-Вот, Петр Данилыч, принимай в подмастерье. – представил меня Харченко дежурному хирургу. – Наш интерн.
Оторвавшись от написания истории болезни, пожилой врач, сидевший за столом в смотровой приемного покоя, пристально осмотрел меня снизу доверху , сняв для этого старые очки в роговой оправе. - Красивый парень.. Красивый, статный.
Ехидный тон, которым он это произнес, и колючий взгляд не смутили меня. Я был предупрежден о скверном, сварливом характере Пронина. Никто не хотел с ним дежурить. Сейчас я увидел, что его внешность вполне соответствовала распространенному среди сотрудников мнению о нем. Худощавый, маленького роста, злобное, смуглое калмыцкое лицо с глубокими носогубными складками, хищный прищур темных глаз, пучки черных волос в ноздрях… маленькое лицо казалось искривленным какой-то постоянной ехидной гримасой.
В прошлом он был военный медик, воевал на Курилах, давно вышел в отставку и ,находясь на пенсии, работал дежурным хирургом в приемном покое.
Пять дней в неделю больница дежурила по городу по оказанию экстренной хирургической помощи. Помимо этого и по терапии, и по неврологии, и по ЛОР и три дня по травматологии, включая и пьяную травму. В ту пору в бригаду не вводили отдельно травматолога , и травму принимали хирурги. В ту пору еще не вышел приказ 600 о создании специализированных стационаров по лечению гнойных заболеваний, так что везли и «гной». Суточное дежурство тактически выстраивалось, как правило, следующим образом: сначала шел прием больных; госпитализация тех, кто в ней нуждался, потом шли в хирургический корпус оперировать. Начинали с полостных операций, потом спускались на первый этаж и обрабатывали поступившую травму - накладывали гипсы, скелетное вытяжение… и заканчивали вскрытием гнойников, уже глубокой ночью. За сутки в среднем поступало около шестидесяти пациентов, половина из которых нуждалась в госпитализации. Тогда еще не был возведен кардиологический корпус и приемный покой располагался в построенном до войны старом трехэтажном здании, выходящим фасадом на Большой проспект Васильевского острова. Из-за ветхости в нем давно уже ничего не размещается, и фасад занавешен огромным полотном с нарисованными окнами, как это принято у солидных строительных фирм, занимающихся ремонтом исторически ценных памятников архитектуры. Но никакого ремонта в нем не проводится, все здание поражено грибком и его дешевле снести, чем отреставрировать. Но тогда в нем на первом этаже размещался приемный покой с единственной, общей для мужчин и женщин, смотровой, выложенной потускневшим белым кафелем, с рентгенкабинетом и районным травмпунктом, а на верхних этажах - третья и четвертая терапия.
Я не помню, каким выдалось то первое мое дежурство, но некоторые детали нашего общения с Прониным в памяти остались. Мы сидели с ним в комнатке, смежной со смотровой. где дежурные врачи могли перекусить на скорую руку или просто отдохнуть. Он достал из сумки бутерброды и налил себе большую кружку чаю. К слову сказать, он никогда не делился своими бутербродами с другими, ему это и в голову не приходило. А бутерброды у него были что надо, видно, что их готовили дома с любовью и заботой, всегда такие аккуратные и пышные на зависть. Правда, и от чужого угощения он всегда отказывался. Каждый приносил на дежурство какую-нибудь снедь из дома, и выкладывал на общий стол, но Пронин предпочитал сохранять и в этом вопросе независимость и автономность. Заправляя свой личный бутерброд в широко разинутый, но все же недостаточно подходящий по размеру, рот, он долго пережевывал кусок, так смачно, что невольно привлекал внимание к ходуном ходившим впалым щекам, как у музыканта-трубача.
Запив проглоченный кусок приличным глотком чая, он спросил меня, подписал ли я благодарственную телеграмму? Вопрос, заданный вкрадчивым голосом с хрипотцой напоминал, пушенную исподтишка , стрелу.
- Какую телеграмму?
- Ну, как же…Сегодня на общебольничной конференции главврач предложил отправить в правительство телеграмму. Дескать, наш врачебный коллектив благодарит партию за проявленную заботу, за прибавку к зарплате.. Видишь, как тебе повезло - работу начинаешь с новой ставки, не девяносто, как было, а аж со ста десяти. Ну, не суки, а? Ну, ладно я – я все-таки пенсию получаю в придачу к зарплате, два сына у меня работают, втроем как-нибудь прокормим мать. А ты - молодой, тебе семью содержать надо. Пожалеешь, что в медицину пошел. Вали ты из нее, пока не поздно.
- Неужели девяносто ставка была?
- Девяносто - это в стационаре, а в поликлинике еще меньше.
Потом мы ушли на отделение , оперировать, и вернулись в приемный уже ночью. В конце коридора , за травмпунктом, была комнатка - старая палата с белыми стенами, где стояли две койки для дежурных хирургов. Устраиваясь на ночлег, стоя в одних трусах, в сползающих с переносицы очках, Пронин бинтом пытался привязать дверную ручку к койке, чтоб разбитая дверь со сломанным шпингалетом не оставалась распахнутой настежь, и устало матерился из последних сил. Антисоветский настрой сегодня никак не покидал его.
- Пошел просить, чтоб телефон мне на квартире поставили… Мне говорят: «Уважаемый товарищ, не положено. Мы телефоны только старым большевикам ставим».
Я им : « Ну, а мне, как старому меньшевику? Может, сделаете исключение?» Посмеялись… Но поставили только после того, как я им справку принес, что дежурю в больнице, и меня могут вызывать из дому на работу. Знаешь, к нам месяц назад поступила жена бакинского комиссара, из тех двадцати шести… Старуха, девяносто лет. Перелом шейки бедра. Уж не знаю, почему в Свердловку ее не повезли? Мест нет, положили в коридор. Я ночью пошел скелетное накладывать, одеяло отвернул - а там тараканы, врассыпную…по животу, по лицу. Ну, думаю, хорошо, что твой муж не дожил до торжества коммунизма на всей планете. Посмотрел бы…
Утром, при расставании, он сказал мне
- Ты приходи на мои дежурства. Не бойся, у нас с тобой все нормально будет. Не важно в графике ты стоишь или нет, как время будет, приходи.
Закончив работу, у старика было хорошее настроение. Он даже ободряюще улыбнулся мне, показывая, что не так страшен черт, как его малюют.
Чем-то приглянулся я ему.
Теперь, оглядываясь назад, я отдаю себе отчет в том, что Петр Данилыч, при всех его несовершенствах, был первым и, пожалуй, единственным настоящим моим учителем в хирургии. Конечно, овладевая профессией, я постоянно чему-то учился и у других хирургов, профессоров, наблюдая за ними в операционной, перенимая у них какие-то приемы, технику оперирования, но все же это было больше самообразование
( к сожалению). Когда я пришел устраиваться интерном на седьмое хирургическое отделение, которым заведовал Харченко, тот усадил меня в своем кабинете перед столом и сказал : «Запомни - хирургом стать нельзя», чем сразу меня огорошил. Он имел в виду нескончаемую непрерывность становления в этой профессии. И еще он сказал, что в этом становлении важную роль играет кто-то, кто возьмет на себя заботу о твоем обучении, лучше всего, если это окажется какой-нибудь твой родственник - профессор, какой-нибудь «дядька» одним словом, кто будет тебе постоянно показывать что и как, а без этого хирургом стать трудно. Харченко, вообще , был большой оригинал по части суждений о жизни, и я сразу это для себя уяснил, когда сидел у него в кабинете, но об этом позже.
Так вот таким «дядькой» для меня стал Пронин. Во всяком случае, это именно он научил меня оперировать аппендицит. Только невежды и обыватели считают аппендэктомию простой операцией. На самом деле она зачастую бывает очень сложной и опасной. Да - она не представляет особой сложности, когда еще не развился перитонит, когда нет инфильтрата, когда отросток расположен типично и легко выводится в рану, следуя за слепой кишкой. . Но так бывает далеко не всегда. Хирурги знают, как приходится попотеть , когда отросток лежит за кишкой, да еще уходит высоко к печени, или , когда спускается в малый таз, или , когда лишен брыжейки и распластан на подвздошных сосудах. При мне опытный хирург пересек мочеточник во время аппендэктомии. Бывает ситуация, когда отросток в принципе удалить невозможно – при большой давности заболевания, если образовался «плотный» инфильтрат, то ставят тампоны и уходят, возлагая все дальнейшие надежды на антибиотики и капельницы. А сколько диагностических ошибок? И в сторону гипердиагностики, когда приходится выполнять «напрасные» аппендэктомии, делать «дырку для воздуха» в животе и наоборот - поздняя диагностика, которая и в наше время может закончиться смертью. Никаких специфических методов диагностики острого аппендицита не существует, здесь не помогут ни УЗИ, ни рентген, ни эндоскопия, ни компьютерная томография - ничего, кроме клинического опыта врача, его рук. Джон до того, как мы стали заниматься с Романковой, получил задание от Колесова исследовать уровень сиаловых кислот у больных с острым аппендицитом, надеясь получить специфический тест, но ничего не вышло - концентрация кислот возрастала, как и при любом другом воспалении, никакой специфичности.
Пронин проблему диагностики решал просто. С плохо скрываемым презрением он пробегал глазами по заполненной мною истории болезни, где я описывал классические симптомы острого аппендицита, найденные мной у поступившего больного : положительны симтпомы Ровзинга, Бартольмье-Михельсона, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского…
- Есть только один симптом. Ты должен почувствовать напряжение брюшных мышц справа. Вот и все.
Конечно, он был не прав - аппендицит может протекать и при мягком животе.
Еще он терпеть не мог, когда видел диагноз под вопросом – О.аппендицит?
- Ты для кого ставишь вопрос? - швырял он мне назад историю болезни. – Для меня? А я по - твоему что- господь бог? Все за тебя должен знать?
Сомневаешься - оперируй! - и категорично втыкал суковатый указательный палец в пустоту перед собой, застывая в этой картинной позе. - Лучше напрасно прооперировать, ничего страшного. А вот, если пропустишь - с тебя же шкуру спустят потом. Ошибись, но в пользу больного!
Эта установка приводила к тому, что любая болезненность в правой подвздошной области, однозначно трактовалась им, как признак аппендицита и без всяких сомнений ставились показания к операции. Утром, после доклада главврачу или начмеду о прошедшем дежурстве, ответственный дежурный хирург отчитывался еще и на утренней хирургической конференции, которую проводила кафедра для врачей отделений и для своих врачей-слушателей, проходивших обучение на ней. Хирург обязан был приносить на конференцию препараты органов, которые удалял при операциях, выполненных во время дежурства. Удаленные червеобразные отростки, перевязанные по отдельности ниточкой, помещались в баночку со спиртом и любой желающий мог осмотреть их. После дежурств Пронина в баночке всегда превалировали так называемые «голубые» отростки - то есть неизмененные. Татьяна Вильгельмовна - зав. кафедрой в то время, вытаскивала пинцетом тонкий, бледный отросток и недоуменно пожав плечами, демонстрировала его аудитории и, обращаясь к Пронину, спрашивала
- И вы называете это флегмонозным аппендицитом? Это же типичный «голубой».
Пронин не соглашался - Вон же фибрин на верхушке. Дождемся гистологического ответа.
За сутки мы оперировали с ним по пять-шесть аппендицитов. Такая оперативная активность была мне только на руку, ведь я учился.
Учился всему. Учился делать местную анестезию, которой Пронин владел прекрасно и всегда отдавал ей предпочтение перед наркозом. Это его пристрастие часто вызывало недовольство анестезиологов. Дело в том, что во время аппендэктомии иногда приходится расширять рану, проводить ревизию кишечника… то есть увеличивать объем операции и местной анестезии оказывается недостаточно. Вынуждены переходить на наркоз. Но анестезиологи не любят как раз этого, для них лучше с самого начала ввести пациента в наркоз, чем делать это во время операции. Но Пронину было мало дела до переживаний анестезиологов. Сопя себе под маской, он втыкал длинную иглу под кожу и ловко нанизывал на нее уже изнутри самое кожу, делая классическую «лимонную корочку»
- Вам больно не будет. – вкрадчивым голосом доверительно обещал он больному, лежащему на столе.
Потом накачивал новокаином подкожную клетчатку, отчего она вздувалась, как подушечка, и , проткнув апоневроз, продолжал щедро вводить анестетик, уже не двигая иглой - Новокаин сам себе место найдет. Тут главное не экономить.
После этого оставалось только ввести новокаин в брыжейку отростка, но это уже позже, когда будет вскрыта брюшная полость. Если все-таки во время доступа больной начинал охать и стонать от боли, Пронин видел в этом исключительно вину самого больного - его неадекватную реакцию на такую безупречно проведенную анестезию.
Обучение касалось всего.
- Не хватай шарики со стола сестры. Она сама подаст тебе все, что нужно. А уж, если берешь, то делай это зажимом, а не пинцетом. Так меньше шансов потерять его в брюшной полости и забыть там.
После любой полостной операции операционная сестра обязана сосчитать весь перевязочный материал - все тампоны, салфетки, использованные во время операции, чтоб ничего не осталось забытым в животе и сравнить с тем количеством, что было у нее на столе до операции. И хирург обязан отразить в протоколе операции, что счет материала верен. Разумеется, марлевые шарики счету не подлежали.
Так совпадало, что с Прониным чаще всего дежурили старые, опытные операционные сестры, за плечами у многих был фронт. Мне было жалко их, вынужденных в своем возрасте сутками стоять у операционного стола, вместо того, чтоб нянчить внуков в покое. Мог ли я тогда предположить, что и мое поколение медиков будет ждать такой же финал…Что последующие тридцать лет ничего не изменят в отношении власть придержащих к медицине.
Несдержанность в характере проявлялась и при оперировании. Если у него что-то не получалось, что-то шло не так, как он ожидал, то Пронин начинал нервничать, спешить, стремясь разрубить встреченный гордиев узел, а не тратить время на распутывание, что в хирургии далеко не всегда приводит к успеху и чревато осложнениями. И несмотря на эту его черту, именно он приучил меня к бережной, щадящей технике оперирования аппендицита. Видя ретроцекальное расположение отростка, он никогда не пытался во что бы то ни стало вытащить отросток в рану, а сразу переходил к ретроградной аппендэктомии. К этому приучил и меня. Впрочем, не все, что он преподавал или советовал, могло приниматься безоговорочно…
- Знаешь для чего тампоны ставят в брюшную полость? - загадочно спрашивал он, зашивая рану.
Я начинал перечислять все шесть классических показаний к тампонаде раны: ненадежный гемостаз, флегмона слепой кишки, плотный инфильтрат…
- Не это главное. . Тампоны ставят, чтоб патанатом потом ни хера не понял.
Второе, чему меня научил Пронин - травма. В объеме экстренной помощи, конечно. В прошлом военный хирург, он знал травму. Обычно мы приступали к травме уже ночью, освободившись от полостных операций. Не обнаружив постовую сестру на месте, Пронин прикладывал сложенные в раковину руки ко рту и , как в лесу, взывал
- Сестры-ы. Ау-у.
Забирал из папки «вновь поступившие» кипу историй болезни, и, велев появившейся медсестре подавать больных, уходил в гипсовальную. Сестер он жалел, понимая, что одна или даже две сестры физически не в состоянии уследить за всем на отделении из шестидесяти коек, особенно в дни поступления экстренных больных. Санитаров не было и поэтому мы, естественно, помогали сестре перекладывать больных с коек на каталку и обратно. Для врачей дежурства были тяжелыми и напряженными, а уж для сестер… Снять назначения для шестидесяти больных, раздать таблетки, выполнить иньекции, поставить капельницы.. принять новых больных, подготовить их к операции, побрить живот, завести зонд в желудок, подать на каталке в операционную, забрать после операции… и еще, и еще, и еще. Как они с этим справляются? А потом по телевизору будут слушать откровения какой-нибудь кинозвезды: «Девочки, не стремитесь стать актрисами - это такая тяжелая работа - не приведи бог». Жалел, но мог довести до слез своими замечаниями.
Гипсовальная находилась в торце коридора , и каталка громыхала на все спящее отделение, когда везли больного. Посреди продолговатой комнаты стоял старый ортопедический стол , накрытый оранжевой клеенкой, с уже не отмывающимися пятнами от гипса. Вдоль стен расставлены фанерные ящики со сваленными в них скобами для скелетного вытяжения, винтами, накидными ключами, железками неизвестного предназначения, проволочными шинами Крамера… Отыскать там более или менее подходящую скобу с несорванной резьбой было делом непростым. Часто приходилось собирать скобу из нескольких, подгоняя детали друг к другу. Лежал там и довольно громоздкий и допотопный аппарат для репозиции переломов костей предплечья, забыл как по автору… что-то на букву Ш, немецкое имя. Никто, кроме Пронина им не пользовался. Никто из дежурных хирургов и не умел, я думаю. Но при мне Пронин блестяще репонировал перелом обеих костей: лучевой и локтевой, а главное аппарат позволял удержать отломки от смещения , пока накладываешь гипсовую повязку.
Я видел, что ему нравилось работать с гипсом. Я тоже люблю гипс. И люблю работать голыми руками, без перчаток, ощущать ладонью тепло и влажность гипсового бинта или лонгеты, поглаживанием моделируя повязку. При этом рукава халата закатаны до локтей, на шее висит фартук - самый классический образ хирурга, как на средневековых гравюрах.
Вот чего я не любил делать по травме, так это накладывать так называемые «деротационные сапожки». При переломах шейки бедра, как первый этап помощи, накладывают скелетное вытяжение за спицу Киршнера, проведенную через бугристость большеберцовой кости. Этот вид травмы удел пожилых и старых людей. А к нам в больницу, как раз таких, и везли преимущественно. Но бывают случаи, когда пациент настолько дряхл, что и вытяжение он не может вынести. В таких случаях накладывают заднюю короткую гипсовую лонгету и к ней пригипсовывают дощечку или кусок толстой фанеры сзади, и таким образом исключают возможность вращения конечности вокруг своей оси, что является необходимым условием для заживления перелома. Прогноз в таких случаях плохой. Переломы шейки бедра - чем скорее прооперировать, тем лучше. Важно, как можно быстрее поставить пожилого пациента на ноги. Иначе его убьет постель. Гипостатическая пневмония, мочевая инфекция, пролежни… Поэтому , накладывая «деротационный сапожок», всякий раз ощущаешь свое бессилие, свою вину за предопределенность…
Подежурив с Прониным уже достаточно длительное время, я пришел к выводу, что , к сожалению, его хирургический арсенал ограничивался операциями при аппендиците и травмой. Вряд ли бы он смог выполнить резекцию желудка или толстой кишки, или удалить желчный пузырь - максимум холецистостомия. Да и откуда он мог приобрести нормальный хирургический опыт при работе в гарнизонных госпиталях? Вообще, в те времена - середина семидесятых годов - в больнице работали слабые в техническом отношении хирурги. Исключением был Харченко, тот готов был прооперировать, что угодно. А вот на восьмом (женском) отделении работали пожилые дамы пенсионного возраста, для которых простая холецистэктомия была личным достижением и событием. Все они были хорошими врачами, мудрыми, заботливыми, работящими, но будучи хирургами предпочитали все же консервативную тактику. Все они помнили Самарина, Гомзякова - бывших заведующих кафедрой хирургии №1, чьей клинической базой на протяжении многих лет была больница. Все работали под их началом и , видимо, еще тогда, ослепленные их величием, так и не приобрели способность принимать самостоятельные решения и брать на себя ответственность. Сейчас кафедрой заведовала Татьяна Вильгельмовна Шаак - дочь корифея общей хирургии, немца по происхождению - Вильгельма Адольфовича Шаака. Ей было около шестидесяти - высокая, поджарая, с короткой стрижкой темных, седых волос. Узкое, умное лицо было покрыто моршинами, а голова постоянно сотрясалась от легкого тремора, как при симптоме Мюссе от недостаточности аортального клапана. Она всегда носила массивные украшения из серебра и темных крупных камней. Курила и могла запросто стрельнуть у меня Беломор, остановив в коридоре. Меня она никак не выделяла, у нее был другой молодой любимчик – Ш. который писал кандидатскую под ее руководством на тему почечной недостаточности при панкреатите. Оперировала она редко и всегда, сидя на винтовом табурете. В ассистенты брала Р.И. доцента кафедры. Р.И. была самым подкованным в теоретическом отношении кафедральным сотрудником, свято хранила историю и традиции кафедры, регулярно посещала заседания хирургического общества Пирогова и была старой девой. Как практикующий хирург она мало отличалась от дам восьмого отделения - она предпочитала ассистировать, а не оперировать самой. Татьяна Вильгельмовна была автором нозологической единицы - «ферментативный холецистит», что само по себе крупное достижение в науке, но в научном мире ее знали и без этого - она была дочь Шаака, «Танечка», как ее звали знаменитые профессора - генералы военно-медицинской академии. Жила она на В.О. в академическом доме на набережной. Судьба у нее была нелегкой - отец подвергался репрессиям и в тридцатые годы, и после войны, обвиненный в коллабрационизме. Как-то в Интернете я прочитал чьи-то воспоминания, касавшиеся Шаак, автор вскользь упоминал о том, что Татьяна Вильгельмовна была алкоголичкой, и совсем спилась в конце своей карьеры. Ни разу я не видел ее на работе нетрезвой и не понимаю, причин и смысла такой клеветы.
Кафедральных Пронин не жаловал, но по отношению к профессору соблюдал субординацию, хотя не упускал случая поспорить с Шаак во время своих отчетов за дежурство на утренних конференциях…
- Больная 85 лет, поступила с переломом бедра в средней трети. Была сбита машиной. Скончалась в приемном покое при явлениях шока.
- Реанимационные мероприятия проводились? – надменно-академически задавала вопрос Шаак, рассчитывая получить безусловно положительный ответ, который продемонстрировал бы врачам –слушателям, что в клинике борются за жизнь пациента до конца.
Пронин посмотрел на нее, как на несмышленого младенца, Какая может быть реанимация в таком возрасте? И объяснил еще раз, как ребенку
- Она умерла… - с ударением на «умерла», как на ключевом слове, - Татьяна Вильгельмовна.
Но врагом номер один у Пронина был доцент кафедры Гаврилов Семен Гаврилович. Родом из Псковской области, из крестьянской семьи, Гаврилов вобрал в себя и талант, и смекалку, и выносливость русского мужика. Хирург он был не чета Пронину, К тому же, кроме выдающихся мануальных способностей , он обладал и выдающейся практической «жилкой». У него, у единственного среди сотрудников, была своя машина, и не какая-нибудь, а новенькая «Волга». Высокий, голубоглазый, богатырского телосложения, всегда открытый к общению, он отвечал на кафедре за лечебную работу. Он любил изображать кипучую деятельность и постоянно предлагал какие-нибудь замысловатые прожекты в хирургии, чем дико раздражал Шаак. « У Семена не голова, а головной конец» - говорила она про него, и где-то она была права.
У Пронина была только одна возможность успешно соперничать с Гавриловым - шахматы. Когда Гаврилов появлялся в приемном покое, Петр Данилович отставлял все дела в сторону и увлекал его за собой в комнату отдыха дежурных врачей, где раскладывал старую шахматную доску, и дуэль начиналась… Сам Пронин был фанатом Алехина. Досконально знал его биографию, знал все легенды, связанные с именем Алехина, прощал ему запои, как неизбежное следствие травли русского человека международным сионизмом. В душе Пронин, конечно, был антисемитом. И не он один в нашем больничном коллективе, как потом мне открылось… Выиграть у Гаврилова было не просто, но уж если такое случалось - это был праздник, триумф! Дальнейшее дежурство проходило под знаком прекрасного настроения старшего хирурга. Но затаенная неприязнь к высокомерному и благополучному Гаврилову, не скрывавшему своего невысокого мнения о Пронине, как хирурге, давала себя знать… Больница в те годы дежурила по пьяной травме. Смею утверждать, что практически вся травма связана так или иначе с алкогольным опьянением, пусть даже незначительным. Сколько сил уходит у врачей на лечение алкоголизма и его последствий! Едва ли не больше, чем на лечение прочих болезней. Самое тяжелое в хирургии и самое дорогостоящее лечение - это панкреонекрозы, а они тоже, как правило, связаны со стопкой. Что самое неприятное во время ночного дежурства ? - если у кого-то начался делирий. Вся бригада занимается только этим- скручивает безумного мужика, простынями привязывает его к кровати, несмотря на его отчаянное сопротивление, вопли и проклятья, спускает вниз на первый этаж, индивидуальный пост, вызов психиатра… развлечений хватает на всю ночь. Если на улице подбирают пьяного и у него на голове ушибленная рана или небольшая ссадина, то везут в дежурную больницу, вытрезвитель таких не принимает. И вот в приемном покое, ближе к ночи, все топчаны заняты храпящими телами, и отличить черепно-мозговую травму с субдуральной гематомой от крайней степени опьянения невозможно без специального обследования. А кто его будет проводить у скотски-пьяного, мертвецки спящего человека? Посчитают пульс, посмотрят зрачки и оставляют до вытрезвления в приемном покое. А утром нередко находят труп, а на вскрытии внутричерепную гематому… Разбирательства, ЛКК…
Однажды Пронин менял Гаврилова, дежурившего накануне. Придя утром в приемный покой, он застал обычную картину - несколько человек лежали, оставленные до вытрезвления в смотровой. Гаврилова не было, он уже отчитывался на утренней конференции. Пронин пошел смотреть рентгенограммы, сделанные пьяницам утром, которые еще не успел просмотреть Гаврилов. Из рентген кабинета торжествующий Пронин вылетел с мокрым снимком черепа, на котором отчетливо был виден линейный перелом теменной кости. Пропущенный перелом черепа! Не оказанная помошь! Теперь Гаврилов был у него в руках. Он помчался на конференцию, чтоб там устроить такой скандал, какого свет не видел. Он покажет Шаак, как несут дежурства хваленые доценты ее кафедры. Он прилюдно сотрет Гаврилова в порошок. Какая удача!
«Ничего у тебя не выйдет, злобный старик. – подумал я, глядя ему вслед и представив невозмутимое лицо Гаврилова. – Он найдет, чем оправдаться, и я сейчас на его стороне».
Конечно, хирургии меня учил и Харченко. Свою первую в жизни холецистэктомию я сделал под его руководством. Сам факт того, что мне, интерну, было доверено прооперировать гангренозный холецистит, дорогого стоил. Как правило, интернам-хирургам полагалось за время обучения освоить аппендэктомию, ампутацию нижних конечностей, грыжесечение… разрезы при гнойниках.. ну, выпустить асцит. Это делали все, а вот удалить желчный пузырь.. В то время срединный разрез еще не прижился в хирургии желчных путей, и пользовались доступом по Федорову - косой разрез в правом подреберье. Травматичный доступ, при котором пересекаются мышцы брюшной стенки, сосуды, нервы… и, как результат - нередкие грыжи в области послеоперационного рубца в дальнейшем. Плюс ко всему на такой доступ уходило немало времени. Ассистировал мне Харченко. Если тебе ассистирует хирург опытнее тебя, то ты не можешь в полной мере считать, что самостоятельно выполнил операцию. Хирургом ты станешь, когда твои ассистенты будут менее квалифицированными, чем ты или равными тебе. Кохер говорил: «Резекция желудка? Да ее мой кучер сделает. …Правда, только в том случае, если я буду ассистировать».
Операция прошла без сучка, без задоринки, и я был вправе ожидать, что пациент – мужчина шестидесяти лет, ( до сих пор помню его фамилию), быстро пойдет на поправку, но все развивалось по худшему сценарию. Присоединилась тяжелая пневмония , с которой мы не смогли справиться. Не помогло даже «ноу хау», недавно внедренное Харченко в практику - микротрахеостомия и введение через тонкий катетер антибиотиков и химопсина в бронхи.
Узнав о причине моего подавленного состояния, встретивший меня в коридоре, Пронин категорично заявил
- Умер? Надо хоронить. Все.
Но я еще долго не мог оправиться от грустных мыслей, связанных со смертью моего первого пациента после операции. Даже то, что на секции все было чисто со стороны операции, не могло служить мне утешением.
Второе, за что я благодарен Харченко, он научил меня не стесняться больших разрезов. Известно, что начинающие хирурги стараются выполнить операцию из маленького доступа, чтоб тем самым показать свой «класс». «В экстренной хирургии речь всегда идет о спасении жизни, здесь не до косметики. Хирург должен не ковыряться, а оперировать. Должен видеть, что он делает. Поэтому никогда не бойся расширить рану, главное - потом хорошо ушить то , что разрезал». Как-то раз, я ассистировал ему на аппендэктомии.. Отросток оказался «подпеченочным» . Не долго думая, Харченко «распахал» рану до реберной дуги и только после этого стало возможным выполнить операцию. Через получившийся разрез вполне можно было выполнить правостороннюю гемиколэктомию, и тем не менее именно такой доступ был необходимым условием для успешного удаления червеобразного отростка в данном случае.
Однажды он чуть было не набросился на меня с кулаками. Дело было так… Ко мне в палату поступил больной, которому по дежурству Джамбулатов вскрыл парапроктит. И что-то пациент никак не шел на поправку, жаловался на боли, на затрудненное мочеиспускание… рана никак не могла очиститься от гнилостного отделяемого. Я позвал Харченко в перевязочную, чтоб он взглянул на больного. Харченко надел перчатку и, поставив больного в коленно-локтевое положение, стал обследовать пальцем прямую кишку. Едва он завел палец, как лицо его вдруг исказилось яростным негодованием. Закончив обследование, он , пока не видел больной, в сердцах замахнулся на меня кулаком, не имея возможности сказать в присутствии больного того, что хотел. После перевязки он сообщил раздраженно, что у больного рак прямой кишки, и , что надо смотреть больных ректально, когда вскрываешь парапроктит. Сознавая, что его упреки обращены не по тому адресу, он потребовал историю болезни, где в записи дежурного хирурга было честно отражено, что ректальное обследование не проводилось из-за выраженной болезненности..
На следующий день больного прооперировали – опухоль была неоперабельной, прорастала в простату. Наложили anus preternaturalis и эпицистостому. Мне было двадцать три года, и мне казалось, что лучше умереть, чем оставаться жить с выведенной на брюшную стенку кишкой и с латексной трубкой, заведенной в мочевой пузырь для отвода мочи. Что-нибудь одно - еще куда ни шло, но иметь у себя на животе два свища, мочевой и каловый, это уж… Это не может быть психологически переносимо, особенно для мужчины – думал я тогда, ставя себя на место больного. Взрослея , я , конечно, изменил свою позицию на этот счет. Жизнь стоит того, чтоб снести все. Мой приятель - серб, уже более десяти лет живет с колостомой после операции Гартмана, и я сам отговариваю его от реконструктивной повторной операции, зная, чем она может закончиться в случае неудачи. Но тогда я всякий раз поражался мужеству Демидюка ( так звали пациента), когда он заходил в перевязочную, придерживая одной рукой катетер Петцера и другой - целлофановый мешочек, наполненный испражнениями, висевший на колостоме. У него уже вовсю прогрессировала раковая кахексия, и выглядел он, как лагерный дистрофик. Но у него еще хватало мужества подшучивать над собой… «Скелет со скелетом столкнется звеня..» - напевал он цитату из Эдгара По, забираясь на перевязочный стол…В те времена промышленность не выпускала нормальных, качественных калоприемников, но для Демидюка достали лучшие из имеющихся. Квадратный пластырь , клейкий с двух сторон и с отверстием посередине для кишки. Я тщательно обрабатывал кожу вокруг выведенной кишки, обезжиривал ее бензином, сушил и заводил пластырь за окружность кишки через отверстие в нем, приклеивая его к коже. Затем снимал пленку с внешней поверхности пластыря, освобождая клейкий слой и приклеивал пластиковый мешочек, продырявленный в этом месте для кишки. Всегда радовался. когда все получалось с первого раза и калоприемник сидел, как надо, и Демидюк уходил из перевязочной чистенький, аккуратненький, как на выданье. Я помогал ему надеть больничный халат, терпеливо ожидая, пока он, поочередно освобождая руки от поддерживаемого катетера Петцера, запихнет их в рукава, и , завязывая ему кушак, думал, что на сегодня рабочий день окончен. Демидюк, как колостомированный пациент, по хирургическим канонам перевязывался последним на отделении. Им заканчивались гнойные перевязки.
Харченко тоже не стал моим хирургическим кумиром. Из бывших фельдшеров редко получаются хорошие врачи, а самобытность не главное в хирурге. Недостатки самообразования рано или поздно выплывут наружу. Харченко сам это понимал и как-то раз сказал мне: «Да ты через десять лет и ср…. со мной рядом не станешь». Однажды он сильно пошатнул мою веру в гуманизм советского врача…
На отделении лежал старик с трофическими язвами нижних конечностей. Добиться заживления язв не представлялось возможным. В силу возраста, сахарного диабета, общего атеросклероза… Он уже два месяца находился в больнице и, конечно, портил показатели отделения длинным койко-днем. По правде говоря, большого смысла в его дальнейшем пребывании в стационаре не было - перевязки , раз в пять дней, вполне могли осуществлять амбулаторно на дому, и единственно в чем он нуждался - это в уходе. Но родственники категорически не хотели забирать старика домой, типичная, в общем, ситуация. Терпение у Харченко лопнуло и волевым решением он распорядился выписать больного и на санитарном транспорте отвезти по месту прописки. Мне приказал сопровождать больного. «Родственников я предупредил, они будут ждать» - сказал он мне. Но никто нас не ждал в старом петербургском доме на 7-ой Линии. Носилки с больным стариком лежали на лестничной площадке первого этажа перед закрытой дверью квартиры, и на наши звонки нам никто не открывал. Мимо проходили жильцы подъезда, переступая через носилки, и с любопытством поглядывали на нас. Старик лежал тихо и совершенно безучастно, готовый принять любой поворот судьбы. На наши вопросы, где могут быть его родственники, он недоуменно пожимал плечами и извиняюще улыбался. Убедившись в тщетности дальнейших попыток дозвониться и достучаться, мы стали обсуждать, как нам следует поступить? Ждать? Но, где гарантия, что кто-то из родни вообще появится сегодня? Попросить соседей временно взять на себя заботу о старике? Вряд ли кто-либо согласиться. Ничего другого не оставалось, как везти старика обратно в больницу.
Но именно это решение взбесило Харченко.
- Надо было оставить его там! В подъезде! На черта ты его опять к нам припер? - орал он на меня. - У нас что, дом престарелых здесь?! Ну, давай закроем хирургию, перепрофилируем в хоспис.
- Как бы я его там оставил? На каменном полу на простыне? Одного?
- Да очень просто. Оставил бы и все. Родственники подошли бы и забрали. А теперь, что прикажешь делать?
Это было первое мое разногласие с мнением медицинского начальства, и, как показало время, далеко не последнее.
Окончив интернатуру, я получил свидетельство о присвоении мне специальности хирурга. Практически одновременно пришла повестка из военкомата - меня призывали в армию, на Северный Флот, в качестве офицера-двухгодичника. Лейтенант медицинской службы. Отец называл меня « лейтенант с приставкой». Вроде лейтенант, но не настоящий. Поэт - песенник, писатель-сатирик… На два года пришлось забыть о большой хирургии.