ЗАПИСЬ № 13 – "Случаи из ОСЭ"
Это была лекция "Случаи из Отдела сложных экспертиз". Властантиныч читал их для студентов медицинского факультета в четверг - по просьбе заведующего курсом судебной медицины, доцента, кандидата медицинских наук.
После знакомства с экспертом и его непродолжительного вступительного слова посыпались конкретные данные из врачебной деятельности:
= В одной районной больнице у гражданки Р. в ходе родовой деятельности родился мёртвый ребенок женского пола. Роженица заявила, что это случилось по вине врачей. Патологоанатомическим исследованием установлено, что смерть плода наступила от интранатальной асфиксии вследствие развившейся у Р. во второй половине беременности плацентарной недостаточности. Анализ представленной на экспертизу документации показал, что у неё действительно имели место быть медицинские аборты на ранних сроках беременности, что не позволило комиссии исключить влияния последствий аборта на развитие у роженицы плацентарной недостаточности, которая и обусловила наступление смерти новорожденного. Кроме того, несвоевременная явка Р. на приёмы в женскую консультацию и отказ от стационарного лечения в критические сроки также в определённой степени оказали своё влияние на развитие токсикоза беременной, и, несомненно, в конечном итоге повлияли на развитие плацентарной недостаточности и невозможности сохранения жизни новорожденного в родах. На вопрос следствия о правильности оказания медицинской помощи члены комиссии ответили конкретно: "Акушерско-гинекологическая помощь на всех этапах развития беременности, включая и период родов, тактика ведения и лечения беременной были достаточно адекватны её общему состоянию и проведены правильно, все медицинские манипуляции выполнены в соответствии с инструктивными письмами и методиками".
= В другую ЦРБ был доставлен после дорожно-транспортного происшествия пострадавший Ч. с сочетанной комбинированной травмой тела, сопровождавшейся (в том числе) и переломами костей черепа. После месячного пребывания на стационарном лечении гр.Ч. скончался. Проведением первичной судебно-медицинской экспертизы было установлено, что смерть потерпевшего наступила от общей интоксикации организма, развившейся вследствие имевщегося у него заболевания "Смешанный массивный, узловато-разветвленный рак лёгких с распадом и прорастанием в плевру и в мягкие ткани грудной клетки справа". В выводах эксперт указал, что непосредственная причина наступления смерти не состоит в прямой причинной связи с причиненными ему телесными повреждениями, возникшими во время автомобильной травмы. Повторная комиссионная экспертиза в своём заключении, учитывая степень выраженности самого заболевания и характер полученной травмы, отметила, что "травма, представляя собой своеобразную стресс-реакцию, во время которой происходит напряжение деятельности всего организма, направленное на восстановление нарушенного равновесия всех систем органов, могла способствовать усугублению клинического и морфологического течения имевшегося заболевания".
= Четырехлетний мальчик, получив в результате несчастного случая травму носа, был госпитализирован в детскую больницу, где во время внутримышечной инъекции был поврежден нерв, в связи с чем развилось заболевание, приведшее в дальнейшем ребёнка к инвалидности. Подробные записи в медицинской документации свидетельствовали о том, что "назначенное лечение в отношении травмы соответствовало установленному диагнозу, было достаточно обоснованным, своевременным и проводилось в полном объеме. Внутримышечная инъекция лекарственного вещества была проведена с учётом общепринятых медицинских положений в верхне-наружный квадрант ягодичной области. Однако в ходе обследования ребёнка членами комиссии было установлено, что у него одна порция ствола седалищного нерва проходит не под грушевидной мышцей (как наблюдается свыше 90% случаев), а прободает грушевидную мышцу. Данное обстоятельство позволило комиссии трактовать данный факт как "индивидуальное расположение седалищного нерва". Комиссия не исключила возможности повреждения ветвей седалищного нерва у мальчика при проведении внутримышечной инъекции в типичном месте и расценить его как "случайное" и обусловленное индивидуальными анатомическими особенностями.
Вторая категория "врачебных дел" возникла в связи с ошибками в лечении. Поскольку их оказалось всего три, я решил доложить их в обязательном порядке.
= Поводом для назначения первой экспертизы послужило то, что в одной из больниц города больному С. (цитата из постановления о её назначении) "была сделана инъекция "анальгина", в результате чего развился анафилактический шок, повлекший смерть последнего".
Членами весьма авторитетной экспертной комиссии в ходе изучения представленной медицинской документации было установлено, что больной длительное время страдал сердечно-сосудистым заболеванием - "Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ф.кл., постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., НК-I". В протоколе патологоанатомического исследования трупа выставлен диагноз, где, кроме вышеуказанного основного заболевания, было указано на "острое расстройство кровообращения внутренних органов с множественными кровоизлияниями в слизистые оболочки, гипофиз, надпочечники, поджелудочную железу", которые были расценены как проявления "лекарственного анафилактического шока", развившегося как следствие воздействия лекарства на организм. Однако природа самого лекарственного препарата, на действие которого развилось шоковое состояние, была не установлена.
При жизни определение чувствительности больного к лекарственным препаратам, начиная с того момента, когда впервые отмечались кожный зуд и высыпания после приёма лекарственных веществ (анальгин, папаверин, димедрол, новокаин, витамин В-12), которые впоследствии были отменены, до момента последней госпитализации не проводилось. Этого не было сделано в стационаре. Данное обстоятельство не позволило членам настоящей комиссии конкретизировать лекарственный препарат (в том числе - и анальгин), на который могла последовать реакция организма больного.
Существенно способствующим фактором наступления смерти комиссией было расценено болезненное состояние вилочковой железы в виде её гиперплазии (увеличении), выявленной в ходе проведения патологоанатомического исследования трупа.
Таким образом, учитывая всё выше перечисленное, экспертная комиссия пришла к выводу, что смерть больного С. могла наступить как от выраженных патологических изменений органов сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью на фоне гиперплазии вилочковой железы, осложнившихся развитием кардиогенного шока, так и от анафилактического шока невыясненной этиологии, который мог развиться в ответ на действие эндогенных и экзогенных факторов.
= В втором случае установлено, что гр.К. после избиения был доставлен бригадой скорой помощи в больницу, где находился в приёмном отделении больницы без врачебного осмотра и медицинской помощи в течение трёх часов. Через семь часов после осмотра он был прооперирован по поводу разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки на половину её диаметра. В послеоперационном периоде произошло нагноение забрюшинной клетчатки с вовлечением в этот процесс околопочечной клетчатки справа, по поводу чего через неделю была произведена повторная операция с дренированием околопочечной клетчатки. Однако проведенные мероприятия не смогли ликвидировать причину развития общей тяжелой генерализованной гнойной инфекции, что повлекло за собой смертельный исход.
Смерть К. наступила вследствие общей интоксикации организма, развившей в результате общей тяжёлой генерализованной гнойной инфекции на фоне болезненных изменений со стороны печени и сердца.
В результате проведенной экспертизы комиссия пришла к выводам, что, учитывая характер и тяжесть травмы, основной причиной наступления смерти потерпевшего К. явилось недостаточно полное обследование потерпевшего в момент поступления его в стационар и, как следствие этого, несвоевременность оказания квалифицированной медицинской помощи (в частности - экстренного оперативного вмешательства, которое было проведено с задержкой на 10-12 часов после поступления потерпевшего в стационар ЦРБ).
= В одной детской городской больнице при проведении очистительной клизмы ввели вместо воды раствор хлорамина, отчего шестилетний ребенок скончался. Комиссией было установлено, что этот ребёнок поступил с признаками расстройства желудочно-кишечного тракта: "хронический поверхностный диффузный гастрит в стадии обострения, дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей по смешанному типу". При производстве очистительной клизмы в целях подготовки ректороманоскопии ребёнку медсестрой вместо воды в прямую кишку был введён раствор хлорамина, в результате смерть наступила от острого отравления указанным веществом.
= У гражданина Х. после рытья могилы повысилась температура тела, по поводу чего к ему дважды вызывалась бригада скорой медицинской помощи, однако от госпитализации он категорически отказался. Спустя неделю он был доставлен в больницу с диагнозом: "Гипертермический синдром неясной этиологии и подозрение на "острый живот". Поскольку у него появились зрительные галлюцинации, состояние стало неадекватным, больного поместили в наркологическое отделение, где его состояние здоровья резко ухудшилось. В тяжёлом состоянии больной был вновь возвращен из наркологии в приёмное отделение городской больницы, где он и скончался.
Комиссией было установлено, что больному обследование проведено далеко не в полном объёме. Смерть его наступила от острой правосторонней крупозной нижнедолевой пневмонии.
Анализ данных представленной медицинской документации выявил следующие недостатки этапов лечебно-диагностического процесса:
- выездной бригадой скорой помощи при наличии у больного высокой температуры и клинических проявлений гриппа на первое место выставляется диагноз: "Алкогольная интоксикация, судорожный синдром"; меры к госпитализации не были предприняты, мотивируя категорическим отказом больного;
- при повторном выезде бригады скорой помощи по тому же адресу в этот же день сведений о предложении госпитализации и отказе от неё в карте не содержалось;
- при объективном осмотре на дому участковый врач, располагая сведениями о вызове "Скорой помощи" в связи с ухудшением общего состояния больного, не настоял на госпитализации его в стационарное лечение, ограничившись записью в амбулаторной карте: "При ухудшении состояния вызвать "скорую помощь";
- госпитализация больного осуществлена фельдшером т о л ь к о через неделю с диагнозом: "Гипертермический синдром неясной этилогии, подозрение на "острый живот?";
- в приёмном отделении стационара больной недостаточно полно обследован: не произведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, не взята кровь на развёрнутый анализ и на наличие алкоголя, а также не назначена адекватное антибактериальное лечение при выставленном диагнозе: "Грипп, тяжёлое течение, алкогольная интоксикация тяжелой степени";
- при наличии тяжёлого состояния больного не вызван заведующий инфекционным отделением и не организован консилиум врачей-специалистов с участием нарколога с целью уточнения диагноза и корректировки назначенного лечения;
- врач-интерн был проконсультирован заведующим инфекционным отделением по обследованию и лечению больного т о л ь к о по телефону.
Принимая во внимание вышеизложенное, комиссия отметила, что между ненадлежащим оказанием лечащими врачами медицинской помощи больному Х. и его смертью имеется прямая причинная связь, обусловленная в первую очередь недообследованием больного и проведением неадекватного его состоянию антибактериального лечения.
= Из другого постановления следователя прокуратуры стало известно, что в четвёртом часу ночи несовершеннолетний К. не справился с управлением автомобиля, в результате чего получил телесные повреждения. В приёмный покой ЦРБ потерпевший доставлен попутным транспортом около 6 часов утра. В 6 часов 20 минут врач после производства неотложной медицинской помощи констатировал смерть. При исследовании трупа обнаружены открытый перелом левой плечевой кости, закрытые переломы правой бедренной кости, грудной кости, 4 - 7 рёбер с обеих сторон с повреждением пристеночной плевры, а также кровоизлияния в околопочечную клетчатку справа.
Из Карты вызова "Скорой медицинской помощи" записано, что "Вызов поступил в два часа ночи по поводу дорожно-транспортного происшествия. Вызов не обслужен из-за отсутствия бензина", при этом "был дан совет, чтобы вызвали местных фельдшеров для оказания медицинской помощи".
Вышеизложенное однозначно свидетельствует о том, что врачами скорой помощи ЦРБ неотложная медицинская помощь пострадавшему на месте травмы не оказывалась.
Комиссия в своих выводах проведённой экспертизы не исключила возможности сохранения жизни потерпевшего при своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи, то есть в более ранние сроки после получения травмы (начиная с места происшествия).
= В третьем наблюдении из определения суда следовало, что в стоматологической поликлинике больной был удален зуб. В связи с сильными болями она вызвала скорую помощь и ночью она была доставлена в приёмное отделение ЦРБ, госпитализирована в хирургическое отделение, где ей делали обезболивающие уколы, но, судя по дневниковым записям в истории болезни, врачи в течение всего дня её так и не осмотрели. Далее в определении дословно указано: "В настоящее время глаз у неё не видит".
Анализ представленной медицинской документации показал следующее:
- диагноз в стоматологической поликлинике был установлен правильно, оперативное пособие оказано в достаточном объеме, назначенное лечение было адекватным состоянию больной и соответствовало установленному диагнозу;
- клинический диагноз в условиях стационара ЦРБ установлен правильно, однако вскрытие развившейся флегмоны следовало произвести в более ранние сроки. Объём проведенной операции оказался недостаточным, при этом не произведено дренирование раны. Назначение дезинтоксикационной терапии необходимо было произвести в более ранние сроки, начиная с момента ухудшения общего состояния больной.
Полная утрата зрения правым глазом у больной произошла вследствие развития флегмоны параорбитальной клетчатки правого глаза, сопровождавшейся токсической ретинопатией и атрофией зрительного нерва.
И вновь я прерву лекцию для очередного, всплывшего в памяти анекдота на совсем медицинскую тематику. Он лаконичен, а как известно: "Краткость - соседка талантливого мужика".
- Как себя чувствуете, больной? – спрашивает доктор.
- Хуже, чем вчера, но лучше, чем завтра, - был ответ.
В четвертую категорию дел вошли случаи позднего обращения в лечебные учреждения, отказов от своевременно предложенной госпитализации и тому подобные, а также связанные с технической несостоятельностью искусственных приборов и устройств, вживлённых во внутренние органы человека.
= В приёмное отделение ЦРБ обратилась женщина с шестилетним ребёнком, у которого был диагностирован подкожный панариций пальца правой кисти. От предложенной госпитализации мать ребёнка отказалась. Через два дня мальчик был осмотрен в поликлинике и снова было предложено стационарное наблюдение, на что получен категорический отказ матери. Однако на следующий день больной все же был госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом: "Стафилококковая двухсторонняя пневмония, быстропрогрессирующая генерализация воспалительного процесса, сопровождавшаяся общей интоксикацией, на фоне ослабленных иммуно-защитных сил детского организма", которая повлекла за собой летальный исход. По мнению членов комиссии, немаловажную роль в течении заболевания сыграл и факт несвоевременного обращения больного за медицинской помощью (со слов матери - через 3-4 дня после начала заболевания).
Обратим внимание на следующий пример.
= Патологоанатомическим исследованием трупа установлено, что смерть 36-летней больной наступила в результате отрыва створки протезированного ей искусственного митрального клапана сердца. В октябре 1996 года ей была проведена операция по протезированию искусственного митрального клапана сердца. В декабре этого же года больная была выписана из стационара, её состояние было оценено как удовлетворительное.
Однако через два года, находясь с дочерью в поликлинике, ей внезапно стало плохо, была вызвана бригада "скорой помощи" и больная доставлена в больницу, где несмотря на реанимационные мероприятия она скончалась.
Смерть больной, длительно страдавшей ревматизмом, сочетанным митральным пороком с нарушением ритма, и оперированной по поводу сочетанного митрального порока (комиссуротомия), наступила от отёка легких, развившегося на фоне острой левожелудочковой недостаточности в результате отрыва створки искусственного клапана.
Компетентная комиссия в результате констатировала: "Медицинская помощь на всех этапах, включая действия врачей "скорой медицинской помощи", и реанимационные мероприятия в условиях больницы, проведена своевременно, в достаточно полном объёме, в соответствии с правильно установленном диагнозом, поэтому они не могли явиться причиной разрушения створки искусственного клапана сердца".
Лекцию Властантиныч завершил следующим:
"Следует подчеркнуть, что по второй и третьей категории дел врачи не были привлечены к судебной ответственности, всё ограничилось административными мерами воздействия. В ряде случаев были проведены различные мероприятия по устранению дефектов организации работы.
Особо следует отметить, что даже когда экспертные комиссии подтверждали правильность врачебных действий, своевременность диагностики и соответствие лечения, эксперты отмечали дефекты ведения медицинской документации, недостаточно полные дневниковые записи, плохо отражающие состояние больного, и так далее.
В подобных случаях члены комиссии постоянно акцентировали, что история болезни является юридическим документом (как показывает практика, зачастую единственным важным вещественным доказательством - предметом следственного и судебного разбирательства). В связи с этим все телесные повреждения и их клинические проявления должны в полной мере и достаточно объективно отражаться в медицинской карте стационарного больного. Это, безусловно, касается и амбулаторной медицинской документации.
При производстве судебно-медицинских экспертиз по "врачебным делам" создавались комиссии с участием наиболее квалифицированных и опытных специалистов соответствующего профиля, а также кафедральные работники медицинского факультета. Причём в состав комиссии входило не менее пяти, а то и более человек"...
* * * * * * *