«Cамая низкокалорийная пища - это гранит науки»
Автор афоризма
неизвестен
- - -
Совесть хирурга – удивительная особенность его профессионального сознания. Даже не делая ничего предосудительного (с точки зрения общечеловеческой морали), он может испытывать угрызения совести от сознания своей вины при возникновении тех или иных осложнений у его пациентов.
Мало существует на свете профессий, где так прочно связаны знания и умения человека с ответственностью за чужую беду. Возникновение рецидива опухоли после ее, казалось бы, радикального удаления (причем документированного гистологически!) тяжелым грузом ложится на сердце оперировавшего больного хирурга.
И в такие моменты даже то, что признается всеми недостаточно приличным (совестливым), кажется доктору ерундой по сравнению с мучениями от факта неизлеченности (или даже гибели) его пациента…
Вот почему мне всегда казалось важным узнать как можно больше о том, как и почему усилия хирурга и надежды больного оказываются обреченными на неудачу.
Что же в нашем организме предопределяет рецидив, возврат раковой болезни ?..
- - -
Интернета в период моей хирургической молодости еще не было, и вся научная информация извлекалась из одного-двух десятков научных журналов, бывших так популярными в то время. Золотыми стандартами для молодых хирургов-онкологов были журналы «Вопросы онкологии», «Вестник хирургии», «Хирургия», «Клиническая хирургия», монографии по лечению рака желудка (С.С.Юдин, Ю.Е.Березов, М.З.Сигал) и прямой кишки (проф. Рыжих А.Н., проф. Кныш В.И.), чудесные хирургические атласы А.А.Шалимова и фундаментальная «Хирургическая анатомия живота».
Каюсь, в те первые годы я небрежно пролистывал научные статьи, посвященные теоретическим вопросам онкологии. Для меня в тот период времени более знАчимыми были вопросы хирургической анатомии, методики операций, проблемы диагностики послеоперационных осложнений и способы их лечения.
Но с горечью от возврата больных с рецидивными опухолями непрерывно возрастал интерес к теориям возникновения злокачественных новообразований. Помню то смятение, которое я испытал при знакомстве с популярной теорией опухолевого поля.
Теория, согласно которой злокачественная опухоль возникает не из одной клетки, а из множества рядом расположенных клеток, подвергшихся воздействию онкогенного агента, была выдвинута английским патологоанатомом Уиллисом (W. Willis). При этом особенно большое впечатление на мое неокрепшее онкохирургическое сознание произвело утверждение, что изменения, предшествующие развитию из нормальной клетки опухолевой (фоновые, метапластические, предраковые и др.) распространяются на слизистую оболочку ВСЕГО ПОРАЖЕННОГО ОРГАНА.
Сразу две идеи завладели моим сознанием. Во-первых, рецидив злокачественной опухоли запрограммирован на всем протяжении опухолевого поля. А во-вторых, те операции, которые выполняются онкологами В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ, недостаточно радикальны!..
Если опухолевым полем для возникновения рака желудка является вся слизистая оболочка, то операция субтотальной резекции желудка (с оставлением маленькой культи желудка С ТОЙ САМОЙ слизистой оболочкой, содержащей очаги гиперплазии, метаплазии и дисплазии клеток) не может считаться радикальной!
- - -
Возвратившись к онкологическим журналам, я стал пристально выискивать теоретические статьи, посвященные мультицентричному расположению предраковых изменений в слизистой оболочке желудка. Мне на глаза попалась статья казанского (!) профессора Полякова В.Г. об операциях резекции слизистой оболочки желудка при лечении язвенной болезни желудка.
Круг поисков сомкнулся. Совершенно очевидно, что в случаях рака желудка операция субтотальной его резекции (для предотвращения развития новой опухоли из остающейся слизистой оболочки) должна быть дополнена мукозэктомией культи желудка.
Не более и не менее.
И человечество будет спасено от рецидивов рака желудка…
- - -
Единственным человеком, который мог оценить мое великое открытие, был мой бывший коллега, сотрудник кафедры патологической анатомии ЧГМИ, кандидат медицинских наук и мой друг Виктор Николаевич Кокшаров. Темой его кандидатской диссертации как раз и были «Предраковые изменения слизистой оболочки желудка при его поражении злокачественной опухолью».
Витя понял меня с полуслова. «Боря, это моя мечта после защиты диссертации – удаление слизистой оболочки, входящей в состав опухолевого поля при раке желудка» - с восторгом воспринял мои идеи друг-хирург-гистолог Виктор Николаевич Кокшаров.
- В твоем полном распоряжении – результаты моей диссертации, - продолжил ученый Кокшаров. – Предраковые изменения слизистой оболочки желудка изучены и документированы мною. Следующий этап – внедрение в онкологическую практику…
Я, слегка приуныв от сознания, что открыл давно открытое, примолк на время.
Витя, не замечая моего уныния, с энтузиазмом продолжал: «Работы по резекции слизистой оболочки потребуют наблюдений за скоростью и качеством восстановления слизистой оболочки в культе желудка. А что, если старый иммунитет организма снова регенерирует слизистую с предопухолевыми зачатками? Это же целый раздел морфологии, и, конечно, онкохирургии!..»
Изобразив осторожный восторг по поводу своих туманных перспектив в науке, я стал планировать дальнейшую исследовательскую работу. Один большой раздел моей будущей работы уже был выполнен – диссертация Виктора Николаевича Кокшарова.
Оставалась ерунда - только освоить технику резекции слизистой оболочки желудка. В голове даже созрело название научной работы: «Мукозэктомия как метод предотвращения рецидива рака». Я уже представлял себя родоначальником нового раздела хирургии - послойной хирургии желудка (!) .
- - -
Вопреки моим опасениям, хлипкая слизистая оболочка желудка оказалась достаточно прочной и не рвалась при ее аккуратном отделении от подслизистого слоя. Операция напоминала снятие тонкого чулка с выворачиванием слизистой наружу. Кровотечение не было обильным и легко останавливалось кратковременным прижатием марлевой салфетки.
Правда, все свои исследования я проводил на слизистой оболочке желудка, подлежащего полному удалению. Мои коллеги относились к моей работе слегка иронически, но терпеливо. Только вот смелости удалить всю слизистую оболочку в ОСТАЮЩЕЙСЯ культе желудка у меня не хватало, да и заведующий отделением, добрейший Анатолий Васильевич Кокорюкин в мягкой форме, но категорически запретил делать эту операцию на больных.
Я и сам считал, что объектом новой операции должно быть лабораторное животное. Представлял я и сложность организации таких операций. Необходимо было получить разрешение на кафедре оперативной хирургии и в институтском виварии, организовать работу операционной, обеспечить послеоперационный уход за животными, их кормление, а в последующем (самое неприятное!) – их забой, морфологическое исследование оперированного желудка и т.д.
С учетом напряженной ежедневной (ОСНОВНОЙ) работы в операционной, мне смутно представлялась возможность еще и экспериментальной хирургии на животных.
Мой научный энтузиазм стал ослабевать.
И еще долгое время я продолжал считать перспективной и возможной послойную хирургию желудка при ранних формах рака, а также мукозэктомию в остающейся части желудка при распространенной опухоли.
Однако углубившись в дальнейшем в изучение другой фундаментальной дисциплины – иммунологии рака – я стал думать, что у хирургии в лечении онкологических заболеваний перспектив в отдаленном будущем скорее всего не будет…
29.07.2011