Быстрое реагирование. 3. Лишний воздух

Владимир Бунимович
Бывают случаи когда, чтобы помочь больному, нужно срочно вспомнить навыки, которыми не пользовался много лет.

Весной 2008 года мне было хорошо за 70, но я продолжал понемногу работать по своей врачебной специальности.
   Накануне одного из древних религиозных праздников, широко отмечаемых в Израиле,я получил вызов в район старой застройки нашего приморского города.
Старый четырехэтажный дом без лифта был построен не позже врмен британского мандата над Палестиной и сейчас поэтапно ремонтировался. Строительный мусор укладывался в большие контейнеры, но под ногами было достаточно камней и обломков бетона.
Как водится, на последнем этаже жили наши русскоязычные пожилые пациенты - там меньше арендная плата.

  Нас встретил маленький суетливый мужчина лет 60-65, заросший давно не стрижеными седыми волосамии, с небритой щетиной на лице. Одет он был в белую рубашку и черную пиджачную пару, лысину прикрывала кипа.
Мы прошли маленький салон, обставленный узким диванчиком и двумя креслицами и вошли в крохотную спальню. На широкой двуспальной кровати откинувшись на подушки полулежала полная женщина лет шестидесяти в черном длинном платье. С порога я услышал затрудненное дыхание, тяжелую одышку и увидел синие губы.
  -Что случилось? - спросил я, подходя к постели и нащупывая пульс.Пульс частил больше ста.
  -Доктор,- сказал мужчина - мы ходили в синагогу и на обратном пути Рахель
оступилась, упала и боком ударилась о камень. Она сердечница, в этом году перенесла инфаркт.
  -Что болит сейчас? - обратился я к Рахели.
  -Сильно болит грудная клетка справа - отвечала она тихо. Не могу повернуться, глубоко вдохнуть. И даже обычно дышать трудно, воздуха не хватает. Моше с соседом помогли дойти на наш этаж, а здесь совсем плохо стало...
Я осторожно ощупал ребра справа, начиная сверху. При легком нажатии на пятое ребро больная вскрикнула. Я подумал секунд десять.

...Трещина или перелом ребра. Хотя, трещины у пожилых почти не бывают, значит перелом. Одышка и цианоз губ - возможен травматический пневмоторакс. Быстро нарастает одышка - не исключено ранение легкого и клапаный напряженный пневмоторакс,вон какие набухшие вены на шее. Сейчас бы поставить за экран или сделать пару рентгенограмм - все стало бы ясным...

Быстро прослушал легкие - справа дыхание почти не определяется.
Решено - травматический закрытый, возможно, напряженный пневмоторакс, нужна пункция и срочная госпитализация и поворачиваться нужно быстро...

  При переломе ребер острый край поврежденного ребра может пробить плевральную оболочку,выстилающую изнутри грудную клетку (париетальная плевра) и воткнуться в легкое,окутанное еще одним листком плевры(висцеральная плевра). В норме между двумя листками плевры отрицательное давление, немного смазки и при дыхании нет затруднений. Если легкое повреждено, воздух из него выходит в пространство между листками, давление там становится положительным,легкое спадается и образуется закрытый травматический пневмоторакс или избыток воздуха в грудной клетке. При ранении легкого иногда может образоваться клапан - воздух выходит в полость плевры, а обратного пути нет. Напряжение нарастает, добавляется кровотечение и легкое с каждым вдохом сильнее сдавливается, что я и заподозрил у нашей больной.
В подобных случаях, если состояние больного быстро ухудшается, нужно решиться на пункцию грудной клетки толстой иглой, чтобы уравнять давление в полости плевры с атмосферным и перевести напряженный закрытый пневмоторакс в открытый с одной целью - избежать шока и хотя бы довезти больного до больницы живым, а там сделают все, что нужно.

В свое время я работал с больными туберкулезом, мне приходилось много раз пунктировать полость плевры при плевритах, накладывать искусственный пневмоторакс и у меня был опыт.
Но в последний раз я этим занимался лет тридцать пять тому назад, каждый раз после тщательного рентгенологического обследования и в больничных условиях.
Пункция грудной клетки вслепую в почти полевой обстановке - это всегда опасно. Можно попасть в крупный сосуд или в спайку, вызвать кровотечение, воздушную эмболию и другие серьезные осложнения, в том числе с оргвыводами для меня лично...

Я взглянул на Рахель - одышка нарастала, посинели не только губы, но и щеки и кончик носа.Она задыхалась.
Выбора у меня не оставалось. Я высыпал на стол весь мой запас шприцов и иголок, подходящей иглы не оказалось, были обычные тонкие внутримышечные иглы, но нужно было колоть тем, что есть...

-Больную необходимо срочно доставить в больницу, я вызываю Скорую, но перед этим мне нужно сделать ей пункцию грудной клетки. Вы согласны? - спросил я у Моше.
-Делайте все, что надо, я на все согласен...

Я выбрал место для пункции, слегка обработал спиртом. Еще с молодости я помнил, что грудную клетку пунктируют "по верхнему краю нижележащего ребра".
Одел иглу на пустой шприц с опушенным поршнем и осторожно вколол. Когда медленно прошел все слои и игла "провалилась", поршень поднялся в верхнее положение под давлением воздуха в полости плевры - я был прав, оказался напряженный пневмоторакс!
Для уменьшения давления на легкое я более уверенно рядом ввел еще одну иглу,немного подумав - еще одну чуть выше. Образовался странный цветок из трех стальных лепестков,я перевязал и закрепил их пластырем .Подошел к телефону и набрал телефонный номер 101 - Маген Давид Адом,что в переводе с иврита - Красный щит Давида или Скорая помощь. Представился и объяснил полжение. Диспетчер обещала прислать бригаду быстро.

Сейчас оставалось только ждать.
Я заполнил направление. Минуты через 3-4 у больной одышка немного уменьшилась, чуть-чуть порозовели губы ,она смогла улыбнуться...
-Приготовьте вашей жене все, что нужно для больницы.
-Это не жена,- быстро ответил Моше, это моя сестра, просто живем вместе в одной квартире...
Я его сразу понял, такие "маленькие хитрости" мне уже встречались.
-Я не собираюсь проверять ваше семейное положение, всего лишь соберите необходимые вещи.
Через пару минут Моше вернулся с узелком.

В Израиле, а может быть, и в некоторых других странах своеобразная система пособий для эмигрантов. Если приезжает одиночка, он получает пособие на жизнь и отдельно деньги на съем квартиры, к примеру, 600 шекелей. Двое одиноких - соответственно 1200,что-то добавят с пособия и могут снимать одну квартиру.
Если же приезжает семейная пара, то квартирные они получат только 800 на двоих ! По-видимому,те, кто писал эти законы, считали - если мужчина и женщина живут одной семьей и спят в одной постели, то расходы у них резко уменьшаются...
Поэтому некоторые особо бережливые еще в стране исхода разводились, оставляли старую фамилию и приезжали в разное время. В Израиле назывались братом и сестрой, поселялись в одной квартире и жили-поживали.
Это давало им небольшой материальный выигрыш, а серьезные моральные потери их не заботили...

-Вам обязательно нужно было с такой больной, после недавнего инфаркта, идти в жару в синагогу? - спросил я.
-Ну как же, ведь завтра большой праздник!
-Там, откуда вы приехали,вы тоже отмечали еврейские праздники и часто ходили в синагогу?
-Нет, там я совсем не отмечал и синагоги не было. Нам было нельзя. Мы жили в Сибири в Омской области в маленьком городе и работал я в райкоме партии инструктором по антирелигиозной пропаганде.Рахель учила детнй в местной школе русскому языку.
Я ездил по селам в мороз, в пургу, читал лекции, боролся с религиозными предрассудками, разоблачал сектантов. Очень сложная была работа... Меня знали даже в Обкоме!
Потом дети выросли, я вышел на пенсию и мы решили уехать.
-А здесь вы быстро перековались...
-Знаете, доктор, в синагоге хорошие люди, иногда дают продукты, перед праздниками - больше, нужно приспосабливаться...
-Да, сильна ваша вера во Всевышнего и вот результат - показал я на Рахель...

Раздались звуки сирены - прибыла Скорая.
Вошли два парамедика с носилками на колесиках, молодые ребята. Я отдал им направление и показал стальной цветок в боку у Рахели.
-Что это? - спросил старший.
-Pneumothorax valvular pressure, везите осторожно - добавил я на иврите.
Парамедики, бывшие армейские санитары, врубились сразу, в армии их хорошо обучают. Усадили Рахель на носилки. Сказали привычное "иhъе аколь беседер" - все будет в порядке - и мы разъехалисьв разные стороны.

Через год я вновь попал к бабушке Рахели.У нее была простуда.
Она рассказала, что в приемном покое очень удивились, увидев три иголки. Операцию ей делали через фиброскоп, а русскоязычный доктор-интерн при выписке передал ей слова хирурга - пусть скажет спасибо доктору, что смотрел ее первым - он спас ей жизнь...