Обратная сторона души записки психиатра

          ПРЕДИСЛОВИЕ
Существует немало приятных и познавательных книг, посвященных нелегкой, са-моотверженной, интересной  врачебной работе. Вспомним шедевры Чехова и Булгакова, жемчужины  Вересаева, меткие наблюдения Конан Дойля... Не так давно брат-хирург преподнёс мне на день рождения изданную в пятидесятых годах книгу «Записки врача-психиатра» Лидии Богданович. Я  был жестоко обманут  - предвкушаемое удовольствие оказалось безвозвратно испорчено политическим оттенком и фальшью излагаемого. Ав-тор доверительно сообщала об инженере-шпионе,  подсыпавшем что-то в пищу своей бдительной жене, чтобы поскорее спровадить ту  в дом умалишенных, о спивающихся стилягах-джазменах и прочие экзотические истории в духе тогдашней пропаганды. Это была пока единственная встретившаяся мне тогда околохудожественная книга о работе психиатров. Публикации в прессе - лубочные в прежние времена, чернушные позже - не в счет. Подобная несправедливость казалась мне совершенно нетерпимой. И я стал понемногу писать в начале 90-х этот текст, работая тогда учасковым врачом-психиатром, психотерапевтом, преподавая психологию в медицинском ВУЗе. И только постигая в принципе неуловимые, не всегда писанные в должностных инструкциях важные мелочи практической работы.
Уже сейчас я познакомился с произведениями своего коллеги Максима Малявина, с повестями Андрея Шляхова о докторе Владимире Данилове, многой другой художест-венной литературой написанной медиками и понимаю, что моему опусу до них далекова-то. Однако держать в столе его совсем не хочется, равно и хочется продолжения – через полтора десятка лет работы по специальности. Когда каждый день приносит вопросы, «вынос мозга», смех и горечь…
Мой опус ни в коей мере не претендует на научный труд, хотя я имею право как на самостоятельные суждения, равно как и на ошибки. Наукой я занимаюсь отдельно и впол-не официально – доцент кафедры, сотня публикаций, лекции и семинары, докторская на носу… Здесь нет политики, ибо у нас полно работы помимо забастовок и пропаганды че-го-либо. И уж ни в коей мере не стоит принимать написанное за критический пасквиль с разглашением врачебной тайны - я не даю подлинных имён персонажей.
 Скорее это – разговор между делом. Разговор профессионала-психиатра с собесед-ником - не психиатром. Скажем, в купе поезда или в очереди в жилконторе. Разговор до-верительный, возможно, что и за чашкой чая или одним из докторских напитков (на мен-зурку спирта -ампулу глюкозы и ампул пять аскорбинки). Естественно, разговор со свои-ми байками  в меру дозволенного. Не исключено даже, что кое-где автор прихвастнул в несущественном  - ничего страшного, все мы такие в массе своей.
Можно при желании усмотреть в моих строках потуги на исповедь. Что же вы хо-тите, ведь разговор-то не абы какой, а самый что ни на есть доверительный. На службе об этом не шибко-то и порассуждаешь… Там разговоры, даже неформальные, ведутся ма-лентко по-другому. Так или иначе, попробуем, дорогой читатель, поговорить о психиат-рии и психиатрах как оные есть. А поговорить есть о чем, есть что вспомнить. И мы вдруг увидим, что говорим не о какой-то экзотике, а просто «за жизнь».
Кому в первую очередь адресованы эти строки ? Пожалуй , потенциальным нашим клиентам. Как вы увидите, таковая возможность весьма реальна для 99% населения. Это как в одном популярном тесте: «Следует ли Вам обратиться к психиатру?». Возможные варианты ответов : а – «Да», б – «Вы сами – психиатр». В этой шутке есть доля шутки, но каждый из нас  хотя бы раз в жизни приходит в районный психодиспансер за справкой (для поступления на работу, получения прав на автовождение или банального жилобме-на) или сталкивается с психиатром в медкомиссии военкомата, а кое-кто и при прохож-дении судебно-психиатрической экспертизы ...  Короче, хоть психиатр – существо редкое почти как единорог, но увидеть его простому смертному вполне можно.
Автор обращается и к славному племени коллег - медиков, особенно еще обучаю-щихся, смутно надеясь, что где-то сможет поспособствовать их более осознанному само-определению на тернистом пути врача и выработке более реального отношения к душам ближних своих (а души, имейте это в виду, существуют). Ну и просто по-человечески приятно пообщаться с  любознательными и  не относящимися ко всему раз и навсегда  серьёзно людьми, которые ничем тебе не обязаны, в отличие от работы, семьи и друзей. Да и ты им - тоже, хоть ты и психиатр. Читать эту книгу противопоказано людям, ли-шённым чувства юмора и не способным слышать о наличии чужой точки зрения. В отно-шении остальных - читайте смело и будьте здоровы!
ИСКРЕННЕ ВАШ-АВТОР.

                ЧАСТЬ ПЕРВАЯ.
                ШТРИХИ К ПОРТРЕТУ.
«Здравствуйте, товарищи-друзья!
 Дядя доктор-это буду я».
(Из фольклора)
Нередко в книгах, фильмах, а чаще - в купейно-застольных байках встречаются сюжеты про «дуриков», «психушки», дома «хи-хи» и правящих в них бал странных су-ществ в белых халатах (отдельное спасибо современному кинематографу). Диапазон изо-бражения этих последних не отличается значительным разнообразием - от «тщательно маскирующихся особо опасных сумасшедших» до недалеких «чудиков» вроде старенько-го глухого  и рассеянного профессора, все время приговаривающего «да-с, батенька». Близостью к реальности эти персонажи, увы, не отличаются.
Называются означенные существа в белых халатах психиатрами. Рождаются они от обычных женщин,  в детстве и юношестве живут примерно так же, как и их сверстни-ки - воспитываются мамами (а иногда - вдобавок и папами), ходят в детсадики,  школы, получают не только хорошие отметки. Иногда хулиганят, вредничают, посещают кружки и секции. Нередко даже влюбляются. Потом, как и многие их  одногодки  - поступают в медицинские ВУЗы. Но вот на каком-то курсе им бьет в голову моча (вместе с горшком). То есть, конечно, не моча, а намерение стать этими вот самыми психиатрами.
Надобно сказать, что в ограниченных объемах любой врач и даже медсестра в на-шей стране  проходят психиатрию во время обучения на старших курсах  - что-то около 60 часов. Это меньше, чем проходит будущий американский полисмен в своей воспетой в знаменитом сериале академии. Однако полученной информации нашим эскулапам обыч-но вполне хватает, чтобы, сказав  «трудно»  выздоравливающему больному «Это у Вас, голубчик, на нервной почве», написать направление с диагнозом типа «неврастенический психоз» или «больной лежит на спине, молчит, худеет» и препроводить несчастного в психоневрологический диспансер. Чтобы, значит, окутанные ореолом комичности, страха и тайны психиатры эту самую «нервную почву» окончательно выбили из-под ног пациента вместе с болезнью... К слову говоря, лет сорок назад эти самые терапевты и невропатологи традиционно говорили: «Это у Вас, голубчик, обмен веществ так устроен», и слали пациентов на нескончаемые анализы и биохимические исследования.
Короче говоря, избравший нелегкую стезю психиатра после получения  общевра-чебного диплома обычно около девяти месяцев продолжает изучать азы этой самой пси-хиатрии при своей кафедре, размещенной, как правило, в одной из психбольниц (называ-ется это интернатурой). Кстати, далеко не за бесплатно. Кто хочет еще больших знаний, навыков, получить фирменную «школу мышления» - можно продолжить обучение в фор-ме двухгодичной ординатуры (тоже недешево). В ординатуру пытаются попасть на авто-ритетные, ведущие кафедры, даже если они находятся в других городах.
Жизнь интерна и ординатора непроста – получать вспомоществование от родите-лей или подрабатывать где-нибудь в ночной аптеке, регулярно посещать семинары и лек-ции (злопамятных и просто вредных преподавателей не меньше, чем в любой другой про-фессии). Общежитие или съемное жилье со всеми причитающимися прелестями. А вдоба-вок минимум профессионального роста. Несколько месяцев больницы, немного отде-ления неврозов, чуток в психоневрологическом диспансере да на экспертизе, ну на детское отделение сводят. Может, даже психотерапию и судебную экспертизу успеют показать. Реально пользы молодой специалист получит разве что в ходе практики в приемном отделении да на «Скорой помощи», а в остальных подразделениях все довольно однообразно…
Ну, дадут человеку побеседовать с совершенно предсказуемым и известным всему отделению больным, ну научат писать (то есть переписывать из раза в раз) дневники ис-торий болезни, еще какая-нибудь канцелярия… Хорошо, если на отделении молодому специалисту попадется грамотный и не совсем деформированный психологически наставник-практик (а это – штучный товар). Этот человек будет терпеливо объяснять тон-кости, которых нет ни в одном учебнике и не будет бояться допустить «стерильного» ме-дика к практической работе – ведь ошибки исправлять самому «гуру», а за это часто ру-гают и не всегда даже платят. В тех же Соединенных Штатах, где подготовка врачей бо-лее длинна и сложна, собственно психиатра готовят лет шесть. У них это именуется шпионским словом «резидентура» и представляет процесс роста от «подай-принеси» через совместное ведение больных с наставником (а вдруг им окажется философствующий мизантроп вроде сериального доктора Хауса?) до фактически самостоятельных дежурств. Материальных лишений, как утверждают очевидцы, на этом пути тоже хватает…
Кроме того, у нас существует масса программ последипломного усовершенствова-ния и повышения квалификации, которую ты должен повышать по меньшей мере раз в пять лет, хотя бы для получения следующей категории и лишней графы по тарифной сет-ке, ибо не стоит забывать, что наши психиатры - еще и бюджетники. Есть еще кратковре-менные платные и бесплатные курсы на любой вкус: от экспертизы временной нетрудо-способности и эпилептологии до тренинга тренеров и самых экзотических видов психотерапии
Итак, если попытаться дать околонаучное определение наших героев, то звучать оно будет примерно так:  психиатры - это врачи, которые занимаются выявлением (диаг-ностикой) и лечением (терапией) душевных хворей (т.е. психических расстройств), а так-же экспертизой душевного здоровья (иными словами, психической нормальности).
У нас обычно до сих пор склонны бросаться в крайности  типа «да в нашей стране - все сумасшедшие» или даже «нет никаких психических заболеваний, есть просто ярлык общества» (когда -то такая точка зрения считалась ну оч-чень прогрессивной). Однако не все так просто. Психиатрия - штука тонкая. Как женщина, как оружие, шуток весьма не любит, ошибок почти не прощает. Так что, читатель,  умерьте и нездоровый цинизм, и сопли розовые. Оставьте их лучше тем, кто психиатрами не являются, но с кеми их часто путают. Будем называть их кратко и ласково, как милиционеры - контрразведчиков: «Со-седи».
                «СОСЕДИ».
C кого же мы, дорогой читатель (или собеседник), начнем? Выбирайте: нарколог, невропатолог, психолог, сексопатолог, психоаналитик ... Теперь даже валеологи (специа-листы по здоровью вообще) есть. Плясать мы будем от печки, то бишь от психологов. Хо-тя бы потому, что из вышеперечисленного контингента «соседей» они не являются врача-ми, врачей подчас побаиваются, а нередко -  презирают. То же относится и к пациентам (клиентам). Почему? А вот почему.
Психологов выпускают психологические факультеты университетов, некоторые институты, и (реже) - разные негосударственные ВУЗы и курсы (выпускники последних чаще бывают не дружны со здравым смыслом, но в психиатрию все-таки попадают в ус-ловиях дефицита кадров). По определению психолог - это специалист, компетентный в области возникновения, формирования и развития психики (говоря попросту -  специа-лист по норме) . Среди многих разделов психологии (общая и экспериментальная, юриди-ческая, политическая и т.д. ) есть и медицинская - наши самые близкие «соседи» . Каза-лось бы, уж эти люди не являются «специалистами по норме». Но - обучение будущих психологов перегружено теоретическими предметами. Своих пациентов и клиентов во время обучения они видят мало, а во время работы  нередко попросту боятся. По совести говоря, новоиспеченные медики, хоть и ответственнее, а подчас и напористее ( «эх, зале-чу-ка от души своего первого больного!»), однако в истории философии либо же фор-мальной логике обычно разбираются аки свиньи в апельсинах.
По этому поводу вспоминается байка о даме-психологине, окончившей универси-тет с ‘’красным дипломом’’ и получившей распределение на МСЭК ( это - то место , где больным дают и затем продлевают группу инвалидности, более привычное широкому кругу граждан под аббревиатурой ВТЭК ). Так вот, приходит к этой дамочке ее первый больной - старичок с атеросклерозом сосудов головного мозга. А ей нужно сделать за-ключение о функционировании его, значит, психики. Плохо совсем – будет первая группа инвалидности с пенсией побольше и соцработника могут прикрепить, просто плохо – вторая группа с пенсией поменьше. Старичок этот плохо спит, рассеян, забывчив, с трудом думает и легко раздражается даже на ровном месте. И все бы раздражались с такими показателями памяти и внимания. Дамочка же наша, ничтоже  сумняшеся, с ходу предлагает ему тест MMPI - опросник из 566 вопросов c вариантами ответов «да – нет». Вопросы такие, что и здоровому отвечать муторно («В детстве вы временами совершали мелкие кражи», «Меня преследуют странные запахи», «Если бы люди были бы не против меня – я достиг бы в жизни гораздо большего»). Вопросе на трехсотом старичок ломает об стол свою палку и лезет на психолога с ее огрызками, как ниндзя в кино. Дамочка наша начинает бегать от него вокруг стола, а в итоге прячется в шкаф. Вот до чего «красный диплом» может довести в первый день работы...
Возможно, такое отношение психологов к пациентам и психиатрам обусловлено их «безответственностью» в нашей системе. В рутинной работе психолог для психиатра - вспомогательная персона (вроде как рентгенолог в поликлинике ), которая не давала клятвы Гиппократа, ничего не соображает в медицине как таковой и нужна лишь для того, чтобы приложить к истории болезни заключение - протокол экспериментально-психологического обследования. Это бывает нужно  для дифференциальной диагностики (когда какой-либо диагноз следует подтвердить, или же наоборот, исключить), а также для экспертных решений (дать ли больному группу инвалидности и какую, призвать ли молодого человека на военную службу или оставить «в миру»). И упаси Боже, если испы-туемому через голову врача еще начнут давать советы – подчас очень своеобразные (за-вести внебрачную связь, не брезговать красным вином для снятия стресса, посетить некие чудодейственные курсы  – перечень можно продолжать долго).
Разумеется, есть и хорошие психологи. Помимо грамотных, содержательных за-ключений, они способны проводить психотерапевтическую работу  (многие – по ориги-нальным авторским методикам) и обучать этому других, грамотно общаться с родствен-никами больных, помочь здоровому человеку решить свои сомнения и конфликты не только на уровне досужих советов и много других хороших вещей. Вот только  иногда они впадают в другую крайность и мнят себя главнее и умнее всех врачей и даже минист-ров.А медицинского-то образования и права лечить нет, что этих психологов жутко бесит и заставляет  заполняться плодами собственного воображения, уходить в «подпольное» лечение болезней таких, перед которыми разводит руками честная медицина и вообще становиться чем-то вроде восточных гуру с менталитетом западного коммерсанта. В свою очередь многие гуру и новоявленные целители всегда любят величать себя психологами. Это наглядно видно именно сейчас - в большинстве магазинов продаётся масса книг пси-хологической направленности - от шибко специализированных до научно-популярных ( ближе к правилам хорошего тона) и откровенно клинических. В них нам предлагают заработать миллионы, не сходя с дивана, воздействовать на ближних силой мысли, делятся тайными пророчествами древних працивилизаций и неземных разумов. Еще больше этого разнообразия во Всемирной Паутине. Попадаются, между прочим, добрые, умные и интересные книги очень грамотных авторов. Просто искать надо долго и тщательно.
Вспоминается фраза  известного, очень уважаемого мною профессора психиатрии: «Психолог, уважаемые коллеги, - это человек, который подходит с секундомером к подо-коннику и начинает считать дождевые капли. Через час он выключает секундомер и гово-рит, что идёт дождь».
Довольно от нас досталось несчастным психологам. Возьмёмся за невропатологов (вернее, неврологов). Неврология - самостоятельная, отличная от психиатрии  область ме-дицины. Она занимается выявлением и лечением заболеваний периферических нервов (руки – ноги – позвоночник – шея), головного и спинного мозга. Многие известные вра-чи были одновременно как выдающимися невропатологами, так и прекрасными психиат-рами (З.Фрейд, Ж.Шарко , В.М.Бехтерев). Есть болезни, которые идут на стыке невропа-тологии и психиатрии и могут лечиться врачами обеих специальностей ( например, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, инфекционные поражения нервной системы).
Тем не менее главное, на мой взгляд, различие между нами состоит в том, что мы лечим нечто идеальное, неосязаемое - психику, «душу». Неврологи же в большей степени ориентируются на реальные, анатомически верные понятия периферической и централь-ной нервной систем. Краеугольным камнем невропатологии является хорошее знание анатомии и топической диагностики (умения, скажем, с помощью того же молоточка или других нехитрых подручных предметов без всяких архисложных приборов найти уровень поражения нервной системы, его точное местонахождение). Точно выполненная, она га-рантирует половину успеха лечения.
Это - про хороших невропатологов. Что касается плохих, то их краеугольным кам-нем может являться умение спихнуть обратившегося больного к тому же психиатру «для консультации и лечения» или еще куда-нибудь, хоть к патологоанатому. Так и бродят го-дами по медицинским учреждениям реально страдающие люди со скользкими диагнозами по типу «вегето-сосудистая дистония», «синдром хронической усталости»  или «затяжной климакс». Хорошо, если кто-то пытливый найдет истинные причины этих «заболеваний»  (а точнее – синдромов, аналогов диареи и лихорадки без указания причин). И увидим мы там патологию мозговых артерий, тут – давно начавшуюся шизофрению, а здесь и вовсе банальную истерию. Хотя многие, повторяю, заболевания невропатологи могут лечить, не нарушая никаких нормативных документов, наряду с психиатрами у себя в поликлиниках, а не играть с нами в «баскетбол» пациентом. Дело здесь – просто в человеческой добросовестности отдельных врачей и отсутствии геноцида к ним и пациентам со стороны администрации.
Нечто очень похожее, особенно по звучанию, на невропатологов – это нейрохирурги. Врачи, проводящие оперативное лечение болезней головного и спинного мозга (травмы, опухоли, сосудистые поражения). Являются достаточно редкой и весьма уважаемой кастой среди врачей. Еще бы - подготовка нейрохирурга длинна и сложна. Нужно владеть массой знаний и навыков, ведь операции на головном и спинном мозге - это вам не кота кастрировать. Кроме того, необходимо обладать недюжинным здоровьем и выносливостью - ведь многие нейрохирургические операции могут длиться 8-12 часов, а то и дольше. А ты все это время находись в предельной собранности, стой на ногах, дыши через душную маску, не ешь, не пей, захочешь в туалет - вот она, раковина в углу операционной. И операция – еще не все: попробуй потом пациента выходи, мимо осложнений проведи как по лезвию ножа, реабилитируй нарушенные функции. Поэтому женщины-нейрохирурги представляют собой редкое исключение. А мужчины-нейрохирурги редко бывают долгожителями…
Взаимодействие между нами выглядит примерно так – мы выявляем или помогаем выявлять ту патологию мозга, которая требует хирургического лечения, нейрохирурги устраняют путем операций тяжелые, несовместимые порой с жизнью проявления таких заболеваний, как опухоли мозга или черепно-мозговые травмы. Затем они выхаживают пациентов после операции и после курса  реабилитации с остаточными уже симптомами передают их в заботливые руки психиатров или же невропатологов.
Нейрохирургические отделения больниц в дни праздников иногда представляют жутковатое зрелище - мат, крики, милиция, пьяные друзья и родственники. В этом бедла-ме озлобленные и уставшие врачи работают, как на поле боя. За больницами, имеющими подобные отделения, закрепляются эпитеты типа  «больница пьяной травмы» или даже «третья бомжеистребительная». Сами нейрохирурги тут ни в чем не виноваты, просто в обыденном сознании населения употребление горячительных напитков, травматизм всех видов и доморощенные боевые искусства давно слились в устойчивый единый образ.
Вот одна полуправдивая история по этому поводу. В рождественскую неделю в приемное отделение подобной больницы поступает пьяный в хлам бомж с чем-то вроде черепной травмы. Заодно и помыться-погреться-подкормиться (куда же без этого – с ноч-лежками у нас туго). А в приемном покое ночью персонал - молодой, веселый и изобрета-тельный. Забинтовали, значит, они ему голову и присандалили на повязку здоровенные гипсовые уши наподобие рождественского зайца. Затем сдали на отделение. На вопрос «Что с ним?» ответили: «Вроде как уши отморозил, бедняга, но по клинике – «сотряс» и ушибы тела». Вот такая байка из серии «Больница - Молодость – Любовь».
Кто из нас следующий? Пожалуй, сексопатолог (он же сексолог). Врачей этой спе-циальности еще меньше, чем нейрохирургов. Есть очень немного заведений, где можно пройти специализацию по сексопатологии, чтобы потом заниматься лечением сексуаль-ных расстройств (самые известные -  импотенция и фригидность, то есть половая холод-ность). Парафилии (расстройства полового предпочтения) лечатся хуже, но люди хитрее: геронтофилия считается нормой для большинства женщин, гомосексуализм из нынешней Международной Классификации Болезней исключен (считай – вариант нормы). В после-дующей классификации, поговаривают, в разряд нормы выведут фетишизм с трансвестиз-мом. Надо же как-то узаконить передаваемое по «зомбоящику» на радость подрас-тающему поколению…
Иногда нас путают с сексопатологами, и часто выглядит это весьма комично. При-ходит , скажем, к тебе восьмидесятилетний дед и слезно просит дать заключение о том , что он - импотент. Почему? А потому, что его семидесятивосьмилетняя жена подозревает его в шашнях с шестидесятилетней соседкой по коммунальной квартире. На мой взгляд, в данной ситуации скорее всего больна жена дедушки - уж больно смахивает на бред ревно-сти. Приходится что-то срочно придумывать. Но все равно это лучше «любовных приво-ротов» и прочей бесовщины.
Да куда там нашему человеку приворот с его чакрами и астралом? В одной газете, помнится, была статья «Избранное из жизни самарских целителей» Там описывалось, как одна бабулька лечила все сексуальные расстройства у граждан обоего пола при помощи средства сколь примитивного, столь же и сильнодействующего - набитого льдом презер-ватива, вводимого в прямую кишку и оставляемого там вплоть до полного растаяния льда. Думаю, ощущения более чем загадочные. Вряд ли питерские целители менее изобретательны на благодатном поприще сексопатологии, чем самарские…
Теперь о психотерапевтах. Психотерапия (лечение с помощью психического воз-действия) – очень уважаемый лично мной метод лечения, азы которого должны быть зна-комыми любому врачу. Ещё древние говорили, что в нашем арсенале есть три вещи –«нож, трава и слово». Да что там слово - сам облик врача способен оказывать целебное, или же, наоборот, разрушительное воздействие. Это - и соответствующий ситуации тон голоса, и манера держаться, и отглаженный халат, и многое другое – вплоть до запахов и убранства кабинета.
Самое ценное, когда врач, подобно хорошему актёру, умеет менять свою роль в зависимости от ситуации. Короче, надо знать, когда и с кем надо быть кормящей матерью, где -шутом, а с кем - и магом. Увы, большинство врачей склонны играть только одну роль, теряя тем самым бесценный опыт самопознания, собственную квалификацию и благодарную клиентуру.
Именно  поэтому многие из психиатров так не любят психологию и не верят в психотерапию - эти отрасли человеческого знания не столь грубы, достаточно оптимистичны, делают акцент на ответственности любого за свое существующее положение, а главное - им нельзя научиться раз и навсегда, а надо постоянно практиковать. К тому же гипнозу я пришел более 20 лет назад через работу с проблемными подростками, а сейчас обучаю ему на семинарах (ездят и из других регионов, и даже из-за рубежа) и практикую в общении с родственниками пациентов и должностными лицами всех рангов и мастей. К тому же и психология, и психотерапия упражняют именно  те бесценные для врача качества гибкости и находчивости, о которых я ранее рассказывал, не позволяя ломаться  («выгорать») и обеспечивая профессиональный рост даже вопреки  окружающим негативным условиям. А они обычно недружелюбны к медицине и врачам в частности.
Врачи-психотерапевты получаются путём прохождения дополнительной специализации по психотерапии  после получения основной специальности, чаще всего - психиатрии. Было, помню, время – готовили психотерапевтов из курортологов и даже гигиенистов. Сейчас как-то все упорядочилось. Психотерапевты принимают не только в психоневрологических диспансерах, но и в обычных поликлиниках (реже). Есть они и в многопрофильных больницах, и в санаториях, и даже в хосписах. Само обучение психотерапевтов стоит сейчас немалых денег, которые пожелавшие в совершенстве овладеть современными методиками  индивидуальной и групповой психотерапии (а их - масса) вынуждены выкладывать из своего кармана ( не будет же за тебя всегда платить собственный главврач). Рекламу  занимающихся этим обучением контор и конторок вы можете встретить  практически в любой  книге по психологии и психотерапии, на это  очень нужное всем занятие уже есть своя монополия (читай - диктатура), и набрать необходимые для подтверждения сертификата психотерапевта  около 700 часов  (при шестичасовом учебном дне - больше четырёх месяцев оплачиваемых вами же семинаров, тренингов, работы с супервизором - наставником и так далее) сразу получается у немногих желающих.
Областью вмешательства психотерапевтов обычно  является так называемая «ма-лая психиатрия», то есть неглубокие, принципиально обратимые  заболевания и рас-стройства психики и поведения (страхи и застенчивость, вредные привычки, конфликты в семье и т.д.). Также они успешно работают  и с психосоматическими расстройствами - заболеваниями внутренних органов, в возникновении и развитии которых лежат разного рода психологические проблемы (язвенная болезнь, бронхиальная астма и т. п.). И тех, и других  в нашей современной жизни предостаточно. Причин много - постоянная спешка, ломка идеалов, частая  смена жизненных ориентиров, безобразно воспитанное мышление, скученность проживания и, конечно, бедность вкупе с ленью. Хочешь выжить - прочь романтику, ты - в лучшем случае винтик, в худшем - дерьмо в проруби. Верить некому, стисни зубы, оторвись на ближних. Не то  они оторвутся на тебе и возрадуются. И если не сопьёшься до старости, то тебе в 35 лет - гастрит и импотенция, ей - мигрень и страх поездки в метро, а твой ребёнок кричит во сне во всё горло. «Все мы немощны,ибо человеце суть»...
Еще одна из разновидностей психотерапии – это занятия со специалистом для под-держания и большего раскрытия собственных возможностей, то есть врач выступает по-добием лоцмана. Например, ораторского мастерства или креативности. К сожалению, это нужное каждому направление работы над собой порой стоит дороже фитнесса и не явля-ется массовым товаром. А значит, и специалисты нужны эксклюзивные, штучной работы. Слава Богу, такие есть. И в государственной сети – тоже. Главное – не превращать это в подобие психологического спа-салона для увеличения неотразимости и поиска острых ощущений. Впрочем, грамотный психотерапевт заметит это и отправит восвояси к имид-жмейкерам или новоявленным гуру…
      К сожалению, сегодня само понятие  психотерапии в изрядной мере дискредитировано - так величают себя все, кому не лень. Колдуны и целители всех мастей, бывшие политработ-ники и гуру. Сколько их мелькало на каждом углу в незабвенных девяностых. Потомствен-ные колдуны и верховные шаманы, восточные чародеи и сибирские знахарки – причудливый калейдоскоп… Существуют они и сейчас, только стали более осторожны – не выступают в мегаполисах, накупили дипломов и сертификатов, освоили медицинскую и научную терминологию. Часто аппелируют к религии. Примерно половина из этих типов – откровенные шарлатаны, остальные - потенциальные клиенты психиатров.
    Вот, кстати, давнишний пример из города  Самары. Интеллигентный мужик лет сорока  обратился к «психотерапевту» с жалобами на утомляемость, нарушенный сон, не всегда ровные отношения в семье. Тот, мало вникая в жалобы, сразу взял анализ его спермы, сме-шал её с каким-то чёрным порошком и изрёк, что пациенту грозит множество тяжких хво-рей, после чего предложил несчастному вступить с ним в половую связь, мотивируемую уникальным лечебным эффектом спермы целителя. Как позже вспоминал пациент, «было очень противно, но я согласился». Подобный курс лечения подействовал следующим обра-зом - наш пациент стал дико нервным, бросил свою жену и сошелся с женщиной старше его на двадцать лет с тремя детьми. Кстати, «лечился» он отнюдь не бесплатно.
Как же объяснял свою концепцию сам целитель? Сам он, кстати, имел более ста кг веса и два высших гуманитарных образования (педагогическое и юридическое). Он прямо сообщил журналистам, что понял простую истину - все болезни в мире, от гриппа до рака и шизофрении, происходят от «недостатка спермы». Поэтому, выражаясь фигурально, он просто «трахает» своих пациентов. Делается это для того, чтобы мужик выходил от него обалдевшим , с одной единственной мыслью – «Неужели я педераст?». После этого он должен буквально набрасываться на женщин. А уж после двадцатой партнерши можно сказать «прощай» любой болезни и проблеме. Такая вот, дорогой читатель, психотерапия...
Или вот еще. Некие приколисты-журналисты наклеили на мыльницу несколько кнопочек и лампочек, сбацали на цветном принтере «сертификат» с печатями и пошли по «целителям». Легенда была такой - некое малое предприятие занимается изготовлением различных аппаратов в области медицинской электроники, в том числе и для «экстрасенсор-ного» воздействия. А Вас, уважаемый целитель, мы просим провести экспертизу нашего последнего детища, ибо сами  мы - люди обычные, технари и в тонких воздействиях ни бельмеса не соображаем. Первый целитель сказал – «Излучение сильное, но вот больно жесткое - надо подкорректировать». Вторая дама затряслась буквально от «прибора» и со-бралась приобрести партию по оптовой цене. Третий же кудесник, едва завидел мыльницу с приклеенными кнопочками, дико заголосил: «Уберите от меня ваше психотронное ору-жие!». Весело, правда?
Многие подобные «психотерапевты» привлекают больных (даже самых искушен-ных и прошедших через все горнила официальной медицины) «бесплатностью» своих «оздоровительных выступлений», обычно - в кинотеатрах и домах культуры. Действительно, сам вход - бесплатный. Но после воздействия на аудиторию и нескольких образцово-показательных «исцелений» пришедшим предлагается приобрести за энную сумму книги «целителя», амулеты , целебные травы и прочую лабуду - ведь они есть только на «сеансах». Так и опустошается кошелёк наивного обывателя. И упаси Вас Боже сказать, что нет денег – помогут проехать на такси до дома, будут уговаривать взять кредит, торговаться как на восточном базаре – вплоть до звонков по телефону с упреками в скупости, угрозами кар земных и небесных.
Как  же отличить настоящего психотерапевта от прохвоста, пусть даже со всеми мыслимыми дипломами и сертификатами? Подскажу несколько хитростей. Лучше обра-щаться к психотерапевту-врачу. И не просто врачу, а к компетентному в психотерапии психиатру. Это поможет сразу исключить более грубую психическую патологию и расста-вить по местам очень важные юридические моменты лечения. Кроме того, хороший психо-терапевт предлагает выбор путей решения ваших проблем с объяснением их плюсов и минусов и не лечит всех страждущих одним и тем же методом. Он достаточно обаятелен и в меру навязчив (дорога к отказу от сотрудничества у вас есть всегда). Он не  придерживается мистических концепций и экзотических методов лечения (уринотерапия, лечение по фото-графиям, одно яблоко и трое мужчин в сутки). Стоимость его услуг (если они официально платны) пропорциональна объему работы. Если же он работает в «бесплатном» учреждении, все равно лучше найти способ отблагодарить не нарушая закон - такие пациенты действительно лучше выздоравливают (всесильный третий закон Ньютона: всякое усилие должно быть оплачено).
Психотерапевт, от которого следует бежать куда глаза глядят (а точнее - к хороше-му психотерапевту, как правило, не врач. Он преисполнен высочайшего мнения о своих возможностях, обещая вам полное и быстрое (нередко - за одно посещение или помимо вашего желания) избавление от любых страданий с помощью некоего уникального метода, достаточно отличающегося от общепринятых. Как правило,  за немалую сумму, приводя отзывы излечившихся у него известных людей с демонстрацией совместных фото. Он может быть и вроде бы обаятельным, но при этом -  доставучим, как цыганка с привокзальной площади.
Теперь – о наркологах. Писать о них тяжелее всего. Потому, что на самом деле они – не «соседи», а самые настоящие «младшие братья» - ведь по-настоящему специальность именуется «психиатр-нарколог». Просто в 1976 году, когда количество наблюдаемых психо-неврологическими диспансерами хронических алкоголиков перевалило за добрую треть, в нашей стране было принято решение о создании самостоятельной наркологической службы со своими кабинетами, диспансерами, больницами. В других странах таких отдельных служб нет.
Раньше это была достаточно четко функционирующая служба с жестким регламен-том активного выявления больных, их диспансерного учета и лечения (вплоть до принуди-тельного больничного при отказе  от амбулаторного). То есть пьет человек – жена вправе написать наркологу заявление, не хочет идти – будет сопровожден участковым милиционе-ром, после обязательного двухмесячного больничного лечения опять пошел в разнос – тру-довой коллектив пишет в суд о направлении трудно исцеляемого в ЛТП (лечебно-трудовой профилакторий).
Сейчас наркология коммерциализируется даже в государственной сфере (при этом количество государственных наркологических учреждений в стране сокращается). Наркоти-ческую ломку снять хотите у сыночка? Это стоит столько-то, а вот курс реабилитации в загородном пансионате сравним по цене чуть ли не с кругосветкой на хорошем лайнере. Объясняют это тем, что человеку, добровольно и регулярно вводящему себя в состояние опьянения и падающему на социальное дно, невозможно сопереживать так, как переживают больному хирургическому или даже психиатрическому. Поэтому на первый план в работе врачей выходит материальная составляющая. Хотя понятно, что, в отличие от психиатрии,  заболеваний раз-два и обчелся (алкоголизм, наркомании, токсикомании) – сверхзнаний здесь особо не надо.  Где совсем тяжело – так на это дело есть токсикологи, реанимация, психиат-ры опять-таки.
 Уже давно ясно, что ни одно из рекламируемых средств и методов вплоть до само-го вычурного (хотя и постоянно востребованного населением) кодирования не способно дать  стойкое воздержание от пагубной привычки даже у половины людей (в отличие от удаления воспаленного аппендикса или желчного пузыря). Но мы все равно вызываем себе на дом «промывочные» бригады (хотя «промыть» человека дома очень часто значит просто продлить ему запой). Мы все равно идем «кодироваться» новым методом, а затем потихонь-ку проверяем – «а действует ли еще код?». Родные отдают последние деньги за очередную «панацею».  Недобровольное лечение применяется только к тем, кто совершил в состоянии опьянения уголовное преступление и назначается только судом. Неотложные случаи («бе-лую горячку» у алкоголика», суицидную попытку у наркомана  в ломке, отравление суррогатами алкоголя) замыкают на себя психиатры. После выписки этим людям предлагают идти к наркологам добровольно и вновь лечиться за деньги.
Есть ли выход из этого круга, напоминающего дарвиновский естественный отбор?  Я вижу его в инициативных проектах отдельных людей – подвижников своего скромного врачебного дела, я вижу его в работе добровольных объединений – от «Анонимных алкого-ликов» до братств трезвости при храмах. И еще – довольно большую помощь может дать психиатрическая служба в том виде, в котором она есть даже сейчас – не секрет, что пример-но каждый десятый пациент психиатра имеет еще и второе, сопутствующее наркологи-ческое заболевание. А диспансерное регулярное наблюдение и медицинские меры недобро-вольного характера мы еще пока в состоянии обеспечить. Есть у тебя профессионализм – лечи, думай, читай литературу, общайся с достойными людьми, реабилитируй себе на здоро-вье…
В заключение, несколько слов о наших новых соседях - психоаналитиках. Слово это напрямую связано с  такими именами, как Зигмунд Фрейд и Карл Густав Юнг. В некото-рых кругах их имена - признак высокоразвитого интеллекта, проницательности и светско-сти. На деле эти книги намного сложнее, чем принято думать. Непрофессионалы читают Фрейда и Юнга, пытаясь решить клубок своих проблем, но запутываются в них ещё глуб-же...
Профессиональных психоаналитиков понемногу начинают готовить и в нашей стране. Что же такое психоанализ? Во-первых, это один из методов психотерапии (вспоми-наем ее мишени – «малая психиатрия» и психосоматика). Во-вторых, это - система взглядов на жизнь. Если хотите - мировоззрение, довольно отважное и безжалостное, не оставляющее места ни чуду, ни совести, ни благодарности - растворяющее всё это до «ложных идентифи-каций» и «сублимаций».
Психоаналитическое в чистом виде лечение отличают по меньшей мере три важ-ные черты. Во-первых, это лечение довольно долгое. На Западе психоаналитика порой посещают регулярно в течение ряда лет как, скажем, парикмахера. Во-вторых, это лечение болезненно для души - ибо не всегда приятно вытаскивать на свет божий тщательно лелее-мые, спрятанные даже от самого себя комплексы. Впрочем, настоящая психотерапия всегда имеет мало общего с обласкиванием. Следует заметить, услуги психоаналитиков наиболее дороги - сказываются западное влияние и мода. Что касается меня - я не поклонник психо-анализа в целом, хотя отдельные его положения и техники, несомненно,  могут оказывать бесценную помощь в ходе лечения.
Вот такие у нас, психиатров, дорогой читатель, «соседи». Я немного рассказал, чем они занимаются, для того чтобы вы пошли в случае необходимости к кому нужно, а если вам попытаются вешать на уши лапшу - чтобы вас не обвели вокруг пальца. Ибо многие наши беды - не только от лени и недостатка денег, но и от правовой безграмотности, и от элементарного невежества. А человек неграмотный и неосведомленный - уже наполовину пациент.
КАЖДЫЙ ЛИ МОЖЕТ СТАТЬ ПСИХИАТРОМ?
    Многие старшеклассники не хотят идти в мединститут только потому, что «боятся трупов». На самом деле анатомию изучают в первые два курса и главное там  - не столько стерпеть вид этого самого трупа (наформалиненный, он скорее похож на куклу из посредст-венного фильма ужасов, к которым все старшеклассники более-менее адаптированы),  а сколько уметь запоминать и вспоминать, а также соображать в латыни на той же анатомии. Сотни мышц, сосудов, нервов, всякие бугорки и гребешки на обычных костях – и у каждого свое название.  Так что я не слышал о том,   чтобы кому-то пришлось оставить учёбу в мед-институте из-за одного лишь страха перед мёртвыми телами. В силу особенностей памяти и прочих предпосылок интеллекта – случаев сколько угодно.
     Но даже среди столь мужественной публики, которая способна одной рукой препари-ровать на мертвом теле вены предплечья, а другой в это время жевать бутерброд с сыром, мало кто хочет стать психиатром. Объяснений чаще всего два – «страшно» и «неинтересно».
    Страшно (в смысле –«работать с дуриками») - это ответ робких, неуверенных в себе людей. Да, наша работа достаточно опасна - но в действительности не намногим более, чем иные врачебные специальности. Для любого терапевта  всегда есть риск отправить больного на тот свет, превысив ошибочно дозировку сильнодействующего лекарства или забыв о несовместимости двух-трех лекарств. Хирург во время операции может задеть крупный кровеносный сосуд и потерять человека прямо на столе. Анестезиолог, как ошибшийся сапёр, может разорвать в прямом смысле человеку пищевод или трахею своим инструмента-рием. Даже пацифист-диетолог санатория может быть изгнан, как аскарида, без мундира и пенсии, за разгильдяйство во вверенной ему области и грубые нарушения санэпидрежима с тяжкими массовыми последствиями (журналисты любят муссировать эти темы). Трусам и невнимательным лучше бежать из медицины подальше - в домохозяйки, в торговые предста-вители , в «офисный планктон» и еще куда подальше…
      Ну, а «неинтересно» (иногда – открытое «непрестижно») - это ответ приземлённых, прагматичных, «тяжело здоровых» студентов . Даже став психиатрами по иронии судьбы, эти люди изнывают на работе от скуки. Впрочем, критерий престижности можно отчасти релизовать, начав работать в коммерческой наркологии. Но туда с улицы далеко не всех берут – к атрибутам успеха человек привыкает быстро и хочет их все больше и престижнее себе дорогому. Увы, такие люди порой слишком «нормальны», чтобы стать хорошими психиатрами. Ибо, поскольку психиатры работают с понятиями идеальными, неосязаемыми (психика, эмоции, мышление), то и мотивы, приводящие людей в психиатрию, также по большей сути идеальны – «лучше понять людей», «осознать свои возможности». Разумеется, всё это прикрыто более рациональными и общепринятыми объяснениями. Но стать толко-вым врачом можно, только осознав движущие тобою истинные мотивы. Иначе поволокут они тебя по жизни к самой пенсии, переполненного под завязку несбывшимися благими намерениями и так и не пришедшего в сознание…
     Сам я пришёл на кафедру психиатрии на втором курсе. Веря в телепатию и гениаль-ность душевнобольных, ничего толком не зная, но, очевидно, желая приобрести  некие сверхспособности. И еще я сразу понимал, что для полноценного обследования больного обычно не нужно сверхсложной аппаратуры и реактивов – только собственная голова и сердце. Шелуха юношеская быстро слетела, но психиатрия не стала менее интересной. Наоборот, я благодарен своим наивным юношеским стремлениям за то, что они положили начало долгому и интересному пути и привели меня к сильным наставникам…
       Разумеется, психиатры более наблюдательны, нежели обычные обыватели. Иногда они слишком сдержанны, подчас  - не в меру раскованны, нередко - весьма циничны. Это - часть явления, известного под названием «профдеформация», то есть изменение душевного склада человека  под  влиянием его профессии. Чем жёстче профессиональные требования - тем сильнее профдеформация (правоохранители, партноменклатура), тем чаще и сильнее работает правило «свой-чужой» (уголовники, служители культа). И если ваш друг - психиатр на кого-то уставился в метро, а потом стал озираться и улыбаться про себя – скорее всего он просто увидел что-то интересное для себя, а вы - нет.
    На этом основан популярный у малообразованных людей миф о том,что «психиатры часто сходят с ума». Похоже на антисемитизм, на «все бабы-сволочи» и прочие перлы массо-вого мышления. Мой маленький опыт говорит по этому поводу, что «схождение с ума» (очевидно, имеется в виду заболевание грубым и трудноизлечимым психическим расстрой-ством) для психиатра - явление чуть менее частое, чем произрастание рогов на голове у зайца. Бывают, конечно, случаи, но они не делают общей погоды. Во-первых, нас слишком мало (один участковый врач-психиатр на 25 тысяч взрослого городского населения – на миллионный город аж целых 40  штук). А грубые душевные расстройства, к счастью, редки. Во-вторых, мы не всегда слишком долго живем (значит, и риск ослабоуметь с возрастом не столь велик). А по отношению к большинству проблем, которые вызывают у остальных людей негрубые, но неприятные расстройства психики типа неврозов или панических атак, у психиатров обычно иммунитет, обусловленный опытом и отношением к жизни. О тяге же к «зеленому змию» я расскажу несколько позже (хотя эта проблема касается далеко не только психиатров). Но есть, пожалуй,  одна действительно наша типичная, нигде не описанная болезнь. Вот из-за нее я не советовал бы работать в психиатрии людям, слабым духом.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ‘’АУТИЗАЦИЯ’’.
Писать и говорить об этой проблеме - части нашей профдеформации и модного ныне «профессионального выгорания»  - сложно, но суть ее проста. Аутизация, говоря популярным языком - отрыв от внешнего, реального мира и нарастающий уход в свои внутренние переживания. С психиатрами это происходит в силу двух причин. Поскольку психиатры знают о людях  обычно несколько больше, чем люди о самих себе, их оценка характера людей и возможности прогнозирования человеческого поведения обычно лучше. При этом ход их мышления зачастую малопонятен окружающим. А малопонятное - пугает, и потому вокруг психиатров часто существует некий вакуум -  то ли «ауры», то ли «зачум-лённости».
Есть и еще одна причина характерной для психиатров углубленности в себя - ведь многое, ставшее понятным, становится уже скучным. В итоге они ведут достаточно замкну-тую для других, неприкаянную жизнь где-то на «ничейной  земле» - не совсем врачи, но и не психологи, не «нормальные» обыватели, но и не больные. Не случайно по этому поводу шутят, что главное отличие психиатра от душевнобольного – в том, что больной иногда может выписаться… Своего рода неуловимость бытия, внутреннее «подполье». Это почти всегда влечет за собой тягостное ощущение одиночества хотя бы раз в жизни или надолго, но позволяет видеть за житейскими фактами, деталями обычной жизни неуловимый для остальных подтекст, типа: «А интересно, что делала мать Красной Шапочки, когда отправи-ла ее через лес с пирожками к бабушке? И еще - она разведена или вдова? Да, а если бабушка такая немощная - на кой бес мать заставляет жить ее так далеко и не может взять к себе?»…
    Самый, пожалуй, гротескный и яркий пример этой профессиональной аутизации - игра, когда психиатры  в кругу коллег начинают ставить диагнозы другим психиатрам, в том числе и маститым профессорам. Хорошо, если тебе влепили «гневливую манию» или ту же «параноидную шизофрению» - это значит, что обычно ты имеешь свою точку зрения и неплохо работаешь. Хуже, если в качестве диагноза фигурирует «слабоумие алкогольного генеза» или что-то в этом роде. Тут уж комментарии излишни.
Бороться с вредными последствиями обусловленного профессией самозамыкания можно, например, оставляя свои знания в шкафу на работе вместе с белым халатом и врачеб-ной печатью. Иногда это получается. Но вся закавыка в том, что врачом становятся на всю жизнь, и, в отличие от бухгалтера или парикмахера, ты верен мифической  клятве Гиппокра-та 24 часа в сутки, гордо неся на плечах изуродованную дипломом голову…

ВРАЧЕБНЫЙ ЦИНИЗМ.
    По достаточно меткому определению одного из философов, цинизм есть «просвещён-ное несчастное сознание». Проще говоря, циником уместно назвать человека, свободного не только от идеологии, но и от всякой критики этой самой идеологии, для которого мало что свято. Мы, врачи, в изрядной мере попадаем под это определение. Психиатры – не исключе-ние.
      Откуда берётся цинизм врачей? Скорее всего, это - защитная реакция психики и ещё одно из проявлений профдеформации. Причём реакция не самая худшая. Ведь работаем-то мы с горем, болью и страданиями, а защита у нас никудышняя - белый халат, диплом да немного опыта. Если принимать всё близко к сердцу - сгоришь, как свеча (даже термин такой есть –«сгорание врачей»). Или пить начнешь, а то и транквилизаторами будешь спиртное закусывать. И самое худшее - это когда ты понимаешь,  что больным нужно было не твое сердце, а  конкретная помощь, а у самого уже и сердца не осталось, и мозги на рефлексах двадцатилетней давности работают…
     Четвёртый курс. Обход профессором хирургического отделения. Мы - весёлые, не отягощённые ответственностью ребята, за широкой спиной профессора на ходу играем в «двадцать одно». Больная - бабулька семидесяти лет со злокачественной опухолью толстого кишечника. Профессор говорит о необходимости операции. Старуха - в плач: «Я не выдер-жу, я старая, мне 75 скоро, меня никогда не оперировали!». Профессор снисходительно улыбается: «Голубушка, у вас ещё только средний возраст!». Выходя из палаты, моет руки и спрашивает у нас: «Знаете, почему семьдесят пять - средний возраст? Это - средний возраст продолжительности их жизни!», хитро подмигивает и оглушительно хохочет…
На отделении от ожогов только что умер человек. В это время там же находится учебная группа с преподавательницей. Начинается суета: «Так, ребята! Пока не  увезли в морг - учимся делать внутривенные, ставим подключичный катетер! Первый - пошёл! К станку!». Так мёртвые учат живых…
        «Скорая» приезжает на вызов по острому инфаркту, но опаздывает. Человек скончал-ся. Для  утешения родственников порой разыгрывается спектакль под названием «Реанима-ция трупа». Заряд дефибриллятора - восемь киловольт. «От винта!». Тело подбрасывает, раздается запах паленого. Ещё пару раз. «Мы сделали всё, что могли». Ничего не вводим при этом – патологоанатом мгновенно отличит эти следы от инъекций, сделанных еще живому. Родственники благодарят и за это.
Старичок, уже слабоумный, с вывихом стопы попадает в больницу. Приходит про-фессор с группой студентов, перекладывает его на каталку и везет в перевязочную. Вправляет вывих, тут же... вывихивает ее обратно. После чего заставляет каждого студента вывихнуть и вправить. Если бы вы слышали, как бедный старичок матерился после этого!
В наибольшей мере врачебный цинизм проявляется при обучении будущих докто-ров в тех областях медицины, где много крови, боли и смерти. Поэтому мы, психиатры, можем показаться наивными девушками по сравнению со специалистами из неотложной хирургии или экспертами-криминалистами («Ваша смерть - это наше здоровье»).
Впрочем, лучше быть циничным,  чем трусливым или брезгливым. Больные тонко чувствуют подобное отношение к себе. Одна девушка-студенка после первого посещения психиатрического отделения сказала: «Мне так их жалко, что я не смогу с ними рабо-тать». Стоявший рядом ординатор резонно заметил: «Жалко у пчелке в попке»...
Позволю себе вспомнить одну старую студенческую песню, исполнявшуюся на мотив некогда широко известной песни Вахтанга Кикабидзе:
Полчаса нет пульса, полчаса нет пульса.
У стола стоим как дураки.
Влито сто растворов, больше нет конвульсий,
Нет рефлексов - сужены зрачки.
Вот и всё, что было, вот и всё, что было,
Ты как хочешь это назови:
Для хирурга просто фиброаденома,
А для женщин - проводы любви.
И того, что вскрыто, и того, что вскрыто -
Нам уже капроном не связать.
Там, где были пятки - вылезло пол-матки!
Что же нам родным её сказать?
Помню, как оставил скальпель в диафрагме,
И в canalis femoris - пинцет.
Где хотите, люди, счастья вы ищите -
только в медицине счастья нет.
И еще один пример напоследок. В Ереванском меде некогда идут занятия по вра-чебной этике и деонтологии. Преподаватель подводит группу к постели больного и начи-нает вещать: «Вот этого пациента мы успешно прооперировали, по данным гистологии - раковых клеток не обнаружено. Прогноз заболевания - благоприятный. Завтра больной уже выписывается к семье и будет продолжать успешно трудиться. А теперь - все внима-тельно посмотрели на мой правый глаз». Глаз преподавателя подмигнул…

МИФ О ПЯТОЙ ВЛАСТИ.
С лёгкой руки представителей бульварной прессы  распространилась идиотская тенденция - называть институт  психиатрии «пятой властью», приписывая ей чуть ли не могущество спецслужб в возможности «упечь» любого человека в «дом хи-хи», а уж если и выпустить оттуда - так залеченного до полусмерти-полубезумия, с жутким ярлыком-диагнозом. Удивительно, что большинство обывателей напропалую верят этой маразма-тической байке, насмотревшись разных там «Полетов разума».
В действительности всё обстоит как раз наоборот. Нашим повседневным руково-дством  является подписанный президентом страны «Закон о психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при её оказании», который весьма детально регла-ментирует всю деятельность психиатра. Согласно ему, госпитализация в психиатриче-скую больницу может быть проведена только при согласии самого пациента или его за-конных представителей (родители детей до 15 лет или опекуны признанных в судебном порядке недееспособными). Насильственно (в тексте закона - недобровольно) мы можем освидетельствовать (осмотреть) и тем паче госпитализировать человека, только если он представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, если он полностью или почти полностью беспомощен, либо если вследствие неоказания психиатрической помощи произойдёт существенное ухудшение его психического здоровья.
И то все равно в двух последних случаях врачу стоит запастись постановлением суда на недобровольное психиатрическое освидетельствование либо госпитализацию (без него слишком велик риск разориться на адвоката). В особенности это касается людей, не успевших познакомиться с работой психиатрической службы на собственном душевном опыте. С уже наблюдающимися немного проще – там психиатр диспансера или «Скорой помощи» только направляет на госпитализацию, а материалы для нее готовит к судебно-му заседанию психиатрическая больница. Для этого собираются заявления от родных и соседей, запрашиваются материалы проверок органов внутренних дел, сами письма и жа-лобы освидетельствуемых. Особо продвинутые судьи, прокуроры и адвокаты даже требуют порой присутствия на заседаниях лиц, освидетельствование и госпитализация которых планируются. Тогда здравый смысл медленно покидает покои Фемиды и начинается порой непредсказуемое…
Многие родственники, особенно впервые заболевших, стремятся любой ценой из-бежать госпитализации в психиатрическую  больницу как «позорящего семью обстоятель-ства» - стыда или страха быть залеченным до состояния глубокого умственного инвалида. Они пишут отказ от госпитализации и надеются, что всё удастся уладить тихо, по-домашнему – «посидит на больничном, отдохнёт,  образумится». Обычно это «образумле-ние» заканчивается тем, что человек всё-таки попадает в больницу, но в менее цивилизо-ванном порядке - с улицы, через милицию, на «Скорой», в чем мать родила. И хорошо, если всё это происходит безопасно для самих родственников...
В повседневной работе нам порой приходится сотрудничать с полицией и пожар-ными (теперь – сотрудниками МЧС), к  услугам которых мы вынуждены прибегать, если больной не открывает двери (сами мы не имеем права взламывать их), или оказывает со-противление, либо же если высока опасность самоубийства. Но сейчас и у пожарных, и у полиции своих проблем - выше крыши,  а самое главное - бесконечная бюрократическая  канитель из решений, подписей и резолюций. Вот лишь один невесёлый пример.
В один психоневрологический диспансер поступает пачка заявлений от жильцов некоего дома на имя начальника местного отделения милиции, в коих сообщается, что проживающая в этом доме дама бальзаковского возраста расписывает стены подъезда ма-терными словами, напускает на соседских детей свою собаку (опасность для окружаю-щих!), швыряет чем ни попадя в прохожих под окнами (тоже опасно!). Участковому ин-спектору  дверь не открывает, посылая в «длительное путешествие с сексуальным укло-ном». Облечённый житейской мудростью и должностным авторитетом главный врач дис-пансера, рассмотрев сии заявления с резолюцией начальника отделения милиции о необ-ходимости ознакомления почтенных психиатров с  поведением экстравагантной дамы (коррдинаты дочери дамы прилагаются), пишет на них свою резолюцию участковому психиатру, на чьей территории стоит злополучный дом, с требованием поскорее освиде-тельствовать даму как представляющую опасность для окружающих по психическому со-стоянию и принять к ней  установленные «Законом» меры (пожалуй, без госпитализации здесь не обойтись), по исполнении коих доложить ему. Готовить документы для суда здесь, пожалуй, неуместно.
Далее участковый психиатр идёт (реже - едет на служебном транспорте) к извест-ной даме, получает через дверь свою порцию матюгов, о чём честно докладывает главвра-чу, после чего ходит некоторое время с чистой совестью. Так может продолжаться очень много раз. Можно, конечно, встретиться с участковым инспектором, договориться «ре-шить всё на той неделе»,   но - рутинные дела и заботы…
В конечном итоге наконец-таки вернувшаяся из-за границы дочь дамы вкупе со своим мужем ценой титанических усилий впихивают в одну «тачку» обоих участковых (психиатра и полицейского) и слесаря из местного  РЭУ и вновь подводят их к двери. По-сле отказа открыть начинается процесс взламывания (двери двойные, толстые, с крючья-ми) под собачий лай и вопли хулиганистой дамы. Слава Богу, второй этаж  внизу кусты - обойдёмся без пожарных. В конце концов дверь поддаётся мастерству слесаря, собака с визгом улетает на кухню от ловкого пинка участкового инспектора полиции. Делегация проходит в комнаты, носящие оттенок своеобразия, выходящего, прямо скажем, за преде-лы  общепринятых норм культуры:  косяки дверей оклеены игральными картами, на обоях накорябаны странные символы с претензией на магию… Хлам, пыль - как в каморке сказочной колдуньи. Вслед за краткой беседой, позволяющей определить, что дама скорее больна, чем невоспитанна (трудно понимаемый монолог о внеземных воздействиях и каре небесной на превратившихся в зомби соседей), вызванный наряд милиции доставляет её в камеру предварительного заключения – сиречь «обезьянник» (дама начинает опять бросаться в членов непрошенной делегации предметами домашнего обихода, обещает поджечь квартиру). Там же, в дежурной части, психиатр оставляет направление на госпитализацию и вызывает санитарный транспорт. Весь процесс, на который хватило в сумме шести часов, занимает  в лучшем случае пару месяцев… И это ещё счастье, что больная была   дома! Ну и как вам теперь, дорогой собеседник, представляется технически осуществимой  госпитализация здорового, законопослушного гражданина в психиатрическую больницу? Между прочим,  за это и статья в уголовном  кодексе полагается (приравнивается к насильственному и незаконному лишению свободы)…
Кстати, вряд ли  вышеупомянутая дама будет очень долго находиться в психиатри-ческой больнице - ведь и там всё упирается в финансирование и койко-дни. После выпис-ки, из-за отсутствия критики к болезни да и больших денег, проживания в одиночестве, она скорее всего не будет покупать и принимать назначенные лекарства, позволяющие смягчить проявления психоза, не станет посещать диспансер, и вероятность  повторных совместных акций  участковых инспектора и психиатра, подобных описанным ранее  не столь уж мала. Так о  какой же «пятой власти» может идти речь?

ПОФИГИСТЫ И ИПОХОНДРИКИ.
По отношению к собственному здоровью все врачи делятся на две больших  груп-пы. Одна отличается отсутствием всякой заботы и внимания к оному, по большей части из-за стыда быть больным самому. Немалую роль в наплевательском отношении к собст-венному здоровью играет и мотив «А кто  работать будет?». Коллеги не очень-то любят работать «за себя и за того парня», каким бы хорошим тот не был.
Иная крайность - застревание на стадии «болезни третьего курса» - это когда начи-нающий изучать клинические дисциплины эскулап  с ужасом обнаруживает у себя сим-птомы всех тех болячек, о которых он только что имел удовольствие прочесть. Об этом  упоминал ещё Вересаев в «Записках врача». Этой напасти  бывают подвержены и масти-тые врачи, имеющие за плечами не один десяток лет работы…
Вот вам одна история. Моя знакомая - неплохой стоматолог с шестилетним стажем работы и второй квалификационной категорией, была однажды обнаружена мною стоя-щей перед зеркалом с ложкой в руке и состоянии, близком к самоубийству. Сквозь плач доносились слова «Всё вырежут», «Буду нетрудоспособна», «Кто же меня кормить бу-дет?». Как оказалось, богатый клинический опыт помог ей обнаружить у себя лейкопла-кию - крайне неприятное предраковое заболевание слизистой оболочки рта. О химиче-ском ожоге слизистой рта из-за поедания в течение дня целой коробки леденцов «Мин-тон» вспомнилось почему-то гораздо позже…
Такая ипохондрия, или болезненная фиксация на состоянии своего здоровья, в со-четании с известной долей скепсиса к возможностям медицины  нередко заставляет вра-чей пускаться во все тяжкие по разработке и испытанию  на себе неформальных способов лечения - от вегетарианства и йоги до уринотерапии. Что ж, самовнушение всегда прино-сило неплохие терапевтические результаты.
Вот вам соответствующая история. Преподавателя кафедры психиатрии прихвати-ла некстати поясница – «прострел». Тогда «шеф» - руководящий кафедрой профессор, имевший свой взгляд на модную тогда экстрасенсорику, поводил руками над поражён-ным местом. Неожиданно для многих наступило быстрое исцеление. После этого преподаватель долго бормотал себе под нос: «Не могу понять - то ли  я истерик, то ли шеф - экстрасенс».
КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ.
Воспеваемое с древнейших времён, всячески акцентируемое во время обучения понятие. Все  слышали, что оно где-то есть, все знают, что оно должно существовать, но мало кто видел его своими очами.
Ведь после выпуска большинству новоиспеченных врачей приходится получать от коллег  не столько доброе расположение и мудрую поддержку, сколько пинки по делу и без (а куда без них?), отчуждение, ложь и зависть. Не стоит забывать, что мы – в общем-то чиновники, люди «бумажно-распорядочные». И, следовательно, подчиняемся ряду уни-версальных правил и заповедей типа «Избыток знаний пропорционален недостатку жела-ния» (кто может - тот не хочет), «Все хотят максимальной  оплаты за  минимум работы», «Столкни ближнего, нагадь на нижнего и смотри, чтобы не нагадили сверху» (преслову-тый «закон курятника»). Вы умны, к тому же честолюбивы? Прекрасно! Спрячьте, юный коллега, эти качества подальше  от глаз и  ушей своих собратьев по ремеслу, «при-кинтьесь олигофреном», и только тогда у вас появляется шанс реализовать их в  полной мере, без риска нажить себе на долгое время репутацию «выскочки» (вообще в любом долгосрочном проекте, а путь врача именно таков, ничто не стоит дороже чистой репутации). И никогда, милейший, ни-ког-да не забывайте о том, что самое наказуемое для чиновника - дурная инициатива (уж коли вы такой умный - внушите начальнику, что это - его собственная идея). Ах, вы хотите защитить диссертацию? Весьма похвально, но учтите - в этом случае больше коллег будут видеть в вас потенциального конкурента. Или «сумасшедшего». Совершили по первости какой-нибудь прокол? Ничего страшного - смело валите всё на своего предшественника. Прочитайте «Принцип Питера», «Законы Паркинсона», ещё что-нибудь умное в этом роде…
А коллегиальность…Коллегиальность оставьте романтикам, умиляющимся при виде приветливой беседы двух врачей - между тем, как знать, может быть, они просто по-ливают дерьмом третьего. А этот третий уже «настучал» на обоих начмеду или главврачу: вчера на полчаса раньше ушли с приёма - не иначе как в рюмочную. Один из них, между прочим, на прошлой неделе навороченный компьютер купил - на какие шиши? У второго - тоже всё время очередь в кабинет - не иначе как «левых» принимает, кассу минует. На-чальник слушает. Он тоже принял сегодня «левым» образом двух богатеньких граждан и «вложил» ему кое-кто своего собеседника: мол, говорят, с новой санитаркой в бельевой трахались…
Отношения «начальник-подчинённый» в квадрате единоначалия, конкуренция на рынке рабочих мест и на пути продвижения, многие другие вещи превратили коллегиаль-ность в фантом, пусть даже и красивый - вроде Деда  Мороза. Добавьте к этому противо-стояние  врачей разных школ («московская»  -  «питерская»), очень напоминающее раз-борки бритоголовой братвы, хроническую неприязнь друг к другу представителей некоторых специальностей (психиатры-невропатологи, дерматовенерологи-инфекционисты) в борьбе за кусок хлеба и место под солнцем, да дрязги между самими врачами и средним медперсоналом… Вы встречали коллегиальность в перенаселённой коммуналке? Я - нет.

ХАРАКТЕР.
Попробуйте спросить кого-нибудь, каким по характеру должен быть идеальный врач. В большинстве случаев вы получите в ответ нечто вроде «добрый», «отзывчивый», «трудолюбивый», «внимательный». Интересно, что приводимые при этом качества  суть качества  не только идеального врача, но и  идеальной домохозяйки, отличного почтальо-на, прекрасного оперуполномоченного уголовного розыска - словом, любого хорошего человека и профессионала. Но есть и такие качества природы человеческой, которые должны принадлежать и принадлежат именно хорошим врачам. Попробую, дорогой чита-тель, заострить внимание именно на них.
Первое - умение совладать со своим  страхом, тревогой. Обыватели называют это качество смелостью. Но ничего не боятся только необученные дуралеи. Страх реален, и важно не пойти у него на поводу, а поступить так, как подсказывает врачебный опыт, а равно и руководящие документы. В отличие от других профессий, работа врача перегру-жена ситуациями неопределённости, невозможности далеко предвидеть ход событий, что само по себе порождает естественную тревогу.
Скажем, в один день ты за весь приём примешь пару больных, прочитаешь газету и потреплешься с медсестрой за чаем. А в другой день у тебя - двадцать больных, две неот-ложки и три вызова. Припрёшься домой измочаленный и  только сомкнёшь веки, как стук в дверь - в квартире напротив баба рожать начала, а ‘’Скорой’’ всё нет и нет.
На самом деле тревога - не болезненное явление, а мобилизующая реакция орга-низма для поиска выхода из малоприятной ситуации. Лучше всего это заметно, когда приходится оказывать  неотложную помощь: времени - в обрез, а требуются действия не абы какие, а точные и решительные. Один доктор  при этом будет материться, раздавать пинки и приказы медсёстрам. Другой - осторожничать, пока не потеряет больного. Третий - сделает всё без лишних эмоций и точно. Затем  выйдет в ординаторскую и нальёт задрожавшими только теперь руками мензурку спирта, хряпнет без закуси и вспомнит какую - нибудь старую докторскую байку. Пребывание в ситуации хронической тревоги  медленно, но верно подтачивает тела и души врачей. Долгожителей среди нас не так много, в основном это - руководящие работники и представители «спокойных» специальностей.
Второе важное качество - хорошая память как способность не только эффективно запоминать информацию, но и столь же эффективно  извлекать её из мозгов вне зависи-мости от собственного состояния, времени суток и прочих житейских мелочей. Поэтому совсем уж красивые девушки редко становятся хорошими врачами, ибо в большей массе рассеянны, а их мысли крутятся вокруг самих  и собственной личной жизни -  как в анек-доте: красивая девушка подходит к окошку билетной кассы и спрашивает: «Скажите, по-жалуйста, поезд на Смоленск ушёл?». Ей отвечают: «Ушёл». Она: «А куда ушёл?».
В любом случае, если у вас, уважаемый коллега, проблемы с памятью, то к вашим услугам - разные хитрости: мнемонические упражнения, справочники в ящике стола, таб-лицы оказания неотложной помощи на стенах. Теперь уже – компьютер с Интернетом: можно сделать умное лицо почти всегда. На худой конец, можно быстро и недорого стать совсем узким специалистом типа «по лазерному лечению гнойных ран».
Третье условие - мышление врача должно быть достаточно быстрым, гибким и точным, чтобы ваших решений было много, чтобы они были не шаблонными и в то же время верными. В сущности, это и есть творческое мышление. Оно же  - изворотливость в хорошем понимании, как кашу из топора сварить. Возможность тренировать его есть по-стоянно. К примеру, чем лечить больного, если одно лекарство  он не переносит, а вто-рого нет в аптеке? А вот более страшная ситуация - перебита сонная артерия. Кровь (да - да, кровь!) хлещет полутораметровым фонтаном, через минуту начнётся агония. Прижать пальцем артерию? Даже очень сильный человек  не сможет удержать её пять-десять минут - проверено... Жгут на шею? Именно! Но не вокруг шеи -  вы просто задушите пациента. Жгут накладывается с одной стороны шеи через противоположную от стороны по-ражения подмышку. Не забудьте подложить под место наложения жгута что-нибудь мягкое, записку с указанием времени и  - с Богом, в отделение сосудистой хирургии!
А попробуйте, например, заставить маленького ребёнка  просто открыть рот, если он не хочет или не совсем понимает. Слабо? А как попасть в подъезд к больному, если  вам неизвестен код подъезда? Да очень просто - посмотрите на клавиши кодового замка сбоку. Самые затёртые, сгладившиеся и есть код. Безукоризненно работающий милицей-ский приём. А если домофон? Не скажу (сам апробирую этот метод и результаты пока по-ловинчатые). Список можно продолжать бесконечно…
Четвёртое - здоровое любопытство. Не имея оного,  рискуешь уподобиться врачу  с карикатуры из журнала «Крокодил». Перед ним сидит пациент с топором в башке, а эску-лап, не поднимая головы от бумаг на столе,  вопрошает: «Свинкой,  корью, гепатитом в детстве болели?».
Наконец, пятое и последнее - то, что можно назвать моральным релятивизмом, а проще  - незакомплексованностью. Естественно, это не отрицает  наличия у врача каких-нибудь принципов врачебной этики (хотя бы –  «Не навреди!»). Пробный камень для юношей  - акушерство и  гинекология. У девушек - свои заморочки. Здесь - и умение не выказывать брезгливость, и совладание со страхом и недоумением перед теми,  которые могут существенно отличаться от вас. Это, если хотите знать - умение принять другого БЕЗУСЛОВНО. Проверок на вшивость хватает - ходящие под себя старики,  заживо гниющие больные с запущенной  онкологической патологией (запах действительно ужа-сен),  зомби-наркоманы и слабоумные алкоголики, гомосексуалисты и прочие меньшинства. Все они, вдобавок к этому,  ещё и люди, как бы банально это не звучало (кстати, вообще жизнь в своей массе состоит из одних банальностей). И если у вас на душе лежат  разного рода табу и запреты, сквозь которые едва проглядывает  мелочное,  выгораживающее себя «мировоззрение» - вы никогда не станете хорошим врачом, даже имея превосходную память, достаточную смелость, прекрасный мыслительный аппарат и любопытство «акулы пера». Вас попросту задушат ваши же комплексы и запреты.
До сих пор вспоминаю, как одна добрая женщина-психиатр с неудавшейся личной жизнью любила расспрашивать своих больных  во время заполнения истории болезни только лишь на предмет супружеской неверности. Узнав же о наличии оной, она сбрасы-вала с себя  очки  (благо, цепочка не  позволяла им упасть на пол)  и в гневе начинала чи-тать душевнобольному мораль.
Вот ещё одна история. Поехал я как-то на вызов к больной шизофренией даме  лет шестидесяти с небольшим. Её заболевание проявлялось в непоколебимой уверенности в том,  что мир «заколдован экстрасенсами», а значит, питаться надо только «экологически чистой пищей». На пенсию инвалида второй группы в супермаркет «24 часа» не очень-то разгуляешься, но ведь есть ещё и помойки. И вот  всей этой апельсиновой кожурой, кар-тофельными очистками, банановыми шкурками  её однокомнатная квартира была набита в буквальном смысле от пола до потолка.
Зашёл я туда  - как кот в помойное ведро. Бабулька же вываливает всю эту бяку на стол, несколько десятков раз осеняет крестным знамением  и с аппетитом  жуёт… Потом, прокрутив через мясорубку, начинает  жарить нечто среднее между мацой и хачапури на странного вида масле, при этом ласково так вопрошает: «Доктор, не хотите ли оладу-шек?». Голова начинает кружиться, вежливо отказываюсь. Старушка не отчаивается - предлагает дать «на дорожку» в кулёчке. Благодарю. Выписываю рецепты. А в остальном - милейшая старушка… Только вот все-таки я ее госпитализировал – слишком велика была опасность пищевого отравления.
Написанные выше строки  отражают моё субъективное мнение. Ещё раз повто-рюсь, что доброта как таковая  - не самое главное качество для хорошего врача. Даже лю-дей  «самой гуманной профессии» эта самая профессия принуждает порой  к крутым, грязным,  непопулярным,  но единственно  верным мерам. Знаете, кто изобрёл металлоос-теосинтез - соединение сломанных костей  с помощью металлических деталей? Это изо-бретение, спасшее  жизнь и здоровье сотням  тысяч людей - продукт творчества  эсэсов-ских медиков - тех самых, кто  вместо лабораторных крыс  использовал в качестве экспе-риментального материала  не только белых мышей, но и наших собратьев по виду хомо сапиенс.
Не стоит никогда оправдывать геноцид, но представьте себе хоть на минутку  пе-дантичного, эрудированного, гладко выбритого и аккуратно одетого врача-эсэсовца и в то же время - сетующего на отсутствие прогресса в медицине  и низкую зарплату, разводящего руками на нехватку  медикаментов, приблизительно  выбритого и прячущего неглаженные брюки под грязным мятым халатом «дохтура» с выхлопом перегара в середине рабочего дня. Представили? Прекрасно! А теперь ответьте по совести - будь бы у вас, скажем, перелом мизинца или насморк и возможность выбора - к кому из этих двоих  вы бы обратились за помощью? Вот то-то и оно…

В ПЛЕНУ БАХУСА.
Вот об этом писать совсем нелегко. Представляю, какие проклятия я навлекаю  на свою тоже изрядно политую спиртными напитками голову как со стороны  дорогих паци-ентов, так и от любезных коллег. Но без упоминания столь щекотливой темы портрет  врача был бы не только неполон, но и слащаво-лжив, ибо, как известно, все живые отбра-сывают тень…
Помню, ещё в самом начале моего пребывания в Военно-Медицинской Академии,  перед тем, как отпустить нас в увольнение, начальник курса предупреждал перед строем: «А любителей встреч с Бахусом  мы ждём в понедельник на гауптвахте». С тех самых пор я вижу, как этот коварный бог крепко держит в руках слишком многих служителей Эску-лапа...
Начало третьего курса Конец августа, присяга у первокурсников, вся Академия выстроена на плацу. Первый курс - аккуратен до регламентированного канонами  Общевоинских Уставов, почти нечеловеческого безобразия - идет  мимо трибуны, чётко чеканя шаг (подъём ноги на 15-20см, темп - 120шагов в минуту). Чем дальше к шестому курсу - тем больше индивидуальности, помятых мундиров, небритых опухших морд. Топают по плацу - ни дать, ни взять стадо баранов. Стоят родители первокурсников и охают: «Неужели и наши дети такими будут?». Увы, ход истории неумолим. Белых ремней уж нет - потеряны. Ничего – «Старый воин - мудрый воин»: обычный ремень обматывается белой бумагой, с трибуны не видно. Неглажены брюки - не велика беда: берутся два медных пятака, зажимаются между пальцами и проводятся по стрелкам. Опять-таки творческое мышление тренируется. В организме при этом циркулируют продукты полураспада вчерашнего отмечалова, очень хочется пива или хотя бы га-зировки …
А это - конец  третьего курса. Спиртное - по талонам, видеосалон  или дискотека стоят целый рубль, на который можешь там же и получить в морду. Экзамен закончился, а алкоголь, как мы усвоили на лекциях, - один из лучших стресс-протекторов. Выпиваем в общаге две бутылки  портвейна на четверых. Пора баиньки - завтра подготовка к очеред-ному экзамену. Но  одному  из нас, казанскому татарину - мало. Появляется ещё один «фугас», наливается полный стаканище. Робкие возражения - мол, татарам же вроде пить нельзя. Возражения игнорируются, стакан выпивается залпом и звучит прерываемая пото-ком рвоты легендарная фраза: «Вот теперь я – татарин».
После окончания  Академии  я два года служил врачом в войсках. Моим начальни-ком был тридцатилетний капитан - здоровенный сибиряк, выглядевший на сорок пять и уже начавший слабоуметь от обилия спиртного. С этого начинался его каждый рабочий день. К обеду меня обычно просили  сходить на совещание и сказать, что начальник – «в госпитале». Столь блестяще спиться этому в общем неплохому человеку удалось во время службы в богатом как тропическими инфекциями, так и спиртными напитками  далёком Мозамбике. Ну разве  не приятно освежиться стаканчиком-другим виски  на берегу Ин-дийского Океана после купания в лазурных волнах?  Сейчас за это доллары платят, а там - халява… Но, как и всё хорошее  служба в  Мозамбике кончилась, а привычка к алкоголю - осталась. Любимая поговорка начальника была  - «Красные глаза жёлтыми не бывают», а если же  выдёргивали от недопитого – «Выйдите! У нас - конвульсиум!».
Раз в год, в августе, в армии обычно случался своеобразный юбилей - получение аптеки на год. Ведь наряду с бинтами, йодом, анальгином  начальник привозил шестиде-сятилитровую бутыль спирта! Вечером,  разумеется, собирался  «конвульсиум» и начина-лась дегустация, плавно переходящая в самодеятельный концерт и  обычно завершающая-ся характерными  последствиями  - дракой (не обязательно с травмами) и травмами (не обязательно из-за драки).
Память услужливо подбрасывает историю о том, как встретился  с богом пьянства доктор  Г., знакомый  кардиореаниматор.
По окончании института в середине  семидесятых он получил распределение в райбольницу в российской глубинке, куда и прибыл прекрасным летним вечером. Встре-тивший его дежурный врач оставил молодого специалиста по коллегиальной  традиции  дежурить за себя, а утром,  заботливо разбудив  на «пятиминутку», достал из-за кровати полбутылки водки, заткнутой  пробкой из газеты.
Доктор наш вытаращил глаза, узрев подносимые к его только что проснувшемуся лицу полстакана. Выражение лица коллеги было решительным и не допускало никаких возражений. На робкий вопрос «А закусывать чем будем?»  коллега извлёк из кармана халата конфету и разломил её пополам…
Вид присутствовавших на утренней конференции  «дохтуров» окончательно рассеял его надежды о сохранении сколь-нибудь трезвого и здорового образа   жизни на  время работы по распределению. Ведь в противном случае ему бы грозила репутация отверженного, который, по словам  булгаковского Воланда, «либо тяжко болен, либо тайно ненавидит окружающих». С горя наш герой впал в тоскливое состояние, которое поспособствовало потере контроля над количеством выпитого за обедом в компании но-вых коллег по работе…
Как позже вспоминал рассказчик: «Обнаружил я себя после обеда  посредине  больничного двора. Стою и думаю: «Ага, я - новый доктор. Вокруг меня ходят мои боль-ные. Я  должен хорошо выглядеть в их глазах. Я должен идти прямо, чтобы они ничего не заметили». Пошёл прямо к двери. Слишком прямо - промахнулся мимо,  разбил в кровь всю рожу, потерял очки. Кое-как добрался до кабинета дежурного врача, где стояли мои чемоданы. А уже вечер, стемнело, и дежурный врач - другая тётка, увидев ввалившееся чучело с выпученными глазами, в окровавленном халате, выскочила в одном нижнем бе-лье в коридор и  - давай орать благим матом на всю больницу!».
Следует заметить, что пьянство психиатров по сравнению с врачами иных специ-альностей имеет несколько характерных отличительных черт - профессиональная  аутиза-ция, ярко выраженный цинизм, отпечаток тревожности и даже опасности работы. К тому же нужно помнить, что люди случайные, со слишком нормальными головами   - тяжело здоровые, как  у нас говорят - в психиатрии долго не задерживаются.
Так что люди привыкают  пить в одиночку либо парами, ибо большие компании собутыльников чреваты «стукачеством». В опьянении многие чудны. Случаев в памяти наберется уйма. Коллективные застолья (сиречь корпоративы) способствуют, конечно,  единению коллектива, но нарушают функционирование организации. И душу не шибко греют никому. Почему и не приветствуются начальством. Кстати, один знакомый доктор на подобном мероприятии разбил морду своему заведующему отделением и сломал руку старшей медсестре. Как говорится, что у трезвого на уме… Может быть, именно поэтому наша администрация и не любит проводить праздники за одним столом с сотрудниками - из соображений личной  безопасности?
Пьянство  психиатров богато нюансами, насыщено и колоритно, в нем ярче выра-жен элемент творчества. А потому риск стать его злостным поклонником у нас намного выше.
Так, один мой знакомый доктор  (ныне уже покойный) в совершенстве овладел ис-кусством перевоплощения. Выглядело  это примерно так: творчески переработав опыт известного митька  Д..Шагина, всю порцию алкоголя он принимал за 10-15 минут до конца приёма одномоментно. Данный акт почти мистического преображения потрясающе действует на свидетелей из числа последних пациентов. Кстати, немалую долю спиртного именно пациенты-то и несли ему на приём… Когда зелья было так много, что мгновенное перевоплощение оказывалось малореальным, начиналась игра под названием «кружка пива». Это когда на недоумённые взгляды или прямые вопросы наш доктор честно признавался, что испил перед работой кружку пива. И люди  верили - дескать, редкая форма аллергии…
Вспоминается ещё один из поклонников Бахуса - очень неплохой врач (тоже, увы, покойный). Пока трезвый. Но стоило даже небольшому количеству алкоголя попасть в его организм - возникало желание продолжить. До отключки. Неважно, где и как. Одна-жды в загадочном состоянии он вышел в коридор и ткнул червонец первому встретившемуся мужику с просьбой  принести две бутылки пива. Мужик оказался оперуполномоченным  уголовного розыска, зашедшим в нашу контору по важному  делу. После непродолжительной перепалки опер удалился восвояси. Через двадцать минут в наш двор въехал набитый милиционерами всевозможных видов и размеров «газик». Стражи закона  искренне недоумевали, как наш коллега в таком состоянии опередил их и успел уползти восвояси…
Наутро этот «дохтур» вновь предстал  перед очами сотрудников и пациентов обли-тый пивом, обводя  окружающих мутным взором  и произнося нечленораздельные фра-зы… У кабинета нашего героя уже поджидали двое просителей - полковник ФСБ и дама - депутат чуть ли не Государственной Думы - по поводу некой престарелой ослабоумевшей родственницы. Дама громко вещала о том, что она -  де независимое лицо и обязана при-сутствовать при разговоре. Всё это изрядно напугало других пациентов, да и нас тоже…
Однако, всё обошлось как нельзя лучше. Врачу просто не дали раскрыть рта - дос-таточно было надувать щёки и многозначительно мычать, а только на это наш коллега и был способен в то время, когда посетители, отягощённые осознанием  собственной экс-клюзивности, толковали ему про свое. К счастью, они были напрочь лишены способно-сти хоть как-то воспринимать окружающих - а может, просто видели психиатра живьём  первый раз в жизни. Так или иначе, но произнеся получасовой монолог, высокие гости с миром удалились.
Не следует думать, что автору этих строк удаётся удачно обходить все расставлен-ные Бахусом  на тернистом врачебном пути  ловушки. Однажды, перед работой  в вечер-нюю смену он встретил два года не виденного согруппника,  приехавшего в отпуск с Се-верного флота. На радостях в маленькой и вонючей распивочной («щели») было тотчас употреблено грамм по четыреста сомнительного качества водки,  под  убогую закуску вроде орешков и яблока. Пора была ехать на приём,  к больным…
До сих пор не устаю благодарить судьбу за три обстоятельства. Во-первых, боль-ных было как бы совсем немного. Во-вторых, работавшая со мной  молодая медсестра су-мела - таки создать миф о том, что «доктор с дежурства и очень устал». А  в-третьих, сви-детели этого безобразия не заложили меня главврачу. Всё это и спасло меня от разного рода неприятностей....
Помню, как-то во время учёбы  ходили мы с товарищем в гарнизонный патруль. На  ужин поехали не домой, а в шашлычную. Съели по шашлыку и запили литрами двумя сухого. Захорошело. Возвращаться в общежитие категорически не хотелось. Хотелось ро-мантики, которую мы и получили сполна. Вначале отняли пиво у каких-то сидевших на скамеечке перед Казанским собором  гопников. Выпили у них же на глазах. Бедняги были просто ошарашены - не ожидали такой дерзости от интеллигентного вида курсантов-медиков. Позже мы в наглую помочились на ночном Невском, а  другая гоп-компания обозвала моего товарища «серым козлом». Я  подошёл и молча ткнул пальцами в глаза одновременно двоим гопникам... Никто за  нами даже не погнался.
С этим же другом (кстати, сейчас он руководит отделением функциональной диаг-ностики в крупном госпитале) мы оказались прекрасным летним вечером,  после экзамена по терапии на Невском с бутылью самогона. На углу Невского и Рубинштейна было  милейшее заведение Общепита, носившее в народе название «Гастрит». В нём обитал наш знакомый бомж Дима - по образованию авиамеханик, облачённый в джинсы,  тельник  не первой свежести и кеды, подмётка коих протыкалась от тычка пальцем. Схема его поведения была проста до гениальности. В «Гастрите» не было подносов. Стало быть, получая на раздаче, к примеру, солянку, сосиски и компот, вы переносите всё это по очереди к облюбованному столику среди толп жаждущих насытить утробы. Дима же, умело пользуясь этим бардаком,  просто хватал то  блюдо, которое вы успевали поставить на столик, и скрывался . Насобирает себе неплохой обед и съест без лишних сантиментов.
Завидев  в наших руках «фуфырь» с шестидесятиградусным произведением укра-инских мастеров, за каких-то десять минут Дима  добыл три солянки, три порции сосисок с пюре и три компота. Застолье прошло весело и лучезарно, продолжилось с песнями у того же Казанского и закончилось перед проходной общежитского КПП. Войдя во внут-ренний двор, я почувствовал неладное. Передо мною стоял капитан первого ранга с кобу-рой на боку и повязкой дежурного по Академии на рукаве, рядом с ним - двое насторжен-ных прапорщиков - дежурных по факультетам.
Реакция «кап-раза», узревшего пьяное чудо в хиповском прикиде, была однознач-ной –«А ну, поймать!!!» .Но и я не страдал замедленной реакцией -  рванул с низкого старта,  развернувшись на одной ноге. Пробегая через КПП, споткнулся и продолжал бег от прапорщиков уже на трёх конечностях. То ли бежал я слишком быстро, то ли чересчур смешно, но от погони удалось оторваться. Через каких-нибудь двадцать минут, обойдя общагу с тыла и поднявшись по балконам, мы бодро выкрикнули своё «Я!» на вечерней поверке личного состава курса…
Должен сказать, что общение с Бахусом имеет массу негативных и на первый взгляд малозаметных последствий - в отличие, скажем, от вложения перстов в розетку, где эффект не заставляет себя ждать. Во-первых  алкоголь  очерствляет душу, делая чув-ства  более грубыми, а потребности - примитивными. Как будто смотришь на мир через замочную скважину.
Во-вторых, мышление становится упрощённым и прямолинейным. Теряется твор-ческий его компонент – «искра Божия» внутри нас. При этом со стороны может возник-нуть впечатление, что бахусовы други скорее уравновешены, чем тревожны. Впрочем, неискушеная публика всегда была склонна путать спокойствие с апатией - явлением гроз-ным и необратимым, напоминающим радиоактивный распад души – «был человек, да весь вышел».
В-третьих, страдает здоровое любопытство в познании людей, предметов и явле-ний. Человек всё более замыкается в себе,  заполняется плодами собственного нездорово-го воображения. Вдобавок к социальной апатии усиливаются циничность и язвитель-ность.
И все это касается отнюдь не больных  хроническим алкоголизмом (запои, белая горячка, цирроз печени). Увы, эти строки написаны о гражданах, более чем обычных для нашей с вами культуры. Разница между ними и хроническими алкоголиками примерно такая же, как между просто сопливыми и больными гриппом.
Остерегайтесь же всепроникающих миссионеров  из бахусовой секты - многоли-ких и доставучих. В любую секту лучше не попадать с самого начала,чем потом предпринимать многотрудные попытки вырваться, раздирая до крови ослабевшую душу …

ПЕРСПЕКТИВЫ.
О проблемах я распространялся предостаточно. Теперь надо бы поговорить о пла-нах, ожиданиях, перспективах - быть ли на будущее врачам - психиатрам. Если быть - то какими и зачем ?
Психиатрия, как и вся медицина  является неотъемлемой частью  культуры,  обще-ства. Расслоение общества неизбежно влечёт за собой и расслоение медицины. Вы не за-мечали, например, насколько мало осталось славных общепитовских заведений, способ-ных за вполне умеренную цену вкусно и безвредно накормить небогатого человека? Где диетические столовые, пирожковые, пельменные, пышечные, чебуречные наших безмя-тежных студенческих лет? На их месте - шикарные кафе, малоудобоваримые «фаст-фуды» или  грязные разливухи-рыгаловки...
Сравните со  стоматологией -  пожалуй, самой близкой к сфере обслуживания от-раслью медицины. Картина примерно та же - навороченные дорогие центры , натыканные всюду довольно плохонькие кабинетики и государственные поликлиники с минимумом бесплатных услуг, очередями и дефицитом бюджета. Включишь  телевизор - настоятельно рекомендуют при зубных страданиях болеутоляющие препараты, эффект которых в данном случае напоминает разрешение насущных житейских проблем с помощью больших доз крепких напитков или наркотиков.
В психиатрической лечебнице в начале девяностых я видел преинтереснейшего пациента. Вкалывал мужик на крупном заводе, ждал месяцами зарплаты. Обрыдло. Решил, понимаешь, основать стоматологический кооператив. Слово за слово, рылом-по столу, поднапрягся - и организовал небольшой такой кабинетик. Горбатился страшно - сам материалы доставал, сам всё ремонтировал. Платил врачам и медсёстрам совсем неплохие деньги. Ну и, как положено в таких делах, заимел мужик «крышу», то бишь бандитов для «охраны» и, значит, солидности. И им платил, и тоже исправно.
И вот в один прекрасный день приехали к нему другие бандиты, и говорят те бан-диты человеческим голосом: «Теперь, дорогой, будем мы твоей «крышей». Плати теперь нам». И цену назначили такую, что у мужика чуть свежепоставленная пломба не вылете-ла…
Бросился мужик к телефону – «крыше» своей звонить: «Так, мол, и так». Сели «братки»  в автомобили и поехали, как водится, на «стрелку». Долго ли, коротко ли, да и привезли оттуда решение силы и мудрости нечеловеческой: «Будут теперь у тебя, роди-мый  две «крыши» - ты и им плати, да и про нас не забывай».
Не захотел  мужик жить, как буддийская пагода - с двумя «крышами». Всех рассчи-тал, всё распродал, долги заплатил, а на оставшееся - запил горькую, пока не влетел в «бе-лочку», то есть белую горячку. Слава Богу, не умер, но в психбольницу загремел. Лежал он там и после выписки хотел обратно пойти, на родной завод. Понял то, чего многие до смерти не могут понять: большие деньги  =  большие неприятности. Ведь ещё древние ки-тайцы - мастера  изысканных блюд, интриг и пыток, говорили, что истинная мудрость скромна…
В психиатрии мы ещё не скоро столкнёмся с подобными плодами прогресса, кото-рый мой учитель назвал как-то ‘’звериным лицом медицины’’. Уж слишком прочно мы сидим на принципе остаточного финансирования, нас пока не касается страховая медици-на с ее прелестями, уж слишком много наших пациентов - люди либо пожилые, либо бы-стро теряющие трудоспособность, очень небогатые и социально незащищённые. Поло-женных им льгот, в первую очередь бесплатных лекарств, хватает очень и очень немно-гим. А лекарства сейчас, особенно современные, ну очень дороги.
Вместе с тем и у нас потихоньку, на фоне упомянутого расслоения и ускорения жизненных темпов начинается снижение качества медицинской помощи для всех (обилие больных + нехватка времени) с одновременным повышением этого самого качества для ограниченного количества больных за вознаграждение (есть уже примеры ну очень «навороченных» заведений от психиатрии ).
При этом дефицит медицинской помощи нарастает именно в сфере реального здравоохранения, которое, если хотите, является буфером между миром душевнобольных и всем остальным миром (психоневрологические диспансеры и больницы). А ведь львиная доля работы этих служб и так мало имеет отношения к собственно медицине (диспетчерские функции , уход и надзор , чехарда с документами и бесконечная переписка).К тому же регулярно поставляющие нам  больных «для консультации и лечения» территориальные поликлиники уже сейчас находятся по количеству пациентов и наличию времени на них в гораздо худшем положении, нежели психиатры. А это означает только одно - число направляемых к нам людей, которые при прочих равных условиях вполне могли бы получать точно такое же лечение в поликлиниках, будет неуклонно возрастать.
Количество же тех людей, которые, став душевнобольными, все равно способны приспособиться к налагаемым болезнью ограничениям без потери социального статуса, круга общения, а, главное - заработка и возможности оплатить хорошее лечение, скорее всего, будет уменьшаться. Ведь если даже представить, как герой анекдотов - «новый рус-ский», будет  решать проблемы своего психического здоровья, то мы увидим любопыт-ные детали. Во-первых, у таких людей обычно нет времени даже на амбулаторное (без госпитализации) лечение чего-то более серъезного, чем психиатрия (скажем, инсульт грозит человеку). Стоит им  даже месяц провести в стенах пусть и хорошей клиники  - их «дело» даст трещину. Опять-таки информация о лечении психики (не зубы же!) имеет свойство бить по тщательно лелеемому авторитету и социальному статусу этих людей. Вот и приводят они себя в душевное равновесие с помощью алкоголя, длинноногих блондинок, ночных клубов и горнолыжных курортов... Пока хватает сил...
Расслоение, упомянутое мною, вкупе со всеми остальными  сложностями порожда-ет новые проблемы во многих областях жизни, что, скорее всего, тоже будет требовать отдачи (и немалой!) от психиатров. Вот, например, школы - кузница подрастающего по-коления.
Школы элитарные. Собирают в себя детей богатых родителей, которые начинают конкурировать между собой, кто «конкретно, круче». У кого шикарнее музыкальный центр, иномарка, кто в каких странах побывал на каникулах и прочее. Проигрывающие в борьбе - комплексуют, уходят в себя, занимаются саморазрушением. Также не следует за-бывать, что в этих школах учатся и одаренные дети. Как правило, они одарены  по срав-нению с большинством детей из обычных школ. Концентрация же их в одной школе, с большими амбициями и слаборазвитым умением общаться, приводит к тому, что эти са-мые одаренные дети начинают поедом есть друг друга и самих себя, используя преслову-тую одаренность только для этого. Даже скинхэдов доводилось мне встречать среди этой публики. Ясно, что одного школьного психолога будет маловато.
Школы обычные. Становятся потихоньку рассадником гопников-психопатов, ма-лолетних алкоголиков и наркоманов, чьи родители живут в хроническом безденежье и озлобленности на весь мир. Учиться неразрушительным стереотипам поведения не у кого .Жизнь - дерьмо. Окружающие - сволочи. Перспективы мрачны, ибо выход из подобного положения не обязательно находится вдалеке от психиатрической больницы, а то и клад-бища. В послешкольном образовании - картина та же, если не хуже. Плюс за  многое сей-час нужно платить. Продолжать список можно очень долго.
Любая перестройка и расслоение неизбежно порождают смену администрации и классиков (светил науки). Сами они тоже не слишком дружно живут друг с другом, имея кучу как обоснованных, так и выдуманных взаимных претензий. Наивно думать, что на-ходящиеся на вершинах просто так позволяют себя сменить. Молодые и всеядные изо всех сил работают локтями и зубами, старые - огрызаются себе сверху. Деньги там тоже играют далеко не последнюю роль. Чехарда в «верхах» для обычных врачей - вещь не смертельная, но изрядно мешающая нормально работать (обычно новое начальство начи-нает свою работу с проверок, комиссий и прочих отчетов с новыми должностными обя-занностями).
Вся эта ситуация достаточно удручающе действует на самих врачей-психиатров. Получается, как у Кафки: что бы ты ни делал - всё без толку. Многие ломаются - углубля-ются в общение с Бахусом, проявляют симптомы социальной апатии, так искусно маски-рующейся под мудрость, ищут успокоение в цинизме и скепсисе. Нет должного притока молодых, головастых и шустрых кадров - кому охота добровольно и надолго лезть в самое дерьмо. Лучше – в наркологию или сексологию. Люди с опытом и головой потихоньку вымирают или уходят туда, где больше платят (например, в фармацевтические компании или даже гувернеры).

ЧАСТЬ ВТОРАЯ.
WHICH YOU WHERE HERE.

Она сейчас только пишется и будет посвящена нашим трудовым и не только трудо-вым будням. На самом деле скренне не желаю вам оказаться там, где мы работаем, в каче-стве пациентов или даже просителей. Вместе с тем я вынужден правдиво ответить на во-просы о нашей работе, чтобы развенчать идиотские лживые мифы, убрать по возможно-сти ненужный страх и нездоровое любопытство. А посему – показываю путь туда,  где кончаются душевное равновесие, ровное настроение и здравое суждение... Мы просто посмотрим, как может болеть душа и что из этого обычно получается. А вы запомните это и сделаете, может быть, правильные выводы в отношении себя и ближних своих.