Всё - суета. Всё - проходящий сон.
И свет звезды - свет гибели мгновенной.
И человек ничто. Пылинка в мире он.
Но боль его громаднее Вселенной.
Армянский поэт
Аветик Исаакян, 1911
(перевод А.Блока)
- - -
Самая страшная своей обыденностью запись в медицинских документах, выдаваемых некоторым больным при выписке из онкологического стационара, гласит: «Рекомендуется симптоматическое лечение по месту жительства…».
Сколько раз моя рука выводила эти безрадостные слова на различных справках и выписках! Отказ инкурабельным больным в любых видах СПЕЦИАЛЬНОГО лечения был ме-дицинской нормой того времени. Онкологи прятались за ширму неизлечимости запущенной опухоли: «Специальные методы лечения не показаны». Под «специальными» методами подразумевались хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое лечение. Но ведь других методов лечения просто не остается!..
Лечить нельзя, выписывать!
– Что же нам дальше делать? – с ужасом и слезами спрашивали несчастные близкие обреченного человека, – И что теперь будет с ним?
Асцит, кровотечение, кишечная непроходимость, высокая температура… Зачем-то добросовестно перечисляя эти вероятные симтпомы, я уже тогда понимал, что подобная информация смертельна не только для больного.
Становясь опытнее, я уже советовал больным при возникновении кровотечения, перфорации опухоли или кишечной непроходимости, обращаться за хирургической помощью к нам, в областной онкодиспансер. Сначала это встречало пассивное неприятие администрации диспансера («…неотложная помощь онкологическим больным должна оказываться в хирургических отделениях общей лечебной сети»). Помогало только объяснение, что этот больной первоначально был оперирован у нас в диспансере.
Следует отметить, что внедрение такой помощи в специализированной онкологической больнице было осознано и одобрено довольно скоро. Операции для остановки кровотечения, или ликвидации кишечной непроходимости значительно улучшали качество последних месяцев жизни инкурабельных больных. А уж чувство огромной благодарности пациентов и их родственников наполняло глубоким удовлетворением наши сердца не меньше, а даже больше, чем после выполнения обычной радикальной операции.
Впоследствие в нашем отделении уже сознательно предлагались паллиативные операции (хирургические вмешательства, которые не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса) онкологическим больным с четвертой, (последней!) стадией опухолевого процесса. Нашлись и научные аргументы в пользу такой тактики лечения. Больные, которым выполнялась паллиативная резекция желудка или кишечника, жили в 2-3 раза дольше тех, кому было отказано в операции из-за отдаленных метастазов.
Качество жизни больного после удаления опухоли также улучшалось. Уже не было опасности кровотечения из распадающейся опухоли, да и проходимость желудка или кишечника была сохранена. К тому же, послеоперационная летальность при паллиативных операциях была даже ниже, чем при радикальных операциях.
В онкологии существовали две точки зрения на радикальные операции. Первая гласила: маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль (неоперабельная) – маленькая операция (пробная лапаротомия, или обходной анастомоз, или колостома).
Вторая, более поздняя точка зрения, утверждала: маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль – еще большая операция (с удалением соседних тка-ней и органов, в которые врастает первичная опухоль).
Современная трактовка зависимости объема операции от стадии заболевания содержит существенное дополнение: при наличии отдаленных метастазов показано выполнение ПАЛЛИАТИВНОЙ операции (резекция опухоли или частичное ее удаление - циторедуктивная операция).
Лечить, нельзя выписывать!
- - -
Главный враг онкологического больного – боль.
Боль – сторожевой пес здоровья. Это как бы особой значимости сигнал, который изобрела природа в ходе эволюции, чтобы своевременно и должным образом информировать организм о грозящей ему опасности.
У онкологических больных боль не является временным ощущением и биологической защитной роли не играет. Это отчаянный, громкий, почти постоянный, плохо отключаемый сигнал о смертельной опасности (SOS!!!), который в панике на всех частотах души и тела подает умирающий организм.
Единственное, что может быть предоставлено инкурабельному больному на дому, вне стационара – это адекватное обезболивание. Причиной возникновения хронической боли является прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры (например, сдавление поджелудочной железы, тонкой или толстой кишок), нарушение крово- и лимфообращения, а также сопутствующие раковой опухоли воспалительные процессы.
Хронический болевой синдром отмечается у 70–87% больных с генерализацией (развитием множественных метастазов) опухолевого заболевания и характеризуется нарастанием интенсивности боли с ростом опухоли.
- - -
Впервые о лечении хронической боли у запущенных онкологических больных я задумался только на поликлиническом приеме. Именно здесь я снова встречался с больными, которые во время обхода на вопрос врача о самочувствии отвечали: «Терпимо…». Предел их терпения заканчивался быстро, уже после выписки, когда улетучивалась как дым надежда на выздоровление, а боли, наоборот, усиливались с каждым днем и даже часом.
Я в то время практически ничего не знал о лечении боли. Мои высокохирургические мысли раньше всегда были заняты чистой хирургией. К тому же я считал боль вполне себе легко устранимой проблемой – стоило только назначить больному инъекцию промедола или омнопона. Я привык видеть спокойно лежащих под наркозом больных, которых режут вдоль и поперек.
Настоящее страдание онкологических больных от нестерпимых болей я впервые увидел только в кабинете районного онколога – на приеме и на выезде к больному на дом.
- - -
Мне кажется, мысли о смерти возникают у онкологического больного впервые не столько при сообщении ему об опасном заболевании (еще жива надежда!), а именно от сильных, нескончаемых болей, от которых ему нет нигде спасения. Настолько сильными бывают эти мучения, что именно неизлечимые от рака пациенты заставили задуматься медицинское сообщество о методах гуманной («легкой») смерти.
Термин «эвтаназия», был впервые употреблен Френсисом Беконом в XVI веке для определения «легкой смерти». До начала Второй мировой войны идея эвтаназии была широко распространена в ряде европейских стран.
Среди известных людей отметим Зигмунда Фрейда, который страдал от неизлечимой формы рака мягкого нёба ротовой полости. По просьбе своего знаменитого пациента лечащий врач Макс Шур совершил эвтаназию в лондонском доме Фрейда 23 сентября 1939 г. Но прежде, в течение долгих 16 лет, Фрейд перенес 19 мучительных операций по удалению опухолей под местной анестезией (общий наркоз в таких опе-рациях в то время не применялся). Перед тем, как Фрейду была введена смертельная доза морфия, он сказал своему доктору и другу Максу Шуру: «Теперь все это лишь пытка и больше не имеет смысла».
Самой вероятной причиной, побудившей великого психиатра прибегнуть к «легкой смерти», была нескончаемая боль – как от самой опухоли, так и от множества болезненных операций.
Моя деятельность в должности районного онколога дала мне ценный опыт в практической работе и сформировала вполне научное медицинское мировоззрение. Спустя годы, уже в должности главного врача, мне довелось давать на челябинском телевидении интервью по проблемам городской онкологии. При вопросе журналиста – допускаете ли Вы применение эвтаназии для неизлечимых онкологических больных – в моей памяти ожили образы измученных болью и страданиями больных. Нет больных, которые не хотят жить ВООБЩЕ. Есть пациенты, которые не могут больше переносить боль. Хорошее обезболивание таких больных полностью снимает вопрос о досрочной добровольной смерти…
- - -
Главной причиной неудовлетворительной организации противоболевой помощи инкурабельным больным в амбулаторных условиях оказалось то, что у медицинских работников отсутствовали основные навыки по устранению болевого синдрома. Их просто необходимо было обучить: участковых врачей, процедурных и патронажных сестер, хирургов поликлиники.
Боль, как самостоятельная болезнь, имеет свои закономерности и особенности. Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) был разработан систематический подход к оценке интенсивности болевого синдрома (так называемая ЛЕСТНИЦА БОЛИ) и выработаны рекомендации по ее лечению.
Легкая боль (первая ступень лестницы) эффективно купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (например, диклофенак) вместе с ненаркотическими анальгетиками (трамал, тайленол).
При умеренной боли (вторая ступень лестницы) показано назначение препаратов, содержащих комбинацию слабых опиоидов и ненаркотических анальгетиков.
Последняя, третья ступень лестницы – сильная боль, не поддающаяся предпринимаемым мерам, – требует назначения наркотических анальгетиков в возрастающей дозировке. Среди препаратов на этой стадии болевого синдрома наиболее часто применяют морфин.
При лечении болевого синдрома следует соблюдать вполне определенные правила:
- Назначать анальгетики строго по часам, а не по требованию больного («Не могу больше терпеть!..»), вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли. Больной должен знать, что болевой синдром легче купируется до развития максимальной интенсивности боли;
- Применять анальгетики «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.
- Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).
Хронический болевой синдром, кроме всего прочего, приводит к развитию состояния, известного в медицине как болевое поведение. Такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни. И выглядит такой больной, как библейский мученик.
Еще заглядывая в медицинские журналы, но уже уверенной рукой молодой районный онколог Жевлаков вписывал в амбулаторных карточках инкурабельных больных практические рекомендации по купированию боли. Участковые терапевты перестали с размаху назначать больным лошадиные дозы наркотиков. Даже служба по контролю за оборотом наркотических средств отметила соблюдение количественных нормативов использования опиатов (промедол, омнопон, морфин).
- - -
Необычный способ борьбы с болью открыла одна моя пациентка. Ирина Николаевна, преподаватель по классу фортепиано в музыкальном училище, страдала от тупых болей в животе, вызываемых неоперабельным раком желудка. Она горстями пила парацетамол и трамал, но эффект от этих слабеньких анальгетиков был незначительный. Других обезболивающих она никогда не принимала, начитавшись медицинской литературы о вреде (привыкание!) наркотических анальгетиков.
Пытаясь отвлечься от постоянной ноющей боли в животе, больная занялась вышивкой различных салфеток и цветных картинок. Уколов несколько раз иглой палец, эта наблюдательная, как все педагоги, женщина с удивлением отметила, что пока болит уколотый палец, боли в животе несколько стихают. Теперь больная брала в руки иглу не только для того, чтобы вышивать, но и для того, чтобы утихомирить боль в животе. Она продемонстрировала мне на приеме свои исколотые подушечки пальцев обеих рук. Оказывается, снижение болей отмечалось только при уколах подушечек пальцев, а при уколах иглой в другие части пальцев и тела этот эффект совершенно отсутствовал.
И в дальнейшем, даже имея на руках назначенные мною анальгетики – таблетки под язык или за щеку (просидол), лейкопластырь с фентанилом (дюрагезик), она изредка прибегала к своему собственному способу обезболивания – укалывания подушечки пальца. Особенно сильно обезболивающий эффект исколотых пальцев проявлялся у нее при игре на фортепияно…
- - -
«Счастье – это чувство свободы от боли». Это высказывание великого немецкого философа Артура Шопенгауэра, основателя научной школы «Философия жизни», кажется мне удивительно соответствующим моим врачебным наблюдениям. Как часто наблюдал я это явление, стоя у изголовья больного, только что избавленного от боли. Выражение счастья на лице умирающего – это потрясающее зрелище.
Я горжусь тем, что еще будучи студентом, совершенно независимо от Шопенгауэра, изобрел свою формулу счастья: «Счастье – это краткий миг окончания несчастья».
Так существуют ли на земле люди или другие существа, которым неизвестно чувство боли? Тяжелое и мало изученное заболевание человека – сирингомиелия (поражение отдельных участков спинного мозга) – также проявляется отсутствием болевой чувствительности кожи, мышц и костей тела. Правда, назвать таких больных счастливыми трудно. Их жизнь полна опасностей, а тело покрывают шрамы от порезов и ожогов, которые они не смогли ощутить вовремя. Вот уж воистину: «Неведение – величайший транквилизатор».
Науке известно лишь одно существо, которое совершенно не чувствительно к боли - это грызун голый землекоп (лат. Heterocephalus glaber). Клетки его кожи лишены нейротрансмиттера, известного как «вещество P», которое отвечает за передачу болевых импульсов в центральную нервную систему. Удивительный африканский грызун не стареет и умеет побеждать рак. Голые землекопы абсолютно не подвержены образованию раковых опухолей, благодаря двойному защитному механизму, контролирующему рост клеток. Это является одной из причин столь рекордной для грызунов продолжительности жизни - до 28 лет».
Википедия (Свободная энциклопедия)
- - -
Живите без боли, мои дорогие друзья, коллеги и возможные читатели! И пусть формулой онкологов на долгие времена останется призыв с правильно поставленной запятой:
Лечить, нельзя выписывать!