Анамнез

               
(С греческого: anamnesis – воспоминание )
(Описание условий предшествующих заболеванию. Медицинская биография больного)
                Случилось это в пятидесятых в военном  госпитале, в городе Мукачево, на территории бывшей Закарпатской Украины.
    Однажды, в послеобеденное время туда был доставлен в сопровождении санинструктора из стройбата солдат первого года службы Аношвили, грузин по национальности, с жалобами на боли в животе и тошноту.  Дежурил в это время по госпиталю старший лейтенант мед. службы Михалев – врач соседнего танкового полка. В соответствии с приказом по округу, врачи частей, с целью повышения знаний и опыта, привлекались периодически к дежурству по  госпиталю. Доктор Михалев осмотрел больного и ознакомился с содержанием его разбухшей от записей и вклеенных анализов медицинской книжки, однако отказался его госпитализировать.
- Не вижу у больного ничего срочного, он только неделю тому выписан из госпиталя. Он полностью обследован, ему установлен диагноз – хронический гастрит, и рекомендовано амбулаторно принимать лекарство: оно выдано фельдшеру . Пусть принимает его и  работает, а то ведь так в госпиталях и вся служба пройдет. Санинструктор  увел солдата, однако вечером его опять привел в приемный покой, на этот раз сам фельдшер этой части. Он сказал:
  - Мне пора домой, и я не могу оставить в казарме этого Аношвили на ночь. Он мечется, стонет, бегает в туалет, хотя стула нет, одни вроде позывы. Уже и солдаты,-земляки его возмущаются. Так, что оставляю его у вас, а вы с ним разбирайтесь. Если судить по записям в книжке, он «сачок», там даже есть указание  о том, что он уличен в приеме пургена с целью вызвать понос. А не похоже, что он симулянт. Ребята говорят – он ничего не ест. Был сонлив, а теперь вот- возбужден. Тошнит его, но рвот, кажись, не было
    Михалев поместил больного в терапевтическое отделение, а утром доложил о нем особо  временно исполняющему обязанности начальника этого отделения капитану  мед. сл. Копилову. Тот спросил:
   - А как же Аношвили провел ночь у нас?
    - Да знаете, он с вечера действительно был беспокоен. Бегал по коридору, несколько раз в туалет. Но стула не было, хотя газы отходили, и живот при ощупывании не напряжен и почти безболезнен, только немного вздут и в подреберьях чувствителен. Говорит- тошнит. Ближе к утру я его пожалел и назначил ему инъекцию анальгина, не решился вводить морфин. Но он успокоился , уснул и теперь спит. Знаете, когда он успокоился, я немного поговорил с ним. Он рассказал мне, что он с детства мается желудком. То понос, то ,напротив, запор Отрыжки, тошноты почти постоянны. Плохо переносит солдатскую пищу, особенно жирную. От вареной свинины сразу тошнит. И, вообще, ему трудно в армии. Быстро устает, сильно потеет, а его еще сачком считают. Успели ему сделать анализы крови и мочи, я посмотрел. По-моему, ничего особенного.
  - Ну, спасибо, коллега, вы, разумеется, правильно сделали, что положили его. Будем с ним  разбираться. Я, признаться, почти не знаю его, хотя он уже дважды подолгу лежал в отделении. Но его вел  сам начальник отделения, майор Хитрюк, который сейчас убыл на два месяца для учебы. Кстати, сегодня и у нас день офицерской учебы – четверг. Вот, пробегусь по отделению и на учебу. С утра политинформация замполита, нельзя опаздывать. Он, действительно, бегло обошел отделение, только взглянул на спящего новичка, и распорядился, чтобы того, когда он проснется, перевели в другую палату, большую, в которой находились два солдата из Грузии.
      Но Копилову недолго удалось учиться в этот день. Только начал замполит свою любимую тему – о международном  положении, как прибежала из терапии сестра, требуя его в отделение. Вид у нее был настолько встревоженный, что замполит не сделал ей даже замечание за вторжение, и позволил  уходящему  Копилову пригласить на консультацию в терапию заведующего хирургическим отделением  майора Скибу.
    - Зайду после занятия, - отозвался тот.
Оказалось, сестра решилась вызвать Копилова с занятий оттого, что у еще не совсем проснувшегося Аношвили началась неукротимая рвота, в которой он чуть не захлебнулся. Затем рвота вроде прекратилась, но он возбужден, невозможно удержать его ни на койке, ни в палате: бегает то в коридор, то в туалет, что-то кричит по-грузински. Ребята-грузины говорят – сильно тошнит его и болит живот. Копилову с трудом , с помощью тех же ребят удалось все же уложить больного на койку  и ввеcти ему аминазин. Предварительно он  все же успел пощупать ему живот – тот не был напряжен, но несколько вздут и  болезнен в подложечной области.
      Вскоре  больной задремал и проспал почти три часа. Копилов успел совершить обход отделения, сделать назначения, просмотреть поступившие анализы и даже записать истории болезней. Перед тем, как записывать что-то в историю Аношвили, он потребовал принести его две предыдущие истории и тщательно их просмотрел . В сущности, ничего нового он  в них не обнаружил, кроме данных об исследовании желудочного сока, в которых отмечено понижение кислотности, и заключения рентгенолога о том, что несколько ускорено опорожнение желудка и не обнажено ни ниши (язвы ), ни опухоли.
      В ординаторскую заглянула сестра и сообщила, что Аношвили проснулся. Он, впрочем, сильно заторможен и от предложенного обеда отказался , жалуется, что живот сильно пучит и болит.
      Копилов зашел в палату. Он тоже обратил внимание, что Аношвили как бы дремлет, хотя один из его земляков сидит на его койке, и уговаривает его пойти обедать. Доктор не стал на этом настаивать. Напротив, он разрешил больному лежать, предложил ему принести еду, или, по крайней мере питье, в палату. 
   Доктор внимательно осмотрел больного. Он обратил внимание на сухой, обложенный грязно-серым налетом язык и скверный запах изо рта больного, на учащенный пульс, значительно опережающий незначительное повышение температуры тела. Живот был  умеренно  и  равномерно вздут и болезнен в подложечной области и подреберьях. 
     Копилов  велел дежурной сестре установить систему для постоянного  подкожного капельного вливания физиологического раствора и позвонил в хирургическое отделение Скибе. Но тот, оказывается, уже ушел домой обедать. Тогда он позвонил ему домой.
  - Что ж ты не зашел посмотреть больного?
- Да замотался у себя в отделении после занятий. А у тебя там что? До завтра не подождет? А то я устал чего-то сегодня после занятий, только зашел и не хочется возвращаться в госпиталь.
- Беспокоит меня один новичок. Он, правда, не совсем и новичок. Хотя первого года службы, но уже дважды лежал в нашем отделении, оба раза вел его сам Хитрюк. Вроде  находили  лишь хронический гастрит, считали, что сачкует малость. Ты его раньше не консультировал? Его фамилия Аношвили,- из стройбата.
- Как же, знаю. Известный сачок. Хитрец. Пурген глотал чтобы понос вызвать                - Но сейчас картина скорей острая. Как бы не панкреатит? Нет, ты его     непременно посмотри сейчас. Тем более, что его длительное время наблюдал  Хитрюк, да и ты его, оказывается, видел раньше.
 - А ты ему анализ на диастазу сделал? Сам же сказал, что подозреваешь панкреатит.
-  Не успел я. Да и мысль о панкреатите, признаться, только что пришла, когда  тебя ждал. Но и не хронический гастрит это. Может, раньше другая картина была у него, а сейчас определенно что-то не хроническое, и почему-то сопровождается возбуждением, я сказал бы  даже, неадекватным поведением.
- Ладно! Ты обеспечь анализ на диастазу, а я пока покемарю чуток. Позвонишь, когда будет анализ готов.
    Копилов договорился  с лабораторией об анализе, проверил, как установлена система и решил сходить домой пообедать, благо, жил он рядом. Он успел нормально пообедать и даже прилечь отдохнуть, но вскоре позвонила из отделения сестра: у Аношвили опять начались рвоты, он беспокоен ,мечется по отделению, требует чтобы ему разрезали вздувшийся  живот. Действительно за  прошедшие два часа живот сильно раздулся, стал напряжен и болезнен. Рвоты стали неукротимыми и не приносили облегчения, пульс стал очень частый, лицо стало синюшным. Копилов опять позвонил Скибе. Тот вскоре пришел, без колебаний решил, что у больного кишечная непроходимость и велел готовить его к операции.
     Операция началась уже под вечер и шла под масочным эфирным наркозом, наиболее распространенным в стране в то время. Как только срединным разрезом была вскрыта брюшная полость, из раны стали  выталкиваться под давлением раздутые петли тонкого кишечника. Пришлось срочно расстелить на операционном столе стерильные простыни, и  как-то собирать в них эти петли, чтоб они не свалились на пол. Копилов, который давал наркоз и наблюдал внимательно за ходом  операции ( ассистировал  Скибе его ординатор), не заметил как в этом месиве раздутых кишечных петель , по словам оператора, была развернута, завернувшаяся до того кишечная петля. Но перистальтика кишечника не  возобновилась, вздутие кишечника не уменьшалось, несмотря на то, что в корень брыжейки был введен новокаин, а петли кишечника согревались салфетками, смоченными горячим  физиологическим раствором.
      Между тем общее состояние больного быстро ухудшалось с момента начала операции, хотя в течение всего этого периода продолжалось переливание крови и кровозамещающих растворов. Вправить в брюшную полость кишечник, и зашить операционную рану удалось только после многократных пункций кишечника с отсасыванием кишечных газов. К концу операции состояние больного стало угрожающим, и вскоре после операции он умер, несмотря на активные попытки реанимации.
    Смерть военнослужащего в мирное время событие чрезвычайное, о нем немедленно докладывают по начальству, вплоть до министерства обороны. Уже на следующий день начальник госпиталя назначил расследование этого случая. Одновременно он телеграммой сообщил о смерти солдата в военкомат по месту его призыва и отправил  телеграмму в соответствующий сельсовет с просьбой обеспечить немедленный вылет родителей  солдата в Мукачево.
       Спустя два дня был получен ответ из сельсовета, в котором сообщалось, что отец Аношвили погиб на фронте, мать болеет,  лететь в Мукачево не может, и  желательно доставить тело в село, где оно будет погребено с почестями в окружении родных и односельчан.
       Начальник  госпиталя очутился в затруднительном положении. Прошло более суток после, произведенного местным прозектором вскрытия, средств для  транспортировки тела в Грузию у него не было. На обращение к начальнику гарнизона  получен ответ, что земля здесь отныне навечно  тоже советская, и уже погребено в ней немало  советских солдат и офицеров с 44 года – целый участок выделен на городском кладбище. Там же похоронили и Аношвили. 
      Дальше события  происходили следующим образом: В госпитале была проведена клинико-анатомическая конференция, которая подтвердила прижизненный  диагноз –заворот тонкого кишечника, а причиной смерти признала «запоздалое оперативное лечение».Приказом  по госпиталю был объявлен выговор капитану Копилову. Не осталось безучастным и окружное начальство. Историю болезни затребовали в Санитарное управление, где она была изучена специалистами округа и проконсультирована львовской  профессурой. В отношение диагноза и причины смерти не было сомнений, но  Приказом Начальника Санитарного управления Прикарпатского военного округа объявлен выговор начальнику госпиталя, дежурному врачу старшему лейтенанту мед. сл. Михалеву и даже находившемуся на учебе майору Хитрюку
    В течение нескольких месяцев волнения, происходившие в госпитале в связи с вышеописанными событиями, улеглись, вернулся с учебы майор Хитрюк, убыл в очередной отпуск капитан Копилов. О несчастном Аношвили  почти все забыли. Как вдруг в госпитале разразилась гроза.
       Дело в том, что не забыла о нем мать в далекой  Грузии. Она написала очень горькое письмо – жалобу Министру обороны. Она написала, что самых близких и дорогих людей у нее забрала армия: муж у нее погиб на фронте, а сын в каком-то стройотряде на Украине, в далеком и чужом ей Мукачеве. А ей даже тел не вернули. И, если насчет фронта она хоть может понять, то ни она, ни кто-либо в ее грузинском селе не знают, почему погиб ее сын. Его взяли в армию, хотя все в селе знали, что он болезненный. Она надеялась, что в армии его подлечат. Но    ребята из села, которые с ним служили, написали, что к ее сыну плохо относились в части, не верили, что он болеет, посылали на тяжелые работы, обижали, называли нехорошими словами. А потом, ребята пишут, зарезали на операции, вроде, потому, что он грузин, а грузин не только из-за Сталина, но еще из-за рыночных отношений, в Украине, известно, не любят.
      Странным образом, письмо это дошло до маршала Малиновского, бывшего в ту пору Министром обороны и, понятно, сильно разгневало его. Он приказал направить в Мукачево главного судебно-медицинского эксперта и группу офицеров, чтобы  тщательно разобраться с фактами, содержащихся в этой жалобе и примерно наказать виновных. В результате эта следственная группа, состоящая из политработников, кадровиков и представителей военной прокуратуры вместе с главным судебно-медицинским экспертом прибыла в Прикарпатский военный округ и занялась ,в частности, Мукачевским военным госпиталем. Судмедэксперт, разумеется, тщательно изучил историю болезни, но там трудно было найти существенные промахи – ведь ее содержание было освящено непререкаемым авторитетом львовской профессуры. Видимо для демонстрации активности в поисках истины, была проведена эксгумация трупа – спустя несколько месяцев после кончины солдата. Разумеется, ясности в расследование она не дала. Впрочем, решение было принято заблаговременно: все три врача причастных к последней госпитализации Аношвили были обвинены в его смерти и подлежали суду военного трибунала.
      Заключение медицинской экспертизы осталось прежним: Причиной смерти называлась кишечная непроходимость, обусловленная заворотом тонкого кишечника. Врачи обвинялись в позднем диагнозе и запоздалой операции.
     Однако, после предварительного расследования перед военным трибуналом предстал только капитан Копелов. В отношение ст, лейтенанта Михалева было принято решение  ограничиться административным  взысканием .За него заступилось офицерское собрание танкового полка, указавшее на добросовестную службу этого молодого  офицера, и недостаточный медицинский опыт.      Майор Скиба уже на предварительном расследовании решительно отмел обвинения в свой адрес: «Как только меня позвали, - заявил он, - я немедленно пришел, поставил правильный диагноз и сделал необходимую операцию. Это подтвердили и львовские авторитетные хирурги.
     На выездное показательное заседание трибунала в помещении клуба Мукачевского гарнизонного госпиталя  были приглашены хирурги и врачи почти из всех гарнизонов округа. Присутствовал и я на этом заседании, присутствовал, как и другие осведомленные ранее об этой истории врачи, по обязанности, не по желанию. Понимал, что ради выполнения приказа министра обречен быть осужденным врач, в сущности,  невиновный, не успевший разобраться в нетипичной клинической картине заворота кишечника, вероятно, развивавшийся  постепенно с перерывами.
     Был, однако, на процессе момент, ошеломивший меня и ,вероятно, многих врачей. Это случилось тогда, когда по представлению адвоката, на вопросы судьи стал отвечать местный прозектор, пожилой врач, работавший в местной больнице еще с довоенного времени. Несмотря на сильный венгерский акцент и негромкую речь его ответы звучали отчетливо и убедительно.На вопрос  судьи отчего умер Аношвили, он не колеблясь ответил:
- Аношвили погиб от печеночной недостаточности. Я ведь написал.                -   Погодите,   в заключительном диагнозе истории  болезни выставлен диагноз  «кишечная непроходимость» ,подтвержденный заключением авторитетных специалистов. Да и Вы в своем заключении тоже указали этот диагноз.
-   Верно. У меня не было оснований отвергнуть то, что видел и написал хирург. Но на вскрытии уже не было заворота, а был  раздутый и с кровоизлияниями кишечник. Такие изменения  могут возникнуть не только при завороте. Зато значительные изменения  ткани печени очевидны  и , разумеется, образовались не за несколько дней . Парень этот очевидно болел с детства.
- Почему Вы это утверждаете?
- У меня достаточно оснований так утверждать на основании микроскопии ткани печени. Кроме того я не поленился, и в разбухшей под всякими вклейками медицинской книжке ,раскопал в ней первичную запись о том, что он в детстве болел желтухой .В медицине это называется – собирать анамнез. Мы. старые врачи, считали анамнез очень важным для диагностики. Теперь больше уделяют внимание рентгену, всяким анализам. Самого больного не то, чтобы расспрашивать, но даже видеть подчас не считают нужным.
    Тем не менее решение суда было уже предрешено тем, что Министру доложили уже ,что виновник безобразия найден и осужден. Бедняга Копилов  был осужден на пять лет. Не зря бытует на Руси пословица: « От сумы и тюрьмы не зарекайся». Я и другие врачи о уходили из суда огорченные, и со скрываемым в душе сомнением: была ли у несчастного Аношвили вообще кишечная непроходимость.