Мой кабинет находится в здании поликлиники, расположенной на первом этаже жилого дома. Последняя перед городским бором улочка носит имя уральской поэтессы Татьяничевой, имеет одностороннее движение и относится к тихим и спокойным дорогам.
Нередко я первым отмечаю подъезжающие и паркующиеся машины у входа в поликлинику. На этот раз мое внимание на короткое время привлек микроавтобус Тойота, из которого ручейком вылились на асфальт пять молодых женщин в черных платьях и платках. Вместе с ними из машины вышел офисного вида молодой человек в черном костюме и бесцветной рубахе с узким черным галстуком.
Я переключился на документы, скопившиеся на моем столе для подписи. Заверяя бесчисленные бухгалтерские счета и многостраничные отчеты в налоговую инспекцию, я мурлыкал мелодию Трофима «Я скучаю по тебе …»
В кабинет заглянула Александра Ивановна. - Можно, Борис Александрович? – скромно, как всегда, спросила она.
- Конечно, заходите, Александра Ивановна.
- Я хочу посоветоваться насчет одной больной, - извиняющимся тоном начала разговор доктор Лавриненкова. Главный врач с удовольствием отвлекся от чертежной работы с бумагами и приготовился слушать.
- У меня на приеме больная с опухолью слепой кишки, - обстоятельно докладывала Александра Ивановна. – Диагноз доказан гистологически, на руках все анализы и снимки.
Мне было интересно выслушивать нашего доктора. Она была единственной женщиной-хирургом в отделении онкопроктологии. Освоила все операции, выполнявшиеся в отделении, хотя это и было для женщины физически очень нелегко. Длительность операций – по два-три часа, количество операций в день достигало двух-трех на одном столе.
Мы все, как могли, пытались облегчить эту работу Александре Ивановне, часто отправляя ее отдыхать задолго до окончания операции. Тактичная Александра Ивановна соглашалась, чтобы не ОБИЖАТЬ нас. В ординаторской она нередко вспоминала о наших попытках ей помочь, утверждая, что вполне в состоянии работать в операционной по несколько часов в день.
Вот в чем никакой помощи или вмешательства она не терпела и не допускала, так это в процессе ВЫХАЖИВАНИЯ своих больных. Заходя в свои палаты по нескольку раз на дню, участвуя во всех перевязках, многократно приезжая к сомнительным послеоперационным больным, она получила у нас за глаза прозвище Доктор-мама.
Такой же внимательной и доброжелательной она оставалась и на приеме в поликлинике. Я уже приготовился выслушать ее ходатайство в отношении очередного пациента.
- Не знаю, о чем Вы хотите попросить, Александра Ивановна, но я заранее согласен, - галантно произнес я.
В это время что-то привлекло мое внимание за окном. Мне послышалось негромкое женское хоровое пение явно на церковную тему. Под моими окнами стояли четыре молодых женщины в черных платках и пели хором какую-то молитву.
- Вот-вот, я как раз по этому поводу, - заторопилась объяснять Александра Ивановна. – Пациентка является членом секты «Свидетели Иеговы», она отказывается от возможной инфузии цельной крови и ее препаратов. – А ведь кровь на операции может понадобиться!.. Что мне ей сказать?
Доктор Лавриненкова протянула мне какой-то листок бумаги. Это был письменный отказ больной от переливания крови, напечатанный на специальном бланке. Бланк был оформлен цветной печатью общества Свидетелей Иеговы и подписан двумя ее руководящими представителями.
Мне до сих пор не приходилось иметь дело с лечением членов этой секты-общества. Отказ от гемотрансфузии во время операции мог привести к смерти пациента на операционном столе.
А наше несогласие с религиозными правилами наших пациентов могло стать причиной отказа больной от операции ВООБЩЕ.
Пение за окном прекратилось. В кабинет вошла секретарь Оля и шепотом сообщила мне, что моего приема ожидает руководитель Челябинского отделения общества «Свидетели Иеговы».
Руководитель был приглашен в кабинет. Передо мной стоял тот самый офисного типа молодой человек, приехавший вместе с поющими богомолками. Нешироким жестом молодой человек осенил себя крестом и обратился ко мне со словами: - Разрешите пожать Вашу руку. Это наш знак приветствия и уважения между братьями и сестрами.
Я вышел из-за стола и радушно пожал руку молодого человека, добавив при этом: - Рукопожатие и в нашем обществе широко распространено. Присаживайтесь, пожалуйста.
- Мы не ведем богоугодных бесед, мы просто хотим, чтобы Вы ознакомились с научными данными о заменителях крови, которые допускаются нашим Обществом Свидетелей Иеговы, - тихим голосом продолжил религиозный функционер.
Он положил мне на стол видеокассету с броским названием: ПЕРФТОРАН. Революция в трансфузиологии.
Кроме того, он вручил нам коробку с флаконами этой кровезамещающей жидкости (всего четыре флакона по двести миллилитров эмульсии).
Перед уходом он обратился к нам с просьбой принять на лечение сестру Анастасию и не переливать ей во время лечения цельную кровь и препараты, изготовленные из ее компонентов. При неотложной необходимости он настоятельно просил переливать перфторан.
- - -
Перфторан — плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений. Препарат был разработан группой ученых под руководством Феликса Федоровича Белоярцева. В СМИ Перфторан более известен, как «Голубая кровь».
Плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией на основе перфтор-органических соединений — перфтордекалина и перфторметилциклогек-силпиперидина в соотношении 2:1. Газотранспортная функция обусловлена их высокой способностью растворять кислород (40 об.%, в эмульсии — 7 об.%), очень высокой скоростью растворения и отдачи кислорода и, по сравнению с эритроцитами, большой поверхностью газообмена (в 100 мл крови суммарная поверхность эритроцитов равна 70 кв.м., в 100 мл перфторана суммарная поверх-ность частиц — 847 кв.м.), что обусловливает значительное увеличение скорости диффузии кислорода.
Перфторан и его применение в клинической трансфузиологии. Пособие для врачей.
Сухоруков В.П., Спинева О.В. // Киров — Бичура — Иркутск — Улан-Удэ, 2009.
- - -
В очередной раз мое вмешательство понадобилось уже в стационаре, после госпитализации на операцию свидетельницы Иеговой. Сестра Анастасия не могла приступить к еде без молитвы, а молиться в столовой ей не позволяла ее вера и протесты буфетчиц.
Больная Тишкина приняла решение, которое было неординарным. Она решила СОВСЕМ отказаться от еды до самой операции. Обескураженные такой решимостью, врачи решили (еще до общего обхода в отделении) посоветоваться с главным врачом.
Поразмыслив и поговорив со строптивой монашкой, я пришел к СОГЛАСОВАННОМУ с сестрой Анастасией решению: приносить еду в палату к больной.
Голодовка была отменена. Взамен ее в отделении несколько раз состоялось групповое пение посетительниц сестры Анастасии. Я попросил сотрудников отделения не препятствовать этому отправлению религиозного культа…
- - -
К общему обходу я привез из своего кабинета видеомагнитофон, и мы устроили просмотр ролика о перфторане прямой в ординаторской хирургов.
Голос диктора: Режим дозирования. Внутривенно (капельно или струйно). Перед инфузией необходимо проведение биологической пробы: после введения первых 3-5 капель сделать перерыв на 3 мин, затем ввести ещё 30 капель и снова сделать перерыв на 3 мин. При отсутствии реакции продолжить переливание препарата.
Голос анестезиолога: - Борис Александрович, а как под наркозом оценить реакцию на инфузию перфторана?
Голос главного врача: - По пульсу и давлению. Без паники, ребята. Не мы первые переливаем этот голубой кисель …
- - -
У больных с опухолью слепой кишки часто развивается малокровие, как следствие хронического кишечного кровотечения. Не являлась исключением и наша набожная пациентка. Показатель гемоглобина у нее составлял 78 грамм/литр, что значительно ниже нормы.
Тем не менее, решено было от переливания перфторана ДО ОПЕРАЦИИ воздержаться, учитывая относительно небольшое его количество. При небольшой кровопотере во время операции (менее 500 миллилитров) можно попытаться вообще обойтись без кровезамещающей инфузии.
Ниже нормы у больной Тишкиной Анастасии были также рост (150 см) и вес (45 кг).
При перекладывании больной с каталки двое хирургов легко, как пушинку, подняли больную и перенесли на операционный стол. Анестезиологи установили катетер в подключичную вену и приступили к наркозу.
Опухоль в слепой кишке оказалась приличных размеров, при ее выделении отсосом эвакуировано около 300 миллилитров крови. Я попросил лаборантку сделать срочный анализ красной крови.
Гемоглобин снизился до 65 грамм/литр. Количество эритроцитов также было значительно снижено. Учитывая все это, решено все-таки перелить два флакона по 200 мл перфторана. Во время инфузии никаких угрожающих изменений в гемодинамике пациентки не было отмечено.
- - -
На утреннем рапорте дежурный анестезиолог отметил стабильную гемодинамику и показатели красной крови. Показатель гемоглобина восстановился до предоперационных величин – 75 грамм/литр. Настораживало только снижение диуреза: за прошедшее после операции время было выделено всего 300 мл мочи.
Отсутствие должного диуреза могло свидетельствовать о развивающейся почечной недостаточности. Начата стимуляция мочеотделения эуфиллином, лазиксом, фуросемидом. Продолжались инфузии глюкозы и физиологического раствора.
Эффект от стимуляции диуреза был незначительный. Продолжало снижаться количество мочи. Всего за вторые сутки было выделено 250 мл мочи.
В анализах мочи отмечено большое количество белка, цвет мочи изменился на коричнево-бурый. Уже ни у кого не было сомнений в том, что у больной острая почечная недостаточность.
Утром следующего дня отмечена желтизна кожных покровов. В функциональных пробах печени резко повысился уровень прямого билирубина и креатинина. Нарастало количество мочевины в крови. Сознание больной спутанное, дыхание затруднено.
Произведена интубация трахеи, больная переведена на искусственную вентиляцию легких. Мочи не было совсем.
Божий человек Анастасия, сестра общества Свидетелей Иегова, умерла через четверо суток после операции при явлениях острой почечно-печеночной недостаточности.
Патологоанатомы точно определить причину развития почечно-печеночной недостаточности не смогли.
- - -
На врачебной конференции, посвященной разбору летальности, анестезиологи пришли к единодушному мнению, что причиной острой почечно-печеночной недостаточности у больной Тишкиной А.Е, 38 лет, могла стать анафилактоидная реакция на перфторан.
Может, это было просто совпадением. А может быть, мне следовало бы более формально относиться к собственным лечебным установкам и строго следовать привычным, менее опасным путем в онкологии.
Но как быть в случаях, когда кровь не может быть перелита не по религиозным, а по другим, значительно более опасным причинам (редкая группа, наличие в крови антител к любой из подобранных доз крови, индивидуальный конфликт иммунных систем, и т.д.).
Неужели не сможет быть доработана и улучшена искусственная, эффективная и безопасная, многообещающая Голубая кровь? И неужели наш первый и такой неудачный опыт плохо отразится на репутации нового препарата?
Не знаю. Но вряд ли наши доктора в ближайшие годы согласятся повторить испытание передовой новинки – плазмозамещающего средства с газотранспортной функцией – перфторан.
27.10.2010