Ну что, будем лечить или пускай живёт?
(Медицинская шутка)
-----------------------------------------------------
Владимир Обручев (тёзка и однофамилец академику Обручеву, автору мифа о Земле Санникова) защитил докторскую диссертацию, стал профессором и получил должность заведующего кафедрой терапии в медицинском институте. С первых дней своего профессорства он завёл порядок: всех неясных и тяжёлых больных стационара пропускать «через себя» тотчас. То есть осматривать их поелику возможно раньше, не дожидаясь общих плановых обходов, совершаемых раз в неделю. Даже если эти больные не были ещё обследованы. На этом Обручев и отточил своё клиническое мастерство. Правда, поначалу то и дело попадал в такие скользкие перипетии, что лучше бы в них не попадать – спокойнее бы жилось. Но он попадал, и жил не спокойно. Зато теперь любая перипетия была ему не страшна.
Как-то в экстренном порядке – по санитарной авиации – его вызвали на консультацию в город С. Там умирала молодая, двадцатисемилетняя женщина. Умирала от какой-то идиопатической болезни, то есть болезни без видимой причины.
Смерть молодого человека, да ещё неизвестно от чего – всегда ЧП. Многочисленные комиссии «из центра», учреждаемые в таких случаях, с вящим удовольствием кусают каждого, кто прямо или косвенно причастен к ЧП. А уж свои райздравы-горздравы-облздравы – те вообще рвут и мечут! «Плохо выявляете болезни, господа эскулапы, потому они и получаются у вас идиопатическими, – примерно так говорят все проверяльщики в пылу благородного гнева (и тут они формально правы). – И не прикрывайтесь атипичным течением патологического процесса или отсутствием современной диагностической аппаратуры. Знаем мы эти ваши штучки-дрючки! Сплошное словоблудие! Получше думайте головой, тогда и аппаратура не понадобится. К тому же никто вам её на блюдечке с голубой каёмочкой в одночасье не преподнесёт. А диагнозы ставить надо. И больных лечить надо. Так что обходитесь тем, что есть».
Кстати, медицинская служба города, куда ехал Обручев, была одной из крепких в области, если не самой крепкой: большая, хорошо оснащённая многопрофильная больница, высочайшей квалификации кадры, исправная администрация, лучшие клинические традиции. Тамошние врачи-практики не одну собаку съели на ниве своей нелёгкой профессии, все диагностические и лечебные вопросы привыкли решать сами, а консультантов, если и приглашали, то в основном для того, чтобы было на кого свалить вину в случае неблагоприятного исхода болезни: какие, мол, могут быть к нам, простым смертным, претензии, ежели тут приложили свои «недюжинные» способности спецы куда более высокого ранга, нежели мы! Вот с них и спрос.
Именно поэтому у постели больной, к которой сейчас мчался Обручев, побывали уже всякие консультанты, какие только были в свободном доступе, в том числе столичные. Обручеву, видать, предстояло быть последним, так как счёт жизни больной шёл не на дни, а на часы. А мнение последнего консультанта хочешь не хочешь является доминирующим.
И вот почему. С течением времени клиническая картина болезни разворачивается всё шире и шире, симптомы становятся всё ярче и ярче. Кроме того, начинает вырисовываться динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. Появляется возможность оценить therapeia ex juvantibus, то есть пробное лечение: если оно помогает – значит, болезнь понята правильно, если не помогает – неправильно. Причём слово «неправильно» в данном случае не является пустым звуком. Отнюдь! «Нет», как известно, это тоже результат – результат, отметающий ложные концепции и сужающий круг поиска. О, как часто в клинической практике бывает, что врач приходит к правильному диагнозу именно путём исключения! Всякий последующий консультант находится в более выгодном положении по отношению к предыдущему. Естественно, на том этапе на него падает и основная доля ответственности.
Между прочим, свежий глаз сам по себе – безо всяких помочей извне – может творить чудеса. На свежий глаз, если хотите, такие наития снисходят, что диву даёшься. Другой врач глянет на больного с порога палаты, прислонясь, что называется, к дверному косяку, как это делал в своё время московский доктор Лурье, – и диагноз в кармане. Par distance. На расстоянии. И всё потому, что свежий глаз потому и свежий, что ничем (и никем) ещё не замылен. Никакими регалиями и никакими авторитетами. Оттого и видит острее. Главное в диагностике – не идти на поводу чужих идей.
Последнее диагностическое суждение фактически является руководством к действию. Оно определяет лечебную тактику не только на данный момент, но и на ближайшее будущее, во всяком случае, до нового консультанта, если необходимость в таковом не отпадёт. Иначе зачем тогда вообще таскать консультантов и тратить на них казённые деньги.
Хоть профессор Обручев и был уверен в себе, где-то подспудно всё же робел. Да и как тут не робеть! Что он мог сказать нового после всех этих асов, док, матёрых зубастых «волчар» местного розлива, способных растерзать репутацию всякой знаменитости, облажайся та знаменитость хоть на чуть-чуть?! Дураку понятно, что выдернули они его исключительно ради подстраховки: им нужна была не компетенция Обручева (сами с усами), а его учёная степень.
В русской клинической школе исстари повелось, что такие титулы как «профессор, доктор медицинских наук», являются магическими. С того момента как они появляются в истории болезни, и лечащий врач, и завотделением, и главный врач могут спать спокойно – отныне им ничего не грозит. Ошибки врачей, стоящих ниже рангом, профессор перекрывает с лихвой, за ним они как бы теряются из виду. И тем не менее, «волчар», ждавших Обручева, именно эти два высоких титула консультанта раздражали больше всего: почему-то они действовали на них как красный плащ... «Прохвэсор кислых щей и протухших овощей, – шипели они за спиной и ехидно перемигивались. – Ничё-ничё, щас вляпаешься...» Обручев полностью отдавал себе отчёт в том, что вызов этот – подстава, но отказаться от него не мог: умри больная, всех собак на него повесят. Да и не в его принципах отказываться от больных.
С Обручевым был его ассистент – скорее для понта, нежели для дела. Ибо что есть такое профессор без ассистента! Профессор без ассистента – это Наполеон без войска. Ассистент – молодой человек астенического телосложения, похожий на «бледного отрока» (даже представить трудно, как он мог до поступления на кафедру работать секретарём парткома крупного курортного объединения) – понимал, что взят на консультацию для декора. Но он также понимал и то, что «величие короля играют его слуги» (поднаторел на партийной работе!). В пределах этих двух ипостасей он и лавировал, за пределы – ни-ни.
У входа в главный больничный корпус профессора и ассистента встретила кучка врачей во главе с начмедом. Когда поднимались в отделение, увидели морского офицера небольшого чина с девочкой лет пяти (город был приморский). Офицер и девочка с несчастным видом топтались на лестничной клетке. Начмед шепнул профессору: «Муж больной... с дочуркой... Арефьев... Знает, что вы приедете... ждёт вердикта... волнуется».
Зайдя в ординаторскую, приехавшие облачились в халаты и присели на стулья, причём присели как-то неосновательно – так обычно садятся, когда не собираются рассиживаться. А и действительно, сильно рассиживаться не будешь, когда где-то рядом погибает человек. Вербальная часть, то есть доклад лечащего врача, прошла наскоро. В детали истории болезни профессор вдаваться не стал, выслушал лишь основные её положения, но и этого хватило ему, чтобы произнести пресловутую фразу: «Да, ясно то, что ничего не ясно». Многочисленные версии диагноза тоже обсуждать не стали – в силу дефицита времени. «Рассусоливать не будем – periculum in mora (промедление смерти подобно)», – сказал профессор, и все заторопились к больной, Арефьевой.
Она, бледная как смерть, лежала в отдельной палате, на функциональной кровати, по центру комнаты. Профессор зачем-то обошёл больную со всех сторон. Прислушался к дыханию. Определил пульс. Заглянул в зрачки. Окинул взглядом голени, провёл по ним пальцем. Осмотрел шею. Прощупал молочные железы. Согнул и разогнул голову. Поднял одну ногу, потом другую. В последнюю очередь постукал грудную клетку, послушал сердце, лёгкие, помял живот. Вот тут уже всё делалось отнюдь не наскоро – наоборот, нарочито неспешно и внимательно.
Наконец наступил момент, когда обследовать было уже нечего – всё осмотрено, ощупано, прослушано и простукано. «Чего она такая бледная?» – спросил Обручев. Начмед неопределённо ответил: «Понятия не имею... кровь нормальная... Интоксикация наверно...» Профессор хмыкнул, помолчал и задал другой вопрос: «И давно она в сопоре (глубокое угнетение сознания)?» – «Да вот, считайте, со вчерашнего вечера». И всё, больше никто ни слова. Профессор стоял и смотрел на больную, а все присутствующие – на профессора. Не зная, с чего начать обсуждение, Обручев явно тушевался.
Время шло. Врачи упивались растерянностью высокого консультанта. И тут высокий консультант снова снимает с шеи фонендоскоп и приставляет к животу умирающей женщины. Слушает живот во всех отделах: под ложечкой, в обоих подреберьях, по центру, в отлогих местах. Слушает долго и с пристрастием. Потом стал так же тщательно перкутировать (простукивать) живот. Присутствующие доктора (те самые «волчары») начали посмеиваться в усы: что, мол, он там ищет? вчерашний день, что ли? слушает лишь бы слушать, стукает лишь бы стукать – и всё для проформы, тянет время, сказать-то нечего – диагноза нету.
И тут как-то неожиданно прозвучал новый, третий вопрос профессора: «А когда у неё были последние менструации?» Начмед, стреляный воробей, немного опешивший именно от неожиданности, посмотрел на лечащего врача и глазами спросил: «Когда?». Тот пожал плечами и сказал: «Точно не знаю». – «А неточно знаете?» – ехидно улыбнулся Обручев. – «А при чём тут это? – удивился лечащий врач. – По женской части у неё всё в полном ажуре, гинеколог смотрел, ничего не нашёл...» – «Ну хорошо, – согласно кивнул Обручев и медленно направился к выходу, – пойдёмте».
И начались муки выстраивания диагностической концепции, так хорошо знакомые каждому врачу, кто хоть единожды выступал в роли консультанта в запутанных клинических случаях. Ведь эту концепцию надо запечатлеть в истории болезни ex officio (официально), её потом не вырубить никаким топором, так что выводы делайте сами. В голове профессора ржавым гвоздём торчат один вопрос: ну что ж написать, чтоб хоть дурь свою не показать. Он кивнул ассистенту: «Алексей Петрович, записывайте, пожалуйста. Я буду диктовать». Тот открыл историю болезни и на новом развороте написал: «Консультация доктора медицинских наук профессора Обручева В. М.». Подчеркнув эту шапочку, он застыл с занесенным над бумагой пером в ожидании профессорского заключения, которое должно сейчас последовать.
Но профессор молчал – молчал потому, что не имел окончательного диагноза, и не только диагноза, а даже какой-нибудь завалященькой диагностической гипотезы. Всё выжидал, а вдруг блеснёт идея. Но идея на ум не приходила, и блистать было нечему. Великое молчание затянулось. Наконец профессор разомкнул уста: «И всё же, как узнать насчёт менструаций? Когда они у неё были в последний раз?» – и посмотрел на лечащего врача.
Того аж передёрнуло; казалось, он сейчас брякнет: «И чего ты ко мне пристал с этими менструациями, как банный лист до задницы! Делать нечего, что ли!». Но врач пожал плечами и сказал: «Да как же теперь узнаешь, больная-то фактически без сознания». Но профессор не сдавался: «А позовите-ка сюда её мужа, он там на лестничной клетке. Может, узнаем что-нибудь у него». Оставив дитя в рекреации с медсестрой, вошёл перепуганный муж. Профессор прямо в лоб задал ему вопрос: «Вы не можете сказать, когда у вашей жены были последние менструации?». Муж шумно выдохнул – должно быть, этот вопрос успокоил его – и с явной надеждой в голосе ответил: «Точно не знаю, но у неё была задержка, она мне говорила».
Профессор удовлетворённо крякнул и воскликнул: «Так вот почему у неё нет ни единого кишечного шума! А я-то думал, что это токсический парез кишечника». Мужа он попросил выйти, и, когда тот закрыл дверь, победно воскликнул: «Диагноз ясен! Прервавшаяся внематочная беременность. Разрыв трубы... Или трубный выкидыш... Гемоперитонеум (внутрибрюшное кровоизлияние). Большая кровопотеря».
Врачи как взбесились: все встали на дыбы – ерунда, мол. Какая внематочная! Какая кровопотеря! Анализ крови у больной нормальный, анемии (малокровия) нет, артериальное давление на нижней границе нормы – 105/55. И вообще... начало нетипичное – стёртое какое-то. Профессор Обручев им объяснил, что периферическая кровь при острой кровопотере может быть какое-то время нормальной – пока не наступит её разбавление всасывающейся жидкостью. А насчёт анемии... тут, мол, и микроскопа не надо, чтобы доказать, что она есть: достаточно взглянуть на мертвецки бледное лицо пациентки.
Спор прервал начмед. «Не надо гадать на кофейной гуще, – сказал он, – раз поступили такие заявочки, будем пунктировать задний свод. Получим кровь – всё встанет на свои места. Срочно гинеколога!». Гинекологу позвонили тут же. (Наличие крови в брюшной полости доказывается путём прокола заднего свода влагалища: игла при этом попадает в брюшную полость, и, если там имеется кровь, она появится в шприце.) Обручев не стал ждать результата пункции – он был уверен, что кровь в брюшной полости есть и что его «заявочка» оправдается на все сто процентов – поэтому с врачами уже не спорил, а надиктовывал своё заключение ассистенту.
Не успели профессор и ассистент оформить запись консультации, как дверь в ординаторскую приоткрылась и гинеколог, не переступая порога, выразительным жестом показала большую цилиндрическую пробивку, наполовину заполненную кровью. Она встряхнула её, чтобы продемонстрировать, что кровь жидкая, и сильно смущаясь (ещё бы! это ведь она напортачила, не заметив бревна в глазу), кинула фразу: «Ой, извините, побежала мыть руки, на операцию». Начмед полушутя-полусерьёзно погрозил ей вослед: «У! Чует кошка, чьё сало съела!»
Была немая сцена, подобно гоголевской, однако длилась она недолго, потому что надо было срочно – бегом! рысью! пулей! – везти Арефьеву в операционную. Её прооперировали – и спасли. Успели. В честь дорогих гостей начмед устроил у себя дома великолепный обед, плавно переходящий в не менее великолепный ужин. Была потом и гитара, и песни звучали... А санитарный транспорт уехал обратно, порожняком.