Вот уже несколько лет наблюдаю за нашим здравоохранением, что называется, со стороны. Работаю в другой сфере. В поликлиники и больницы стараюсь не ходить. Но есть СМИ, иногда встречаюсь с бывшими сотрудниками. В общем, в курсе происходящего. Тем более что ничего и не происходит, особенно в интересующей до сих пор теме – организации системы здравоохранения.
Стало больше денег. Строятся центры, закупаются томографы. Но нет идей.
Десять лет назад были идеи, но на их реализацию не хватало средств. Да и решимости, той самой политической воли, не хватало.
Вот так, обдумывая все это, как-то так получилось, что центром моих размышлений стал Зурабов. Да, Михаил Юрьевич Зурабов – одиозный в глазах населения и многих медиков министр российского здравоохранения.
В начале славных дел
Скорее всего, это был 1993 год, июль. В Крансоярске-45 проходило очередное собрание Ассоциации закрытых городов (ЗАТО). От Сарова участвовали председатель городского Совета Такоев В.Н. - президент этой ассоциации, глава городской администрации Каратаев Г.З. и я. Я был приглашен в связи с тем, что планировалось рассмотрение вопроса о проблемах здравоохранения в закрытых городах. А они - проблемы, действительно, были острейшие.
Участвовал в этом мероприятии и М.Ю. Зурабов. Его должностной статус был не совсем понятен: что-то вроде советника в Минсредмаше, в то же время – основатель одной из первых страховых медицинских компаний, которая позиционировалась тогда как отраслевая. Его выступление было одним из первых, после чего он сразу и уехал.
Выслушан он был без особого внимания, так как никто из нас не хотел «примерять» на себя грядущие нововведения в виде медицинского страхования, пусть и обязательного, государственного. Особость, исключительность закрытых атомградов тогда казалась неоспоримой.
Зурабов держался великолепно. Несомненно, интеллектуальное лицо, с каким-то, правда, холодно-острым взглядом. Некоторая отрешенность от аудитории, но не высокомерие. Хотя чем объяснить его эмоциональный взрыв в самом конце выступления, когда остро негативное восприятие услышанного аудиторией, в том числе – сидящими в президиуме, вылилось чуть ли не в топот ногами. «Вы еще придете ко мне, на коленях!», - так, или почти так, помнится, закончил свою речь Михаил Юрьевич.
По-моему, общее впечатление я передал достоверно. Но запомнилась эта первая встреча не этим. Запомнились почему-то туфли Зурабова: ярко-коричневые, из мягкой, ощущалось даже на глаз, кожи, с изящными пряжками золотистого цвета. Запомнились, наверное, потому, что чуть раньше точно такие туфли увидел на академике-окулисте Святославе Николаевиче Федорове, который в один из приездов в Саров посетил и нашу медсанчасть. Мы встречали его в очень неформальной обстановке, в ординаторской глазного отделения. На память осталось несколько фотографий.
Ну, а что касается того совещания в Красноярске, то оно закончилось написанием проекта очередного воззвания к Президенту, Правительству, министрам здравоохранения и Средмаша о бедах нашего здравоохранения, об увеличении финансирования. Воззвание писали мы – группа медиков.
Наши стенания не были одобрены членами Ассоциации - руководителями городов, так как совершенно не соответствовали проводимой тогда внутренней политике ЗАТО, направленной на укрепление роли городских властей, муниципализацию социальной сферы, в том числе и здравоохранения.
Мы же хотели жить по-старому, как это было в лучшие годы здравоохранения 3-го Главка: приоритетное финансирование, организационная вертикаль от Главка до здравпункта на шахте или в цеху. И никакого «рынка», т.е. обязательного медицинского страхования.
Но все же о Зурабове. В тот раз мне показалось, что он не может владеть аудиторией, учитывать (и использовать) ее особенности. И на других совещаниях, на которых доводилось слушать Михаила Юрьевича, было такое же ощущение. Возможно, потому, что речь всегда шла о чем-то новом, даже радикальном, непосредственно касающемся тебя. И такая аудитория заранее, непроизвольно настраивалась на неприятие.
Но вот в неофициальной обстановке Зурабов был другим, тоже сдержанным, немногословным, но притягивающим к себе, вызывающим желание соучаствовать в реализации его идей и начинаний. Дважды я видел его таким – на юбилейных мероприятиях его детищ: «МАКС» и «МАКС-М».
На один из них Зурабов пришел с опозданием. В этот день он как министр здравоохранения отчитывался в Госдуме. Об этом все знали заранее. В прессе вновь обсуждалась вероятная отставка руководителя Минздрава. Михаил Юрьевич был, конечно, не очень весел, о прошедшем заседании сказал только несколько слов, но мы поняли, что натиск депутатов он выдержал. В который раз. А потом он говорил о компании, вспоминал первые шаги, говорил о перспективах. И о людях, о соратниках. Он был в своем кругу, среди единомышленников. И он был другим.
Но вот еще один штрих. Как-то на одном из совещаний в областном минздраве выступала Сухачева Н.Н. - главный врач одной из городских больниц, человек довольно резкий, беспристрастный в оценках и суждениях.
Она поделилась впечатлениями о каком-то совещании или заседании в Минздраве России, посвященном, естественно, проблемам, задачам и перспективам отечественного здравоохранения, о повышении роли медицинских страховых компаний. Вел его министр Зурабов М.Ю.
Надежда Николаевна обстоятельно рассказала об обсужденных вопросах, а в заключение произнесла: «Вы знаете, я впервые поверила Зурабову». Было приятно это услышать. Не потому, что я представлял тогда одну из страховых компаний, тем более, основанную Зурабовым.
Было просто приятно услышать честное и объективное мнение уважаемого мною человека о другом уважаемом человеке.
Здоровье и пенсия – вещи совместные
В 1999 году Указом Президента Ельцина Зурабов М.Ю. был назначен председателем Правления Пенсионного фонда. Что-то слышалось о пенсионной реформе, об увеличении пенсий…. Но прямого отношения ко мне это тогда не имело. Я пришел работать в только что созданный областной фонд ОМС, работа была новая, интересная, даже захватывающая.
Действительно, притом, что обязательное медицинское страхование в стране в соответствии с законом действовало уже более пяти лет, в нашей области оно делало только первые шаги. Взахлеб читались книжки и статьи И.М. Шеймана, С.В. Шишкина, В.И. Стародубова. Изучался опыт других регионов, поездки, встречи… Было тем более интересно, что в Нижегородской области все шло особым путем – без участия страховых компаний. В наших российских условиях это было, на мой взгляд, правильным вариантом.
Но вот наступил 2003 год и в силу целого ряда обстоятельств было принято решение о реализации в области полноценной модели ОМС – с участием страховых компаний, вначале допущенных к страхованию только неработающего населения. Об этом этапе нужно говорить отдельно. Здесь же скажу только, что с 1 сентября 2003 года я стал директором нижегородского филиала медицинской страховой компании «МАКС-М», основанной в 1994 году М.Ю. Зурабовым.
Стал чаще бывать в Москве. Во всех разговорах с сотрудниками компании обязательно упоминался Зурабов, который в то время в компании уже не работал. При этом практически от всех слышал только хорошие, даже восторженные слова о нем и как о руководителе, и как о личности. Даже когда говорили о мелочах и частностях, о том, что он не терпит даже малейшей крошки на обеденном столе, о его религиозности, о пристрастии к театру, то говорили это с любовью, подчеркивая, впрочем, свою, пусть и небольшую, причастность к этому человеку.
Тогда же я узнал, что в Правительстве прорабатывается вопрос о соучастии Пенсионного фонда в финансировании ОМС. И действительно, 31 декабря 2003 года вышло постановление №807 Правительства Российской Федерации «О финансировании в 2004 году дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров». На каждого пенсионера предполагалось доплачивать 580 рублей, но при условии, что из бюджетов регионов также будут поступать в систему ОМС платежи на неработающих граждан в размере не меньше обозначенной суммы.
Нужно сказать, что регионы с очень большой неохотой предусматривали в своих бюджетах платежи на медицинское страхование неработающих. В результате вся система ОМС оставалась дефицитной, и реально переход на страховые принципы финансирования здравоохранения не мог состояться.
Дополнительный взнос Пенсионного фонда обеспечивал размер средств на неработающих пенсионеров не ниже размера страховых взносов, уплачиваемых работодателями.
Естественно, инициировал этот проект М.Ю. Зурабов, изыскавший резервы в бюджете Пенсионного фонда. В многочисленных интервью, на совещаниях Зурабов подчеркивал, что теперь неработающий пенсионер приносит с собой в медицинское учреждение дополнительные деньги. И внимание к нему со стороны медиков должно быть соответствующим.
В качестве пилотного с самого начала 2004 года проект начал реализоваться в Белгородской области. С мая того же года вступили и мы. Предусматривалось, что организатором и координатором должен выступать Пенсионный фонд через его региональные отделения. А фондам ОМС и страховым компаниям отводилась роль исполнителей. В нашей области практически вся работа осуществлялась фондом ОМС и страховой компанией. Региональное отделение ПФР занимало пассивную, а сейчас уже можно сказать, что и деструктивную позицию. Впрочем, так же, как и позднее, при реализации пресловутого Закона 122-ФЗ, о чем скажу отдельно.
Еще в апреле, т.е. до начала внедрения проекта у нас, Пенсионный фонд провел большое совещание в Белгороде, где анализировался первый опыт эксперимента. Наша страховая компания, работающая и в Белгородской области, продемонстрировала впечатляющие результаты, свидетельствующие о серьезной положительной динамике бюджета областной системы ОМС и, главное, о наблюдающемся улучшении показателей доступности бесплатной медицинской помощи для неработающих пенсионеров.
Зурабов, прибывший на совещание вместе с губернатором Белгородской области Савченко, сделал программный доклад. Аудитория, состоящая в основном из давно сложившихся руководителей фондов ОМС и региональных пенсионных фондов и областных органов управления здравоохранением, была несколько озадачена отточенными манипуляциями Зурабова с ноутбуком в ходе презентации своего доклада, его уверенностью в результатах программы. Чувствовалось, что многие из присутствующих не то что воспринимали Зурабова критически, а вообще не воспринимали.
Конечно, речь идет не обо всех. Вспоминается заместитель губернатора Свердловской области, один из самых пожилых участников, испытавший, по его словам, даже гитлеровский концлагерь. Фамилию не могу вспомнить. Возможно, Лившиц? Так вот, он в своем выступлении так четко проанализировал доклад, обозначил пунктир своих дальнейших действий, что стало завидно.
Наша делегация включала директора областного фонда ОМС, регионального министра здравоохранения и руководителя областного пенсионного фонда. Самые яркие впечатления об этой поездке у двух последних сформировались, по-моему, в ходе многочисленных остановок по пути в Белгород (от Нижнего Новгорода до Белгорода ехали на машинах) и завершающего форум банкета, который был, действительно, хорош.
Все совещание после отъезда Зурабова вела Безлепкина Л.Ф. – его помощник. До этого, в правительстве Примакова, она возглавляла министерство труда и социального развития. Людмила Федоровна была полностью в теме, совещание вела энергично, уверенно, реалистично.
После этого мне довелось еще встречаться с нею в Пенсионном фонде, так как нужно было решать какие-то конкретные вопросы. Она очень приветливо и заинтересованно встречала нас с моим руководителем – заместителем генерального директора «МАКС-М» Людмилой Леонидовной Смоляниновой.
Я достаточно подробно говорю о Людмиле Федоровне, чтобы подчеркнуть подход М.Ю. Зурабова к подбору кадров, соратников.
В том же 2004 году теме софинансирования ОМС за счет средств ПФР было посвящено заседание Госсовета при Президенте РФ, которое Путин В.В. провел в Тамбове. Там с докладом блестяще выступила Новикова Н.М. – заместитель генерального директора «МАКС-М», курировавшая Белгородскую область.
С Надеждой Михайловной я был знаком и раньше, еще по годам учебы в клинической ординатуре в Москве. Тогда она, кандидат наук, была в нашей клинике кардиологом и одновременно секретарем партийной организации. А я по этой линии был у нее заместителем. Прекрасный клиницист, блестящий организатор. Но с самого начала становления в России системы обязательного медицинского страхования, с 1993 года, она, что называется, с головой ушла в ОМС, стала одним из инициаторов создания страховой компании «МАКС-М».
На одном из юбилеев компании М.Ю. Зурабов, поддавшись атмосфере праздника, вспоминал, как три женщины уговорили его начать этот непривычный и трудно предсказуемый в ту пору бизнес. Это он говорил, обращаясь к Надежде Михайловне и Надежде Васильевне Мартьяновой – сменившей его на посту генерального директора компании, а в то время – экономисту на одном из отраслевых предприятий в Москве. Кто был третьей, не помню.
К концу 2004 года в эксперименте Пенсионного фонда участвовало около 12 регионов. Достаточно результативно проходила работа и в нашей области. Но к 2006 году эта программа была свернута. Причин тому несколько.
Во-первых, эксперимент так и остался экспериментом. Он не смог в задуманном авторами виде охватить все регионы страны, так как далеко не все могли выполнить обязательства по внесению платежей на неработающее население, соразмерных платежу Пенсионного фонда. Кстати, были регионы, вообще такие платежи в систему ОМС не осуществлявшие. И не обязательно из-за нехватки средств в бюджете. Например, Москва…
Во-вторых, и это, на мой взгляд, главное. Дополнительные средства, выделяемые Пенсионным фондом на определенную цель – финансировать медицинскую помощь неработающим пенсионерам, на самом деле не стали целевыми, адресными. Этого не позволял закон о медицинском страховании, согласно которому средства, поступающие из различных источников, «перемешиваются», обезличиваются и в таком виде идут на оплату медицинской помощи по тарифам, не дифференцируемым по категориям населения. Тариф ОМС определяется на оказываемые услуги. Это тот самый принципы: «Богатый платит за бедного, а здоровый – за больного». И он справедлив.
Мне кажется, в то время у М.Ю. Зурабова были возможности преодолеть эту коллизию и «пенсионные» деньги использовать адресно, на увеличение тарифа именно для неработающих пенсионеров. И это было бы правильно. У пенсионеров чаще всего нет возможности дополучать требуемые медицинские услуги на платной основе. А при неполном покрытии стоимости так называемых бесплатных услуг за счет бюджета и средств ОМС такие услуги вряд ли уместно называть дополнительными.
Возможно, нужно было эти деньги направлять по другому пути, в форме дополнительного социального пакета. Сразу вспоминается пресловутый закон №122-ФЗ, о котором я уже пообещал сказать отдельно.
Но был выбран вариант с участием страховщиков. Конечно, и потому, что Михаил Юрьевич был в этом заинтересован, учитывая его связь с конкретной страховой компанией.
Но важнее то, что страховщики должны были обеспечить контроль за расходованием этих средств, за их целевым расходованием, контроль за объемами и качеством медицинской помощи, оказываемой за эти деньги пенсионерам.
Не все получилось. Тем не менее, общее количество средств в системе ОМС, благодаря участию Пенсионного фонда, увеличилось. И тарифы, по которым страховые компании оплачивают медицинскую помощь, в том числе пенсионерам, стали больше.
И это должны были понимать и сами пенсионеры, и медицинские учреждения. Но это нужно было хорошо разъяснять. А как раз эта работа на местах практически не проводилась. В том числе по указанному ниже обстоятельству.
В реализации этого проекта со стороны страховщиков участвовала только одна страховая компания – «МАКС-М». Это не могло не раздражать других страховщиков, а в некоторых случаях – и представителей органов власти на местах. Ревниво к проекту относились и в некоторых региональных отделениях Пенсионного фонда.
Но такое решение Зурабова было в то время, при тех выбранных условиях единственно верным. Он хотел быть уверенным в успешности проекта, а для этого реализовать его должны были те, кому он доверял.
В этой связи вспоминается такой случай. Осенью того же 2004 года Пенсионный фонд проводил семинар для главных бухгалтеров региональных отделений ПФР Приволжского федерального округа. Вопрос тот же – реализация постановления №807 и соответствующих решений Правления ПФР. Основные сообщения должны исходить из Отделения ПФР по Нижегородской области. К тому времени уже было что рассказать, а, главное, обозначить проблемы.
Мы присутствовали на семинаре в качестве докладчиков по своим, страховым вопросам: тарифы для оплаты медицинских услуг, контроль объемов и качества медицинской помощи и т.д. Был подготовлен доклад, презентация, раздаточные материалы. Мы участвовали с большим интересом, энтузиазмом.
Но ход семинара вызвал разочарование. Тусклые доклады «пенсионщиков», отсутствие заинтересованности, вопросов у аудитории… На лице председательствующей от ПФР (Кузнецова, к сожалению, имени, отчества не помню) – нескрываемое раздражение.
Свое сообщение мы сделали, и не плохо. Во всяком случае, уже после семинара к нам подошла Кузнецова и сказала, что без нашего участия этот семинар можно было оценить как провальный.
Но просуществовал этот действительно революционный проект Зурабова недолго. Урезанный с самого начала, о чем сказано выше, он как-то незаметно иссяк в череде хаотичных преобразований.
Печорин или Александр Матросов?
Федеральный закон №122, известный как закон о монетизации льгот, был принят 22 августа 2004 года и вводился в действие я 1 января 2005 года. Подзаконные акты, в том числе соответствующие постановления правительства, принимались в последних числах декабря 2004 года, а многие – вообще в 2005 году, когда закон уже вовсю действовал.
Надо сказать, что многие до сих пор связывают выход этого закона именно с Зурабовым. На самом деле - это детище Минфина и Минэкономики (Кудрин, Греф). Но реализовать его, действительно, пришлось Зурабову, назначенному в 2004 году министром здравоохранения и социального развития.
Законом вводилось понятие «социальный пакет», содержащий в себе права «льготника» на бесплатное получение медикаментов, санаторно-курортного лечения и т.д. Исходя из затрат бюджетов прошлых лет на эти нужды, была рассчитана стоимость этого пакета. В 2005 году она составляла около 450 руб. в год на каждого «льготника», подчеркиваю, на каждого! Предусматривался страховой принцип расходования средств: болеют на все, во всяком случае, не все сразу. В санатории тоже ездят не все. А деньги выделяются на всех. По расчетам их должно было хватить.
Правда, с льготными лекарствами всегда существовали проблемы. Приходилось всевозможными путями ограничивать их отпуск. Решено было и здесь установить строгий перечень лекарств, отпускаемых по льготным рецептам, наладить регистрацию льготников, выделить отдельные аптеки, а, главное, выбрать таких поставщиков, которые предложили бы приемлемые цены на медикаменты.
Весь этот сложный механизм предстояло запустить органам здравоохранения и страховщикам в системе ОМС. Ни те, ни другие к работе не были готовы.
Большинство необходимых для реализации закона так называемых подзаконных актов, в том числе постановлений Правительства, было подготовлено буквально в последние дни декабря 2004 года. А с 1 января закон уже вступил в силу!
Для органов управления здравоохранением, для нас – страховщика неработающего населения в системе ОМС новогодних каникул не было. А с 11 января все проблемы и нерешенности выплеснулись и на нас, и на медиков, и на власти. Телефоны разрывались от звонков льготников, руководителей поликлиник и аптек; корреспонденты всех СМИ атаковали, а вечерние выпуски телепередач о «монетизации льгот», о ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение), о бездушных чиновниках, страховых компаниях долго не давали уснуть.
У нас в области проблема была поднята до уровня Полпреда Кириенко С.В., который лично посещал поликлиники и аптеки, проводил совещания. Непосредственно у него этим вопросом занималась Глебова Л.Н.
Так как страховщиком в системе ДЛО была страховая компания «МАКС», то нам, работникам «МАКС-М» доставалось особенно. Правда, нужно отдать должное, практически постоянно присутствовал кто-то из Москвы.
А в феврале приехала даже Генеральный директор компании Мартьянова Н.В., которая встретилась с губернатором Ходыревым Г.М., с председателем Законодательного Собрания Люлиным Е.Б., с руководителями здравоохранения и системы ОМС. Она привезла уже небольшой аналитический отчет о первых результатах реализации программы ДЛО в области. Отчет был очень неплохой, содержал хорошую аналитическую информацию и позволял намечать направления дальнейшей работы.
На этих встречах впервые довелось увидеть Шпигеля Б.И., который кроме того, что был тестем певца Баскова, являлся главой компании «Биотек». А «Биотек» был одним из четырех федеральных поставщиков медикаментов по программе ДЛО и единственным для Нижегородской области. Надо сказать, что причастность к происходящему такой фигуры как Шпигель, не внушала уверенности в успехе.
Но, чтобы не отклоняться от темы Зурабова, сверну подробное описание дальнейших событий. Скажу только, что программа ДЛО, пройдя очень тернистый путь, через год была практически свернута. Основными причинами, на мой взгляд, были следующие:
1. Неготовность требуемой нормативной базы к моменту ввода закона в действие.
2. Очень сложная организационная схема реализации программы ДЛО:
Фонды ОМС, страховая компания, федеральный поставщик, аптеки, органы управления здравоохранением, поликлиники. Вся эта система связывалась сложнейшим документооборотом, в том числе по финансовой отчетности. Возросла нагрузка по оформлению рецептов на врачей поликлиник. Информационное обеспечение (компьютеры) было не на высоте, программы разрабатывались на ходу.
3. Отсутствие необходимой разъяснительной работы среди населения. При этом не был использован потенциал Президента В.В. Путина, только что (март 2004 г.) переизбранного на новый срок. Более того, в СМИ такая работа велась только в полемическом плане, причем, превалировали в этой полемике противники монетизации.
На местах было то же самое. Медики сразу забыли, что и в предыдущие годы с льготными лекарствами были большие проблемы. Не вспоминали об этом и органы власти. Зато появилась возможность переадресовать недовольных страховщикам, фармфирмам и пр.
При всем при этом было видно, что система жизнеспособна, пробелы и промахи выявляются и вполне устранимы. Но крики и стоны недовольных льготников, а вместе с ними и медиков, оказали решающее действие на наши власти, в результате чего были внесены изменения в закон, которые свели эффективность программы на нет. Был введен принцип выбора: льготники получили право получать вместо «социального пакета» натуральные деньги. Нужно только до 1 октября текущего года написать об этом заявление в отделение Пенсионного фонда. Для отдельного гражданина это всего 450 рублей в месяц, а для системы ДЛО – крах, так как был разрушен страховой принцип, о чем мы говорили выше. Естественно, из программы не вышли диабетики, онкобольные, которые на 450 рублей не смогут купить требуемые медикаменты. Зато вышли их «доноры», которые болеют мало, нужду в медикаментах имеют небольшую. И сразу на всех оставшихся в системе ДЛО не стало хватать денег. Другого и не могло быть. Была разрушена основа системы – принцип обязательного страхования.
Естественно, министр здравоохранения М.Ю. Зурабов это понимал. Представляется, что его главной виной в этой ситуации было то, что он не смог убедить Президента, премьера в том, что нельзя отступать. А с их поддержкой можно было победить и нашу Госдуму, которая в то время, впрочем, была не такой единодушной, как теперь.
Но Михаил Юрьевич такую возможность имел, хотя натиск со всех сторон испытывал колоссальный. И он отступился, вернее, отошел в сторону.
Не потому, что они полные тезки, Зурабов в этой обстановке чем-то напоминал Лермонтова – не понимаемого, вызывающего раздражение до озлобленности. И Печорина…