Даже сегодня, обладая достаточным опытом и техникой сфинк-
теросохраняющих операций, всеми необходимыми сшивающими аппа-
ратами, обширным арсеналом методик, мы продолжаем спрашивать со-
гласие пациента на возможное завершение операции по поводу опу-
холи прямой или ободочной кишки формированием противоестествен-
ного заднего прохода - колостомы.
Согласие больного на операцию - необходимое, но, зачастую,
трудное с деонтологических позиций действие.
Все предыдущие годы советские онкологи придерживались так-
тики беречь психику больного, не сообщать ему истинный диагноз
заболевания. Слово "РАК" из уст онколога можно было услышать
только в отсутствии самого больного (например, в беседе с его
родственниками).
Более того, были известны печальные последствия ознакомле-
ния больного с его истинным диагнозом (депрессия, отсутствие
жизненных стимулов, ужас в ожидании неминуемой смерти, а иногда
и суицид).
И если в аккуратном, обтекаемом, неявном разъяснении сути
заболевания вполне возможны термины, заменяющие страшный смысл
болезни на относительно безопасный (доброкачественная опухоль,
полип, аденома, воспалительный инфильтрат и т.д.), то получение
согласия на формирование (пусть даже только возможное!) коло-
стомы трудно завуалировать любыми терминами.
Перспектива выведения на живот кишечной стомы (постоянной
или временной), по моим наблюдениям, зачастую травмируют психику
пациента больше, чем диагноз рака. Количество больных, отказываю-
щихся от операции только из-за ужаса перед колостомой, превышает
в онкологии все другие причины отказа от лечения.
При этом даже родственники, обычно весьма позитивные ассис-
тенты онколога, зачастую также советуют больному отказаться от
операции. Многие только слыхали о таких больных, некоторым при-
ходилось за ними ухаживать, но все они хорошо представляли этот
процесс - многократные выделения кала на брюшную стенку пациента
в течении дня и ночью, неприятный запах, который невозможно уст-
ранить, неконтролируемое отхождение газов и т.д.
В последние годы деонтологическая этика в онкологии заметно
сдала свои позиции. То-ли следуя опыту западных стран (в Америке,
например, диагноз рака бестрепетно сообщается в деталях самому
пациенту), то-ли с развитием душевной черствости в обществе, но
в России уже имеется законодательное требование получать у боль-
ного ИНФОРМИРОВАННОЕ согласие на лечение.
Сообщается не только какой вид опухоли у больного, но и ее
стадия, возможные осложнения и перспективы выздоровления.
Я присутствовал при подобной беседе одного маститого онко-
лога с больным раком пищевода. "Мы удалим у Вас весь пищевод,
желудок, часть поджелудочной железы, селезенку" - железным тоном
поведал доктор. А в заключении безразлично поинтересовался:
"Согласны на операцию?".
Больной в ужасе прошептал: "Нет, ни за что, лучше пусть я
умру без операции, без этих мучений!.."
Я бы ответил так же... И до сих пор не посвящаю больных в
драматические подробности больших операций. Как говорят онкологи
- под рубашкой не видать...
- - -
Впервые пациентку с цекостомой я увидел еще на первом году
работы в общей хирургии. К тому времени я уже ассистировал на
операциях по поводу перитонита, видел раздутые при непроходимости
кишечные петли, занимающие всю брюшную полость, учился проводить
декомпрессию кишечника.
Но у бледной, истощенной больной, которую оперировали по
поводу рака сигмовидной кишки, картина в брюшной полости не выгля-
дела так устрашающе, как при кишечной непроходимости. Плотная опу-
холь была фиксирована в подвздошной ямке, врастая в крупные сосуды.
Сами кишки были слегка вздуты.
Местно-распространненая опухоль была признана неудалимой.
Для предупреждения неизбежного развития кишечной непроходимости в
будущем, больной была сформирована цекостома...
По завершении операции купол слепой кишки был выведен на брюш-
ную стенку в правой подвздошной области и фиксирован швами к коже.
По методике тех лет просвет кишки вскрывали через 3-5 дней, во из-
бежание инфицирования раны.
Из отделения реанимации больная была переведена в мою палату.
Выглядела эта немолодая женщина вполне удовлетворительно, и судьбу
в лице молодого лечащего врача приняла довольно приветливо.
Пять дней живот больной выглядел прилично. Только розовая стен-
ка кишки среди кожных швов была несколько необычна. Я усердно менял
повязки на животе ежедневно, ведя врачебные успокоительные беседы
с больной.
На шестой день во второй половине дня в перевязочном кабинете
просвет цекостомы был вскрыт простым движением скальпеля. На розо-
вую слизистую кишки наложена мазевая повязка.
Значительно позже я узнал, какой неприемлемой, нефункциональной
колостомой мы наградили эту бедную женщину... Цекостома, худшая из
всех видов кишечных стом, выделяла жидкий кал почти непрерывно. Обре-
ченная лежать на правом боку, с плотно прижатым к животу лоточком,
непрерывно вытирающая нескончаемый каловый ручеек, женщина за один
день превратилась в страдающее, бесконечно несчастное существо...
Я был тайно счастлив предложению опытной, немолодой перевязочной
сестры выполнять перевязки без доктора. В палату я старался заходить
только сразу после перевязки.
Мне до сих пор стыдно за свое малодушие...
10.04.2010