ЗАПИСЬ № 3 – ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ
(панариций у ребенка)
Случай, который был предложен следователем районной прокуратуры экспертной комиссии, оказался не из разряда ординарных, хотя фабула поначалу расценивалась как тривиальная:
"В приёмное отделение одной из центральных районных больниц (ЦРБ) обратилась женщина с ребёнком шести лет, которого беспокоили боли в пальце руки. Хирургом был выставлен диагноз "подкожный панариций" и дан совет. Через пару дней ребёнок вновь оказался в этой же больнице. Панариций был вскрыт в перевязочной, предложена госпитализация, однако мать категорически отказалась и с сыном вернулась домой. На следующий день во время перевязки у ребёнка обнаружилось опухолевидное образование в подмышечной области. Последовала экстренная госпитализация в детское отделение с диагнозом "стафилококковая двухсторонняя пневмония", в связи с чем ребёнка перевели в реанимационное отделение, где спустя сутки он умер".
Внимательно выслушав эксперта, который подготовил обстоятельства дела, комиссия ещё раз тщательно изучила представленные медицинские документы (хотя почти за неделю до этого каждый член комиссии имел возможность ознакомиться с ними). И вот тут-то началось самое главное, что всегда бывает при обсуждении выводов - заключительной части работы каждой экспертной комиссии: сначала врачей захлестнули эмоции - простые человеческие, а затем уже чисто профессиональные. Постепенно стали вырисовываться контуры ответов на конкретные вопросы следствия. В ход пошли подготовленные к случаю справочные материалы, монографии и учебные пособия, а также методические указания и рекомендации по линии практического оказания медицинской помощи, которые принесли члены комиссии (они были предупреждены о том, что сам случай касается лечения именно панариция).
Время в двухчасовых дебатах (как это обычно бывает) пролетело незаметно и увенчалось следующим единогласно принятым мнением:
"Анализ представленной медицинской документации показал, что у ребёнка имелся подкожный панараций (гнойное воспаление мягких тканей) пальца руки за счёт генерализации инфекционно-воспалительного процесса в виде сепсиса (общей гнойной инфекции организма) осложнился развитием двухсторонней пневмонией, острой (молненосной) формы на фоне ослабленных сил организма, что, в конечном итоге, сопровождаясь острой легочно-сердечной недостаточностью, привело к смертельному исходу.
При обращении ребёнка в больницу и установлении указанного диагноза хирургический метод выбран и проведён правильно. Дальнейшее лечение не было противопоказано и соответствовало установленному диагнозу, однако комиссия считает, что вскрытие панариция необходимо было провести больному сразу же, т.е. в момент обращения, и на догоспитальном этапе ведения больного следовало назначить и проводить антибактериальную терапию с целью предотвращения генерализации инфекционно-воспалительного процесса. Оценивая медицинскую помощь в стационаре, комиссия считает, что объём был полный, однако отдельные лечебные мероприятия были проведены с запозданием, что в определенной степени способствовало усугублению состояния ребенка, но не являлось безусловной причиной развития неблагоприятного течения заболевания. Основной диагноз установлен правильно, хотя осложнение диагностировано несколько несвоевременно.
Неблагоприятный исход в основном обусловлен характером и тяжестью самого заболевания на фоне ослабленных защитных сил организма ребенка. Немаловажную роль в течение заболевания сыграли: факт несвоевременного обращения больного за медицинской помощью (со слов матери - через 4 дня после начала заболевания) и категорический отказ от предложенной госпитализации.
В заключении комиссия отмечает, что при обнаружении выраженных клинических проявлений отягощения состояния больного врач любой специальности обязан предпринять и осуществить достаточно полное обследование больного в амбулаторных и стационарных условиях, что необходимо для установления развернутого диагноза, определения тактики ведения и соответствующего лечения больного.
Одновременно комиссия считает необходимым ещё раз подчеркнуть некачественное оформление и ведение медицинской документации. Известно, что история болезни является юридическим документом (как показывает практика, зачастую единственным важным вещественным доказательством - предметом следственного и судебного разбирательства). Все заболевания, повреждения и их клинические проявления должны в полной мере и достаточно объективно отражаться в медицинской карте стационарного больного либо в карте амбулаторного больного (цитата из методического пособия "История болезни как юридический документ" (А.В.Карцевский и др., Н.Новгород, 1995): Врач должен "быть уверенным в том, что составляет документ, полностью соответствующий всем предъявляемым к нему требованиям, а каждый, кому придётся изучать этот документ, будет знать, что найдёт в нем достаточно полные данные, точно и объективно отражающие наблюдаемую картину".
Казалось бы, экспертиза была окончена, но дальше произошёл следующий разговор врачей:
- Если посмотреть на этот случай совершенно с другой стороны, то надо сказать, что весь сыр-бор загорелся из-за недооценки серьезности заболевания. А это в свою очередь отразилось на тактике ведения больного.
- Я бы сказал иначе: есть такое понятие у снайперов "замыливание глаза", когда после долгого напряжённого ожидания, глядя через оптический прицел стрелок перестаёт замечать мелкие детали. А когда приходит момент, когда надо действовать, когда следует произвести необходимый выстрел, то есть просто нажать на спусковой крючок - и дело сделано, но этого не происходит. Снайпер либо промахивается, либо вообще не может произвести выстрел в силу совершенно непонятных причин. Вроде кажется, что может быть проще, ан нет! В нашем случае "замыливание глаза" - это недооценка конкретного случая. Время потеряно: гнойный процесс на пути к генерализации, терапия эффекта не даёт, стало быть, надо брать в руки скальпель - резать в соответствии с установленными правилами - чем раньше, тем лучше, а затем усилить противовоспалительные мероприятия и, конечно же, в стационар. Предвидение всего, индивидуальный подход - и успех обеспечен. Что не так?
- Жаль, что не каждый доктор - дока, - афористично заметил Властантиныч. - Деятельность врача подобна работе старателя на прииске. И не надо уповать, что врачом становятся по призванию. Доля правды в этом есть, но ведь, согласитесь, настоящее призвание быть врачевателем рождается путём созидания, в результате кропотливой работы. Быть прекрасным диагностом - это даётся не сразу. Это великий труд, который обусловлен рутинной деятельностью. Чем больше видишь, чем больше анализируешь, тем быстрее приходит успех. А жизнь показывает, что определенная часть врачей больна некчемным тщеславием. Конечно, прославиться каждый хочет, чтобы потом говорили: "Вот это настоящий целитель!" Но забывается главное - на это может уйти порой вся жизнь. Примеров этому превеликое множество. Взять композитора: написано песен - море, но люди поют только одну его песню –и в турпоходе и в застолье, и, если хотите, на параде. Опять же писатели… Сколько написал Тургенев? А подавляющее большинство помнят и знают его "Му-му". Есть ещё одно произведение, которое довольно часто цитируют, - "Стихотворение в прозе". Однако одно было рождено им только на склоне жизни. Или взять Антона Павловича Чехова – вот уж где работоспособность, трудолюбие и поиск! Или Высоцкий… Кто не знает его песен? Кто не улыбался (если не сказать больше), слушая "Разговор перед телевизором" или "Милицейский протокол"? И это тоже творческий поиск! Это скрупулёзная работа! Ведь чтобы обрести самородок, старатель перемывает тонны песка. Примеров тому много, но философского осмысления - увы! - мало. Древние говорили: "Врач - философ подобен богам". А философия - разве это не Труд?
- О чём вы говорите? Вокруг бытует мнение, что за мизерную заработную плату высокого качества не получишь. То, что имеет врач сегодня, как, впрочем, и вчера, и несколько лет назад, как раньше писали "по сравнению с пресловутым Западом" - смех да и только!
- Согласен, получаемый денежный эквивалент далеко неадекватен труду медика. И хотя причин тому - множество, это очень грустный факт. Если не сказать больше. Недавно прочёл в одной из местных газет о том, что дипломированный врач вынуждён пойти подрабатывать уборщицей в семью так называемого "нового русского", при этом плата за эту работу значительно превышает основную заработную плату матери-одиночки. Вот такой факт! Но это просто к слову, так сказать - для расширения кругозора. Но ведь дело в том, что человек сам выбирает эту стезю. Пожалуй, вопрос - учиться или не учиться быть врачом - ему решать. Кто, как ни он, разбирается в своём характере, терпении, настойчивости в достижении цели. Да всего и не перечислишь. Но если ты хочешь просто носить белый халат, - иди в кулинары, продавцы. Мало ли профессий на свете, когда необходимо надевать белый халат.
- Позвольте не согласиться с вашим утверждением, что "каждый выбирает по себе", - как поётся в песне. Приведу один такой пример. Я, как вы знаете, кроме всего прочего, являюсь куратором группы первокурсников. И как-то придя к ним, завёл разговор по душам. И также, как вы, говорю: "Вы же сюда по велению своего сердца пришли. А теперь говорите, что на медицинском факультете трудно учиться. Вы же сами выбрали свою дорогу в жизни". И был крайне удивлен, когда после небольшой паузы прозвучал довольно звонкий голос скромницы-отличницы: "А вы уверены, что мы сами выбирали эту дорогу? Мои родители очень доступно объяснили престижность врачебной профессии и нарисовали мое светлое будущее. В завершении они твердо постановили, что я поступаю на медицинский. А моё мнение осталось в стороне". Вот вам и "самостоятельный" выбор профессии. И вряд ли время исправит того человека, который пришёл в Медицину, выражаясь слова Гиппократа, "не веленью сердца своего". Представим себе картину дальнейшего действа: закончит она факультет, пристроят ее родители в клинику или поликлинику. А милое государство, будьте любезны, получайте заурядного функционера без божьей искры в глазах. Оглянитесь - сколько оных уже сейчас! Когорты растут и -что самое печальное - множатся до сих пор. Сегодняшний случай – это ли не следствие вышесказанного и подтверждение тому? Не нужно умирать с умирающим, болеть с больным, надо искать выход из создавшегося положения, приложить все силы во имя здоровья, вспомнить всему, чему тебя учили, и применить на деле. Причём независимо от твоей основной специальности.
- Стать земским врачом?
- А почему бы и не стать подобным ему, - опять оживился Властантиныч. - Знания должны работать - тогда ты настоящий врач. Моя профессия обязывает это делать. По случаю напомню старый анекдот: устроили как-то экзамены по хирургии, терапии, акушерству-гинекологии и судебной медицине. Хирург выходит с "отлично" по хирургии, с "хорошо" по терапии, с "удовлетворительно" по акушерству-гинекологии и с "неудом" по судебке. У терапевта и акушера-гинеколога тоже по специальностям "отлично", все остальные оценки подобные, как и у хирурга. Зашёл эксперт на экзамен и вышел со всеми "хорошо". Этот анекдот с бородой я услышал на заре моей практической деятельности и запомнил его на всю жизнь. Если вы обратили внимание на библиотеку в моём кабинете, то заметили множество справочников по разным специальностям, ВУЗовских учебников, не считая "Большой медицинской энциклопедии" и другой, как принято говорить, "смежной" литературы. Меня всегда учили и сейчас уже я всех начинающих экспертов учу: "Надо уметь общаться с врачом любой специальности хотя бы на уровне справочника. Наша профессия обязывает это делать". А вот стоят ли на полках у других врачей "Учебники по судебной медицине"? Это надо посмотреть. Вообще, я с годами всё больше и больше не одобряю понятие - "врачебная интеграция". Просто надо быть врачом во всём и только в своей специальности должен быть что называется "докой". Ведь настоящий специалист - тот, который знает всё о немногом и немного обо всем.
- А как же Козьма Прутков: "Нельзя объять необъятного"?
- Ответ, наилюбезнейший коллега, - Властантиныч включил искусство актёрской ироничности, - вы найдёте в нашем первом судебно-медицинском сборнике, но для вас я не сочту за труд процитировать слова его авторов: "Но попробовать можно".
* * * * * * *