za polzovanie sborste please monay na +380935127844
ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ (АНТИАНГІНАЛЬНІ ЗАСОБИ)
Ішемічна хвороба серця (ІХС) — одне з найбільш загрозливих захворювань серцевосудинної системи.
Формування атеросклеротичної бляшки
Для лікування хворих на ІХС застосовують препарати різного механізму дії та хімічних груп. Особливої уваги надають засобам, які поліпшують постачання міокарда кров'ю та киснем, зменшують потребу його в кисні, а також регулюють обмін речовин у кардіоміоцитах.
Класифікація антиангінальних засобів:
І. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання.
1. Органічні нітрати (нітрогліцерин, сустак, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат).
2. Блокатори кальцієвих каналів, або антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, амлодипін, дилтіазем).
3. Препарати різних хімічних груп (аміодарон, молсидомін).
II. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.
1. ;-Адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопролол, талінолол).
III. Засоби, які підвищують постачання міокарда киснем.
1. Вінцеворозширювальні засоби міотропної дії (дипіридамол, папаверину гідрохлорид, но-шпа, пентоксифілін).
2. Засоби рефлекторної дії, що усувають спазм вінцевих артерій (валідол).
3. Антиагреганти (кислота ацетилсаліцилова, тиклопідин — тиклід).
IV. Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії.
1. Енергозабезпечувальні засоби (триметазидин, натрію аденозинтрифосфат, АТФ-лонг, фосфаден, кислота глутамінова, аспаркам, мілдронат).
2. Елекронакцептори (кислота аскорбінова, рибофлавін).
3. Антиоксиданти (токоферолу ацетат, ліпін, есенціале, кверцетин).
4. Анаболічні засоби: стероїдні (ретаболіл, неробол) і нестероїдні (калію оротат, рибоксин).
ЗАСОБИ, ЩО ЗНИЖУЮТЬ ПОТРЕБУ МІОКАРДА В КИСНІ Й ПОЛІПШУЮТЬ ЙОГО КРОВОПОСТАЧАННЯ
ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ
До цієї групи антиангінальиих засобів належать нітрогліцерин, препарати нітрогліцерину подовженої дії, а також нітрати тривалої дії.
Еталоном антиангінальних засобів вважають нітрогліцерин (гліцерину тринітрат).
Препарат був уперше застосований у клініках американським лікарем Брунтоном у 1860 р. Синтез його було здійснено у 1846 p., через рік створено його сублінгвальну дозовану лікарську форму.
Фармакокінетика. Нітрогліцерин, прийнятий під язик, абсорбується слизовою оболонкою протягом 3,5 —5 хв і надходить переважно в системний кровообіг. При застосуванні всередину абсорбція крізь слизову оболонку також висока. Ефект настає через 1—5 хв, триває 8 — З0 хв. Після нанесення на шкіру мазі нітрогліцерину ефект настає через 15 —60 хв, триває протягом 3 — 8 год. У печінці нітрогліцерин перетворюється під впливом глютатіонредуктази на динітрати, а також мононітрати (кінцевий метаболіт — гліцерин), утворює кон'югати з кислотою глюкуроновою.
Нітрогліцерин підлягає денітрації з утворенням азоту оксиду. Динітровані метаболіти нітрогліцерину і мононітрогліцерин мають значний судинорозширювальний ефект, великий період напівжиття (1-3 год). Вони й забезпечують терапевтичний ефект нітрогліцерину. Виводиться нирками, частково легенями.
Фармакодинаміка. Механізм дії нітрогліцерину зумовлений взаємодією з сульфгідрильними групами ендогенних нітратних рецепторів, утворенням нітрозотіолів, що вивільнюють спочатку N2O, який перетворюється на NO Останній активує гуанілатциклазу, накопичує цГМФ, зменшує вміст Са2+. Нітрогліцерин також стимулює утворення судинорозширювальних простациклінів у стінці судин, знижує артеріальний тиск, розширює вінцеві судини, а також зменшує після- і переднавантаження на серце.
Завдяки перерахованим чинникам зменшується ОЦК, кінцевий діастолічний тиск, поліпшується кровопостачання субендо-кардіальних шарів міокарда, зменшується робота серця і потреба його в кисні, нормалізується обмін (особливо енергетичний) речовин у міокарді й судинах. Нітрогліцерин знижує тонус переважно венозних судин міокарда, мозку, внутрішніх органів, сітківки, бронхів тощо.
Побічна дія: артеріальна гіпотензія, запаморочення, ортостатична гіпотензія, ортостатичний колапс, головний біль, шум у вухах, гіперемія лиця. Побічні явища можна зменшити поєднаним застосуванням 1 % розчину нітрогліцерину з 3 % спиртовим розчином ментолу (1 : 9), кислотою ацетилсаліциловою або шляхом зниження дози. Наслідком рефлекторного збудження симпатичної нервової системи може бути тахікардія, що призводить до парадоксального ефекту (збільшення нападів стенокардії, тяжчий перебіг хвороби). Останнє пов'язано також із рефлекторним посиленням скорочень серця й підвищенням енерговитрат. Раціональним запобіжним заходом збудження симпатичної нервової системи є поєднання нітрогліцерину з (;-адреноблокаторами (якщо немає значної артеріальної гіпотензії).
Форми нітрогліцерину подовженої дії застосовують для профілактики нападів стенокардії. До них відносять сустак, який виготовляють методом мікрокапсулювання шляхом адсорбції нітрогліцерину на сорбентах. Частина таблетки швидко абсорбується, ефект розвивається через 10—15 хв і триває протягом 4 — 6 год.
Нітро-мак — мікрокапсульований препарат, що містить 2,5 і 5,4 мг нітрогліцерину в капсулі.
Нітронг, як і сустак, має спеціальну мікрокапсульовану форму нітрогліцерину подовженої дії у вигляді таблеток, що містять 2,6 і 6,5 мг нітрогліцерину. Нітронг застосовують для профілактики нападів стенокардії. Порівняно з сустаком його ефект триваліший (5 — 8 год) і розвивається через годину. Нітронг має довший період периферичного гемодинамічного ефекту (розширення судин), проте менший ступінь зниження хвилинного об'єму серця. Нітронг більше підвищує толерантність до фізичних навантажень.
Нітродерм — пластир розміром 10 — 20 см2 з вмістом нітрогліцерину 25 — 50 мг — є трансдермальною системою і забезпечує подовжену дію нітрогліцерину (близько 24 год). Антиангінальний ефект починається через 30 — 60 хв. Підвищують активність адренорецепторів ЦНС, що сприяє збільшенню потоку гальмівних імпульсів до судинорухового центру (клофеліноподібний механізм).
Висока активність нітрогліцерину дала підстави російському кардіологу акад. Б.Є. Вотчалу назвати цей засіб «королем» антиангінальних засобів.
Показання: таблетки, капсули нітрогліцерину і спиртовий розчин у краплях застосовують для профілактики і зняття нападу стенокардії. Призначають у водних розчинах внутрішньосудинно крапельно при інфаркті міокарда (за умови моніторингу його дії). Препарат сприяє зменшенню зон інфаркту внаслідок зниження лівошлуночкового тиску, усуненню застою в легенях у разі недостатності серця.
Протипоказання: глаукома, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення мозкового кровообігу, гострий період інфаркту міокарда, сумісне застосування з віагрою. Потрібна обережність у випадках тяжкого атеросклерозу судин головного мозку.
Із довгодіючих нітратів першим був ериніт, який тепер застосовують рідко. Найбільш поширеними нітратами тривалої дії є нітросорбід (ізосорбід динітрат — 1,4,3,6-діангідро-D-сорбіту динітрат) та ізосорбід мононітрат (1,4,3,6-діангідро-D-сорбіту мононітрат). Початок ефекту нітросорбіду проявляється через ЗО хв, максимальний ефект розвивається протягом першої години, триває 3 — 5 год. Один із метаболітів нітросорбіду — ізосорбід-5-мононітрат має високу ступінь активності. Ізосорбіду мононітрат повністю абсорбується, незалежно від рН, біодоступність його становить 100 %. Ефект настає через 30 — 45 хв, триває 8 — 12 год. Обидва препарати застосовують для профілактики нападів стенокардії, а також для лікування при недостатності серця. нитраты
Механізм розвитку толерантності до нітратів
При тривалому застосуванні органічних нітратів (понад два тижні) може розвинутися толерантність до всіх нітратів. Це зумовлено дефіцитом сульфігідрильних груп, рефлекторним підвищенням активності ренін-ангіотензинової системи, накопиченням вільних радикалів, зниженням активності ферментів, які беруть участь у перетворенні нітратів, збільшенням об'єму циркулюючої крові. Нітрати доцільно призначати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, проводити переривчасті курси призначення, а також комбінувати з (;-адреноблокаторами, молсидоміном, іншими лікарськими засобами. Органічні нітрити (амілнітрит, натрію нітрит) майже не застосовують, оскільки ці препарати сприяють утворенню метгемоглобіну, здатного абсорбувати групи CN. Препарати застосовують при отруєннях метгемоглобіноутворювачами. Припинення їх застосування як антиангінальних засобів пов'язано з тим, що при утворенні метгемоглобіну порушується транспорт кисню і ровивається тканинна гіпоксія.
БЛОКАТОРИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ (АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ)
Антагоністи кальцію блокують кальцієвий трансмембранний йонний потік, тобто зменшують надходження до клітини Са 2+.
Класифікація. За хімічною будовою антагоністи кальцію поділяють на:
1. Похідні фенілалкіламіну (верапаміл-ізоптин, фіноптин).
2. Похідні дигідропіридину (ніфедипін — коринфар, адалат, фенігідин, амлодипін, сензит, ісрадипін, нікардипін, нісолдипін, нітрендипін, форидон).
3. Похідні бензотіазепіну (дилтіазем).
4. Похідні дифенілалкіламіну (цинари-зин, флунаризин).
За специфічністю дії (ступенем пригнічення повільного потоку Са2+):
1.Високоспецифічні антагоністи кальцію, що пригнічують трансмембранний потік кальцію (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).
2.Менш специфічні антагоністи кальцію, які блокують натрієві й кальцієві канали і деякою мірою надходження магнію через мембрани (цинаризин).
3.Неспецифічні антагоністи кальцію антагонізм з кальцієм є побічним ефектом (аміозарон).
Залежно від етапу впровадження в медичну практику антагоністи кальцію поділяють на препарати:
1. Першого покоління (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).
2. Другого покоління — це препаратиз повільним вивільненням діючої речовини з лікарської форми.
3. Третього покоління — препарати нової хімічної структури (амлодипін, фелодипін, лацидипін).
Антагоністи кальцію мають антиангінальну антиаритмічну та антигіпертензивну дію. Знижують тонус гладких м'язів стінки судин, у тому числі вінцевих, усувають спонтанні скорочення та спазм судин, зменшують збудження і скоротливість міокарда і потребу його в кисні, пригнічують автоматизм пазухово-передсердного вузла та передсердно-шлуночкове проведення. Деякі препарати блокують активність ектопічних вогнищ у міокарді та зворотний вхід Са2+ через повільні канали. Дія антагоністів кальцію не обмежується лише зазначеними ефектами. Більшість препаратів мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда.
Відомо, що при некрозі міокарда, в тому числі ішемії, виникає поляризація мембран і ушкодження їх структури. Внаслідок структурної зміни мембран клітин йони кальцію інтенсивно надходять всередину клітин. Перевантаження кардіоміоцитів Са2+ супроводжується набряком мітохондрій, їх вакуолізацією, пригніченням респіраторної та фосфоруючої властивості кальцію. Антагоністи кальцію є блокаторами трансмембранного потоку (змінюють мікров'язкість ліпідного шару мембрани та її конформацію, а також гальмують вивільнення кальцію із ендоплазматичної сітки міокардоцитів). Завдяки цьому вони пригнічують здатність кальцію зменшувати активність внутрішньоклітинних АТФ-аз, запобігають небажаному накопиченню Са2+ у мітохондріях, розвитку артеріального кальцинозу (атеросклерозу) і втраті макроергічних фосфатів.
Діапазон дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж тільки блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на кальмодулін, пригнічення активності фосфодіестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів. Антагоністи кальцію також ви кликають зниження тонусу м'язів екстрамуральних ділянок вінцевих артерій. Це дуже важливо, оскільки стенозуючий атеросклеротичний процес частіше виявляється саме в цих відділах вінцевих артерій. У зв'язку з цим антагоністи кальцію мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. Вони сприяють ощадливому розподілу кисню та кардіопротекторній дії у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій, навіть у випадках стенокардії з вираженим спастичним компонентом.
Верапаміл (ізоптин гідро хлорид) є похідним фенілалкіламінів.
Фармакокінетика. Верапаміл добре абсорбується, в печінці перетворюється на менш активну сполуку. Тому його біодоступність при застосуванні всередину становить 10 — 22 %. Ефект починається через годину, досягає максимуму через 2 год, триває 6 год. При внутрішньовенному введенні дія препарату починається через 3 — 5 хв, закінчується через 10—20 хв, що свідчить про високий рівень метаболізму при першому проходженні через печінку. Швидко метаболізується в печінці, розпадається на кілька активних метаболітів. При сублінгвальному введенні ефект починається через 5—10 хв, досягає максимуму через 15 — 45 хв. Т 1/2 - 3,5 год. Екскретується переважно нирками.
Фармакодинаміка. Верапаміл має виразну антиангінальну, атигіпертензивну, протиаритмічну активність. Уповільнює спонтанну діастолічну деполяризацію клітин, але не зменшує максимальної швидкості проведення збудження, підвищує толерантність до фізичних навантажень. Частота і сила скорочень серця під впливом верапамілу зменшується. Однак у відповідь на зниження артеріального тиску відбувається рефлекторне збудження симпатикоадреналової системи, що запобігає розвитку брадикардії. Розширює вінцеві артерії, знижує вінцевий кровообіг завдяки зниженню тонусу гладких м'язів периферичних судин, пригнічує скоротливу активність матки.
Показання: артеріальна гіпертензія, профілактика нападів стенокардії напруження.
Ніфедипін (коринфар, фенігідин, ада-лат — диметиловий ефір диметилдикар-бонової кислоти).
Фармакокінетика. При застосуванні всередину після абсорбування в кров з'єднується з білками плазми, біодоступність становить 65 %, максимальна концентрація в крові настає через 45 — 60 хв (сублінгвально — через 2 — 3 хв), дія починається через ЗО — 60 хв, триває 4 — 6 год, іноді до 24 год. В організмі метаболізується майже повністю, виводиться переважно нирками.
Фармакодинаміка. За судинорозширювальною здатністю ніфедипін значно перевищує верапаміл, однак не має кардіодепресивної та протиаритмічної дії. У відповідь на зниження артеріального тиску, загального периферичного опору збуджуються барорецептори, що супроводжується рефлекторним збудженням симпатико-адреналової системи і ;-адренорецепторів серця, рефлекторним підвищенням частоти скорочень серця, скоротливості міофібрил, розвитком гіпоксії міокарда.
Показання: препарати короткочасної дії призначають для зняття гіпертензивного кризу, профілактики і зняття нападу вазоспастичної стенокардії; препарати подовженої дії — при артеріальній гіпотензії, для профілактики стабільної стенокардії.
Протипоказання: кардіогенний шок, виражена артеріальна гіпотензія, вагітність, підвищена чутливість до ніфедипіну або інших похідних дигідропіридину.
Побічна дія: артеріальна гіпотензія, блювання, запор, набряки, тахікардія, головний біль, гіперемія лиця, іноді загострення стенокардії, інфаркт міокарда, інсульт.
Гінгівіт, який викликаний ніфедипіном
Амлодипін є препаратом подовженої дії, який практично не викликає тахікардії, може бути застосований при стенокардії, недостатності серця, артеріальній гіпертензії.
Дилтіазем є похідним бензодіазепіну. За активністю близький до ніфедипіну, проте він порушує проведення збудження через стимульну (провідну) систему серця (протиаритмічна дія). Негативна інотропна дія дилтіазему поєднується із залежним від дози збільшенням тривалості проведення збудження на рівні передсердно-шлуночкового вузла. Дилтіазем знижує тонус і загальний периферичний опір судин при есенціальній артеріальній гіпертензії. Препарат розширює вінцеві артерії, знижує венозне повернення крові, поліпшує постачання міокарда киснем.
Показання: артеріальна гіпертензія, профілактика нападів стенокардії, надшлуночкова аритмія тощо.
антагонисты кальциевых каналов
Протипоказання: порушення провідності (пазухово-передсердна або передсердно-шлуночкова блокада II —III ступеня), брадикардія. Протипоказано також поєднувати дилтіазем з лікарськими засобами, що викликають брадикардію, наприклад з ;-адреноблокаторами.
Усі антагоністи кальцію на 80 — 90% зв'язуються з білками плазми крові, тому в разі призначення їх з іншими лікарськими засобами (хінідин, серцеві глікозиди, антикоагулянти), які здатні витіснятися з комплексів з білком, можлива інтоксикація ними (підвищується концентрація активної фракції).
ПРЕПАРАТИ РІЗНИХ ХІМІЧНИХ ГРУП
Аміодарон (кордарон) крім антиангінальної має протиаритмічну дію.
Фармакокінетика. Аміодарон добре абсорбується при застосуванні всередину, метаболізується в печінці, виводиться головним чином з фекаліями, кумулює.
Фармакодинаміка. Механізм дії переважно пов'язаний з блокадою йонних каналів мембран кардіоміоцитів (головним чином калієвих, частково кальцієвих, натрієвих) , антиангінальний ефект також зумовлений його неспецифічним антагонізмом з ;- і ;- адрено- та глюкагоновими рецепторами. Препарат знижує роботу серця, сприяє більш економній витраті енергетичних матеріалів без істотних змін скоротливості міокарда та хвилинного об'єму серця, підвищує вінцевий кровообіг, знижує частоту скорочень серця (внаслідок дії на пазухово-передсердний вузол) і потребу міокарда в кисні, загальний периферичний судинний опір та артеріальний тиск. Антиаритмічний ефект реалізується завдяки зменшенню адренергічного впливу на міокард, а також антитироїдній дії.
Показання: профілактика нападів стенокардії, профілактика і лікування пароксизмальних порушень ритму серця, екстрасистолії.
Протипоказання: брадикардія, вагітність, артеріальна гіпотензія, шок, гіпо-та гіпертироз, підвищення чутливості до йоду, годування груддю.
Побічна дія: У випадках тривалого застосування у окремих хворих спостері-гаються відкладання в епітелії рогівки очей ліпофусцину, порушення функції щитоподібної залози, брадикардія, артеріальна гіпотензія, порушення фунції печінки.
Побічна дія аміодарону – пігментація шкіри обличчя та рук (зустрічається нерідко але рідко описується як побічна дія цього препарату).
Нижній малюнок – гепатит та тиреоідит при застосуванні аміодарону.
Молсидомін (корватон) виявляє антиангінальний ефект через 2 — 10 хв, тривалість його близько 5 год. Добре абсорбується. Виводиться переважно нирками. Антиангінальний механізм подібний до механізму дії нітрогліцерину, але до молсидоміну не розвивається толерантність, оскільки для реалізації антиангінального ефекту не потребується взаємодії з SH-групами білків. Препарат належить до пролікарських засобів. В організмі він поступово перетворюється на N0, що і зумовлює антиангінальний ефект. Зменшує навантаження на серце внаслідок зниження периферичного венозного та артеріального опору судин, діастолічного тиску у лівому шлуночку, навантаження на стінки міокарда. Внаслідок цього знижується потреба в кисні. Паралельно молсидомін підвищує вінцевий колатеральний кровообіг, чинить антиангінальний вплив і підвищує толерантність до фізичних навантажень.
Метаболізм молсидоміну
Показання: профілактика і зняття нападів стенокардії, лікування хворих з недостатністю серця.
Протипоказання: кардіогенний шок, артеріальна гіпотензія.
Побічна дія: ортостатична артеріальна гіпотензія, головний біль, гіперемія лиця, нудота.
ЗАСОБИ, ЩО ЗНИЖУЮТЬ ПОТРЕБУ МІОКАРДА В КИСНІ
;-АДРЕНОБЛОКАТОРИ
До цієї групи належать (;-адреноблокатори, які застовують для профілактики нападів стенокардії. Антиангінальна дія цих засобів грунтується на здатності усувати дисбаланс між потребою міокарда в кисні і його надходженням до міокарда. Це досягається завдяки усуванню симпатико-адреналових впливів на міокард, що зумовлює зменшення роботи серця (зниження сили й частоти скорочень). (;-Адреноблокатори завдяки негативній інотропній дії сприяють зменшенню потреби міокарда в кисні. Позитивне значення має брадикардія, що її викликають ці препарати.
Анаприлін (індерал, обзидан) — неселективний ;-адреноблокатор з виразною мембраностабілізуючою (хінідиноподібною) дією, знижує потребу міокарда в кисні.
Серед інших неселективних ;-адреноблокаторів, які призначають як антиангінальний засіб, слід назвати надолол (коргард), піндолол (віскен), окспренолол (тразикор).
До селективних ;-адреноблокаторів належать метопролол, (бетакард, вазокар-дин), атенолол (тенормін) та ін.
Метопролол має антиангінальну, антигіпертензивну, антиаритмічну дію. Селективна блокада адренорецепторів зменшує ризик побічних ефектів, особливо у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом.
Атенолол порівняно з метопрололом має більш тривалу дію. Атенолол практично не проникає крізь ГЕБ, не порушує сон, емоційну сферу.
Талінолол (корданум) — селективний ;-адреноблокатор. Абсорбується із травного каналу на 75 %. Впливає тільки на В1-адренорецептори, має мембраностабілізуючу дію, симпатоміметичну активність, помірний іно- та хронотропний вплив на серце. Діє антіпертензивно без ортостатичної гіпотензії. Призначають хворим на стенокардію напруження, гіпертензивну хворобу.
Підвищення антиангіиальної активності ;-адреноблокаторів досягають завдяки їх поєднаному призначенню з антиангінальними засобами групи нітратів, зокрема з нітрогліцерином, що сприяє запобіганню його побічній дії, наприклад, збільшенню частоти скорочень серця, внаслідок чого зменшується потреба в нітрогліцерині і паралельно підвищується толерантність до фізичного навантаження. Нітрати, у свою чергу, усувають та запобігають викликаному ;-адреноблокаторами підвищенню діастолічного об'єму серця
ЗАСОБИ, ЯКІ ПІДВИЩУЮТЬ ТРАНСПОРТ КИСНЮ ДО МІОКАРДА
ВІНЦЕВОРОЗШИРЮВАПЬНІ ЗАСОБИ МІОТРОПНОЇ ДІЇ
До цієї групи належать інгібітори аденозиндезамінази.
Дипіридамол (курантил, персантин) має здатність підвищувати кровопостачання міокарда. Пригнічує аденозиндезаміназу, що інактивує аденозин, який бере участь в ауторегуляції вінцевого кровообігу. Перешкоджає захопленню кисню з міокарда еритроцитами. Поліпшує колатеральний кровообіг. Викликає синдром обкрадання, тобто зменшує кровопостачання ішемічних ділянок. Останнім часом препарат застосовують для виявлення прихованої вінцевої недостатності. Дипіридамол гальмує агрегацію тромбоцитів, стимулюючи синтез простацикліну і тромбоксану, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції в міокарді.
Показання: ішемічна хвороба серця з частими нападами стенокардії.
Протипоказання: поширений атеросклероз вінцевих артерій, гострий інфаркт міокарда, декомпенсована недостатність серця, аритмія, артеріальна гіпотензія, недостатність нирок, вагітність. Внутрішньовенно не вводять при колапсі, у преколаптоїдному стані.
Побічна дія: короткочасна гіперемія лиця, тахікардія, головний біль, алергічний висип на шкірі.
Еуфілін належить до інгібіторів фосфодіестерази. Його призначають як антиангінальний засіб (обережно — хворим на бронхіальну астму, хронічний бронхіт). Препарат може викликати тахікардію і підвищення потреби міокарда в кисні. Може погіршувати стан хворого в гострій стадії інфаркту міокарда.
Раніше широко застосовували також алкалоїд опію ізохінолілового ряду папаверину гідрохлорид, хоча антиангінальна активність його є незначною внаслідок короткочасної дії. Препарат відносять до спазмолітиків мембранної дії. Папаверин викликає помірне розширення вінцевих судин, пригнічує фосфодіестеразу, підвищує рівень цАМФ, знижує вміст кальцію у кардіоміоцитах. Незначною мірою пригнічує оборотне захоплення аденозину. Розширення вінцевих судин супроводжується несприятливим ефектом — підвищенням потреби міокарда в кисні. Папаверину гідрохлорид знижує тонус великих судин та артеріол, у тому числі судин мозку, а також є універсальним спазмолітиком.
За хімічною будовою до папаверину наближається спазмолітичний препарат но-шпа. Проте розширювальна дія но-шпи відносно вінцевих судин є виразнішою і тривалішою. Іноді призначають як протиангінальний засіб.
ЗАСОБИ РЕФЛЕКТОРНОЇ ДІЇ, ЩО УСУВАЮТЬ СПАЗМ ВІНЦЕВИХ АРТЕРІЙ
Валідол — розчин ментолу в ментоловому ефірі ізовалеріанової кислоти. Препарат діє заспокійливо на ЦНС. Подразнюючи холодові рецептори слизової оболонки порожнини рота, рефлекторно викликає розширення вінцевих судин.
В окремих випадках може викликати сльозотечу, запаморочення.
ЗАСОБИ, ЩО ПІДВИЩУЮТЬ СТІЙКІСТЬ МІОКАРДА ДО ГІПОКСІЇ
До антиангінальних засобів, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії, належать: енергозабезпечувальні та анаболічні засоби, електронакцептори, антиоксиданти.
ЕНЕРГОЗАБЕЗПЕЧУВАЛЬНІ ЗАСОБИ
Серед енергозабезпечувальних засобів слід виділити натрію аденозинтрифосфат (АТФ). Препарат стабілізує структуру кардіоміоцитів, нормалізує обмін речовин у випадках гіпоксії, підвищує толерантність організму до фізичних навантажень, виявляє антиаритмічну дію.
Показання: міокардіодистрофія, комплексне лікування при нападах стенокардії напруження і спокою, спазми периферичних судин, надшлуночкова тахікардія.
Застосування кислоти аденозинтрифосфорної як джерела енергозабезпечення при недостатності кровообігу є проблематичним у зв'язку з неможливістю проникнення її через клітинні мембрани. АТФ-лонг є координаційною сполукою з гістидином, калієм, магнієм, може проникати всередину кардіоміоцитів, забезпечувати антиішемічну, антиаритмічну дію.
Можна застосовувати при ішемічній хворобі серця інші активатори енергозабезпечення — фосфаден (АМФ), неотон (креатинфосфат).
Триметазидин нормалізує енергетичний обмін та електролітний баланс при ішемії, показаний при стенокардії.
Мілдронат ефективний при ішемічній хворобі міокарда, що ускладнена недостатністю серця.
Хірургічні методи лікування ІХС
АНАБОЛІЧНІ ЗАСОБИ
Як антиангінальні застосовують стероїдні (ретаболіл, неробол) і нестероїдні (калію оротат, рибоксин) анаболічні засоби для підвищення енергозабезпечення серця і частково для стимуляції вінцевого кровообігу. Кардіотропний ефект анаболічних стероїдів зумовлений підвищенням синтезу коензиму А, глікогену, креатину, кислот аденозинтрифосфорної та нуклеїнових у міокарді, а також підвищенням внутрішньоклітинного вмісту калію. Антиангінальний вплив нестероїдних анаболічних засобів пояснюють посиленням синтезу білка в кардіоміоцитах.
Показання: стенокардія напруження і спокою (в комплексі з іншими антиангінальними засобами).
ЗАСОБИ, ЩО ПРИЗНАЧАЮТЬ ХВОРИМ НА ІНФАРКТ МІОКАРДА
При інфаркті міокарда призначають цілий комплекс лікувальних засобів, що мають патогенетичну та симптоматичну дію.
Для усунення больового синдрому призначають наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, промедол, омнопон, фентаніл, пентазоцин, трамадол) з атропіну сульфатом, димедролом або застосовують невролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом). Призначають інгаляцію діазоту оксиду з киснем у поєднанні з невролептиками. При залишковому і незначному больовому синдромі застосовують анальгін разом з невролептиками або протигістамінними засобами .
Для зняття тяжкого нападу стенокардії та запобігання розвитку інфаркту міокарда застосовують внутрішньосудинне введення препаратів нітратів. При цьому може виникнути значна артеріальна гіпотензія.
Для профілактики і усунення порушень ритму серця призначають аміодарон, ;-адреноблокатори. Із препаратів, які мають пряму антифібриляторну дію, частіше застосовують лідокаїну гідрохлорид.
Для зниження ризику раптової смерті призначають ;-адреноблокатори (метопролол, атенолол), інгібітори АПФ (каптоприл).
Для стабілізації гемодинаміки застосовують судинорозширювальні засоби: адреноміметики (норадреналін, дофамін, мезатон), а також серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин).
Для профілактики тромбоутворення застосовують антикоагулянти (гепарин, фраксипарин), а при наявності тромбу —і фібринолітичні засоби (стрептокіназа, стрептодеказа, актилізе). Лізис тромбу проводять у ранні строки від початку гострого інфаркту міокарда (не пізніше 6 год).
Для обмеження ділянки інфаркту міокарда застосовують препарати, що зменшують потребу серцевого м'яза в кисні (нітрогліцерин внутрішньосудинно, ;-адреноблокатори). Ці засоби зменшують післянавантаження на міокард і гальмують ліполіз. Застосовують гіпербаричну оксигенацію або тромболітичну терапію в комбінації з засобами, що підвищують анаеробний обмін (поляризуюча суміш).
Для підвищення проникності стінки судин у зоні ішемії вводять препарати гіалуронідази, а для впливу на реактивні запальні процеси — антиоксиданти (;-токоферол, дибунол, глюкокортикоїди).
Роль ліпідів в розвитку серцево-судинних захворювань
Класифікація. Засоби, що нормалізують мозковий кровообіг і усувають наслідки його порушення, поділяють на такі групи:
1. Антитромболітичні засоби:
1)антиагреганти (кислота ацетилсаліцилова);
2)антикоагулянти (гепарин, фраксипарин);
3)фібринолітики (стрептоліаза, актилізе).
2.Інгібітори фібринолізу (кислота амінокапронова).
3.Блокатори кальцієвих каналів (німодипін, цинаризин).
4.Метилксантини (еуфілін, пентоксифілін, інстенон) та інші міотропні засоби (папаверин, но-шпа, дибазол).
5.Препарати барвінку малого (вінпоцетин).
6.Похідні алкалоїдів маткових ріжок (ніцерголін, дигідроерготамін, дигідроерготоксин).
7.Ноотропні засоби (аміналон, пірацетам, пікамілон).
8.Білкові гідролізати (церебролізин,актовегін, солкосерил).
Для нормалізації кровозабезпечення мозку призначають судинорозширювальні засоби, які впливають на різні механізми регуляції судинного тонусу. Лікувальний ефект їх пов'язаний з поліпшенням кровозабезпечення зони ішемії і насиченням мозкової тканини киснем. При порушеннях мозкового кровообігу недоцільно застосовувати ті засоби, що не мають вибіркового впливу на судини мозку, з таких причин:
1. Міотропні судинорозширювальні засоби (папаверин, но-шпа, дибазол, діазоксид та ін.) викликають розширення не тільки мозкових, а й периферичних судин, що призводять до зниження системного артеріального тиску. В умовах ішемії мозку і зниження компенсаторних реакцій мозкових судин це може призвести до поглиблення гіпоксії мозкової тканини і прогресування ішемії у мозку.
2. У зоні гіпоксії локальна ауторегуляція кровообігу порушена, і судини слабкореагують на судинорозширювальні засоби.Тому розширюються судини переважно в неішемізованих ділянках мозку, перерозподіл кровообігу відбувається на їх користь, що призводить до розвитку синдрому обкрадання (зони ішемії).
3. Велика частина судинорозширювальних засобів зменшує тонус не тільки артерій, а й вен, внаслідок чого порушуєтьсявідплив крові з порожнини черепа, підвищується внутрішньочерепний тиск і виникає небезпека розвитку набряку мозку. Крім того, розширення судин мозку є короткочасним.
4. Призначаючи судинорозширювальнізасоби, слід враховувати морфофункціональні зміни судин мозку, а саме стеноз магістральних артерій, що є одним з найважливіших чинників порушення кровообігу головного мозку. На фоні стенозувнутрішніх сонних артерій розвивається компенсаторне розширення судин дистальної стенозованої ділянки, внаслідок чого їх розширення під впливом судинорозширювальних засобів не відбувається, і зниження системного артеріального тиску супроводжується зменшенням мозкового кровотоку.
Розрізняють два варіанти гострого порушення мозкового кровообігу: ішемічний (тромботичний, післятромботичний, емболічний) і геморагічний. Ішемічний інсульт розвивається внаслідок тромбозу і зміни функціонального стану судин. Причиною оклюзії судин вважають атеросклероз, облітеруючий тромбофлебіт, ендартерит, сенільиий васкуліт тощо. У ділянці стенозу утворюються сприятливі гемодинамічні умови для агрегації клітин крові і підвищення виходу з них біологічно активних речовин. Геморагічний інсульт розвивається внаслідок розриву судин або еритродіапедезу, коли відбувається коливання артеріального тиску і зміни функціонального стану судин.
При тромботичній формі ішемічного інсульту застосовують такі засоби.
Гепарин, який завдяки негативно зарядженим групам з'єднується з позитивно зарядженими аміногрупами в молекулі антитромбіну III, підвищує реактивність специфічних аргінілових груп антитромбіну III, що взаємодіє з активними центрами серинових протеаз (Па, ІХа, Ха, ХІа та XII факторів), пригнічує їх активність в утворенні фібринових тромбів. Гепарин також підвищує активність фібринолітич-ної системи за рахунок утворення комплексів з антиплазміном. Гепарин надає негативного заряду поверхні ендотелію судин і тромбоцитів, запобігає адгезії, агрегації, вивільненню факторів агрегації.
Кислота ацетилсаліцилова має антиагрегаційний вплив — пригнічує активність циклооксигеназ, порушує біосинтез, вивільнення, метаболізм простагландинів. Зменшує утворення у тромбоцитах тромбоксану А2, який є активним проагрегаційним фактором.
Кислота ацетисаліцилова також зв'язується з активатором плазміногену, робить його неактивним. Кислоту ацетисаліцилову при порушеннях мозкового кровообігу вводять не тільки всередину, а також внутрішньовенно і внутрішньом'язово — у вигляді препарату ацелізину.
Стрептоліаза і тканинний активатор плазміногену альтеплаза (актилізе) сприяють розплавленню фібринового тромбу, процесам фібринолізу.
Інгібітор фібринолізу кислота амінокапронова взаємодіє з плазміногеном і плазміном, пригнічує їх активність, зберігає молекулу фібрину.
Регуляція судинного тонусу й активності тромбоцитів залежить від збалансованого надходження всередину клітини Са2+. Надмірне надходження кальцію через канали клітинних мембран лежить в основі спастичного скорочення гладких м'язів стінки судин. Тому в останні роки при ішемії мозку великого значення надають антагоністам кальцію (німодипін, цинаризин, фенігідин, сензит та ін.). Завдяки блокаді кальцієвих каналів L-типу мембран зменшується надходження Са 2+ всередину гладком'язових клітин і тромбоцитів. Ці засоби регулюють тонус судин, запобігають їх спазму, збільшують мозковий кровотік, внаслідок чого знижується ступінь гіпоксії, нормалізуються післяішемічні розлади у тканинах. Тонус судин зберігається завдяки антиагрегантним ефектам деяких антагоністів кальцію — вибірково в системі мозкового кровообігу.
Цинаризин (стугерон - N-бензидрил-N-тpaнc-цинамоїл-пиперазин) є похідним піперазину, належить до групи антагоністів кальцію.
Ф а р м а к о д и н а м і к а. Механізм судинорозширювальної дії цинаризину пов'язують з блокадою надходження кальцію через повільні кальцієві канали усередину гладком'язових клітин, внаслідок чого вміст кальцію в них зменшується.
Цинаризин зменшує спазм судин головного мозку, зменшує їх реакцію на ендогенні спазмогенні речовини (ангіотензиннорадреналін, простагландин F2a та ін.), зменшує агрегацію тромбоцитів. Має антигістамінну дію і знижує збудження присінкового апарату. На судини мозку цинаризин впливає вибірково, тому не викликає зниження системного артеріального тиску.
Фармакокінетика. Цинаризин добре абсорбується в кишках, виводиться нирками у вигляді метаболітів.
Показання: порушення мозкового кровообігу, що пов'язані з атеросклерозом судин мозку, гіпертензивною хворобою, травмами мозку, мігренню, хворобою Меньєра, морською і повітряною хворобами, порушення периферичного кровообігу, алергічні захворювання.
Цинаризин призначають усередину курсами від кількох тижнів до кількох місяців. Хворі переносять препарат добре.
Побічна дія: сонливість, сухість у роті, диспепсичні явища.
Сензит (фендиліну гідрохлорид -N-(2-бензгідрил-етил-N-1-фенілетил)-аміну гідрохлорид) є похідним фенілалкіламінів.
Фармакодинаміка. Механізм дії сензиту пов'язаний з блокадою кальцієвих каналів і пригніченням фосфодіестерази. Тому на судини він діє як антагоніст кальцію і міотропний судинорозширювальний засіб. Блокуючи проходження Са 2+ усередину невронів, сензит перешкоджає активації фосфоліпази й утворенню вільних жирних кислот, простагландинів, вільних радикалів, які відіграють важливу роль у розвитку післяішемічних ушкоджень головного мозку.
Сензит, сприяючи розширенню вінцевих судин, суттєво збільшує кровотік переважно в ділянці гіпоталамуса і сітчастого утвору, підвищує вміст кисню у тканинах мозку та їхню стійкість до гіпоксії.
Показання: гостра і хронічна ішемія мозку переважно спастичного типу, порушення вінцевого і мозкового кровообігу.
Протипоказання: вагітність, гостра стадія інфаркту міокарда. Препарат не слід призначати одночасно з ;-блокаторами.
Побічна дія: подразнення слизової оболонки шлунка, нудота, головний біль, алергічні реакції.
У лікуванні при судинних захворюваннях мозку, їх профілактиці важливу роль відводять ангіопротекторам — лікарським засобам, які нормалізують метаболічні процеси у стінці судин, запобігають відкладанню ліпідів, складних вуглеводів, фібрину, кальцію, деструкції еластичних волокон, набряку тканин судинної стінки, а також поліпшують мікроциркуляцію.
Ангіопротекторні властивості мають різні лікарські речовини, які можуть пригнічувати утворення ліпідних пероксидів (антиоксиданти), зменшують вміст холестерину у крові (гіполіпідемічні засоби), пригнічують агрегацію тромбоцитів (антиагреганти), нормалізують функцію ендотелію судин.
При ішемії мозку активність антиоксидантної системи організму знижується, підвищується утворення ліпідних пероксидів у клітинах крові, особливо у тромбоцитах, що призводить до ушкодження клітинних мембран, збільшення проникності стінки капілярів і прискорення агрегації тромбоцитів. Властивості антиоксидантів мають вітамінні препарати (токоферолу ацетат, кислота аскорбінова, рутин, флакумін — суміш біофлавоноїдів скумпії, мерицитрину, кверцетину і кемпферолу), екстракт елеутерококу, кислоти ліпоєва, глутамінова, ксантииолу нікотинат, лентоксифілін та ін.
Ксантинолу нікотинат (компламін) належить до похідних теофіліну і кислоти нікотинової. Поряд з антиоксидантним ефектом препарат зменшує тонус судин мозку і агрегацію тромбоцитів. Цей ефект пов'язують з пригніченням фосфодіестерази і накопиченням у тканинах цАМФ. Призначають усередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно. Парентерально вводять при гострих порушеннях мозкового кровообігу ішемічного типу. Внутрішньовенно вводять дуже повільно або крапельно, попередньо розчинивши у 5 % розчині глюкози. Хворий при цьому повинен лежати.
Побічна дія: почервоніння шкіри лиця й шиї, слабкість, запаморочення, відчуття тиску в голові.
Протипоказання: інфаркт міокарда в гострій стадії, тяжка недостатність серця, кровотеча; перші 12 тижнів вагітності; не слід вводити разом з антигіпертензивними засобами.
Пентоксифілін (трентал, агапурин) належать до похідних метилксантину і за хімічною структурою наближається до теоброміну.
Фармакодинаміка. Механізм дії пов'язаний з пригніченням фосфодіестерази і накопиченням у тканинах цАМФ. Розширює судини, гальмує агрегацію тромбоцитів, зменшує в'язкість крові, внаслідок чого збільшується кровообіг і постачання тканин киснем.
This is a normal coronary artery. The lumen is large, without any
narrowing by atheromatous plaque. The muscular arterial wall is of normal proportion.
The coronary artery shown here has narrowing of the lumen due
to build up of atherosclerotic plaque. Severe narrowing can lead to
angina, ischemia, and infarction.
Показання: порушення мозкового і периферичного кровообігу атеросклеротичного і спастичного походження, судинна патологія очного дна, зокрема діабетична ангіопатія.
Хворим з хронічними порушеннями кровообігу пентоксифілін призначають усередину протягом 2 — 3 тижнів і більше, а з гострими (ішемічний інсульт) — внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
Побічна дія: диспепсичні явища, почервоніння лиця при ентеральному введені, слабкість, запаморочення, зниження артеріального тиску — при парентеральному.
Протипоказання: такі самі, як для ксантинолу нікотинату.
До препаратів барвінку малого належить вінпоцетин (кавінтон), вінкамін (девінкан). Вінкамін є алкалоїдом барвінку малого, а вінпоцетин — напівсинтетичний алкалоїд вінкаміну.
Кавінтон є похідним індолу і за хімічною структурою наближається до девінкану — алкалоїду барвінка малого.
Фармакодинаміка. Механізм судинорозширювальної та антиагрегантної дії кавінтону подібний до механізму дії пентоксифіліну. Кавінтон пригнічує фосфодіестеразу — фермент, який каталізує перетворення цАМФ на 3,5-АМФ. Накопичення цАМФ і АТФ у тканинах викликає зниження тонусу стінки судин, зниження агрегації тромбоцитів, підвищення еластичності еритроцитів. Під впливом кавінтону поліпшується мозковий кровообіг, мікроциркуляція, усувається гіпоксія мозкової тканини. Важливою властивістю кавінтону є здатність збільшувати вміст катехоламінів у мозковій тканині, синтез яких порушується при атеросклеротичному ушкодженні судин. Препарат вигідно відрізняється від симпатолітиків.
Показання: неврологічні і психічні порушення, зумовлені недостатністю мозкового кровообігу на фоні атеросклерозу судин, після перенесеного інсульту, гіпертензивна енцефалопатія, атеросклеротичне ушкодження судин очей і т. д.
Побічна дія: зниження артеріального тиску, тахікардія, відчуття жару, гіперемія лиця, запаморочення, аритмії.
До похідних алкалоїдів маткових ріжок належить ніцерголін (серміон), дигідроер-готоксин (редергін).
Ніцерголін має а-адреноблокуючу дію. Наявність у хімічній структурі ніцерголіну кислоти нікотинової забезпечує додатковий спазмолітичний вплив препарату на судини. Зменшення опору судин мозку зумовлює поліпшення артеріального кровообігу, постачання кисню і глюкози тканинам мозку, посилення біосинтезу білків, нормалізацію балансу невропептидів, зменшення агрегації тромбоцитів.
Представником антигіпоксантів є натрію оксибутират. У седативній і снодійній дозах препарат збільшує кровопостачання мозку, утилізацію кисню мозковою тканиною, зменшує утворення молочної кислоти в зоні ішемії, підвищує стійкість невронів до гіпоксії.
Для боротьби з гіпоксією і післяішемічними порушеннями мозку широко використовують також ноотропні засоби, що є похідними ;-аміномасляної кислоти — ГАМК (аміналон, пірацетам, фенібут, пікамілон та ін.). ГАМК виконує функцію гальмівного медіатора. Тому похідні ГАМК поряд з високою біологічною активністю мають низьку токсичність, їх можна використовувати для тривалих курсів лікування. Крім впливу на метаболічні взагалі й конкретні біоенергетичні процеси у нервовій клітині ноотропні засоби підвищують мозковий кровообіг і мають виразну антигіпоксичну здатність, знижуючи функціональну активність невронів та їх потребу в кисні. Поліпшення мозкового кровообігу під впливом ноотропиих засобів є особливо виразним в ділянках ішемії мозку за рахунок прямого релаксуючого впливу на судини, а також розширення резервних капілярів. Внаслідок цього підвищується стійкість нервових клітин в умовах ішемії та гіпоксії, прискорюється відновлення порушених функцій мозку. Захисна дія похідних ГАМК зростає при їх поєднанні з засобами, що стимулюють метаболічні процеси (АТФ, креатинфосфат, натрію сукцинат та ін.).
ПРОТИАРИТМІЧНІ ЗАСОБИ
Протиаритмічні засоби нормалізують ритм серця або запобігають його порушенню. Аритмія не є самостійним захворюванням, це симптом порушення ритму серця при різних патологічних станах, а також одне з ускладнень після операцій на серці й великих судинах. Виникнення аритмії зумовлене головним чином змінами збудливості, автоматизму та провідності серця.
Серед причин розвитку серцевих аритмій – безпосередньо ураження міокарду різного ґенезу, а також нейрорефлекторні впливи на серцево-судинну систему, нейроциркуляторна дистонія, захворювання центральної і вегетативної нервової системи.
Виникнення імпульсу пов'язане зі змінами концентрації йонів, які проникають крізь мембрани клітин. Залежно від йонних потоків розрізняють фази, які характеризують електрофізіологічний стан клітини:
фаза 0— період швидкої деполяризації клітинної мембрани, що пов'язано з швидким притоком Na+ всередину клітини;
фаза І — короткий період швидкої реполяризації, зумовлений відтоком К+ з клітини і надходженням до неї СІ-;
фаза II — період повільної реполяризації — надходження Са+ всередину клітини, а К+ з клітин;
фаза III — період швидкої реполяризації, коли після припинення виходу Са+ з клітини виходять К+;
фаза IV — стан повільної реполяризації (етап повільної спонтанної реполяризації, діастолічний потенціал, або потенціал спокою), коли К+ повертаються всередину клітини, a Na+ і Са 2+ виходять з неї.
Провідна система серця
У фазах І і II відбувається абсолютна рефрактерність (клітина не відповідає на сильні стимули). При ішемії в ураженій ділянці може затримуватися проходження електричного імпульсну через стимульну (провідну) систему, й імпульс починає рухатися у зворотному напрямку (ретроградно). Коли цей імпульс збуджує клітину, що забезпечує початок імпульсів, то утворюється ділянка з повторним періодом збудження (ге-entri),
Механізм повторного входу
який може викликати аритмію (наприклад, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія). Домінуючий провідник розташований у пазуховому вузлі, частота ініціації імпульсів у ньому залежить від максимального потенціалу в діастолі, норогового потенціалу, швидкості фази деполяризації. Зміни кожного з трьох чинників призводять до порушення часу, що потрібний для IV фази (повільної спонтанної реполяризації), а отже, до порушення швидкості ініціації імпульсу.
Клітини, які здатні до розвитку спонтанної діастолічної реполяризації, містяться не тільки в пазуховому вузлі, а й у провідних волокнах передсердя, передсердно-шлуночковому вузлі і волокнах передсердно-шлуночкового пучка (Гіса, Пуркін'є) (ектопічні провідники ритму).
Порушення ритму скорочень серця можуть бути пов'язані не тільки зі змінами функціонального стану міокарда і стимульної (провідникової) системи, а й із тонусом адренергічної інервації серця.
Механізм формування іонного потенціалу
Для розвитку аритмії важливе значення має тривалість ефективного рефрактерного періоду (мінімальний інтервал часу між двома стимулами, що викликають збудження, яке поширюється, тобто потенціал дії).
Поява екстрасистол і проведення частіших імпульсів пов'язані із зменшенням ефективного рефрактерного періоду, скороченням фази реполяризації (фаза ІІІ) відповідно до тривалості потенціалу дії.
Розлад проведення електричного імпульсу через стимульну (провідну) систему виникає у випадках порушення іннервації, при гіпоксії, ушкодженні міокарда, порушенні електролітного балансу та інших метаболічних порушеннях, змінах рН. Так, неврогенна стимуляція (;-адренореценторів прискорює діастолічну деполяризацію (фаза IV) і ритм серця, поліпшує провідність у пазухово-передсердному та передсердно-шлуночковому вузлах, скорочує реполяризацію і тривалість потенціалу дії.
Формування ЕКГ
Класифікація. Лікарські засоби для фармакологічної корекції аритмії серця поділяють на дві групи:
І. Засоби для корекції брадиаритмії.
1. М-холіноблокатори, або група атропіну (атропіну сульфат, настойка і сухий екстракт красавки, краплі Зеленіна).
2. Адреноміметичиі засоби (адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат, ізадрин, орципреналіну сульфат).
3. Глюкагон.
II. Засоби для корекції тахіаритмії.
1. Мембраностабілізатори:
а) хінідин, новокаїнамід, дизопірамід аймалін (гілуритмал), етмозин;
б) лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, дифенін;
в) етацизин, пропафенон, флекаїнід та ін.
2. ;-Адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопролол, талінолол, надолол).
3. Засоби, які уповільнюють реполяризацію (блокують калієві канали): аміодарон, соталол, орнід.
4. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, галопаміл).
До протиаритмічних засобів відносять також препарати:
серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин, целанід, лантозид), препарати калію (калію хлорид, панангін — аспаркам); метаболітні препарати (аденозин, рибоксин, фосфаден, АТФ-лонг, неотон, поляризуюча суміш); препарати лікарських рослин (рідкий екстракт глоду колючого, настойка кропиви собачої та ін.).
Розглянемо детальніше засоби для корекції тахіаритмії, оскільки ця патологія трапляється частіше.
МЕМБРАНОСТАБІЛІЗАТОРИ
Підгрупа 1а. Лікарським засобам цієї групи (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін, етмозин) властиве зменшення проникності крізь мембрану Na+, уповільнення деполяризації та реполярізації (фаза 0 і IV). Відбуваються зміни електрофізіологічних властивостей серця: пригнічення автоматизму пазухово-передсердного вузла й ектопічного водія ритму; зниження збудливості міокарда і реактивності мембран (мембранодепресивний ефект); збільшення тривалості потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду, пригнічення швидкості проведення збудження. Речовини підгрупи 1а здатні знижувати артеріальний тиск і хвилинний об'єм крові (серцевий викид) — кардіодепресивна дія.
Патологии, связанные с ожирением
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Артериальная гипертензия, ИБС
Гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность
Метаболические заболевания
Диабет типа 2: нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия
Дислипидемия: усиление образования атерогенных липопротеинов, желчно-каменная болезнь, гиперурикемия, жировая дистрофия печени
Нарушения опорно-двигательного аппарата
Дегенеративные заболевания суставов, артроз коленного сустава
Нарушения свертывающей системы крови
Гиперфибриногенемия, уменьшение концентрации ингибитора плазминогена в плазме крови
Нарушение функции респираторной системы
Ночное апноэ
Новообразования
Увеличение риска возникновения новообразований: гормонально- зависимых и гормонально-независимых карцином
Сексуальные расстройства
Снижение либидо, фертильности, нарушения менструального цикла
Хінидин — алкалоїд, що міститься у корі хінного дерева. У медичній практиці застосовують хінідину сульфат.
Фармакокінетика. Хінідину сульфат при застосуванні всередину протягом 1,5 — 2 год майже повністю (біодоступність 70 — 80 %) абсорбується у тонкій кишці. Максимальний терапевтичний ефект настає через 1—3 год після прийому і триває 6 — 8 год. Т1/2 становить 5 — 6 год; 10 — ЗО % препарату виводиться з сечею в не-зміненому вигляді. Під впливом оксидази в печінці хінідин трансформується на монооксихінідин. Препарат має кумулятивні властивості, досить токсичний.
Хінідин випускають також у вигляді лікарської форми подовженої дії
Фармакодинаміка. Хінідин знижує збудливість, зменшує швидкість проведення імпульсу і скоротливість міокарда, пригнічує ектопічну імпульсацію й автоматизм, збільшує ефективний рефрактерний період більшою мірою у передсердях, ніж у шлуночках. Ці ефекти пояснюють пригніченням трансмембранного потоку не тільки Na+, а й Са2+, окисновідновних процесів (чим пояснюється зниження скоротливості міокарда), а також зниженням тонусу n.vagus.
Впливаючи безпосередньо на гладкі м'язи, хінідин зменшує тонус периферичних судин. Препарат також має місцевоподразнювальну дію. Резорбтивна дія хінідину — пригнічення функції центральної нервової системи (анальгезуючий і жарознижувальний ефекти), підвищення тонусу міометрія, посилення його скоротливості.
Показання: передсердні порушення ритму (миготлива аритмія); екстрасистолія, профілактика нападів пароксизмальної тахікардії.
Протипоказання: недостатність серця, активний запальний процес у міокарді, повна предсердно-шлуночкова блокада, наявність тромбу в порожнинах передсердь, миготлива аритмія тиротоксичного походження, вагітність.
Хінідин не можна призначати у випадках аритмії, що розвивається внаслідок дигіталісної інтоксикації.
Побічна дія: диспепсичні явища, запаморочення, порушення зору, артеріальна гіпотензія, тробоцитопенічна пурпура.
Іноді до хінідину можлива ідіосинкразія, тому потрібно визначати чутливість організму до препарату, призначаючи пробну дозу під контролем ЕКГ.
Новокаїнамід (прокаїнамід).
Фармакокінетика. Добре абсорбується в кишках. Абсорбція затримується у хворих на інфаркт міокарда в гострій стадії (у таких випадках новокаїнамід потрібно вводити парентерально). Т1/2 при введенні per os становить 3 — 4 год. Виділяється нирками (60 %), з білками крові зв'язується на 5 %. Метаболізм здійснюється в печінці, продукти розпаду виводяться з сечею. Не кумулює.
Фармакодинаміка. Новокаїнамід, як і хінідин, знижує автоматизм і збудливість міокарда, подовжує ефективний рефрактерний період передсердь і шлуночків, уповільнює провідність на рівні передсердь, передсердно-шлуночкового вузла і шлуночків.
Специфічний ефект пояснюється пригніченням натрієвих каналів. Кальцієві канали блокуються новокаїнамідом меншою мірою, ніж хінідином. Тому препарат менше пригнічує скоротливість міокарда. Має судинорозширювальну (знижує артеріальний тиск), та антихолінестеразну дію.
Показання: пароксизмальна шлуночкова тахікардія, пароксизми передсердь, миготлива аритмія, тріпотіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія.
Протипоказання: передсердно-шлуночкова блокада, виражена недостатність серця, артеріальна гіпотензія, порушення функції нирок, печінки, паркінсонізм. Не слід призначати з хінідином, ксикаїном, серцевими глікозидами: можливе пригнічення функцій серця.
Побічна дія: алергічні реакції, нудота, блювання, безсоння, збудження, головний біль, артеріальна гіпотензія, судоми, порушення провідності міокарда, тріпотіння шлуночків.
серцеві аритмії
Дизопірамід (ритмілен, корапейс). Має хінідиноподібну дію. При введенні per os біодоступність становить 85 %, у хворих на інфаркт міокарда вона є зниженою. Т1/2 при ентеральному введенні становить 5 — 6 год. Через нирки виділяється 50 %. Блокує трансмембранні натрієві канали, збільшує рефрактерний період, уповільнює передсердно-шлуночкову провідність, зменшує автоматизм. Подібно до хінідину і новокаїнаміду, дизопірамід у великих дозах блокує кальцієві канали, зменшуючи хвилинний об'єм крові (серцевий викид) і скоротливість міокарда, понижує артеріальний тиск.
Аймалін (гілуритмал) — алкалоїд раувольфії зміїної.
Фармакокінетика. З травного каналу транспортується недостатньо, тому препарат доцільно вводити парентерально. При внутрішньовенному введенні дія починається через 10 —З0 хв. Максимальний рівень у крові досягається через годину. Зв'язується з білками плазми крові, виводиться нирками у вигляді метаболітів, незначна кількість — у незміненому вигляді.
Фармакодинаміка. Аймалін знижує збудливість міокарда, подовжує рефрактерний період, гальмує шлуночкову та передсердно-шлуночкову провідність, пригнічує автоматизм провідників ритму та ектопічних вогнищ автоматизму. Головним механізмом протиаритмічної дії є пригнічення внутрішньошлуночкової провідності, при цьому пригнічується аритмія за механізмом re-entri. Тому препарат знімає шлуночкову аритмію, яка викликає ішемію міокарда. У терапевтичних дозах аймалін незначно знижує скоротливість міокарда та артеріальний тиск.
Показання: шлуночкова аритмія у хворих на інфаркт міокарда, синдром Вольфа — Паркінсона—Уайта.
www.cardiosite.ru
Протипоказання: тяжкі порушення провідності, міокардит, недостатність кровообігу III ст., значна артеріальна гіпотензія.
Побічна дія: загальна слабкість, блювання, нудота, значне зниження артеріального тиску, відчуття жару (при внутрішньовенному введенні).
Раціонально поєднувати з препаратами наперстянки для зменшення їх токсичності
Етмозин — 2-карбетоксиаміно-10-(3-морфолінопропіоніл)-фенотіазину гідрохлорид.
Фармакокінетика. Добре абсорбується в кишках, біодоступність становить 80 %. Перетворюється в печінці, виводиться переважно нирками.
Фармакодинаміка. Етмозин є селективним блокатором натрієвих каналів, знижує збудливість міокарда, пригнічує автоматизм. Розширює вінцеві судини, має спазмолітичну та м-холіноблокуючу дію. Препарат малотоксичний.
Показання: тахіаритмія, екстрасистолія шлуночків і передсердь, фібриляція і тріпотіння передсердь.
Протипоказання: порушення провідності, виразна дисфункція нирок, печінки, артеріальна гіпотензія. Недоцільно поєднувати з інгібіторами МАО та кордіаміном у зв'язку з можливістю виникнення судом.
Побічна дія: біль у животі, запаморочення, зниження артеріального тиску.
Підгрупа 1б. Препарати цієї групи (лідокаїну гідрохлорид, тримекаїн, дифенін, мексилетин) менше блокують натрієві канали, зменшують проникність мембранелектрофізіологічні властивості шлуночків серця. При внутрішньовенному введенні біодоступність дуже низька, тому препарат призначають внутрішньовенно крапельно, повільно (Т ; 8 хв).
Показання: екстрасистолія шлуночків, профілактика фібриляції шлуночків, особливо в гострій фазі інфаркту міокарда.
Властивості лідокаїну, тримекаїну (див. «Засоби для місцевої анестезії»).
Мексилетин на відміну від лідокаїну є стійкою сполукою, ефективною при пероральному застосуванні, добре абсорбується. Застосовують при шлуночковій екстрасистолії. Препарат може викликати нудоту, блювання, ністагм, порушення акомодації.
Підгрупа 1 в. Засоби цієї групи (етацизин, пропафенон, флекаїнід та ін.) більше, ніж інші мембраностабілізатори блокують Na+, оскільки мають низьку кінетику зв'язування. Знижують збудження в низьких концентраціях. Менше впливають на реполяризацію і потенціал дії.
Етацизин за хімічною будовою, як і етмозин, є похідною сполукою фенотіазину.
Фармакодинаміка етацизину аналогічна етмозину. За силою дії значно перевищує етмозин. Є високоефективним протиаритмічним засобом при порушеннях ритму шлуночків серця.
Пропафенон (ритмонорм) — похідна сполука фенілпропіонфенону.
кардіоміоцитів для Na+. Підвищують проникність мембран для входу і знижують для виходу К+, скорочують потенціал дії. Не змінюють автоматизму і збудливість волокон стимульної (провідної) системи. Пригнічують ектопічні вогнища провідності.
Лідокаїну гідрохлорид (ксилокаїн, ксикаїн) — змінює електродинамічні та Фармакодинаміка. Пропафенон має властивості мембраностабілізатора, (;-адреноблокатора та антагоніста йонів кальцію. Препарат пригнічує автоматизм пазухово-передсердного вузла й ектопічних вузлів. Знижує провідність у передсердно-шлуночковому вузлі, передсердях, шлуночках, подовжує ефективний рефрактерний період у передсердно-шлуночковому вузлі й шлуночках.
Показання: шлуночкова аритмія за неефективності інших засобів.
Протипоказання: кардіогенний шок, недостатність серця, синусова брадикардія, слабкість пазухового вузла, артеріальна гіпотензія, порушення провідності, міастенія, бронхоспазм, обструктивні захворювання легень.
Побічна дія: нудота,блювання, гастроентерит, запор, бронхоспазм, запаморочення, безсоння, агранулоцитоз, анемія, лейкопенія.
;-АДРЕНОБЛОКАТОРИ
Метопролол
Як протиаритмічні засоби b-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопролол та ін.) реалізують свою дію за рахунок мембраностабілізуючого ефекту та усунення впливу катехоламінів на серце. Мембраностабілізуюча дія пов'язана з порушенням надходження всередину кардіоміоцитів Na+. Відбувається збільшення рефрактерного періоду і зниження швидкості проведення імпульсів.
Бісопролол (конкор)
Карведилол
БЛОКАТОРИ КАЛІЄВИХ КАНАЛІВ
Аміодарон переважно блокує калієві канали, менше — натрієві й кальцієві, блокує а-;-адрено- та глюкагонові рецептори, суттєво подовжує потенціал дії, ефективний рефрактерний період передсердь, шлуночків, передсердно-шлуночкового вузла, знижує автоматизм, уповільнює провідність, розширює вінцеві судини, підвищує вінцевий кровообіг, дещо знижує загальний периферичний судинний опір та діастолічний артеріальний тиск.
Показання: надшлуночкова, шлуночкова аритмія, стенокардія.
Протипоказання: недостатність пазухового вузла, брадикардія, гіпокаліємія, вагітність.
Побічна дія: диспепсія, брадикардія, передсердно-шлуночкова блокада, відкладання ліпофусцину в рогівці, пігментація шкіри, фотодерматит, дисфункція щитоподібної залози.
Побічна дія аміодарону – пігментація шкіри обличчя та рук (зустрічається нерідко але рідко описується як побічна дія цього препарату).
Нижній малюнок – гепатит та тиреоідит при застосуванні аміодарону.
Соталол крім пригнічення потоку К+ має також властивості ;-адреноблокато-рів невибіркової дії, але за електрофізіологічними властивостями належить до препаратів 3-ї групи.
Орнід (бретилію томзилат) не впливає суттєво на транспорт йонів крізь клітинну мембрану, підвищує тривалість потенціалу дії, збільшує рефрактерний період міокарда, зменшує адренергічний вплив на міокард, скоротливу активність і швидкість проведення не змінює.
Вважають, що протиаритмічна дія орніду пов'язана з його симпатолітичним впливом і специфічною дією на електрофізіологічні властивості кардіоміоцитів.
Фп – фібриляція передсердь
БЛОКАТОРИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ
Блокатори кальцієвих каналів, зокрема верапаміл гальмують трансмембранний потік Са 2+ всередину кардіоміоцитів. Не впливають на швидкість деполяризації та реполяризації, потенціалу дії у передсердях, шлуночках та стимульній (провідниковій) системі. Знижують спонтанну активність пазухово-передсердного вузла і тому впливають на механізм re-entri (зворотного збудження) при аритміях передсердя, шлуночків.
До протиаритмічних засобів відносять також препарати калію (калію хлорид, панангін — аспаркам). Відомо, що при аритмії розвивається гіпокаліємія.
Призначення препаратів калію 4 — 6 разів на добу нормалізує його рівень у клітинах. Внаслідок цього відбуваються такі процеси:
1. Знижується швидкість спонтанної деполяризації у клітинах стимульної (провідної) системи, в тому числі Р-клітинах пазухового вузла, що гальмує його автоматичну діяльність, нормалізує рівень скорочень серця.
2. Нормалізується тривалість фази 0 потенціалу дії, що узгоджується із провідністю через волокна стимульної (провідної) системи.
3. Зростає амплітуда потенціалу дії в усіх елементах міокарда, що підвищує провідну роль пазухово-передсердного вузла, поліпшується провідність і скоротливість кардіоміоцитів.
4. Надмірно накопичується калій у позаклітинній рідині, що перешкоджає виходу його з клітини за градієнтом концентрації і зумовлює недостатню поляризацію мембран клітинних елементів стимульної системи міокарда, зниження негативності їх потенціалу спокою. Внаслідок цього прискорюється деполяризація, зростає автоматизм стимульної системи серця, уповільнюється провідність і скоротливість міокарда.
Препарати добре абсорбуються в кишках, швидко виводяться нирками, тому потрібно підтримувати їх концентрацію в крові — вводити 4 — 6 разів на добу.
Побічна дія: подразнювальний вплив на слизову оболонку травного каналу (не приймати до їди), парестезії, нудота, блювання, діарея.
Токсичність препаратів калію зростає у разі недостатності надниркових залоз (мінералокортикоїдна активність лежить в основі виведення калію з організму нирками). Препарати калію треба обережно застосовувати при порушеннях передсердно-шлуночкової провідності та екскреторної функції нирок.
Метаболічні препарати. Аденозин (аденокор) впливає на метаболічні процеси в міокарді. Швидке внутрішньовенне введення уповільнює передсердно-шлуночкову провідність, що зумовлює відновлення нормального синусного ритму. Препарат призначають при пароксизмальній надшлуночковій тахіаритмії.
Із рослинних препаратів протиаритмічну дію мають серцеві глікозиди, препарати лікарських рослин (глоду колючого та ін.). Препарати глоду колючого знижують збудливість серцевого м'яза, підвищують його скоротливість і чутливість до дії серцевих глікозидів. Протиаритмічна дія може підвищуватися внаслідок зниження збудливості центральної нервової системи. Крім того, препарати глоду колючого посилюють кровопостачання вінцевих судин серця і судин мозку, нормалізують артеріальний тиск, поліпшують сон, самопочуття. Мають спазмолітичну, антиангінальну, діуретичну, гіпохолестеринемічну дію внаслідок наявності ненасичених жирних кислот; знижують у крові рівень холестерину.
Показання: миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, функціональні розлади функції серця, артеріальна гіпертензія, ангіоневроз.