Внесены изменения и дополнения в соответствии с регламентирующими документами МЗ РФ от 2014 - 2015 г.
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина применялась при массовых обследованиях детей 1-18 лет на туберкулез до конца 2014 года. В соответствии с приказом МЗ РФ от 29 12 2014 г. № 951 при массовом обследовании детей проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина используется в возрастной группе с 1 года до 7 лет включительно, а с возраста 8 лет и до 17 лет включительно - проба с АТР (Диаскинтест). Материал о применении препарата АТР (диаскинтест) нами опубликован.
Туберкулин был получен Р. Кохом в 1890 г. А в 1908 г. французский врач Ш. Манту предложил вводить туберкулин для диагностики туберкулеза внутрикожно. Это и есть теперь внутрикожная проба Манту. Туберкулин это очищенный фильтрат убитой нагреванием культуры МБТ выращенных на синтетических питательных средах, в которых отсутствует чужеродный белок. С иммунологической точки зрения туберкулин - гаптен, который не способен сенсибилизировать организм и вызвать образование специфических антител.Это означает, что туберкулин не относится к вакцинам и на его введение в организме не формируется иммунитет. Основное требование к туберкулину как биологически активному препарату – это специфичность и отсутствие сенсибилизирующих свойств. При внутрикожном введении туберкулина у инфицированного возбудителем туберкулеза (МБТ) человека через некоторое время формируется местная воспалительная реакции в виде инфильтрата или гиперемии. Для проведения массовой туберкулинодиагностики детям в России используются только зарегистрированный у нас препарат туберкулина: очищенный туберкулин в стандартном разведении. Только этот туберкулин разрешено использовать в медицинских учреждениях общей лечебной сети. Есть и другие виды туберкулинов, но использование их в общей лечебной сети запрещено. Они могут быть использованы с различными целями ТОЛЬКО в туберкулезных учреждениях.
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – это бесцветная прозрачная жидкость, готовый к употреблению раствор туберкулина. Выпускается стандартный туберкулин в ампулах в объеме 3 мл (30 доз по 2 ТЕ ) в виде готовых для использования растворов. На стекло ампулы наносится обязательная информация о препарате. В каждую коробку с туберкулинов вкладывается инструкция по его использованию. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед проведением туберкулинодиагностики обязательно.Так действовать медицинскому работнику, занятому использованием стандартного туберкулина, предписывает утвержденная министерством здравоохранения РФ инструкция. Одна доза очищенного туберкулина в стандартном разведении составляет 2 ТЕ в 0,1 мл. Этот туберкулин используется в ЛПУ ОМС для проведения массовой туберкулинодиагностики детям и подросткам.
Массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков.
В России для этого используется очищенный туберкулин в стандартном разведении. Приказом МЗ РФ от 21 03 2003 г. № 109 установлена единая доза – 2 ТЕ, содержащихся в объеме 0,1 мл готового раствора туберкулина Указанная доза вводится внутрикожно (проба Манту).
Цели массовой туберкулинодиагностики
1. Выявление начальных форм туберкулеза на ранних стадиях развития болезни у детей и подростков.
2. Отбор детей, нуждающихся в консультации фтизиатра.
3. Отбор детей, подлежащих прививкам против туберкулеза.
Массовую туберкулинодиагностику детям до 7 лет включительно организует и проводит ЛПУ ОМС, оказывающий медицинскую помощь детям и подросткам. Ответственность за охват детей и подростков, качество ее проведения, оценку результатов возложена на руководителя ЛПУ ОМС и медицинского работника, организующего ее проведение.
Постановку пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина разрешается делать медицинскому работнику, который получил специальную подготовку в туберкулезном диспансере и ему выдана справка-допуск сроком на 1 год.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина должны быть сделаны 95% подлежащего обследованию детского населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится ежегодно независимо от предыдущего результата всем вакцинированным против туберкулеза здоровым детям, начиная с 12 мес. и до 7 лет включительно. Детям, не получившим прививку вакциной БЦЖ или БЦЖ-М в роддоме или амбулаторно при сохранении медицинских отводов, пробу Манту с 2 ТЕ начинают делать с возраста 6 мес. и повторяют каждые полгода, пока ребенок не будет привит вакциной БЦЖ-М.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ и с отрицательным результатом на пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина все другие прививки можно делать после оценки результата поставленной пробы. Интервал между сделанной профилактической прививкой против детских инфекций или биологической пробой и пробой Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина должен быть не менее 1 месяца. Если ребенок после оценки результата пробы взят на учет фтизиатра, все другие прививки могут проводиться через 6 месяцев.
Для постановки пробы используются специально предназначенные для этой цели одноразовые туберкулиновые шприцы в комплекте с иглами.
Проба может быть поставлена в понедельник, вторник или пятницу, соответственно ее оценка делается через 72 часа – в четверг, пятницу или понедельник при 5-дневной рабочей неделе
Проба ставится внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья: в четные годы на правом, в нечетные – на левом. При правильной технике после введения 1 дозы туберкулина (2 ТЕ в объеме 0,1 мл) в коже образуется беловатого цвета инфильтрат типа «лимонная корочка» размером не менее 7–9 мм в диаметре. Инфильтрат рассасывается бесследно через 15–20 минут.
Измерение и оценка результата пробы осуществляется через 72 часа после постановки. Измеряет и оценивает ее медицинская сестра, поставившая эту пробу или врач. Для измерения используется прозрачная пластмассовая бесцветная линейка с миллиметровыми делениями. Измеряется в миллиметрах поперечный (по отношению к оси предплечья) наибольший размер инфильтрата.
Результат пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина может быть отрицательной, сомнительной или положительной:
• отрицательный результат – отсутствие на месте введения туберкулина каких либо изменений;
• сомнительный результат – на месте введения имеется инфильтрат размером 2–4 мм или только гиперемия любого размера;
• положительный результат – на месте введения туберкулина имеется инфильтрат размером 5 мм и более. Из положительных результатов выделяется гиперергический, когда формируется инфильтрат 17 мм и более или имеется везикуло-некротическая реакция;
• усиливающаяся реакция, – увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом.
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина не ставится, если у ребенка имеются кожные, острые и хронические инфекционные или соматические болезни в период обострения. Пробу Манту с 2 ТЕ ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов.
Консультации фтизиатра подлежат дети, у которых результат пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкуоина:
• положительный впервые в жизни (инфильтрат 5 мм и более) и после вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза прошло более 2 лет;
• гиперергический (инфильтрат 17 мм и более или имеется везикуло-некротическая реакция;
• увеличился на 6 мм и более в сравнении с предыдущим результатом;
• увеличился менее чем на 6 мм в сравнении с предыдущим результатом, но образовался инфильтрат размером 12 мм и более;
• на протяжении 3–4 лет сохраняется на уровне 12 мм и более, и ребенок не был за этот период осмотрен фтизиатром.
Ребенок должен быть направлен к фтизиатру не позднее 6 дней после оценки результата пробы. Учреждение, которое выдало направление к фтизиатру, обязано отслеживать, посетил он фтизиатра или не был у него. В направлении должны быть указаны следующие сведения:
• о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
• о результатах всех туберкулиновых проб по годам;
• об известных контактах с больным туберкулезом;
• об известном флюорографическом обследовании окружения ребенка;
• об имеющихся у ребенка хронических и аллергических болезнях;
• о перенесенных в последние 3 месяца острых и обострениях хронических болезней;
• о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
• данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи).
Следует иметь в виду, если родители ребенка или лица, представляющие его интересы, в течение 1 месяца не предоставили в организованный детский (подростковый) коллектив, направивший ребенка к фтизиатру, справку от фтизиатра об отсутствии у ребенка туберкулеза, ребенок НЕ ДОПУСКАЕТСЯ в организованный коллектив. При отказе от постановки пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина в детское учреждение должна быть предоставлена справка об отсутствии у ребенка туберкулеза. Основание: Постановление Главного Государственного санитарного врача РФ от 23 10 2013 г. № 60 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП з.1.2. 3114-13"Профилактика туберкулеза".
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина безвредна как для здоровых, так и для детей с различными соматическими болезнями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя её. Это затрудняет интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
Фтизиатру при решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинную аллергию, следует учитывать следующие моменты:
• интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
• количество полученных прививок БЦЖ;
• наличие и размер поствакцинных знаков-рубчиков;
• срок, прошедший после БЦЖ.
При постановке ребенка на учет у фтизиатра рекомендовано провести следующие диагностические мероприятия:
• проба с АТР (диаскинтест), накожная градуированная туберкулиновая проба (ГТП) и др.;
• рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки, включая, по показаниям, КТ;
• исследование мокроты (промывные воды желудка, бронхов) на КУМ и посев мокроты на выявление МБТ;
• по показаниям посевы мочи на выявление МБТ;
• общие клинические анализы крови и мочи.
В группах риска на заболевание туберкулезом и по социальным показаниям проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится детям 2 раза в год, а в ряде случаев – во внеочередном порядке (по клиническим показаниям).
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится 2 раза в год детям, которые состоят на учете:
• с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, болезнями крови, системными заболеваниями, а также дети, получающие гормональную терапию продолжительностью более 1 мес.;
• в связи с хроническими неспецифическими болезнями легких (бронхит, пневмония, тонзиллит), субфебрилитетом неясной этиологии;
• без прививки против туберкулеза;
• в связи с ВИЧ-инфекцией.
Во внеочередном порядке проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится при взятии на учет в связи с выявлением ВИЧ-инфекции.
Детям в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях из социальных групп риска при отсутствии медицинских документов проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится при поступлении в учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении. Затем переходят на ежегодное проведение туберкулинодиагностики.
Дети и подростки из социальных групп риска, в т.ч. мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, имеющие медицинскую документацию при оформлении в организованные коллективы, туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, а затем 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина (инфильтрат размером 15 мм и более), должны быть обследованы фтизиатром и взяты на учет.
В туберкулезном диспансере проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится по клиническим показаниям независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с другими разведениями туберкулина и с использованием сухого очищенного туберкулина можно делать ТОЛЬКО В ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. В ЛПУ ОМС указанное обследование использовать ЗАПРЕЩАЕТСЯ.
Дополнение.
В соответствии с приказом МЗ РФ от 29 12 2014 г. № 951 детям с 1 года до 7 лет включительно делается проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с возраста 8 лет и до 17 лет включительно вместо пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина делается проба с АТР (диаскинтест).В ближайшее время будет подготовлен и опубликован материал об аллергене туберкулезном рекомбинантном в стандартном разведении (Диаскинтест).
В порядке информирования: направлению к фтизиатру подлежат все дети, у которых результат пробы с АТР (Диаскинтест) выявлен сомнительный или положительный. Приказом предписано, что ребенок должен быть направлен к фтизиатру в течение недели после постановки пробы. Очень важно, чтобы ребенок дошел до фтизиатра. Для чего медицинский работник, выписавший ребенку направление в туберкулезный диспансер, обязан потребовать от родителей справку об отсутствии у ребенка туберкулеза. Если в течение месяца такая справка не будет предоставлена, ребенок отстраняется от посещения организованного детского коллектива в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 10 2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза» до получения подобной справки от фтизиатра. При отказе от проведения ежегодной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или пробы с АТР (Диаскинтест) родители обязаны ежегодно предоставлять в детское учреждение справку от фтизиатра об отсутствии у ребенка туберкулеза