А ДЕЛО БЫЛО ТАК... 6

Юрий Ривкус
Воспоминания
В.Л.Семиотрочева

                6
    В  общем  целом, в  период  Седьмой  пандемии  холеры, к  семидесятым - восьмидесятым  годам  мир  вибрионов   предстал  пред  исследователями  во  всем  своем  безбрежном многообразии
   Еще  в  начале  ХХ  века  для  вполне  обоснованного  диагноза: «Холера»  достаточно  было  увидеть  под  микроскопом  в  мазке  изогнутые  в  виде  «запятой»  бактерии, а  в  капле  физраствора  их  стремительную  подвижность, установить  факт  склеивания  микробов (агглютинацию) диагностическими  холерными  сыворотками  в   беловатые  хлопья, видимые  «невооруженным»  глазом, поставить  еще  пару-другую  довольно  простых  тестов.
    Теперь  приходилось  отличать  холерные  вибрионы  от  представителей  как  минимум    шести  других  родов, принадлежащих  к  семейству  вибрионоподобных  микробов. Для  этого  нужно  изучить  до  двадцати  отдельных  признаков. Но  и  в  самом  роде  вибрионов  уже  известны   более  десятка  видов, патогенных  для  человека, которые  в  свою  очередь  различаются  по  сорока  признакам.
    Поэтому  в  практическом  отношении  важны  приемы  бактериологической  диагностики, позволяющие  достаточно  уверенно  отнести  выделенную  культуру  к  Vibrio  cholerae, к  той  или  иной  разновидности  возбудителя (классический  холерный  вибрион, холерный  вибрион  Эль-Тор, холерный  вибрион  «бенгал»), определить  степень  вирулентности  для  человека, чувствительности  к  лекарственным  препаратам. Все  они  описаны  в  ряде  инструкций, например: А.Г.Стогова, В.Л.Семиотрочев  и  другие (Алма-Ата, 1971); Е.А.Ведьмина, А.Е.Либинзон, Н.С.Огнева (Москва, 1984);В.Л.Семиотрочев, В.М. Степанов и  другие, (Алма-Ата, 1995); Л.С. Подосинникова, Л.Г. Воронежская  и  другие, (Саратов, 1998). Существует  и  целый  ряд  инструктивно-методических  указаний  по  определению  отдельных  свойств  холерных  вибрионов  01  и  «не  01».
    Как  я  уже  упоминал, крайне  важным  остается  проблема  своевременного  установления  степени  вирулентности  холерных  вибрионов  и  их  эпидемической  опасности. 
    Вирулентность  определяют  по  наличию  гена, ответственного  за  продукцию  специфического  холерного  токсина  молекулярно-биологическими  методами, а  также  на  лабораторных  животных  и   с  помощью  холерных   диагностических  фагов  трех  вариантов (ХДФ-3, ХДФ-4, ХДФ-5), Первые  два  приема  весьма  сложны  и  доступны  пока    лишь  для  институтских  лабораторий  или  лабораторий  крупных  противочумных  станций. В  то  же  время  ни  один  из  этих  тестов  не  совпадает  стопроцентно  с  характером  клинических  проявлений  у  конкретных  больных, широтой и  скоростью  распространения  инфекции  в  конкретных  очагах.
    Даже  определение  холерогенности  на  крольчатах  не  может  считаться  абсолютно  достоверным  методом, так  как  холерные  вибрионы  01  и  «не 01», не  вызывающие  у  зверьков соответствующие  изменения, в  ряде  случаев  способны  вызвать желудочно-кишечные  расстройства  разной  тяжести  у  людей. Штаммы, обладающие  геном  холерного  токсина, не  всегда  реализуют  его  в  человеческом  организме. И  причины  этого  далеко  не  изучены.   
    Поэтому, не  отрицая  важности  этих  приемов  диагностики,  мы  обратили  внимание  на  более  простые  способы  определения  вирулентности, пригодные  для  широкого  их  использования. Стали  изучать  давно, казалось  бы, известный гемолизин  и  узнали  при  этом  много  любопытного.
    По  нашим  данным  определенные  варианты  холерных  вибрионов 01  Эль-Тор   могут  продуцировать  разные  типы  и  подтипы  гемолизинов. Первый  тип  растворяет  эритроциты  овцы. Его  подтип  «альфа» разрушает  их  не  ранее, чем  через  два  часа  после  контакта  в  лабораторных  условиях, а  чаще  только  к  концу  суток. В  противоположность  ему, подтип  «бета»  лизирует  эритроциты  уже  через  тридцать  минут, или  чуть  позже, но все-таки  ранее  двух  первых  часов  опыта. Такие  же  подтипы  и  с  такими  же  свойствами     у  гемолизинов  второго  типа, не  активных   к овечьим  эритроцитам, но  разрушающих  эритроциты  морской  свинки.   
    Какое  это  имеет  отношение  к  вирулентности  вибрионов?
    Дело  в  том, что  мы  в  1988-1990  годах  из  гемолитически  активных  штаммов  вибрионов Эль-Тор  01  выделили  в  чистом  виде гемолизин  первого  типа  подтипа «бета». Он  представляет  из  себя  белок, легко  разрушаемый  при  нагревании, весьма  токсичный  для  белых  мышей. Быстро  губит культуры живых  клеток, выращенные  в  лабораторных  условиях, то  есть  является  цитотоксином., разрушает  мембраны  эритроцитов, вызывая  тем  самым  их  лизис.
    Это  позволило  нам  считать  гемолизин  I-«бета»  одним  из  активных  токсинов  холерных  вибрионов.
    Наиболее  важным  его  свойством  оказалась  несовместимость  в  микробной  клетке  с    холерогеном.  Иными  словами, холерные  вибрионы, продуцирующие  этот  гемолизин, не  способны  вызвать  холеру  в  прямом  понимании  специфичности  ее  симптомов. В  то  же  время, гибельно  воздействуя  на  клетки  желудочно –кишечного  тракта  и  эритроциты, токсин  вызывает  острую  диарею  часто  с  отличными  от  холеры  симптомами: тошнотой,  болями  в  животе, повышением  температуры  тела, следами  крови  и  слизи  в  стуле, зеленоватым  цветом  кала, что  роднит  ее  с  той  самой  «НАГ-инфекцией».
     Инфекционисты  теряются: какой  диагноз  ставить? «НАГ-инфекция» - нельзя, так  как  культура  отчетливо  агглютинируется  01  холерной  сывороткой. «Холеру»  из-за  своеобразной  симптоматики  тоже  не  поставишь. Приходится  придумывать  что-то  несообразное, типа: «Дизентерия? Сальмонеллез? И  носительство  холерного  вибриона». «Носительство» - потому, что  по  существующим  инструкциям  гемолизирующие  штаммы  считаются  невирулентными.
    И  это  не  просто  неграмотный, но  принципиально  неправильный  диагноз, так  как  причиной  диареи  в  таком  случае  явился  именно  холерный  вибрион  01, продуцирующий  гемолизин  первого  типа  подтипа  «бета». Вызываемое  им  заболевание  мы  отнесли  к  ВИБРИОЗАМ.
    Вибриозы  у  взрослых  протекают  чаще  всего  доброкачественно, без  тяжелого  обезвоживания  организма. Это  можно  объяснить  наличием  неспецифического  иммунитета   к  гемолизинам   большого  числа  микробов, с  которыми  человек  постоянно  имеет  дело  в  течение  своей  жизни. В  то  же  время  гемолизин I-«бета»  крайне  опасен  для  детей, особенно  младших  возрастов, не  приобретших  еще  такой  защиты.  У  грудных  детей  этот  тип  гемолизина  может  вызвать  инфекционно-токсический  шок  с  летальным  исходом.
    Вот  вам  и  «невирулентные  штаммы   холерных  вибрионов»!
    Диарея, вызываемая  вибрионами  «не 01»,  это  тоже  вибриоз, а  не  «НАГ-инфекция» (грамотность  этого  термина, как  я  уже  упоминал,  весьма  сомнительна!).
     В  отличие  от  холеры,  вибриозы  мало-,  а  чаще,  вовсе  не  заразны  для  окружающих. Ну  разве  только  при  теснейшем  общении  инфицированной  матери  с  ее  младенцем.
     И  все  же  возможны  групповые  вспышки  вибриозов, но  только  при  использовании    воды, обильно  инфицированной  гемолитически  активными  вибрионами. Иногда  источником  инфекции  для  коллектива  может  стать  инфицированная  пища. Такую  «вспышку» наблюдали  в  ташкентской  психбольнице, повар  которой  оказался  носителем  «НАГ-инфекции».
     Ну  а  какое  значение  имеют  гемолизины  первого  типа  подтипа «альфа»  и  такие  же  подтипы  второго  типа?
     Наличие  их  у  холерных  вибрионов  01  не  блокирует    холероген, но  может  ослабить  его  активность.
     Следовательно, заболевание, вызванное  такими  вибрионами  есть  холера, а  гемолизины I- «альфа»  или  II- «альфа», «бета»  вполне  объясняют  сравнительно  легкое  ее  течение.

    Своевременно  выявить  гемолитическую  активность  вибрионов  в  материале  не  представляет  труда, так  как  этот  тест  обязателен  при  бактериологическом  исследовании   на  холеру. Его  ставят  в  пробирке, куда  во  взвесь  бараньих  эритроцитов  в  физрастворе  помещают  суспензию  вибрионов, выросших  на   агаровых  пластинках (так  называемая  проба  Грейга). По  инструкции  результат  учитывают  дважды:  предварительно  через  час-два, окончательно – через  сутки. Гемолизирующими  считают  штаммы, дающие  за  это  время   положительные  результаты  реакции. Их  относят  к  слабовирулентным, или  к  невирулентным  для  человека.
    Но, с  учетом  разной  активности  типов  и  подтипов  гемолизинов, такая  оценка  не  совсем  верна, так  как  любой  из  них  по-своему  токсичен. «Окончательным   сроком»  определения  наличия  гемолизина  I-«бета»  являются   первые  два  часа  после  постановки  реакции.
    С  учетом  результатов агглютинации  диагностическими  сыворотками, проб  с  фагами  ХДФ  и  реакции  Грейга можно  достаточно  обосновано  ставить  правильный  диагноз  острого  желудочно  кишечного  расстройства.

   Выделение  холерных  вибрионов  01, лишенных  гемолизина  I- «бета», чувствительных  ко  всем  трем  вариантам  ХДФ, или,  по  крайней  мере,  к  двум  из  них, указывает  на  заболевание  холерой.
   Тот  же  диагноз  обоснован  при  выделении  холерных  вибрионов  01  с  гемолизинами I-«альфа»  или  II-«альфа»  или  «бета».
   Наличие  в  материале  от  больного  холерных  вибрионов 01  с  гемолизином  I- «бета»  или  вибрионов  «не 01»    любой  гемолитической  активности  обосновывает  диагноз:  «Вибриоз».
   Есть  и  нетоксичные  вибрионы. Они  нечувствительны  к  фагам  ХДФ, или  лизируются  лишь  одним  из  них, но  часто  обладают  гемолизинами  I – «альфа», либо  II-«альфа»  или  «бета». Их  выделяют  в  основном  от  клинически  здоровых  людей – «бессимптомных  вибриононосителей».
   
   Такое  подразделение  вибрионов  01  и  «не  01»  чрезвычайно  важно  для  рационализации  противоэпидемических  мероприятий. 
   При  холере  требуются  соответствующие  виды   противобактериальной  защиты, вплоть  до  карантинизации  ее  очагов. Выделение  холерогенных  вариантов  вибрионов  01  из  «внешней»  среды  на  эпидемиологически  благополучных  участках  дает  основание  прогнозировать  возможность   заболевания  холерой  в  ближайшее  время  и  вызывает  необходимость  срочного  устранения  существующих  огрехов  в  водопользовании, повышения  бдительности  медицинских  работников, улучшения  санитарного  состояния  населенных  пунктов, повышения  санитарно-гигиенической  грамотности  населения.
    Все  это, конечно, желательно  проводить  и  не  ожидая  холеры, в  любое  время  на  территории  всей  страны, но  на  практике, увы, реально  лишь  в  виде  известных «кампаний», требующих  дополнительных, причем,  весьма  значительных  финансовых  и  материальных  средств, которыми  ни  советская, ни  нынешняя  отечественная  медицина  не  могла  и  не  может  похвастаться.
    По  крайней  мере, случаи  заболеваний  вибриозами  или  выделения   вибрионов  01  и  «не  01» с  гемолизином  I-«бета»  из  водоемов  позволяет  снизить  «накал  страстей»  и  не  относиться  к  ним  как  к  Чрезвычайным  Ситуациям  с  мобилизацией  всех  медицинских  и  хозяйственных  служб. Мероприятия  следует  проводить  в  объемах, предписанных  для  случаев  «обычных»  кишечных  инфекций.   

    Все  эти  детали, известные  специалистам, но, скорее  всего, малоинтересные  «широкой  публике», я  привел  с  единственной  целью: показать  необходимость  постоянного  совершенствования  существующих  лабораторных  методов  для  повышения  эффективности  эпидемиологического  надзора  за  холерой.
               
     Так  что  же   это  за    напасть, захватившая  нашу  страну  на  многие  десятилетия?
     Посвятив   свою  работу  решению  этих  проблеем,  я  постарался  установить  причины  и  закономерности  возникновения  заболеваний  кишечными  расстройствами, вызванными  холерными  вибрионами  01  и  «не  01», продуцирующими  различные  по  свойствам  токсины. Для  этого  провел  анализ  условий  их  появления  на  ранее  благополучных  по  холере  территориях, разработал  принципы  клинико-эпидемиологической  оценки  таких  заболеваний,  выяснял  причины  загрязнения  холерными  вибрионами   поверхностных  водоемов. Основой  такого  анализа  стали  материалы, собранные  мной  в  очагах  холеры  в  Каракалпакии (1965-1969  г.г.), в  Узбекистане (1966-1968, 1972-1991 г.г.),  в  Туркмении (1969 г.), Казахстане (1968-1991 г.г.), в  городах  Ростове-на-Дону (1968, 1978 г.г.), Нижнем  Новгороде   (1973 г.), а  также  в  Индии (1968, 1971  г.г.) и  Болгарии (1972 г.).
     Более  чем  двадцатипятилетнее  изучение  особенностей  микробиологии  и  эпидемиологии  холеры  Эль-Тор  в  разных  регионах  СССР  позволило    вынести, как  мне  кажется,  вполне  однозначный  вердикт.
    Прежде  всего – о  характере  этой  самой  Седьмой  пандемии  холеры.
    Если  начать  ее  отсчет  с  1961  года, когда  массовые  заболевания  произошли  на  островах  западной  части  Тихого  океана (Сулавеси, Ява, Борнео), то  до  девяностых  годов  всемирное  распространение  инфекции  происходило  не  равномерной «волной», как  это  описывалось  при  предыдущих  пандемиях, а, как  минимум, четырьмя  «скачками». 
     Первый  из  них  пришелся  на  1961-1962  годы, когда  эпидемии  холеры  внезапно  охватили  также   и  страны  Юго-Восточной  Азии (Филиппины, Тайвань, Новая  Гвинея).
     Спустя  три  года  относительного  благополучия, холера  вспыхнула  уже  в  странах  Центральной  Азии:  Иране, Ираке, Афганистане  и  в  пределах  СССР – в  Каракалпакии  и  Хорезмской  области  Узбекистана. И  здесь  эпидемии  не  распространялись  поэтапно, а 
 развились  практически  одновременно, в  течение  одного  месяца.
     После  этого  вновь  наступил  четырехлетний  перерыв  в  поступательном  движении  холеры. А  в  1970  году  она  опять  стремительно  распространилась  уже  в   странах  Ближнего  Востока, Северной  и  Центральной  Африки, в  Европе, а  также  в  городах  Украины, Кавказа, Центральной  России, где  заболевания  ею  регистрировались  с  10  августа  по  9  сентября.
    С  1973  года   новых  территорий, пораженных  холерой, установлено  не  было. И  лишь спустя  17  лет (!), в  1990  году, в  странах  Южной  Америки  вновь  возникли  очаги  с  высоким  числом  заболевших  холерой  с  летальными  исходами. Одновременно  больные  холерой  были  выявлены  и  в  России (город  Ставрополь,   Ростовская  область), а  в  1991 году  в  Украине  (город  Вилков,   Одесская  и  Херсонская  области).   
    Конечно  же, и  в  периоды  тех «затиший»  на  многих  территориях  продолжались  отдельные  групповые  и  единичные  заболевания  холерой, однако  они  не  принимали  размеров  эпидемий    предыдущих  лет. Их  количество  и  широта  находились  в  прямой  зависимости  от  уровня  местного  здравоохранения  и  санитарного  состояния  населенных  пунктов. Чаще  всего  они  были  эфемерны, то  есть  внезапно  возникали  и  исчезали  даже  независимо  от  объемов  и  характера  проводимых  мероприятий.   
    Все  это  никак  не  укладывалось  в  рамки  «классической» эпидемиологии  холеры, объяснявшей  ее  эпидемии  и  даже  единичные  случаи  заносами  инфекции с  неблагополучных  по  холере  территорий, прежде  всего  из  стран, где  она  эндемична, то  есть  существует  веками. При  этом  основное  значение  придавалось  больным  «стертыми»  формами  инфекции  и  бессимптомным  носителям  вибрионов. Такая  точка  зрения  превалировала  во  многих  официальных  документах  ВОЗ  и  публикациях (Жуков-Вережников  с  соавторами, 1966; Фельзенфельд, 1967, и  другие).
    В  ходе  углубленного  анализа  ситуаций  вырисовалось, по  крайней  мере, две  причины  возникновения  эпидемий  холеры. 

    Одной  из  этих  причин  является, конечно  же,  тот  самый  занос  инфекции. Однако, он  реализуется  только  при  наличии  четко  выраженной  связи  между  действующим  очагом  холеры  и  вновь  возникающим  эпидемическим  осложнением. При  этом  интенсивность  процесса  всецело  зависит  от  санитарного  состояния  населенного  пункта, гигиенической  грамотности  населения, характера  и  правил  водопользования, реализации  и  потребления  продуктов  питания, действенности  местного  здравоохранения..
    Очаги  в  большинстве  случаев  бывают  групповыми, заметны  эпидемические  связи  между  заболевшими  при  их  прямом  общении  или  через  инфицированные  вещи  и  продукты. Своевременное  выявление  источников  инфекции  и  проведение  противоэпидемических  мероприятий  приводит  к  быстрой  ликвидации  очагов.
    Упомянутая  нестабильность  таких  очагов  обусловливается  также  и  непродолжительными  сроками  выделения  вибрионов  переболевшими  холерой  и  носителями  этой  микрофлоры, то  есть  явным  отсутствием  «хвоста  эпидемий», столь  популярного  в  публикациях  по  холере  в  пятидесятые-шестидесятые  годы..   
     По  нашим  данным и  данным  других  исследователей (Г.М.Мединский, Э.А.Москвитина, 1974  и  другие)  от  возбудителя  в  течение  первых  двух  дней  освобождается  до  восьмидесяти  процентов  таких  лиц. А  спустя  несколько  дней  после  окончания  вспышки  вибрионы не  удается  обнаружить  даже  при  самом  тщательном  обследовании (Уоллес  с  соавторами, 1965; Семиотрочев, 1984; Семиотрочев  с  соавторами, 1980). В  то  же  время  в  таких  местностях  холерные  вибрионы, как  правило, выделяют  из  поверхностных  водоемов  и  до, и  в  период, и  после  окончания  вспышек, что  убедительно  доказывает  длительное  существование  этой  микрофлоры  в  различных  объектах  внешней  среды  без  дополнительных  источников  инфекции. 

    Данное  обстоятельство  служит  причиной  эпидемических  осложнений, не  связанных  с  заносом  холеры. 
     Характер  таких  вспышек   определяется   интенсивностью  зараженности  водоемов  патогенными  вибрионами, долей  среди  них  вариантов, продуцирующих  холероген  или  другие  токсины, прежде  всего гемолизины.
    Следует  заметить, что  штаммы  холерогенных  вибрионов  составляли  около  десяти  процентов  от  числа  вибрионов  01, выделяемых  из  водоемов. Именно  они  часто  становились  причиной  возникновения  «местных»  очагов  холеры.    
     В  подобных  очагах  заболевания  регистрируются  в  виде  отдельных  случаев, не  связанных  между  собой  ни  по  времени, ни  территориально. Они  появляются   почти   одновременно  в  разных, значительно  удаленных  друг  от  друга  пунктах.  В  семьях  пострадавших  не  отмечаются  повторные  случаи  холеры  и  крайне  редки  случаи  носительства  вибрионов 01.   
     Наиболее  страдающей  группой  являются  дети, от  младенческого  до   пятнадцатилетнего  возраста,  причем, в  среднем,  в  десяти  процентах  случаев  заболевания  заканчиваются  летально. Больные  дети  довольно  часто  становятся  источниками  инфекции  для  ухаживающих  за  ними  родных  и  близких.
     Заболевания  холерой  происходят  в  летнее  месяцы, в  основном  с  мая  по  август, а  самый  высокий  процент   их  обнаружения  падает  на  июнь-июль, то  есть  на  периоды  наиболее  активного  контакта  с  поверхностными  водоемами.
     Однако, большинство  штаммов  холерных  вибрионов  01, выделяемых  из  воды, не  обладает  холерным  токсином, продуцирует  гемолизины  и  прежде  всего  гемолизин  первого  типа  подтипа  «бета», вызывающий  острые  желудочно-кишечные  расстройства.
Как  я  уже  говорил, они  по  сумме  признаков  принципиально  отличаются .от  холеры  и  должны  именоваться  вибриозом.
     Очаги  вибриоза, как  и  очаги  холеры  местного  происхождения, представлены  единичными  заболеваниями  или  случаями  бессимптомного  носительства  вибрионов. Причина  их  заражения  -  все  те  же   поверхностные  водоемы. Больные  и  носители  практически  не  являются  источниками  инфекции  для  окружающих. Заболевания  у  взрослых  протекают, в  общем, доброкачественно, не  приводя  к  тяжелому  обезвоживанию. Опасны  они  лишь  для  детей  ранних  возрастов, вызывая  у  них  инфекционно-токсический  шок.
     Вибриоз, вызываемый  холерными  вибрионами 01, продуцирующими  гемолизин
1-«бета», в  принципе, не  отличается  от  такового, причиной  которого  служат  вибрионы  «не  01», разве  только  свойствами  этих  возбудителей, без  труда  определяемыми  бактериологическими  методами.
     В  то  же  время  вибриозы  «не  01»  занимают  заметное  место  в  инфекционной  желудочно-кишечной  патологии. На  фоне  обильного  загрязнения  этой  микрофлорой  разного  типа  водоисточников, заболеваемость  вибриозами  на  порядок  выше  заболеваемости  холерой.
    Роль  воды  поверхностных  водоемов  во  всех  этих  случаях  подтверждается   высокой  зараженностью  патогенными  вибрионами  детей, особенно  «неорганизованных»  групп, проводящих  весь  свой  летний  досуг  на  речках, каналах, озерах. Среди  взрослых  повышенный  риск  заражения  вибриозами  существует,  прежде  всего,  для  лиц, тесно  связанных  с  водоснабжением: мелиораторов, поливальщиков  полей (более  пятидесяти  процентов  из  числа  заболевших). В  убывающем  количестве  заболевают  также  домохозяйки, пенсионеры  и  другие  лица. Но  и  у  тех  при  тщательном  расследовании  причина  болезни, как  правило, связана  с  употреблением  некипяченой  воды, купанием, разделкой  выловленной  ими  рыбы.
    Эти  материалы  позволили  мне  провести  типизацию   очагов  холеры  в  Казахстане  и  Республиках  Средней  Азии.
   Определены  три  степени  загрязнения   холерными  вибрионами  поверхностных  водоемов. К  первой (высокой) относятся  территории  Узбекистана  и  Кыргызстана , ко  второй (средней) – Таджикистана  и  Южного  Казахстана, к  третьей (низкой) – Центрального  и  Северного  Казахстана. Такая  типизация  целиком  совпадает  с  характером  и  временем   возникновения  эпидемических  очагов  холеры  на  указанных  территориях  и, следовательно, имеет  важную  прогностическую  ценность. 
   По  результатам  своих  многолетних  исследователей  я  написал  доклад: «Генезис  эпидемий  холеры (микробиологический  аспекты)», который  представил  в  1992  году  в  качестве  диссертации  на  соискание  ученой  степени  доктора  медицинских  наук. 
Успешная  защита  ее  прошла  в  октябре  того  же  года  на  заседании  специализированного  Совета  в  Алма-Атинском  государственном  институте  Минздрава  Республики  Казахстан.