М.М.КИРИЛЛОВ
МОИ БОЛЬНЫЕ
РАССКАЗЫ
КНИГА ТРЕТЬЯ
САРАТОВ
2012
М.М.КИРИЛЛОВ
Посвящается
моим ученикам
МОИ БОЛЬНЫЕ
РАССКАЗЫ
КНИГА ТРЕТЬЯ
САРАТОВ
2012
УДК 614.253.8(04)
ББК 53
К 431
Третья книга рассказов о больных основана на личном опыте автора, на его воспоминаниях (первая книга вышла в начале 2012 г., вторая – осенью этого года, в том же издательстве). Автор охватывает своим повествованием наблюдения, касающиеся больных с патологией сердца, легких, крови, с полиорганной патологией, с отравлениями. Наблюдения охватывают более 55-ти лет.
Особенностью описаний является форма рассказа о больных, что придает приводимым материалам хрестоматийный характер.
Книга рассчитана на врачей-терапевтов, врачей общей практики, войсковых врачей и студентов старших курсов медицинских Вузов.
Сведения об авторе: Кириллов Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член отделения фундаментальных клинико-биологических исследований им. Лейбница Европейской академии естественных наук (ЕАЕН), Заслуженный врач РФ, писатель.
Художественно-научное издание
Кириллов М.М. Саратов, 2012 г.
Оглавление
Введение……………………………………………………………5
Тромбоз легочной артерии у больной ХОБЛ………………….6
Острый инфаркт миокарда………………………………………7
«Острый лейкоз с хроническим течением»…………………….8
Комбинированное поражение внутренних органов …………10
Инфекционный миокардит…………………………………… 11
Коронаротромбоз…………………………………………………..12
Солдатская палата…………………………………………………14
Поражение хлором……………………………………………… …15
Отравление антифризом………………………………………… ..16
Цистицеркоз легких и мозга……………………………………… 17
Эхинококкоз…………………………………………………………18
Остановка сердца…………………………………………………...19
Ранение легкого……………………………………………………. 20
«Глаза инсульта»…………………………………………………. .21
Сосудистая аномалия……………………………………………… 23
Рак легкого …………………………………………………………. 26
Кровопускание……………………………………………………… 27
Отзвук Чернобыля………………………………………………… .28
Армянская боль …………………………………………… … 29
Послесловие………………………………………………………….29
Литературные труды М.М.Кириллова………………………….. 30
Без памяти о больных врач умирает
или становится ремесленником (Авт.)
ВВЕДЕНИЕ
Клинический «листопад» продолжается. “Осень» выдалась обильной. Долго жил, много видел и многое запомнил. Мои клинические миниатюры основаны на памяти о тех, кого лечил. Эта память богаче любых историй болезни. Остается только рассказать о больных людях. В каждом враче живет такая память. Мои рассказы будят ее, и читателям иногда кажется, что и они – авторы. И это как раз то, чего я хотел. Рассказы мои зачастую носят характер зарисовок, миниатюр, не подменяющих собой учебно-научные руководства, и в лучшем случае являющиеся хрестоматийным материалом.
Клинический «листопад» продолжается, «земля» вся устлана опавшей «листвой», но «крона» все еще густая. Третья книга продолжает первую и вторую. Даст Бог, и она будет не последней.
Больных с благоприятным течением болезней тысячи. Память о них коротка, даже если они живут в твоем доме. Долго помнятся те больные, которые вошли в твое сердце, тяжелые больные, мученики, страдальцы. Иногда это память о тех, кому не сумел или не успел помочь, память-укор. Мои рассказы о больных позволяют воскрешать память о них, но не позволяют воскресить их самих. Эти рассказы поддерживают духовную жизнь врача. Врач начинается с больного и живет с ним, но и больные живут во враче всю его жизнь. Без памяти о больных врач умирает или становится ремесленником.
Примеры, приведенные в этой книге, разнолики и между собой не связаны. Их последовательность случайна. Но все они служат единому замыслу – профессиональному и нравственному совершенствованию врачей. Эта задача сегодня как никогда современна.
ТРОМБОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
У БОЛЬНОЙ ХОБЛ
1977 г. Куйбышевский (ныне Самарский) окружной военный госпиталь. На консультацию привезли полную женщину лет 55, жену начпрода Округа. Им с мужем пришлось подняться в терапевтическое отделение пешком на третий этаж, так как лифта не было. Беседовал я с больной в пустой палате. Какое-то время с нами был и ее муж.
В течение последних 10 лет она страдала хроническим обструктивным бронхитом и жаловалась на усилившуюся в последние дни одышку в покое. Пациентка имела избыточный вес, но была подвижна и, несмотря на одышку, весьма общительна. Я обследовал ее: определялись тахикардия, тахипное, признаки эмфиземы легких. АД составило 155 на 85 мм рт. ст. По - видимому, это было ее обычное состояние. Больная охотно принимала участие в беседе, и ничто не предвещало какого-либо ухудшения в ее самочувствии.
Внезапно у нас на глазах она стала задыхаться, ее лицо потемнело, почернели губы и концевые фаланги пальцев рук. Болей в груди не возникло и артериальное давление не снизилось. Внезапность изменений вызвала некоторое замешательство у меня и присутствовавших врачей отделения, хотя сама больная, несмотря на резкое нарастание одышки и синюхи, сохраняла удивительное спокойствие. Такие явления у нее наблюдались впервые. Это продолжалось 5-7 минут. Я предположил развитие тромбоэмболии (или тромбоза) легочной артерии. Был вызван начальник отделения, санитары на руках спустили женщину с 3-го этажа и бегом, через госпитальный двор, доставили ее в реанимационное отделение. Через 10 минут ею уже занимались реаниматологи. Капельно были введены антикоагулянты. Необходимые медикаменты (в частности, фраксипарин и даже стрептазу, тогда только появившиеся) были незамедлительно доставлены со склада по ходатайству мужа больной – крупного окружного начальника. Уже спустя 40 минут состояние больной существенно улучшилось: уменьшилась одышка, заметно исчез акроцианоз, нормализовались показатели свертываемости крови. Обследование не выявило традиционных причин для тромбоэмболии легочной артерии, в частности, сосудистой патологии органов малого таза и варикозных изменений нижних конечностей. Возможно, имело значение хроническое обструктивное заболевание легких, в настоящее время мы бы назвали его ХОБЛ.
Еще через неделю больная была переведена в плановое кардиологическое отделение, а к концу месяца уже прогуливалась по заснеженным дорожкам госпиталя под руку с мужем. В это время ее перевели на систематический прием фенилина.
Это наблюдение продемонстрировало внезапность развития тромбоза в системе легочной артерии, динамизм нарастания симптоматики и в то же время ее быстротечность и обратимость, а также эффективность использованных антикоагулянтных и тромболитических средств, в то время только появившихся в лечебной практике.
В последующем, в 80-90-е годы в нашей клинике (Саратовский военно-медицинский институт) было проведено специальное исследование состояния свертывающей системы крови при хронических обструктивных заболеваниях легких (Ю.И.Ямчук), подтвердившее закономерность патологии этой системы при ХОБЛ и бронхиальной астме.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
В декабре 1987-го года в Кабуле в госпитале советских войск мне довелось консультировать генерала З-ва, 60 лет, служившего в штабе Армии. Он лежал в отдельной палате, уже выздоравливал, связывался по делам службы по телефонам, специально установленным в палате, и через регулярно посещавших его сотрудников. Те незаметно появлялись и также незримо исчезали. Наверное, так было нужно.
Его история была необычной. Он несомненно имел отношение к мозговому центру штаба. Работая в Афганистане уже около 8 лет, то есть со времени ввода наших войск, он знал здесь все. И видимо был совершенно необходим. Молчаливый и малообщительный, он тем не менее располагал к себе простотой общения. Внешне он напоминал артиста Жженова (из кинофильма «Ошибка резидента»). Я заходил к нему, справлялся о его здоровье, мы подолгу беседовали о Ленинграде, о годах Великой Отечественной войны. Я рассказывал ему о своем отце, работавшем в то время в Москве в системе ГАУ и, в частности, в Главном бронетанковом управлении у генерала Рыбалко. Находились общие темы. Чувствовалась его усталость: война, все еще кровавая, заканчивалась, в том числе и для него. Но о своей работе здесь он никогда не говорил, а я и не расспрашивал.
А история его заболевания была таковой. Где-то полтора месяца тому назад у него, сразу после того, как он выпил стакан холодного кефира из холодильника, прямо за служебным столом развились жесточайшие боли за грудиной и в верхней части живота, такие, что он катался по полу. Прежде с ним такого никогда не было. Вызванный врач, дежуривший по Управлению, заподозрил острый коронарный синдром, ввел аналгетики, и больной был срочно доставлен в Центральный военный госпиталь, сначала в реанимационное отделение, а затем, когда боли были купированы и артериальное давление нормализовалось, в одно из терапевтических отделений. Поначалу исключался острый панкреатит, но электрокардиограмма подтвердила диагноз острого переднего трансмурального инфаркта миокарда. В последующем на фоне постельного режима коронарные боли прекратились полностью. Режим ведения больного был расширен. Показатели крови и ЭКГ постепенно пришли к норме. Тем не менее, лечение больного было продолжено в отдельной палате.
Конечно, выпитый больным стакан холодного кефира был случайным поводом для возникновения коронарной катастрофы. Закономерными причинами были постоянный и длительный психологический стресс, вызванный его службой в Афганистане, жизнь в условиях высокогорья и жары и возраст.
Днем в декабре в Кабуле было тепло, и генерал частенько выходил во двор госпиталя и, как другие больные, охотно принимал афганские солнечные ванны, сидя на скамейке рядом с модулем своего отделения. К этому времени он уже был комиссован и ждал отправки в Союз. Я улетел из Кабула под самый Новый год, а генерал все еще ждал отправки.
«Человеку трудно жить, не признавая никаких ценностей,
а врачу вообще нельзя работать» (А.Ф.Билибин, 1969)
«ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ»
В 1964-м году я в качестве клинического ординатора клиники академика Н.С.Молчанова (Областная больница Ленинграда) во вверенной мне палате вел больного Ш-на. Ему было лет 50, но поскольку мне было всего 30, больной казался мне уже пожилым человеком. Он страдал острым миелобластным лейкозом уже два года, причем на первом году заболевания врачи добились ремиссии в его течении, что удается редко. Диагноз сомнений не вызывал и на этот раз. В его основе определяющим является гематологическая картина. Она точна как паспорт: высокий лейкоцитоз, бластная трансформация с большим вкладом миелобластов, «хиатус лейкемикус» («лейкемический провал»). Все это демонстрировала картина крови и костного мозга при поступлении больного в клинику.
В этот период больные острым лейкозом лечились в нашей клинике особенно часто: выполнялось серьезное диссертационное исследование на эту тему (И.И.Красовский). Гематологические исследования производила замечательный врач-лаборант Ю.З.Волчек.
Вскоре под влиянием лечения (цитостатик 6-меркаптопурин и преднизолон) у больного вновь возникла клинико-гематологическая ремиссия: снизился лейкоцитоз, сократилось число бластных клеток в костном мозге - до 10%, в крови они исчезли полностью. Больной перестал лихорадить. Все это было необычно. Посоветовавшись со своим наставником (В.В.Бутурлиным), я попросил руководство клиники доложить об этом наблюдении на клинической конференции. Сообщение мое называлось: «Острый лейкоз с хроническим течением».
На конференции присутствовали Н.С.Молчанов, В.Г.Шор, Е.В.Гембицкий. Слушали меня внимательно, посмотрели препараты костного мозга и крови под микроскопами. Можно было сравнить гематологическую картину в острый период заболевания и в период ремиссии. Возражение вызвало только название случая. Как это: «острый лейкоз с хроническим течением»?! Вроде какая-то бессмыслица, что-то доморощенное. На этом и разошлись.
Больной был выписан. Спустя 7 лет уже в Саратове, в 8-й больнице, где я работал доцентом кафедры военно-полевой и госпитальной терапии, я вновь встретился с этим моим пациентом. У него наблюдалось очередное нетяжелое обострение лейкоза, завершившееся ремиссией. Конечно, за эти годы он заметно похудел и постарел, но «гематологический паспорт» его оставался неизменным и свидетельствовал только об одной нозологии: остром миелобластном лейкозе. Больной напомнил мне, что он из Махачкалы. Мы расстались. Он получал поддерживающую дозу препаратов.
В 80-е годы я был в командировке в Дагестанском медицинском институте. Там я познакомился с профессором-терапевтом по фамилии Ш-н. Я знал его по литературе. Разговорились, и я вспомнил о моем удивительном больном. Оказалось, что он был не однофамильцем, а одним из братьев профессора. Умер он, по словам профессора, где-то в 1973-1974-м году от лейкоза, которым болел 10 лет.
Причин этого уникального явления – хронического течения острого лейкоза - я не нашел в литературе. Единственное, что могло иметь значение, это пожилой возраст моего больного. А известно, что острый лейкоз – удел молодых. Ну и кто был прав в 1964-м году?
КОМБИНИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
1965 г., весна. Ленинградская областная больница, клиника Н.С.Молчанова. Уже месяц, как в палате у меня лежит больной А-в, 25 лет. У него заметный горб. Он малоподвижен, встает только к умывальнику и в туалет. От долгих разговоров устает. Беспокоят его боли в костях и одышка при движениях. Бледен как фарфор. Анемия очевидна и без анализов. Обследование это подтверждает: гипопластическая анемия, эритроцитов мало, и они бледно-розовые и как бы пустые, красный росток в пунктате костного мозга вполовину уменьшен. Природа анемии, как это обычно бывает, неизвестна. Но у него, судя по анализам крови и костного мозга, еще и хронический миелолейкоз. Селезенка отчетливо прощупывается, тем более, что как у всех горбатых, доступ для пальпации в левое подреберье свободен. Обострение лейкоза умеренное. Наблюдается базофильная и эозинофильная ассоциация. Само сочетание гиперпластического и гипопластического процессов в кроветворной системе необычно. Наши гематологи не находят этому объяснений. Может быть, имеет значение длительное применение цитостатиков (миелосана) в связи с лейкозом?
В связи с болями в правой половине грудной клетки у больного сделали рентгеноскопию (и графию) легких. Было выявлено затенение в области нижней доли правого легкого, тесно связанное с плеврой. При хроническом миелолейкозе иногда возникают лейкемоидные поражения во внутренних органах – своеобразный «десант» лейкозной ткани. Но так ли это? Вместе с доцентом И.И.Красовским в процедурной клиники произвели плевральную пункцию под местным обезболиванием. Жидкости не получили, но столбик ткани в толстом просвете иглы взять удалось. В окрашенных мазках под микроскопом были выявлены клетки периферического рака легкого. Этого мы, конечно, не ожидали.
Сочетание различных патологических процессов, особенно у пожилых, наблюдается нередко, но в нашем случае, у молодого больного, оно было уникальным.
Больному становилось все хуже, особенно сказывались анемические явления: одышка, слабость и сонливость. Тем не менее, пациент был контактен и адекватен, он многое знал, совсем недавно он успешно окончил Ленинградский университет. Больной понимал, что с ним и вполне сознавал свою обреченность. Я, как его лечащий врач, не знал чем же ему помочь. Как-то решил прокапать ему эритроцитарную массу, чтобы уменьшить анемические явления, даже принес к кровати капельницу, но он стал умолять меня не делать этого, так как ему казалось, что он этой процедуры не перенесет. «Я устал» - тихо промолвил он, не открывая глаз. Я не настаивал, и он благодарно покачал мне головой, не отрывая ее от подушки. Он устал жить. Вскоре он умер, погрузившись в анемическую кому.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ
В январе 1966-го года по поручению главного терапевта Ленинградского окружного госпиталя мне пришлось съездить на консультацию в город Лугу Ленинградской области, в госпиталь. Там наблюдался нетранспортабельный больной с тяжелым течением пневмонии.
В Луге я был впервые. Госпиталь был небольшим. Больной, старшина-сверхсрочник, находился в реанимационном отделении. Состояние его было действительно тяжелым, что и не позволяло эвакуировать его в Окружной госпиталь. Две недели назад он заболел пневмонией. Острое начало, поражение одновременно двух долей правого легкого, парапневмонический плеврит, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитов до юных форм – все это свидетельствовало о крупозной пневмонии. В этом сомнений у лечащих врачей не было. Несмотря на энергичное лечение (пенициллин, цепорин, сосудистые средства, преднизолон, оксигенотерапия), процесс в легких упорно сохранялся и к тому же осложнился сердечной недостаточностью. На ЭКГ появилась низковольтность, удлинился интервал PQ, возникли экстрасистолы. По ночам наблюдались приступы сердечной астмы, присоединились болевые ощущения в области сердца, тяжесть за грудиной.
Больной был уже не молод, ему было около 40 лет, и изменения сердца можно было бы трактовать как проявление ишемической болезни сердца, обострившейся на фоне тяжелой пневмонии. Но характерных проявлений коронарного синдрома и соответствующих электрокардиографических данных не было. Я высказал предположение об инфекционной (пневмококковой) природе поражения сердца, той же, что и поражения легких. Поскольку я никогда прежде не встречался с таким течением пневмонии, определенная умозрительность моего предположения все же сохранялась. К тому же поражение сердца могло иметь не микробный, а просто интоксикационный характер, ведь пневмония действительно была тяжела. С согласия врачей отделения были усилены противоинфекционное и противовоспалительное начала в лечении больного. По приезде в Ленинград доложил главному терапевту о результатах моей поездки. Он согласился с диагнозом.
Дней через 20 больной умер. На вскрытие тела умершего в прозекторской окружного госпиталя были приглашены и пульмонологи, и кардиологи. Были там врачи из г. Луги и я. Диагноз был подтвержден. Изменения в легких носили характер билобарной пневмонии в стадии начинающегося разрешения, миокард имел тусклый «вареный» вид, что, по мнению патологоанатомов, подтверждало диагноз миокардита . Клапаны сердца и коронарные сосуды изменены не были. Это наблюдение показало, что пневмококк действительно обладает большими «полномочиями», чем принято считать. Об этом когда-то писал и С.П.Боткин. В диагностике же правильнее исходить из единства этиологии одновременно происходящих поражений различных внутренних органов.
КОРОНАРОТРОМБОЗ
Новый, 1977-ой, год я, проходивший стажировку в должности ведущего терапевта Окружного госпиталя в г. Куйбышеве (Самаре), встретил в пятикомнатном люксе командующего Округом, так как в кэчевской гостинице в городе мне предложили только раскладушку в коридоре. В люксе было просторно, но холодно. Это было бы сносно, но так как эти покои находились рядом с реанимационной палатой отделения, каждую ночь меня по разным поводам стали будить дежурные врачи.
Так произошло и в эту новогоднюю ночь. В реанимационную палату прямо с вечеринки бригада скорой помощи привезла пятидесятилетнего подполковника.
Стало известно со слов жены больного, которая прибыла с ним, что на банкете он чувствовал себя очень хорошо, пил водку и шампанское, произносил тосты, танцевал. Где-то во втором часу ночи он закружился в вальсе, держа жену на руках. Веса ее тела он, видимо, не ощущал, так как женщина была миниатюрной и легкой, а он выглядел эдаким крепышом. Внезапно ему стало плохо, он усадил жену в кресло и, стеная от боли в груди, опустился рядом, на соседнее кресло. Окружавшим его показалось, что он надорвался. От боли за грудиной он кричал и даже, на какие-то минуты, терял сознание. Сейчас же вызвали скорую. Прибывший врач ввел что-то обезболивающее и на носилках отвез его в госпиталь.
В палате боли у больного рецидивировали. На ЭКГ отчетливо определялась картина острой фазы трансмурального переднего инфаркта миокарда. Позвали меня. Дежурный врач вел себя спокойно, но, поскольку он был из лабораторного блока госпиталя, чувствовал себя не очень уверенно. Наркотики снимали остроту боли, больной, по-видимому, не вполне понимал, что с ним, тем более, что прежде у него не было коронарных болей. Чувствовалась оглушенность его сознания. Жена сидела рядом с ним.
Больной был подключен к монитору, и было видно, что временами сердцебиение прекращается. В одну из таких пауз пришлось приступать к непрямому массажу сердца. Делать это было неудобно, так как функциональная кровать была для меня высока. Но эффект достигался: сердцебиение восстанавливалось и вместе с этим к больному возвращалось сознание, причем настолько, что он начинал рассказывать каким хорошим был новогодний вечер. Затем вновь возвращалась асистолия и выключалось сознание. Так было до десяти раз. Я уже устал проводить массаж сердца, весь в поту почти лежал на больном, а дежурный врач, стоя рядом, только советовал мне, как все это лучше делать. «Ударьте», - говорил он, «по грудине покрепче кулаком и сердце забьется!» Паузы становились все продолжительнее и, наконец, сердце больного остановилось.
Жена поплакала, она понимала, что случилось. Я ушел к себе в «покои», но долго еще не мог заснуть. Поразительно, как мы не понимаем, что своим мышлением и самой жизнью непосредственно обязаны нашему сердцу. Элементарно.
1-го января было вскрытие. Присутствовали два-три человека. Был подтвержден коронаротромбоз. Левый желудочек сердца был мертвым.
Молча вышли из прозекторской. На улице было тихо, сыпал снежок.
После этого меня поселили в комнате в одном из корпусов госпиталя.
Большой соблазн лечить больных оптом,
а нужно – в розницу, так как у каждого из них
с в о й бронхит и с в о й полиартрит. ( Авт.)
СОЛДАТСКАЯ ПАЛАТА
Середина декабря 1987-го года. Кабул. Наш госпиталь. Последние дни, помогая терапевтам, коих осталось трое на 110 больных, веду солдатскую палату. Труд палатного врача монотонен, требует больших организационных усилий, но имеет неоценимое преимущество наблюдения за ходом болезни и влияния на него. Попробуй, полечи сразу 20 больных, если у половины из них выраженный трахеобронхит, а у второй половины – постдиарейный реактивный полиартрит! К тому же почти все они таджики и узбеки. Лежат на койках и сутками спят, отсыпаются за всю войну. Растолкать невозможно.
Бронхит поддерживается постоянной здесь ирритацией пылью. От нее не скроешься даже в госпитале. Пыль лессовая, аллергенна. К тому же по вечерам и ночам здесь холодно. Держится бронхит очень упорно.
Артриты в зимнее время стали чаще. Суставы, обычно голеностопные и коленные, отекают, болят, нередко присоединяются петехиальные высыпания, по типу геморрагической кожно - суставной пурпуры. Температурной реакции и реакции периферической крови, как правило, нет. Почти во всех случаях артриту предшествовала дизентерия. Имели значение и езда на марше на броне танков и бронетранспортеров, и ночевки на холодных камнях в горах.
Лечить таких больных трудно. Работаю с ними прямо в палате с двухъярусными койками. Языковой барьер. Иногда вызываю переводчика из персонала госпиталя. Большой соблазн лечить больных оптом, а нужно – в розницу, так как, если присмотреться, у каждого из них с в о й бронхит и с в о й полиартрит. Трудно быть профессором, но и палатным врачом – очень не просто. Часть из этих больных возвращается в строй, часть отправляется в Союз из-за негодности к службе в Республике Афганистан.
ПОРАЖЕНИЕ ХЛОРОМ
Посвящается проф. М.Н.Лебедевой
На окраине г. Балаково как-то (это было в семидесятые годы) опрокинулась и потекла цистерна с хлором. Облако хлора поднялось довольно высоко и медленно поползло в сторону города. Началась эвакуация пионерлагеря, детских садов и школ. Руководство города и медики не знали, что делать. Началась паника. По приказанию облздравотдела в район аварии выехала тогда еще доцент нашей кафедры М.Н.Лебедева.
Поражение хлором относится к отравляющим веществам удушающего действия. Как преподаватели военно-полевой терапии мы теоретически это знали хорошо. Но практики, конечно, не было. Тогда мне вспомнилась встреча с очевидцем первого применения хлора с целью боевого поражения. Это была встреча с Е.Ю.Махлиным, старейшим саратовским профессором. Состоялась она в 1967-м году.
После окончания учебы в Сорбонне в 1914-м году он, тогда молодой врач, был вынужден остаться во Франции, так как началась 1-я мировая война, и выехать в Россию стало невозможно. Чтобы не умереть с голоду, он поступил на службу во французскую армию младшим врачом полка.
В 1915 –м году он был одним из первых врачей - свидетелей применения немцами хлора против французов. Это было в долине р. Ипр в северной Франции. Махлин вспоминал: «То утро было тихим – ни выстрелов, ни канонады. Внизу, глубоко в долине, вдоль реки виднелись полосы окопов. Но что-то необычное было в этой тишине. Наиболее низкие места заволакивало желтое облако, которое стелилось по ветру. Видны были фигурки французских солдат, метавшихся среди окопов и ползущих в гору, подальше от облака. Спустя некоторое время первые из них достигали вершины горы, где был развернут наш лазарет. Они задыхались, лица их были синюшны, у некоторых изо рта шла пена. Стало ясно, что мы видим картину токсического отека легких. Помочь несчастным было нечем – кислорода было мало, а противогазов еще не изобрели. Многие на наших глазах гибли». Это был первый в мире случай применения оружия массового поражения. Позже там же был применен иприт, названный так по названию реки.
Вернемся к пострадавшему райцентру. Инициативу неожиданно проявили пожарники города. В составе нескольких машин они подъехали к месту аварии и образовали из брандспойтов, поднятых вверх, водный заслон. Облако хлора стало таять на глазах. Хлор в присутствии воды превращался в нетоксичную хлорноватистую кислоту. Водой была обработана и цистерна, источавшая хлор, и вся площадка вокруг машины. Через час проблема была решена. Оказалось, что пожарные экипажи были обучены методам обезвреживания хлора, а, может быть, хорошо учили химию в школе. В то время еще не было службы МЧС.
Приехавшая М.Н.Лебедева и кардиолог города распорядились возвратить в стационары тех больных, которых уже успели выписать. Дело в том, что вслед за коротким периодом раздражения слизистых гортани и бронхов возникал период мнимого благополучия, за которым мог возникнуть токсический отек легких – тяжелейшее осложнение поражения хлором.
Среди населения города все же было несколько случаев легкого воздействия хлором в виде ларингита или трахеобронхита. Их лечение требовало только времени. Было и 2-3 случая поражения средней степени тяжести, таких больных лечили в стационаре. Случаев с развитием токсического отека легких удалось избежать.
Преподавание военно-полевой терапии на нашей кафедре обогатилось этим опытом.
«Не умея признавать свои ошибки,
мы перестаем быть целителями»
(Хилфинер, 1985)
ОТРАВЛЕНИЕ АНТИФРИЗОМ
В одной из войсковых частей в Саратовской области группа бойцов выпила какого-то спирта. На каждого пришлось от 50 до 200 мл. Знали, что не этиловый спирт, но в каком-то кураже все же выпили. Через полчаса всех стало рвать. Рвота была мучительной, выворачивало все внутренности. Врач части осмотрел отравленных и скорой помощью на вторые сутки направил их в Клинический городок Университета. К этому времени стало очевидным развитие у всех пострадавших острой почечной недостаточности. Их разместили на функциональных койках в широком коридоре хирургической клиники.
Обследование выявило у каждого тот или иной уровень азотемии, почти полное отсутствие диуреза, появление в моче большого количества оксалатов. Я сам видел в микроскоп, как под стеклышком в капле осадка мочи медленно в большом количестве плывут октаэдры хрустального вида. Лаборант пояснила, что это патологические формы оксалатов.
Приезжали офицеры из воинской части. Привезли остатки выпитой жидкости. Судебно-химическое исследование определило характер яда. Им оказался антифриз. Насколько я понял тогда и помню, это из группы антифризов, использующихся в качестве антиобледенителей.
Больным становилось все хуже. Вокруг них «колдовали» анестезиолог В.А.Орешников и токсиколог А.А.Кажекин. Их готовили к проведению операции «искусственной почки», но состояние их было таким тяжелым, что эта операция все время откладывалась. Применение капельниц тоже было ограничено: диурез практически отсутствовал. Двоим из 6 стало получше, и их вывезли из коридора в палату. В отношении остальных положение усугублялось. Им провели сеанс гемодиализа (доц. В. Гладков), но они постепенно погружались в азотемическую кому. К утру скончались все четверо. Вот такое несчастье. Нужно ли это помнить? Наверное.
ЦИСТИЦЕРКОЗ ЛЕГКИХ И МОЗГА
В бытность свою врачом медицинского пункта Рязанского парашютно-десантного полка (1956 – 1962 гг.) я раза два проходил месячное прикомандирование в противотуберкулезном отделении гарнизонного госпиталя. Лежали здесь в основном больные с хроническими формами туберкулеза, офицеры в отставке, солдаты срочной службы были здесь редкими пациентами. Здесь было тихо. Врачи (Калошин, Степанчук, Варшавская, Локшин и др.) работали слаженно и владели всеми методами инструментальной диагностики и терапии (пункции, торкоскопия, пережигание плевральных спаек, поддувание легких, прижигания и т.п.). Здесь было чему поучиться.
Вспомнил я об этом времени вот почему. Один из фтизиатров, спокойный и рассудительный украинец, очень любил есть сало. Ему его регулярно привозили и присылали с родины, с Украины. В ординаторской в холодильнике оно хранилось всегда. Сало было белейшее с розовыми прожилочками с чесночком и действительно было очень вкусное и сытное. Съешь бутерброт с куском сала толщиной в два сантиметра и целый день сыт. Фтизиатр был щедр, а народ и не отказывался.
Но к несчастью однажды он заметил у себя кровохарканье, сначала скудное, а позже заметное и постоянное. Сделали рентгеноскопию и снимки, тем более аппарат был под рукой. Фтизиатры хорошо разбирались в рентгеновской картине легких. В то время как таковых пульмонологов в нынешнем понимании еще не было, а фтизиатры были знатоками. Кстати, меня в них это знание очень привлекало. Так вот, в паренхиме легких у нашего доктора были выявлены округлые довольно плотные образования. И не только в верхушках. Это был не туберкулез. Подумали, почитали и поняли, что легкие поражены цистицеркозом. Я встретился с этим впервые.
Вскоре состояние больного ухудшилось, появилась одышка. Еще позже у него нарушилась координация движений, как-то он даже упал на лестнице в отделении. Сделали снимки черепа, и в головном мозге тоже выявили кисты цистицерка. Больному был назначен постельный режим. Присоединилась рвота центрального генеза. Консультировались в Москве, в госпитале им. Бурденко. Назначались какие-то специфические препараты, но лечение было безуспешным. Больной впал в мозговую кому и скончался.
Сало, хоть и было не с рынка, а из родного села, оказалось зараженным. Нужно быть очень осторожным, тем более, кто из нас не любит украинского сала.
ЭХИНОКОККОЗ
В нашей клинике (г. Саратов, 8-я больница) в 90-х годах находилась на обследовании молодая женщина, у которой в легких были обнаружены два эхинококковых пузыря. Располагались они в прикорневых областях, и их картина на рентгенограммах сомнений не вызывала. Клиники не было никакой, разве что больная периодически испытывала диффузный кожный зуд.
Было известно, что она живет в сельской местности под Саратовом. О ее контакте с животноводческим комплексом у себя дома сведений не было. Собаку во дворе держали.
Проконсультировались с легочным хирургом (проф. В.И.Маслов). Больной предложили оперативное удаление эхинококковых пузырей. При этом утрата легочной ткани была бы минимальной, а асептика, предполагавшая сохранение пузырей при их удалении, была бы надежно обеспечена. Но больная отказалась от операции и была выписана по месту жительства.
Прошло полгода. Меня вызвали на консультацию в одно из хирургических отделений в Областной больнице. К своему удивлению, я встретился с моей прежней пациенткой. Но ситуация изменилась: больная была беременной, и этого уже нельзя было не заметить. Но и объем поражений эхинококкозом стал другим. Эхинококковые пузыри в легких увеличились в размерах и появились новые: где-то под капсулой печени и в области малого таза, возле придатков матки.
Клинических проявлений по-прежнему практически не было. Присутствующим на консилиуме было ясно, что провести нормальные роды со временем было бы невозможно, это грозило бы нарушением целости капсул пузырей и рассеиванием их по брюшине. Гинеколог и я долго убеждали больную в необходимости прерывания беременности, но она не соглашалась, так как беременность была у нее первой. Если бы она согласилась, то возможности последовательного оперативного вмешательства сохранялись бы, конечно. Разговоры закончились слезами и упорным отказом от предлагаемой помощи.
Спустя месяц у женщины произошли преждевременные роды, закончившиеся мертворождением. Дальнейший ход событий остался мне неизвестен.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
В августе 1960-го года, в Рязанском десантном полку, где я работал врачом, для всего рядового состава проводили очередной марш-бросок на 3 км. Бежали по пересеченной местности за территорией части. На расстоянии двух километров по ходу трассы был оборудован пункт контроля: врач, санинструктор, офицер из штаба, зам. по физической подготовке и санитарная машина с шофером. Врачом был я. Дело было рутинным, но так как участников было много (до 1,5 тысяч) все было организовано четко. Бежали взводами, на время, так как проводился конкурс. Результаты фиксировали на финише.
Август. Жара. Бежали в гимнастерках или без, но в сапогах. Настроение у гвардейцев было разным, кто-то выкладывался (соцсоревнование!) и таких было большинство, а кто-то бежал с ленцой. А мы – контролеры и наблюдатели – поддерживали бегунов. Им предстояло бежать еще километр, самый пик напряжения!
Прошло больше часа. Пробежало уже человек 500. Смотрю, один солдатик бежал-бежал, вдруг перешел на шаг и упал лицом в траву.. Прямо возле нас. Приподняли его, повернули лицом кверху, а он, красный, потный, не дышит и без пульса. Раздумывать было некогда. Сразу приступили к оказанию помощи. Я проводил непрямой массаж сердца, а санинструктор, устроившись у солдата «в голове», открывал ему рот и делал вдох рот в рот: один на мои 4 качка в области грудины. Казалось, что время бежит, мы сами тут же взмокли то ли от жары и напряжения, то ли от волнения. Остановившись на секунду, присмотрелись. Задышал! Дали ему попить водички и оттащили в тень, к машине. Сняли с него гимнастерку и мокрым полотенцем вытерли ему лицо, голову и грудь. Измерили давление: 115 на 80 мм рт. ст. Но у него сохранялась слабость, и болело в висках. Был он небольшого роста и не из числа гренадеров. Он уже мог сидеть, но мы его погрузили на носилки и отвезли в медпункт, а позже в госпиталь.
Что это было? Солнечный удар? Но сердцебиения не было минут десять. Что-то большее? Отбор в ВДВ был строгим, но ведь всего исключить было нельзя. Солдат был первого года службы, но прослужил уже месяцев 10 и даже прыгал с парашютом. Органической патологии сердца в госпитале установлено не было, солдат был выписан в часть, но был освобожден от участия в кроссах и поставлен на врачебный учет.
РАНЕНИЕ ЛЕГКОГО
Было уже темно (ноябрь 1987-го года), когда в Кабульский госпиталь с аэродрома был доставлен раненый в левую половину грудной клетки в очень тяжелом состоянии. Было известно, что ранение было огнестрельным и сопровождалось массивным гемотораксом. Их обстреляли по дороге в Кабул. Лейтенант Т-дзе, грузин, сидел на броне. Вражеская пуля, срекошетировав, пробила грудную клетку, В клинике превалировали последствия резкого смещения средостения вправо с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и явления геморрагического шока. В медроте до отправки в Кабул, вероятно, была предпринята попытка ликвидации гемоторакса, чтобы спасти ситуацию, но гемоторакс тотчас же накапливался. Раненый тяжелел и поэтому рискнули отправить его в Кабул, где была возможность оказания квалифицированной хирургической помощи.
После доставки раненого в госпиталь его из приемного отделения после рентгенографии легких сразу отвезли в операционную. Я затесался среди персонала операционной и все видел и слышал. Чем можно было объяснить устойчивость накопления крови в плевральном мешке слева? Ранением легочной ткани? Под наркозом вскрыли грудную клетку слева. Выявили участок ранения легкого, ушили его, но плевра вновь наполнилась кровью. Ее реинфузировали через правую подключичную вену, где поставили подключичный катетер.
Уточнили ход ранения. Пуля рванула левое легкое и, ранив подключичную вену, «упала» в задний синус. Здесь пулю нащупали и извлекли. К сожалению, поздно и с трудом вышли на раненую вену – источник кровотечения. Ушили и ее. Но раненый в силу всей совокупности причин, несмотря на перфузию ему за все время до 8 литров крови, включая реинфузию крови из плевры, буквально истек ею. В реанимацию из операционной раненого привезли в час ночи.
У хирургов тяжелая и часто неблагодарная работа. Не выжил, погиб этой же ночью лейтенант Т-дзе. Это наблюдение было приведено в моей книге «Кабульский дневник военного врача» (Саратов, 1996).
«ГЛАЗА ИНСУЛЬТА»
В 1972 году в нашу клинику доставили Надю К-ву, только что окончившую школу. Головные боли, рвота. Обследование с участием нейрохирургов выявило аневризму одной из центральных мозговых артерий. Режим был постельный, но девушка вела себя активно, даже писала дневник. Вскоре произошел разрыв аневризмы и развился геморрагический инсульт. Больная продолжала оставаться в реанимационной палате терапевтической клиники, так как перевод ее в нейрохирургический стационар был уже невозможен. Вели ее консервативно, апоплексическая кома сохранялась.
Было удивительно, но на фоне обездвиженности и отсутствия глотательного рефлекса, взгляд ее казался совершенно осознанным. Более того, когда с ней заговаривали, особенно негромко, в глазах ее появлялись слезы. Слезы текли по щекам, и их приходилось вытирать. Прежде всего, она реагировала на общение с ней родных и друзей. Это казалось невероятным, но было ощущение, что она все-таки что-то видит и слышит. Эту девушку в клинике знали, и поэтому плакала не только она.
Вскоре состояние ее ухудшилось, кома стала глубже, глаза потускнели и провалились в глазницах. Она умерла.
Складывалось впечатление, что гибель мозга даже в процессе возникновения инсульта какое-то время частична, и возможность сознания, зрения и слуха в это время сохраняется.
Прошло 6 лет. В Окружном госпитале в Куйбышеве мне пришлось консультировать офицера, госпитализированного с целью освидетельствования перед увольнением из армии. Он болел хроническим миелолейкозом. Диагноз сомнений не вызывал: в его пользу свидетельствовали картина крови и костного мозга (лейкоцитоз, гиперплазия белого ростка без лейкемического провала), увеличение печени и селезенки, похудание). Тем не менее, самочувствие его оставалось удовлетворительным.
Внезапно, днем, во сне, у него возникла картина инсульта. Паралич движений, арефлексия, утрата контакта с окружающими. Это возможно при хроническом миелолейкозе за счет поражения мозга лейкемоидной тканью. Происходит своеобразный «десант» этой ткани. Возникает состояние, аналогичное по последствиям и сходное с сосудистым инсультом. Я осматривал больного неоднократно и обратил внимание на то, что взгляд его глаз оставался совершенно осознанным. Казалось, что не только я на него смотрю, но и он смотрит на меня. Его консультировали и гематолог, и невропатолог, ему ставили капельницы. Невропатолог не мог дать объяснения тому, что я про себя называл «глазами инсульта». Спустя двое суток больной скончался. Перед этим взгляд его утратил кажущийся осознанным характер. Глаза потускнели, и их закрыли, как это обычно делается умершим.
На секции диагноз основного заболевания был подтвержден, а в головном мозге выявлен очаг лейкемоидной ткани.
СКОРОТЕЧНАЯ ЧАХОТКА
В 1944-м году (мне тогда было 11 лет) отец взял меня в туберкулезный санаторий, который размещался в усадьбе «Болдино» в Горьковской области. Мы должны были навестить маму, уже 2 года болевшую туберкулезом. Все это время она лечилась в Областной туберкулезной больнице в Москве, на ул. Новая Божедомка. Шла война. Тогда было много калек, инвалидов и больных.
Усадьба, где размещался санаторий, представлялась особняком с высокими колоннами и флигелями по краям. Она очень напоминала пушкинское Болдино, известное по картинам и литографиям той поры. Я и сейчас думаю, что это Болдино было пушкинским. Помните его «Болдинскую осень»?
К нашему приезду маме стало легче. Она ходила в пуховом платке, часто кашляла и всякий раз сплевывала мокроту в специальную баночку с завинчивающейся крышкой. Кровохарканья не было. Нам разрешили, и мы вышли с мамой в громадный парк и гуляли там целый час.
В самом особняке имелась широкая красивая парадная лестница. По ней и в холлах медленно, как тени, ходили больные, одинаково бледные и худые, в одинаковых серых халатах. Когда они проходили мимо нас, то улыбались и почему-то хвалили меня за то, что я не забываю свою маму.
Неожиданно к нам быстрой походкой подошла девушка. Глаза ее были влажные, щеки румяные, почти пунцовые. Она оживленно заговорила с мамой, расспросила меня о Москве, об успехах в школе. Много смеялась. Девушка была прекрасна и совершенно не похожа на окружавших нас больных. Казалось, что ей жарко. Поговорив с нами, она также быстро покинула нас, сказав, что идет на процедуру.
Мы все трое еще посидели вместе на скамейке, но объявили, что отца и меня уже ждут в автобусе, который отвезет нас в Москву.
Прошел год, и как-то мама с грустью сообщила мне, что девушка, с которой мы встретились в санатории, умерла. У нее был инфильтративный туберкулез с распадом, быстро перешедший в чахотку. Умерла от легочного кровотечения. Мне подумалось тогда, что прекрасную птицу подстрелили на взлете. Мама пережила ее на 1,5 года.
СПИД ?
В 1987-м году в нашу клинику госпитализировали молодого человека, 23-х лет. Он пришел в палату вместе с матерью. Жаловался на сильную слабость, головную боль, озноб. Было известно, что он только что окончил Саратовский университет и накануне ездил на соревнования в Венгрию.
Обследование предположительно говорило о сепсисе. Лихорадка, появление желтухи, гематурия, а главное, прогрессирующее поражение головного мозга за две недели совершенно изменили пациента. Он переставал узнавать врачей, соседей по палате, даже свою мать, общался охотно только со своей молодой женой, с которой расписался за неделю до госпитализации к нам.
Мать его постоянно твердила, что он заразился СПИДом, будучи в Венгрии и посещая там злачные места. Ни я, ни зав. Отделением М.Н.Костюнина, ничего определенного об этом заболевании не знали. Инфекционист не имел лабораторных возможностей подтвердить или исключить этот диагноз.
Симптоматика нарастала, мозговые нарушения прогрессировали до степени распада личности. Больной перестал узнавать и свою жену. Наконец, наступила кома и больной умер. Диагноз оставался неясным. Исследования на сифилис дали отрицательный результат. В крови микробы не высеялись. Пришлось думать о сепсисе или о неизвестной нам злокачественной нейроинфекции.
Секции не было.
Интересно, что в это же время на Военно-медицинском факультете коллективу преподавателей главный терапевт МО СССР генерал-лейтенант м/с, академик Е.В.Гембицкий прочел лекцию о ВИЧ-инфекции. Он говорил, что эта инфекция в СССР редка (отмечена только в портовых городах, таких как Одесса, Ленинград, Владивосток), а на Западе быстро распространяется. Он предвидел, что вскоре СПИД станет проблемой и для нашей страны.
СОСУДИСТАЯ АНОМАЛИЯ
Август. Жара такая, что асфальт плавится. В медпункт заходит отставник, бывший командир дивизии, генерал. Он часто заходит в часть – по привычке. Ему за 60. Очень демократичен и общителен. Вот и на этот раз: «Разрешите к вам, в холодок?»- обращается он к присутствующим. Проходит, садится на кушетку. Попил воды из под крана (похолоднее). Поговорили о том – о сем, и он предлагает послушать анекдот. Все согласны.
«Пришла как-то старушка из деревни к дьякону в церковь. Подошла, встала возле него и молчит. Батюшка спрашивает ее: «Что трешься? Говори, что надо». «Прошу молебен отслужить за упокой раба божьего», тихо отвечает старушка. Дьякон громко говорит: «Можно и за упокой». Старушка снова трется возле него и молчит. «Что замолкла?» - грозно спрашивает ее священник. «Молебен стоит полтинник, а у меня только четвертак, батюшка», смиренно отвечает просительница. Дьякон провозглашает: «Можно и за четвертак! Но учти!! Молебен будет говно!».
Посмеялись. Такой шутник был генерал. Посидел немного и говорит: «Что-то мне не по себе, сердце поддавливает». Я уложил его на кушетку и стал осматривать, сидя слева от него. Пульс? А пульса нет. Давление? И давления на аппарате Рива-Роччи нет. А он лежит себе, прикрыв глаза. Я взмок от неожиданности и волнения. Мне даже плохо стало. А он спокойно так говорит: «Померь на правой руке». Он ко всем обращался «на ты». Я перешел на другую сторону кушетки. Нахожу лучевую артерию – определяется пульс хорошего наполнения и напряжения. Измеряю давление: 145 на 85 мм Т. Ст. ! Смотрю на него с недоумением, потихоньку приходя в себя. А он, выждав паузу по Станиславскому, поясняет: «У меня это с детства. Врожденная окклюзия левой плечевой артерии.»
Полежал он еще немного у нас в холодке, а чего торопиться-то в этакую жару, да и ушел. А я пил валерьянку. Ну, кто же мог подумать о врожденной сосудистой аномалии!
РАК ЛЕГКОГО
В 1978 –м году меня вызвали на консультацию в больницу НИИ сельской гигиены. Она была расположена в самом центре Саратова, у сада «Липки».
Встретила меня миловидная молодая врач-терапевт. Посмотрели больного. Это был 70-летний сельский житель. Он был истощен, сильно задыхался и сидел на койке, держась за ее спинку. Лечь не мог уже несколько дней, так и спал, сидя. У него даже ноги отекли. Судя по рентгенограммам, у него был рак правого главного бронха и ателектаз почти всего правого легкого. Это было ясно. Проблемой для врача было отсутствие в больнице кислорода. Встал вопрос о переводе больного к нам, в пульмонологическое отделение 8 больницы. Больной был безнадежен. Ясно было, что наш заместитель главного врача по лечебной работе не одобрит моего решения. И все же я согласился взять больного к себе.
Бригадой скорой помощи он был доставлен в 8 –ю больницу. Зам. Леч. Пошумела, конечно, но дело было сделано. В палату к больному сразу подкатили баллон с кислородом, и больной стал дышать. Уже через полчаса он смог лечь головой на подушку и впервые за много дней заснул. Такие больные дышат, чтобы жить.
Больной ожил. Рядом с ним все время была жена. Так продолжалось недели две, но злокачественный процесс нарастал. К одышке присоединилась интоксикация. Однажды он впал в гипоксическую кому и оксигенотерапия ему уже не помогала.
Наступил момент, когда дыхание его прекратилось и пульс перестал прощупываться. Отсоединили носовые катетеры, и в этот момент больной приподнялся в кровати и с криком «Иди ко мне. Здесь так хорошо!» зубами схватил жену-старушку за предплечье и затем уже умер окончательно. Пришлось освобождать руку от зубов.
В момент клинической смерти больной, вероятно, наконец-то, освободился от тяжелейшей бесконечной мучительной работы по обеспечению дыхания и преодолению одышки. То, что для здорового человека в радость – мы живем, чтобы дышать, то для легочного больного – мука.
«Верно, немногие знают,
на какие сильные мысли и глубокие явления
может навести незначительный сюжет»
(Н.В.Гоголь)
КРОВОПУСКАНИЕ
Жил в нашем доме в Саратове отставник, некто П-в. Добродушный, всегда румяный и общительный толстяк. Страдал одышкой. Его и звали за глаза «пыхтельщик».
Однажды, посещая военный госпиталь, я застал его в палате. Он лежал не высоко, как сердечные больные, но задыхался. Сосед обрадовался мне, как старому знакомому, но пожаловался, что одышка замучила. Я посмотрел его, познакомился в ординаторской с историей болезни. Неясного ничего не было: выраженная эмфизема легких. Вдох и выдох ничего не меняли в том надутом воздушном мешке, в который превратились его легкие. Показатели ЖЕЛ и мощность выдоха были резко уменьшены. Мое внимание привлекли высокие показатели гемоглобина и высоченный эритроцитоз – до 5 млн. в куб мм крови.
Я вспомнил, что где-то читал о пользе пиявок и кровопускания при эмфиземе легких. В палате мы с врачом решили сделать больному кровопускание, причем, учитывая его большой вес, убрать до 500 мл крови, заместив ее 300 мл физраствора в смеси с 5% -ной глюкозой. Это было сделано.
Когда я на следующий день посетил больного, то застал его прогуливавшимся по коридору. Он легко дышал, он тянул выдох, песен он, конечно, не пел, но и слова не скандировал, как еще вчера. Показатели крови стали ближе к норме. Кровь не тащилась, а бежала по его сосудам. Он и врач были в восторге.
Я посоветовал повторить кровопускание, но не раньше 3-4-х дней. На следующей неделе вновь прибегнуть к кровопусканию, по состоянию больного, но не более, чем в количестве 300 мл с соответствующим замещением растворами.
Эта тактика, не изменяя ситуацию с эмфиземой легких, дала паллиативный эффект. Больной выписался с улучшением. В последующем, госпитализируясь, он с успехом прибегал к этой мере. Но успех всякий раз становился все меньше и продолжался короче. Еще знаменитый профессор Б.Е.Вотчал писал: «эмфизему легких нельзя вылечить, также как нельзя отрастить отрезанную ногу». Эмфизема легких не столько процесс, сколько результат заболевания.
ОТЗВУК ЧЕРНОБЫЛЯ
В начале мая 1986-го года мне позвонили из Облздравотдела и предложили посетить клинику гематологии и профпатологии Саратовского мединститута. Все делалось в обстановке секретности и узнал в чем дело я, только прибыв в клинику. В Саратове сняли с поезда Припять – Балаково группу специалистов Балаковской АЭС, работавших на Чернобыльской АЭС, подвергшейся 26 апреля известной аварии. Со специалистами были и их семьи. Тип этих атомных станций был одинаков. Именно этим были обусловлены командировки работников из Балаково в Чернобыль. К этому времени (прошла неделя с момента аварии) весь мир знал о том, что у нас так тщательно засекречивалось.
В клинике я встретил ее руководителя проф. В.Я.Шустова. Мы вместе познакомились с приехавшими из Чернобыля. Люди, среди них женщины и дети-школьники, в количестве 15 человек, расположились в холлах и в коридоре. Их кормили.
Осмотр не выявил каких-либо специфических симптомов первичной лучевой реакции, чего мы ожидали. Наблюдались лишь усталость от поездки на поезде, тревожность от пережитого и от неопределенности их состояния. Правда, некоторые из них, по характеру работы в Чернобыле, находились вблизи станции. Они вспоминали, что в первые часы и дни после времени аварии они испытывали необычную сухость в полости рта и гортани, а также покашливание. Эти ощущения позже полностью исчезли. Лабораторное обследование, в том числе радиометрия, не выявило заметных изменений. Определялось у некоторых обследуемых лишь небольшое превышение дозы радиации. Характер их работы объяснял это. В каком-либо медикаментозном лечении обследуемые не нуждались.
Через 2 -3 дня всю группу поездом отправили домой, в Балаково. Наблюдение за ними безусловно продолжалось и там: лучевое воздействие, особенно если внешнее поражение сочетается с внутренним (за счет радиоактивной пыли), не ограничивается первичной реакцией.
АРМЯНСКАЯ БОЛЬ
В декабре 1988-го года я работал в Ереванском военном госпитале, выполняя обязанности профессора-консультанта. Это были дни армянской трагедии, связанной с тяжелейшим землетрясением 20-го века.
Где-то еще в первой декаде декабря в госпиталь по санавиации поступил из Ленинакана 70-летний армянин по фамилии Ч-нян. Его история была такова.
В то утро, когда произошло землетрясение, он шел по улице, направляясь к своему дому. Когда произошел первый толчок, он увидел, как медленно оседает его 9-этажный дом. Он удержался на ногах и побежал в сторону дома. Там погибала вся его семья. Когда произошел второй толчок, впереди его упал уличный столб. Перелезая через него, он сломал ногу и дальше идти не мог. Взывал о помощи, но обезумевшие люди бежали мимо него. Наконец, бригада спасателей подобрала его и на машине скорой помощи отправила в аэропорт. Оттуда, не сразу, его отправили санавиацией в Ереван. Так он попал в госпиталь.
Лежал в переполненной палате. Между койками трудно было пройти. На всех навалилось горе. Раненые были раздражены, страдали от боли. У Ч-на установили перелом бедра. Операция остеосинтеза все время откладывалась, в первую очередь шли раненые с синдромом длительного раздавливания. Госпиталь был переполнен. Лежал, мучился от боли, тосковал.
Однажды под утро у него развились тяжелые боли за грудиной. Кричал. Сняли ЭКГ и выявили острый инфаркт миокарда. Отнесли в реанимационное отделение. Одинокий, худой, как сухое дерево, старик, лицо в небритой седой щетине. Он тосковал и плакал. Спустя пять дней он умер. Армянская боль.
«Удивительно, что врач может практиковать,
читая совсем мало, неудивительно,
что это у него плохо получается»
(Ослер, 1950)
ПОСЛЕСЛОВИЕ
Вот я и рассказал еще об одной группе моих больных. Как встречает читатель эти мои рассказы? Большинство одобряет, поражаясь моей памяти, не основанной на дневниках. Кто-то из моих учеников находит в своей памяти близкие образы и радуется этому. Для читателей – не медиков – чтение наиболее жестких страниц иногда оказывается чрезмерно тяжелым. А один из них даже сказал, что эти мои рассказы – «руководство для патологоанатомов». Некоторые находят мой опыт устаревшим, так как современный стиль отношения врачей к больным стал слишком скоростным, бездуховным, не включает необходимого анализа, углубленного чтения специальной литературы и часто подчинен исключительно добыванию денег.
Что верно, то верно: я в своей работе исповедовал то, чему меня учили мои Учителя - фронтовики и чему они сами учились у своих Учителей. Духовность советской медицины была традицией, начало которой уходило еще в 19-й век. Культ денег, поразивший современное врачебное сословие, уничтожает традиции советских врачей. Но дело не только в действительном безденежье сотен тысяч врачей и медицинских сестер. В стране лавочнков, в которой доминируют рыночные отношения, неизбежно меняется психология и врачей, и больных.
Я не оспариваю ни одного из откликов моих читателей. Но я, конечно, остаюсь самим собой. Бог с теми, кто верен своему делу, своей Родине и самому себе.
Как живут и работают мои ученики? Не менее половины из них трудятся в университетских клиниках и кафедрах, в центральных госпиталях, больницах и поликлиниках. Очень многие на двух работах. Усовершенствование ограничено семинарами, поездками на Конгрессы (если найдется спонсор), курсами. Выживают мои ученики. На библиотеки, на работу над собой времени нехватает. Это считается роскошью даже самыми лучшими. Вот для них я и пишу свои книги.
А в целом жизнь продолжается. Карла Маркса как-то спросили: «Что главное в его жизни?» Он ответил: «Борьба!» Сохранить себя, свою профессию в этой ущербной жизни – это ведь тоже борьба.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ТРУДЫ М.М.КИРИЛЛОВА
Кабульский дневник военного врача. Саратов. 1996. 67 с.
Армянская трагедия. Дневник врача. Саратов. 1996. 60 с.
Мои учителя. Саратов. 1997. 40 с.
Незабываемое. Рассказы. Саратов. 1997, 113 с.
Перерождение. Выпуски 1,2,3,4,5. 1999 – 2006. Саратов. 500 с.
Учитель и его время. Саратов. 2000, 2005. 150 с.
Спутница. Журнал «Приокские зори». Тула.№2. 2008.
Мальчики войны. Саратов. 2009. 58 с.
Врачебные уроки. Саратов. 2009. 52 с.
После войны (школа). Саратов. 2010, 48 с.
Мальчики войны. 2-е, дополненное, издание.
Саратов 2010. 63 с.
Моя академия. Саратов. 2011, 84 с.
Иисус Христос (очерк). Статья в сборнике
«Рязанский Кремль». Рязань. 2012. 10 с., Вестник новых
медицинских технологий, Тула, 2000, 3 с.
Статьи о Н.И.Пирогове и С.П.Боткине,
о моих учителях (М.С.Вовси, Н.С.Молчанове,
Е.В.Гембицком, С.Б. Гейро, В.В.Бутурлине,
М.Я Ратнер), о моих учениках и больных
– на страницах журнала «Новые Санкт -
Петербургские врачебные ведомости»
за 2000 – 2012 - е годы.
Главы из книги «Незабываемое». Журнал «Волга-ХХ1 век».
Саратов, 2010 г.
Остатки. Саратов, 2012. 56 с. Рукопись.
Мои больные (Рассказы). Саратов. 2012. 73 с.
Мои больные (Рассказы). Книга – вторая. Саратов. 2012. 47 с.
Мои больные (Рассказы). Книга – третья. Саратов. 2012, 33 с.
Третий лишний (рассказ). Журнал «Приокские зори». Тула, №4,
2012. 3 с., «Проза ру», 2012 г., газета «Коммунист Поволжья»,
Саратов, 2012, 1 с.
Врач парашютно-десантного полка. Повесть. Саратов. 2012, 44 с.
Арфистка (новелла). Журнал «Приокские зори». Тула, 4, 2012, 4 с.
Михаил Михайлович
Кириллов
Редактор -
Кириллова Л.С.
МОИ БОЛЬНЫЕ
(Рассказы)
Книга третья
Художественно-научное издание
Подписано к печати 2012 г.
Формат 60х84 1/16 Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л.
Тираж 500 экз. Заказ №
Отпечатано в ООО «Фиеста – 2000»
410033, Саратов, ул. Панфилова, 1, корп. 3А