Как давно это начиналось…
Проблема напрасной операции (пробной лапаротомии) заинтересовала меня очень рано, сразу после моего прихода в абдоминальное отделение областного онкодиспансера.
До сих пор не могу забыть то чувство, которое испытываешь при обнаружении у больного неоперабельной опухоли. Вспоминаются все страхи и опасения, которые мучили того, кто мечтал о чуде – чуде излечения. Как вглядывался в свое будущее пациент, сидящий перед молодым доктором.
А сам доктор пытался уловить хоть какие-то признаки, свидетельствующие о возможности помощи этому страдающему человеку. Но убедиться в необходимости хирургического лечения при раке желудка или кишечника можно было, только выполнив разрез брюшной стенки.
В протоколе операции обычно выполняется такая запись:
«Верхняя срединная лапаротомия. Ревизия: Опухоль желудка смещаемая, прорастает все слои. В брюшной полости в отлогих местах и в полости малого таза умеренное количество асцитической жидкости. На париетальной брюшине имеются множественные просовидные высыпания белесого цвета, от 0,5 до 1,5 см диаметром - метастазы. Из-за распространенности опухолевого процесса радикальная операция не показана. Для гистологического исследования взяты два участка париетальной брюшины с опухолевыми высыпаниями. Рана послойно ушита наглухо».
Среди больных такая операция называется «Разрезали и зашили…»
Чувство сострадания к больному, перенесшему бесполезную операцию, и врачебное любопытство привели меня к первому научному порыву в моей врачебной специальности. Я сформулировал для себя цель: изучить по операционным журналам частоту этой операции (пробная лапаротомия) и основную причину отказа от радикального вмешательства.
Оказалось, что пробная лапаротомия производилась почти у каждого третьего больного раком желудка. Все перечисленные признаки неизлечимости рака желудка вполне могли быть выявлены при простом ОСМОТРЕ брюшной полости. Но как это осуществить? Как осмотреть брюшную полость, не прибегая к травматичному разрезу?
Ответ был простым и будничным. Необходимо еще до разреза брюшной стенки ввести в брюшную полость трубочку с осветителем на конце, и через нее рассмотреть, что там творится внутри...
Такой аппарат имелся в нашем отделении и назывался ректоскоп. Длинные (до 30 см), никелированные трубки различного диаметра (детский и взрослый тубусы) были снабжены оптикой и электрической лампочкой на самом конце.
Набор для ректоскопии был оснащен длинными щипцами для биопсии, что позволяло решить вопрос забора материала при наличии опухолевых высыпаний.
Но главным аргументом в использовании ректоскопа для диагностической лапароскопии при раке желудка была простота и скорость такого исследования.
Конечно, к тому времени в больницах уже были ЖЕСТКИЕ эндоскопы, которые могли использоваться для осмотра брюшной полости, но их применение требовало создания пневмоперитонеума (введение газа в брюшную полость). Такое исследование занимало не менее 25-30 минут. Кроме того, почему-то никто из работавших тогда старых (опытных) хирургов не занялся освоением диагностической лапароскопии.
Я же предложил до начала операции, после введения больного в наркоз, производить минилапаротомию (маленький разрез) над пупком длиной не более 2,5 см для введения тубуса эндоскопа. Удерживая хирургической цапкой расслабленную брюшную стенку в подвешенном состоянии, я через введенную в брюшную полость оптику вполне свободно мог осмотреть все отделы брюшной полости.
Никто из хирургов не любит делать эти идиотские пробные лапаротомии. Может, поэтому мое предложение выполнять диагностическую лапароскопию, было одобрено заведующим отделением Иваном Степановичем Анищенко.
За шесть месяцев я произвел свыше сотни диагностических лапароскопий перед основной операцией у больных раком желудка. Много раз я приглашал заглянуть в тубус эндоскопа своих коллег-хирургов, вместе мы осматривали все закоулки в брюшной полости. Если угрожающих признаков метастатического поражения печени и брюшины выявлено не было, операция без промедления превращалась в радикальную.
При обнаружении явных или подозрительных признаков метастазирования, делающих лапаротомию нецелесообразной, я настаивал на том, чтобы в этом убедились как можно больше хирургов.
Иногда (особенно в начале исследований) сомнение в наличии метастазов все-таки влекло за собой операцию. В последующем, призвав на помощь врача-цитолога, мы уже в операционной получали подтверждение злокачественности уплотнений или высыпаний в брюшной полости, и с уверенностью отменяли ненужную операцию.
Как стремительно меняются технологии! Современная видеостойка позволяет в деталях рассмотреть все, что требуется хирургу для надежного излечения онкологического больного. Яркая картинка на мониторе, узкие длинные манипуляторы, мощные отсосы, различные сшивающие аппараты, электроножи делают вмешательство быстрым, эффективным и надежным.
Сегодня, изучая историю развития эндохирургии, я с некоторым удивлением обнаруживаю, что мои давние попытки были повторением попыток различных врачей задолго до меня рассмотреть в брюшной полости болезненный процесс.
Лапароскопию впервые выполнил Дмитрий Оскарович Отт в 1901 году. Профессор-гинеколог из Петрограда описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало.
Еще в 1910 году шведский врач Ганс Христиан Якобеус предложил использовать для осмотра полостей человеческого тела цистоскоп (почти то же самое, что и ректоскоп, только диаметр тубуса меньше). Тогда же он ввёл в обращение термин «лапароскопия» и сообщил о 115 исследованиях брюшной полости у 72 пациентов. В этой клинической серии было сообщено о лапароскопической диагностике сифилиса, туберкулёза, цирроза и злокачественных опухолей.
Одним из важных достижений в разработке лапароскопов было изобретение в 1966 году системы стержневых линз, автором которых был британский физик Джон Хопкинс. Стержневые линзы заметно улучшили разрешение и яркость в сравнении с традиционными стеклянными линзами. В эти же годы появились волоконно-оптические источники холодного света. Это значительно снизило риск термических повреждений кишечника, вызываемых светом от ламп накаливания.
Немецкий хирург Курт Земм был одним из наиболее продуктивных исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии и сегодня. Земм обнаружил, что многие структуры в полости таза лучше видны через лапароскоп с расположенными под углом линзами (боковая оптика), что оказалось чрезвычайно важным для развития эндохирургии. Он же впервые (1983 год) начал выполнять ЛЕЧЕБНЫЕ лапароскопии – удаление аппендикса, желчного пузыря, гинекологические операции.
Мои первые диагностические лапароскопии не вылечили ни одного из пациентов с этой страшной болезнью - рак желудка. Но мне кажется, что из списка их бесчисленных страданий была вычеркнута совершенно не нужная, болезненная и напрасная операция – пробная лапаротомия …
16.03.2011