Мои ответы к экзамену по наркологии

Лев Руж
1.Научные основы и парадигма современной наркологии.
Парадигма - совокупность ценностей, методов, технических навыков и средств, принятых в научном сообществе в рамках устоявшейся научной традиции в определенный период времени. Одним из основополагающих терапевтических принципов российской наркологии является принцип «отказа от употребления ПАВ» Современная наркология включает в себя практически все необходимые звенья (амбулаторная и стационарная лечебные сети, учреждения длительной открытой, полузакрытой и закрытой  реабилитации. Система государственной профилактики потребления алкоголя, нарко- и токсикоманических веществ.

2.Принципы оказания наркологической помощи.
 (1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

3. Организация наркологической службы.
Ответ:
 Целостная система организации наркологической помощи в России включает
в себя
    а)   учреждения здравоохранения : наркодиспансер, стационар, отд. интенсивной терапии, медико- реабилитацинное отделение
      
       Целью наркологической службы является оказание
    а)   лечебно-профилактической помощи
   б)   медико-социальной помощи
   в)   медико-юридической помощи

4. Права лиц, страдающих психическими расстройствами.
 (1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
- уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
- получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
- психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
- содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

- все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
- оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;
- приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
- помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

5.Сохранение врачебной тайны при оказании наркологической помощи.
Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

6. Виды психиатрической  (в том числе наркологической ) помощи и социальной защиты, гарантированной государством.
 (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

(1) Государством гарантируются:
- неотложная психиатрическая помощь;
- консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;
-  все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;
- социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
- решение вопросов опеки;
- консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;
- социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;
- обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;
- психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной поддержки государство:

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

- создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;
- организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;
- создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;
- устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;
- применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;
- создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;
- принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.

(3) Организация оказания психиатрической помощи осуществляется федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, и специализированными медицинскими учреждениями субъектов Российской Федерации.

Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

(часть третья в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

7. Право на деятельность по оказанию медицинской помощи.
(1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

(3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом.

8. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи.
(1) Профессиональные права и обязанности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

(2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

(3) Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)


9. Гарантии и льготы специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующаим в оказании психиатрической помощи.
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

(1) Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

(2) Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат:

обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

10. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лиц без его согласия или без согласия его законного представителя.
(1) В случаях, предусмотренных пунктом "а" части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно.

(2) В случаях, предусмотренных пунктами "б" и "в" части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.


Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя

(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.

(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.

(3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами "б" и "в" части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.

(5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

11. Диспансерное наблюдение и консультативно-лечебная амбулаторная психиатрическая помощь.
(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

(2) Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

(3) Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.

(4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.

12. Основания для госпитализация в психиатрический стационар.
(1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

(2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

(3) Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

(4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

13. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи.
(1) Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

(2) Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

(3) Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О милиции".

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

14. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.
(1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

(2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе:

- обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;
- подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;
- встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;
- исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;
- выписывать газеты и журналы;
- получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;
- получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:

- вести переписку без цензуры;
- получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
- пользоваться телефоном;
- принимать посетителей;
- иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

15. Обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара.
Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом, в том числе:

- обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью;
- предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;
- обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;
- в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;
- информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;
- обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач;
- выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;
- устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов;
- выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом.

16. Основание и порядок помещения лица в психоневрологические учреждения для социального обслуживания и в психоневрологические учреждения для специального обучения.
(1) Основаниями для помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, и заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

(2) Орган опеки и попечительства обязан принимать меры для охраны имущественных интересов лиц, помещаемых в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Права лиц, проживающих в этих учреждениях и обязанности администрации учреждений.
(1) Лица, проживающие в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона.

(2) Обязанности администрации и персонала психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения по созданию условий для реализации прав лиц, проживающих в нем, устанавливаются статьей 39 настоящего Закона, а также законодательством Российской Федерации о социальном обеспечении и об образовании.

(3) Администрация психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствования лиц, проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача-психиатра с целью решения вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности.


17. Ответственность за нарушение Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях, прав граждан при её оказании».
Уголовная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации. Административная и иная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

18. Эпидемиология наркологических заболеваний.

Концепция понимания эпидемиологии с позиций системного подхода к настоящему времени фактически сложилась. Она предполагает, что внутренней причиной любого эпидемиологического процесса является взаимодействие биологических и социальных факторов, а не конкретное воздействие какого-либо фактора на человека (именно взаимодействие, а не воздействие одного компонента системы). В инфекционной эпидемиологии это было понято раньше, к чему привела систематизация эмпирических представлений об эпидемиологических закономерностях, которые сложились на основе наблюдений за особенностями распространения инфекционных заболеваний. Изучение эпидемиологического процесса на любом уровне может дать информацию для оценки и прогностических заключений об изменениях в других звеньях системы. Кроме того, ясно, что профилактические и лечебные мероприятия не будут давать эффекта, если при их разработке и планировании не будут учтены иерархические связи и взаимодействия в системе эпидемиологического процесса в целом.
Одним из серьезных препятствий при проведении эпидемиологических исследований в наркологии, по общему признанию эпидемиологов во всем мире, являются трудности выявления этих больных.
Среди населения имеются больные алкоголизмом и наркоманиями, не выявленные и не взятые на диспансерный учет, вследствие чего истинные показатели болезненности и заболеваемости, несомненно, выше учтенных. По оценкам некоторых авторов, реальное число больных алкоголизмом среди населения примерно в 5 раз превышает количество больных, состоящих на учете в наркологических диспансерах, а больных наркоманиями выявляется 1 к 10.

Характерным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма можно считать также частоту алкогольных психозов, выявляемость которых, ввиду выраженности клинических симптомов, близка к стопроцентной. На основе этого показателя был даже предложен метод определения предположительного числа больных алкоголизмом среди населения путем умножения числа лиц, перенесших алкогольные психозы за год, на определенный коэффициент.

На основании изменения показателя выявленной заболеваемости алкогольными психозами на достаточно крупных территориях в динамике можно судить о характере изменения эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма.

19. Идентификация употребления ПАВ.

Идентификация употребляемых ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т. д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления ПАВ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

20. Социальные факторы в развитии наркологических заболеваний.
Деформации личности в сторону готовности к различным формам девиантного поведения, в том числе и к злоупотреблению психоактивными средствами как одному из его вариантов, способствуют определенные социальные условия, из которых наибольшее значение придается особенностям воспитания: отсутствие контроля со стороны родителей, отрицательный психологический климат в семье, неспособность и нежелание родителей привить ребенку нравственно-этические ценности и выработать социально-положительные ориентиры. Как факторы, неблагоприятные для воспитания, рассматриваются отсутствие одного или обоих родителей, ослабление родительского контроля и проживание вне дома, отрыв от семьи, наличие семейного алкоголизма, нарушение взаимоотношений между родителями и пробандами, низкая культурно-нравственная атмосфера в семье, воспитание в семье, в которой имеется «много жизненных проблем», неблагоприятные материально-бытовые условия, влияние средств массовой информации (теле- и видеофильмы), проповедующих соответствующий образ жизни.

W. Johuson-David (1984) пришел к выводу, что подростки, злоупотребляющие наркотиками, происходят из неблагополучной семьи, отличаются неустойчивыми целями и ценностями, низкой самооценкой и самоконтролем, у них отсутствуют навыки построения прочных взаимоотношений. Злоупотребление наркотиками он рассматривает как поведенческую проблему, являющуюся, с его точки зрения, результатом недостаточной социализации: усвоения норм, ролей, установок и навыков, принятых в данном обществе, основная роль в формировании которых ложится на семью.

По мнению Н.Я. Копыта и П.И. Сидорова (1986), социально-детерминирующее, всеохватывающее значение имеет содержание воспитания в семье, то есть функция семьи. Эта функция, в свою очередь, нарушается, когда ломается ее структура, и наоборот, нарушенная функция семьи может вызвать ее структурный распад, то есть развод родителей.

Таким образом, нарушение структуры и функции семьи, асоциальное поведение родителей, их конфликтность и жестокость по отношению к детям, неправильное воспитание и связанная с этим педагогическая и социальная запушенность, обстановка безнадзорности способствуют сближению этих детей и подростков с асоциальной компанией, формированию «криминогенных установок», делинквентному стилю жизни и нарушению психосоциальной адаптации.

21. Психологические основы зависимости от психоактивных веществ.
Представители психоаналитических концепций считают, что в основе возникновения зависимости лежат неразрешенные конфликты детства и эмоциональная зависимость от взрослых, преждевсего, матери (З. Фрейд) Согласно психоаналитикам, личность, развива-
ясь, закономерно проходит оральную, анальную, фаллическую, латентную, генитальную стадии. В основе формирования зависимости лежат дефекты (внутриличностные конфликты) в психосексуальном созревании, приобретенные в частности на оральной и/или                анальной стадии развития. Человек под действием наркотического вещества регрессирует на более ранние стадии развития, избегая, таким образом, решения существующих конфликтов. Неофрейдисты (K. Horney, E. Fromm и др.) так же, как и Adler, отвергая фрейдовский пансексуализм, объясняют алкоголизм, например, как следствие от отчужденности, одиночества, страха перед окружающей действительностью.      

22. Биологические основы зависимости от ПАВ.
T.E.Robinson и К.С.Berridge в 1993 г.предложили, а в последующем развили теорию о формировании повышенной чувствительности к повторному воздействию наркотиком, подразумевая под этим не только усиление локомоторной активности, но и возрастание эйфоригенных эффектов ПАВ. Данную теорию можно назвать биолого-психологической, поскольку в ней предпринята попытка экстраполировать нейрохимические особенности индивида на некоторые стороны аддиктивного поведения наркоманов.

Гипотеза об имеющей место конституциональной дисфункции нейрохимических процессов, которая обеспечивает поведенческие изменения и психологический дискомфорт. Восстановление имеющегося нейрохимического (и поведенческого) дисбаланса достигается поиском и приемом соответствующего ПАВ. В качестве примера данной гипотезы приводят состояние "hypo-endorphenia", ведущего к опиатной наркомании. В подтверждение излагаемой концепции можно привести работы отечественных специалистов о связи различных типов наркоманий с психическими особенностями пациентов. Практическое приложение рассматриваемая гипотеза находит при попытках проводить корреляционные связи между нейрохимическим паттерном индивида и возможностью формирования аддиктивной патологии . Гипотеза конституционального психологического дискомфорта логично дополняется концепцией атарактической мотивации, заключающейся в "стремлении применения веществ с целью смягчения или устранения эмоционального дискомфорта" .

Гипотеза эмоциональной реактивности. Ее суть состоит в том, что предиспозиция к злоупотреблению ПАВ выше у организмов, эмоциональное реагирование которых неадекватно интенсивности переживаемого социального стресса . Предпринимаются попытки объяснить данное несоответствие генотипическими особенностями сравниваемых организмов. Приведенная гипотеза может быть использована при обосновании низкой устойчивости индивида к стрессам в качестве этиологического фактора аддиктивных заболеваний.

Следующая гипотеза близка предыдущим концепциям. Фактором, способствующим зависимости, называют дизрегуляцию гедонистического гомеостазиса, или синдром дефицита удовольствия. Под последним следует понимать наличие врожденной или приобретенной дисфункции систем вознаграждения (рассматриваются ниже). Ее признаком можно считать высокий порог эмоционального реагирования на естественные раздражители: еду, секс, отдых, общение с друзьями, творческие успехи и т.п. Считается, что нейрохимической основой синдрома дефицита удовольствия может быть функциональная недостаточность дофаминергической (ДА-ергической) нейропередачи . С другой стороны, хроническая наркотизация (алкоголизация) ослабляет поток положительных эмоций за счет естественных индукторов (ангедония) и ориентирует индивида на восполнение эмоционального дефицита посредством очередного употребления ПАВ. В периоде ремиссии (protracted withdrawal) подобный эмоциональный голод генерирует симптомы тревоги, депрессии, дисфории, которые и формируют психофизиологическую базу для возобновления наркотизации или алкоголизации (в экспериментальной наркологии такое состояние называется reinstatement, а в клинической практике говорят о срыве ремиссии - relapse) .

23. Психогигиена и наркопрофилактика. Наркогигиена и наркопрофилактика.
Карпец В.В.  и проф.ДеречаВ.А. «Первичная позитивная наркопрофилактика.  Программа "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Оренбургской области на 2005-2009 годы".

В части профилактики в первом полугодии региональные министерства здравоохранения и образования, Управление Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Оренбургской области, Департамент по физической культуре, спорту и туризму и комитет по делам молодежи Оренбуржья в школах, вузах и ссузах совместно провели комплекс спортивно-массовых мероприятий, "круглые столы", семинары-практикумы, тренинги и форумы. Среди них наиболее заметными стали первенство ПФО по карате под лозунгом "Спорт против наркотиков" в Бузулуке; традиционные турниры по мини-футболу среди дворовых команд области; выездные  декадники под девизом "Подумай о себе – выбери здоровье!", прошедшие на территории Оренбургского, Илекского, Соль-Илекского и Саракташского районов при участии областного клинического наркологического диспансера; ряд обучающих семинаров и тренингов для педагогов на темы: "Нужно ли говорить подростку о вреде наркотиков?", "Создание школы здорового образа жизни – один из путей формирования здорового поколения", "Профилактика наркомании среди подростков", "Основы современной первичной позитивной наркопрофилактики". Только приуроченными ко Дню здоровья мероприятиями было охвачено более 15 тысяч человек, 13 тысяч из которых – молодежь. Для юных жителей нашего края были организованы антинаркотические акции. Одна из них - "Энергия полной жизни", прошедшая в оренбургских клубах "DARK-SIDE" и "Забой", в рамках которой выступали местные музыкальные коллективы, а продажа спиртных напитков и сигарет во время проведения мероприятия были прекращены. 

В целях развития научной и методической базы в плане профилактики наркомании прошла областная олимпиада научных и студенческих работ на эту тему. Всего было представлено около 50 работ, подготовленных преподавателями и студентами различных вузов области, а также врачами ОКНД. Из лучших работ составлен сборник.

Профилактическая работа была организована и во время летнего отдыха детей и подростков. Так, например, в июне-июле сего года состоялась профильная смена – детско-юношеский спортивный отряд "Юный спецназовец", сформированный из 25-и подростков 12-15 лет.

 24. Модели профилактики наркологических заболеваний.
В международной практике можно выделить следующие основные модели  профилактики:
медицинская модель ориентирована преимущественно на медико-социальные последствия наркомании и предусматривает в основном информирование учащихся о негативных последствиях приема наркотических и иных психоактивных средств на физическое и психическое здоровье.
образовательная модель направлена на обеспечение  детей и молодежи полной информацией о проблеме наркомании и обеспечение свободы выбора при максимальной информированности.
психосоциальная модель своей главной целью утверждает необходимость развития определенных психологических навыков в противостоянии групповому давлению, в решении конфликтной ситуации, в умении сделать правильный выбор в ситуации предложения наркотиков.
В настоящее время различными являются и формы законодательного отношения к наркотикам – от разрешения на легальную торговлю “легкими” наркотиками (Дания, Нидерланды) до введения смертной казни за распространение наркотических средств (Китай, Ирак).

25. Подходы к классификации психических и наркологическиз заболеваний.
В настоящее время все наркологические заболевания отнесены в раздел F1 — «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ» международной классификации болезней (МКБ-10).

Наркологические заболевания, согласно МКБ-10, являются неотъемлемой частью психиатрии, что подчёркивается внесением их вместе с другими психическими расстройствами в группу болезней F — «психические и поведенческие расстройства». Кроме того, прослеживается подход, что «большое количество психоактивных веществ могут вызвать органические психические расстройства, причём каждое из них в принципе может вызывать разные синдромы, описанные в рубрике F1, а также состояние острой интоксикации, синдром зависимости, состояние отмены». Разделы F10–F19 включают в себя психические расстройства, которые ранее в МКБ-9 относились к противопоставляемым подразделам: 1) психозы и 2) невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера. При этом во втором подразделе чётко выделялись собственно наркологические заболевания в рубриках 303 (алкоголизм), 304 (наркомании и токсикомании), 305 (злоупотребление психоактивными веществами без явлений зависимости). В МКБ-10 выделен этиологический фактор «употребление психоактивных веществ» и далее психические и поведенческие расстройства делятся по синдромологическому принципу в зависимости от особенностей психических нарушений.

Диагностические группы различаются по психоактивному веществу или группе веществ, вследствие употребления которых развиваются психические или поведенческие расстройства, а именно:
F10. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением алкоголя
F11. … опиоидов.
К опиоидам относят алкалоиды опия, полусинтетические, синтетические вещества и лекарственные средства с опиатоподобной активностью (являются агонистами опиатных рецепторов
F12. … каннабиноидов
F13. … седативных или снотворных веществ.
F14. … кокаина.
F15. … других стимуляторов, включая кофеин.
F16. … галлюциногенов.
F17. … табака.
F18. … летучих растворителей
F19. … сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ.
В каждом разделе выделяют психические и поведенческие расстройства по синдромологическому принципу.

В МКБ-10 отсутствуют термины «алкоголизм», «наркомания», «токсикомания». В один ряд поставлены психоактивные вещества, употребление которых традиционно широко распространено, т. е. алкоголь и табак, вещества, которые широко распространены, используются в быту и контроль за их употреблением не по назначению практически невозможен (летучие растворители) и наркотические вещества, подлежащие строгому контролю, т. е. опиаты, кокаин и т. д. В некоторые рубрики внесены психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, подлежащих разной степени контроля: F13… седативных или снотворных веществ, F15 … других стимуляторов, включая кофеин, F16 … галлюциногенов. Показательной является рубрика F15 — «психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением других стимуляторов, включая кофеин», фактически включает психические и поведенческие нарушения вызванные: 1) пищевыми продуктами (чай, кофе); 2) препаратами, имеющимися в свободной продаже — «Эффект», «Coldact», «Coldrex», «Trifed» и содержащими нор-эфедрин, псевдоэфедрин, нор-псевдоэфедрин; 3) препаратами, подлежащими учёту, как прекурсоры — эфедрин; 4) психотропными препаратами, оборот которых строго контролируется — амфетамины.

Недостатком такого перечня веществ, вызывающих психические нарушения вследствие злоупотребления ими, является отсутствие социального, юридического, судебно-фармацевтического критериев. Что при анализе получаемой статистики, полученной на основании настоящей классификации, не будет отражать некоторые социальные стороны распространения наркологических заболеваний.

Вся собственно наркологическая синдромология укладывается в:
1. Наркотическое (токсикоманическое) опьянение.
2. Синдром изменённой реактивности.
3. Синдром психической зависимости.
4. Синдром физической зависимости.
5. Токсические последствия злоупотребления психоактивными веществами.

26. Принципы построения МКБ-10
В настоящее время в России принята классификация МКБ-10. В адаптированном для России варианте классификации используется 7 знаков:
Первый буквенный знак обозначает группу расстройств – психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ кодируются буквой F.
Второй цифровой знак обозначает характер патологии в пределах данной группы расстройств. Психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением ПАВ кодируются цифрой «1».

 Третья цифра обозначает группу ПАВ:
F 10 - алкоголь
F 11 – опиаты
F 12 – каннабиноиды
F 13  -седативные и снотворные вещества
F 14 – кокаин
F 15 – другие стимуляторы, включая кофеин
F 16 – галлюциногены
F 17 – табак
F 18 – летучие растворители
F 19 – сочетанное употребление ПАВ (одновременное употребление нескольких видов).

 Четвертый знак используется для уточнения клинического состояния – наличие или отсутствие зависимости,  наличие психотических или дементных состояний, вызванных болезненным пристрастием ПАВ:
F 1* 0 –острая интоксикация ПАВ (то есть без пагубных последствий и формирования заболевания)
F 1* 1 – употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависимости от ПАВ)
F 1* 2 – синдром зависимости (средняя стадия зависимости от ПАВ)
F 1* 3 – синдром отмены
F 1* 4 - синдром отмены с делирием
F 1* 5 – психотическое расстройство
F 1* 6 – амнестический синдром
F 1* 7 – резидуальные и отсроченные психические расстройства
F 1* 8 – другие психические расстройства и расстройства поведения
F 1* 9 – неуточненное психическое расстройство и расстройство поведения

Для уточнения диагноза синдрома зависимости используется также описание характера употребления ПАВ при помощи 5-знака кода (ремиссия, ее характер – ситуационно обусловленная, терапевтическая, постоянное, периодическое или эпизодическое употребление ПАВ)
Присутствует также обозначение стадии наркотической зависимости: начальная, средняя, конечная.  Для постановки диагноза «синдром отмены» используются общепринятые критерии для каждого вещества в отдельности. Уточняется, имеет ли место  осложненное (с припадками) или неосложненное течение абстинентного синдрома. Кодируются психотические расстройства, исходя из характера течения психоза, формы психозов.
Следует отметить, что МКБ 10 предназначены больше для статистических целей, она не может заменить собой концептуальных классификаций, имеющих значение для наркологической науки и практики.



27. Определение и подходы к классификации алкоголизма (втом числе МКБ-10)
Алкоголизм (хроническая алкогольная интоксикация, алкогольная болезнь, этилизм, синдром алкогольной зависимости, F10.2) – хроническое заболевание, характеризующееся развитием психической и физической зависимости к употреблению алкогольных напитков, абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а так же психической деградации и стойких соматоневрологических расстройств.
Классификация алкоголизма по А.А. Портнову и Н.Н. Пятницкой (1971)
Стадия                Основные проявления

I(начальная, неврастеническая)              навязчивое (обсессивное) влечение к алкоголю, снижение
                количественного контроля, нарастание толерантности,                II(средняя, наркотическая)                эпизодическое или систематическое пьянство
                навязчивое влечение, абстинентный синдром, максимальная   толерантность, истинные запои, измение личности, соматические осложнения, алкогольные психозы

III(исходная, энцефалопатическая)        неудержимое (компульсивное) влечение, падение толерантности, утрата ситуационного контроля, алкогольное слабоумие

В отечественных классификациях болезни используется клинико-динамический подход, который берет начало в работах И.В.Стрельчука (1949, 1966). Он выделил три стадии алкоголизма:
1 стадия - легкая, компенсированная, которая характеризуется патологическим влечением к алкоголю, утратой чувства меры (количественного контроля). Отмечаются  функциональные соматические и неврологические нарушения, трудоспособность сохранена, или нарушена незначительно.
  Во 2 (субкомпенсированной) стадии к специфической симптоматике присоединяется абстинентный синдром, толерантность к алкоголю максимальна, возможно развитие эпилептиформных припадков и алкогольных психозов. Становятся очевидными аффективные расстройства в виде алкогольной дисфории и «алкогольной депрессии» Начинают появляться признаки алкогольной деградации. Соматические расстройства труднообратимы, социальная дезадаптация нарастает.
 3 стадия характеризуется снижением толерантности к алкоголю, амнезия наступает после приема относительно небольших доз алкоголя. Расстройства, свойственные 2-й стадии максимально выражены. К алкогольной деградации присоединяются признаки органического поражения центральной нервной системы. Алкогольные психозы частые и тяжелые. Соматические последствия необратимы. Социальная дезадаптация глубокая, с резким нарушением трудоспособности.
Существуют дополнения к классификации: введены переходные стадии: 1-2 и 2-3, которые представляли собой начальные явления более  тяжелой стадии, введено понятие прогредиентности (скорости формирования) заболевания, что создало условие для тонкой дифференциации групп больных.
Среди зарубежных классификаций  особое место занимает «динамическая классификация алкоголизма», разработанная Е.Джеллинеком (1946; 1952), в соответствии с которой выделяется 4 стадии алкоголизма: предалкогольная, продромальная, критическая  и хроническая.  В дальнейшем Джеллинеком была разработана  классификация, в основе которой лежат три наиболее значимых фактора:
 1) этиологические моменты (психологические, физиологичесие, культуральные, социально-экономические)
2) психопатологические характеристики (толерантность, характер употребления алкоголя и др.) 3) характер ущерба, связанный с употреблением алкоголя.

С учетом этих факторов были выделены 5 разновидностей алкоголизма:

АЛЬФА-алкоголизм Использование алкоголя как средства смягчения отрицательных психологических явлений или неприятных соматических ощущений. Заболеванием не является
БЕТА-алкоголизм Употребление алкоголя в соответствии с обычаями социальной среды. Заболеванием не является
ГАММА-алкоголизм Употребляются крепкие спиртные напитки. Формируются признаки психической и физической зависимости. Характерна перио-дическая форма злоупотребления алкоголем. Выражены нарушения социально-трудовой адаптации
ДЕЛЬТА-алкоголизм Развивается при употреблении виноградных вин, преобладает психическая зависимость, характерна постоянная форма употребления.
ЭПСИЛОН-алкоголизм Циклически повторяющиеся запои, дипсомания. Очень редкая форма

F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя
F10.1 Пагубное употребление алкоголя
F10.2 Синдром алкогольной зависимости
F10.3 Абстинентное состояние
F10.4 Абстинентное состояние с делирием
F10.5 Психоз алкогольный

28. Определение и подходы к квалификации токсикоманий (в т.ч. по МКБ-10)
Токсикомания - один из самых злокачественных видов наркомании. Вызывая серьезное разрушение организма и сильную зависимость, токсикомания отличается от наркомании только в юридическом аспекте: она вызывается употреблением веществ, не отнесенных Минздравом к группе наркотиков, и на нее не распространяются правовые и уголовные акты, действующие в отношении наркоманов.
  Вещества, способные вызвать токсикомании:
 
Психолептики.Транквилизаторы, снотворные (за исключением производных барбитуровой кислоты – этаминала, амитала натрия и др.). Производные бензодиазепина (либриум, элениум, седуксен, эуноктин, диазепам, сибазон; оксазепам, нозепам, тазепам, нитразепам, феназепам, рудотель и др.); производные гликоля (мепробамат, мепротан, анаксин и др.), а также броморал, хлоралгидрат и др.
Психоаналептики.Стимуляторы ЦНС, анальгетики: кофеин, сиднокарб, сиднофен, ацефен, анальгин, седальгин, баралгин и др.
Прочие. Антипаркинсонические средства: циклодол, ромпаркин, аратан, паркопан, норакин и др.
Антигистаминные средства: пипольфен, димедрол
Средства бытовой и промышленной химии (бензин, пятновыводители, ацетон, дезодоранты и др.)

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют отдельные рубрики «наркомании» и «токсикомании». Все средства, являющиеся предметом злоупотребления, обозначаются как «психоактивные вещества», вызывающие «психические расстройства и нарушения поведения» — рубрика Fl. Выделяется 10 групп таких веществ: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или гипнотические средства, кокаин, другие стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, летучие растворители, а также употребление нескольких веществ (подрубрики F10–F19). Таким образом, эта классификация базируется на особенностях действия различных психоактивных веществ, т. е. на медицинских клинических критериях. Однако для использующих МКБ-10 отечественных специалистов важно учитывать, что в случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), летучих растворителей (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19) диагноз наркомании ставится только тогда, когда удается определить зависимость от психоактивных веществ, включенных в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)». В этих случаях при кодировании по МКБ-10 после имеющихся в ней основных — 4-го, 5-го и 6-го знаков ставится русская буква «Н». Если идентифицированное психоактивное вещество не включено в вышеуказанный Перечень, то ставится русская буква «Т». Зависимость от опиатов (F11), каннабиоидов (F12) и кокаина (F14) всегда квалифицируется как наркомания и в этих случаях буква «Н» не добавляется.

29. Определение и подходы к квалификации наркоманий.

 1. Распределение ПАВ в зависимости от их происхождения
1.1. Психоактивные вещества естественного происхождения

;;Естественное происхождение имеют опиаты - алкалоиды опийного мака Papaver somniferum (морфин, кодеин, тебаин, орипавин, лауданозин и др.).
• Производные конопли (Cannabis sativa, Сannabis indica и др.) марихуана, гашиш, гашишное масло содержат активные соединения транс-дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК, delta-9-tetrahydrocannabinol - ;9-ТНС), дельта-8-тетрагидроканнабинол и другие алкалоиды. Компонент каннабинол значительно слабее ТГК, а каннабидиол не обладает психоактивными свойствами†. Общее же количество соединений каннабиноидного ряда после высушивания растения достигает 400, а в процессе курения за счет пиролиза эта величина возрастает в несколько раз.
• Кокаин, алкалоид растения коки (Erythroxylon coca) - кустарника, культивируемого в горных районах Южной Америки (Перу, Колумбия, Боливия и другие страны). Основные формы - кокаин-гидрохлорид и кокаин-основание ("крэк", название отражает характерное потрескивание при курении) и "спидболл" - смесь кокаина и героина.
• Из бутонов мексиканского кактуса (Anhalonium Lewini, "пейотл") выделен алкалоид мескалин.
• Галлюциногены псилоцин и псилоцибин обнаружены в грибах семейства Strophariaceas. Название этих ПАВ происходит от обозначения грибов Psylocybe mexicana, в которых концентрации токсикантов оказались наиболее высокими [9].
• Из листьев кустарника ката эдулиса (произрастает в западной Африке и на Аравийском полуострове) выделены катинон (L-альфа-аминопропиофенон) и катин (d-норпсевдоэфедрин). Катинон обладает психостимулирующей активностью.
• Другие психоактивные вещества, имеющие животное и растительное происхождение. Никотин, кофеин, алкалоид растения эфедра эфедрин. Алкалоиды белены, дурмана, белладонны, мухомора, обладающие мускарино- и атропиноподобным действием. Возможно, что в религиозных обрядах народов Африки и Южной Америки издавна используются алкалоиды буфотенин, батрахотоксин и тетродотоксин, выделяемые, соответственно, из кожи лягушек и из тканей рыбы, моллюсков, тритонов, осьминогов.
* Современная химия позволяет синтезировать большинство ПАВ естественного происхождения. К примеру, кокаин получают из экгонина [3]. Алкалоид растения кат катинон синтезирован из фенилпропаноламина в присутствии ионов марганца и уксусной кислоты [13].
† Основной токсический эффект каннабиноидов - стимулирующий и седативный. При повышении дозы появляется галлюциногенная активность, поэтому возможно включение этих токсикантов в группу "галлюциногены".
1.2. Синтетические психоактивные вещества
Наиболее многочисленная группа токсикантов. Она непрерывно пополняется новыми наркотиками, которые могут отсутствовать в соответствующих списках международного контроля.
• Опиоиды* фентанил, карфентанил, суфентанил, лофентанил, 3-метил-фентанил ("белый китаец"), промедол, трамал, метадон, бупренорфин и др.
• Стимуляторы. Амфетамин (фенамин), декстроамфетамин (black beauties), метамфетамин (первитин, лёд, speed, ice и другие названия), сиднокарб, бемитил, мазиндол и др.
• Синтетические ПАВ с галлюциногенной активностью. Фенциклидин (1-[-1-Фенилциклогексил]-пиперидин, РСР) и родственные соединения теноциклидин (ТСР), ролициклидин (РНР), этициклидин, кетамин (калипсол) и др. Галлюциногенной активностью обладают также антагонисты центральных холинорецепторов циклодол (используется при лечении паркинсонизма и при купировании экстрапирамидных расстройств в процессе лечения нейролептиками), 3-хинуклидинил бензилат, дитран.
• Препараты смешанного действия. Метилендиокси-производные амфетамина - синтетические наркотические средства, обладающие коммуникативной активностью. В больших дозах - стимулирующий и галлюциногенный эффект. Наркотики дискотек. МДА - 3,4-метилендиоксиамфетамин (Love Drug); МДМА - 3,4-метилендиоксиметамфетамин (экстази); МБДБ - N-метил-1-(3,4-метилендиоксифенил)-2-бутан амин и др.
• Неэлектролиты: этанол и другие спирты, углеводороды (алифатического и ароматического рядов), галогенированные углеводороды. Большинство из них можно отнести к ПАВ, получаемым полусинтетическим способом.

1.3. Полусинтетические психоактивные вещества
• При ацетилировании алкалоидов опия образуются полусинтетические опиаты диацетилморфин (героин), 6-моноацетилморфин, ацетилкодеин. Психостимулятор эфедрон (меткатионин, метилкатионин, сленговое название "Джэф") получают кустарным способом посредством окисления эфедрина в инкубационной среде, содержащей соединения марганца.
• На основе лизергиновой кислоты, выделенной из спорыньи (ergot fungus) и обладающей галлюциногенной активностью, получены ее полусинтетические дериваты диэтиламид, морфолид, этиламид. Наиболее известное соединение - диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, Lisergs;ur Diethylamid - LSD, "кислота", "белое сияние" и другие "уличные" названия).
* Опиоиды (т.е. напоминающие опиаты) - агонисты (частичные агонисты, смешанные агонисты-антагонисты) опиоидных рецепторов. Агонистами этих рецепторов являются и опиаты (алкалоиды опийного мака). В свою очередь, опиоидные рецепторы получили название в соответствии со своими естественными лигандами опиоидами-нейропептидами (эндорфины, энкефалины, динорфины).
2. Распределение психоактивных веществ в зависимости от психических расстройств, вызываемых ими
В настоящее время основой для подобной классификации ПАВ является Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) и совокупность обобщенных нозологических форм, включающих зависимость от различных веществ (алкоголизм, наркомании, токсикомании).
Нозологические формы и соответствующие им ПАВ включены в разделы F10-F19 [21].
• F11 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением опиатов и опиоидов.
• F12 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением каннабиноидов.
• F13 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением седативных и снотворных веществ.
• F14 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением кокаина.
• F15 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением других стимуляторов, включая кофеин.
• F16 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением галлюциногенов.
• F17 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением табака.
;;F18 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением летучих углеводородов.
• F19 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ.

31. Факторы патагенеза, патопластики и патоморфоза в этиопатогенитическойструктуре наркологических заболеваний.
Этиология и патогенез
Причинами аддиктивного (от англ. addiction - пагубная привычка, порочная склонность) поведения являются социально-психологические факторы.
Основные мотивы начала злоупотребления разделяют на:
гедонистические - желание испытать необычно приятное состояние;
атарактические - стремление "забыться", "отключиться от неприятностей", ослабить действие эмоциональных стрессов;
субмиссивные - подчинение влиянию других людей, комфортность в компании.

Природа психической зависимости остается невыясненной. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, она связана с дефицитом дофамина и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование единого патогенетического механизма зависимости от всех известных веществ - от алкоголя до опиатов.

Однако далеко не все средства способны заменять друг друга. В механизме развития опийных наркоманий нельзя не учитывать существования так называемых эндогенных (внутренних) опиоидов - эндорфинов и энкефалинов, продуцируемых организмом. Стимуляторы типа эфедрина и первитина химически сходны с эндогенными катехоламинами.

Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия. Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта (эйфории, чувства бодрости, повышения настроения).

Что побуждает человека принимать наркотические или токсические вещества? Здесь обязательно присутствует желание испытать новые ощущения, повысить свои способности, снять беспокойство и пр. Кроме простого любопытства, играет определенную роль стремление быть принятым в "свой круг", желание обрести чувство принадлежности, выразить свою независимость, а иногда и оппозицию к окружающим, приобрести новый волнующий опыт, а также потребность уйти от чего-то гнетущего, достичь искусственного покоя.

31. Организация работы наркологического кабинета.
Кабинет психиатра-нарколога в общесоматической поликлинике осуществляет:
   а)   консультативную работу
   б)   лечебно-диагностическую работу
   в)   способствует приближению специализированной помощи к населению.
 Наркологический кабинет является структурным подразделением, организации здравоохранения оказывающим специализированную медицинскую помощь больным c зависимостью от ПАВ, а также лицам, злоупотребляющим алкоголем, наркотиками и другими ПАВ.
1.1. Медицинский персонал наркологического кабинета осуществляет:
1) выявление и диспансерное наблюдение за больными с зависимостью от ПАВ;
2) учет (по показаниям) определенного контингента зависимых от ПАВ;
3) профилактическую, консультативную, диагностическую лечебную амбулаторную помощь больным с зависимостью от ПАВ, а также лицам, злоупотребляющим ПАВ;
4) обеспечение преемственности в лечении больных с зависимостью от ПАВ;
5) медико-социальную реабилитацию наркологических больных;
6) подготовку заключения для решения вопросов об опеке;
6) осуществление анализа, отчетов о деятельности наркологического кабинета.
1.2. Для обеспечения проведения лечебных мероприятий наркологический кабинет имеет:
1) кабинет врача для приема больных, с картотекой динамического диспансерного наблюдения;
2) кабинет для групповой психотерапии;
3) процедурный кабинет для медикаментозной терапии, в том числе для внутривенных инъекций и малых хирургических вмешательств (введение депонированных препаратов).
1.3. Работа медицинских работников наркологического кабинета проводится по принципу участковости.
32. Структура и организация работы наркологического диспансера.
Наркологический диспансер
   а)   оказывает организационно-методическую помощь
   б)   проводит диагностическую работу
   в)   осуществляет профилактические мероприятия и антиалкогольную пропаганду
 
В задачи наркологического диспансера входит :
   а)   раннее выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем,  немедицинским упот-
реблением лекарственных, наркотических  и токсикоманических средств
   б)   учет и динамическое наблюдение больных алкоголизмом,  наркоманиями и
токсикоманиями
   в)   социально-бытовая помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера
    г)   проведения медицинского освидетельствования лиц на состояние опьянения и одурманивания.

В состав наркологического диспансера входят:
    а)   приемное отделение с регистратурой и кабинетом первичного отбора
   б)   отделение внебольничной помощи  с кабинетами участковых психиатров-нар-
кологов
   в)   стационарное отделение
   г)   диагностическое отделение с лабораториями,  рентгенкабинетом
   д)   организационно-методический отдел.

Отделение внебольничной помощи наркодиспансера включает в себя,  кроме
кабинетов участковых психиатров-наркологов
   а)   кабинет анонимного лечения
   б)   кабинет профилактической медицинской помощи и антиалкогольной пропаганды
    в)   кабинеты терапевта, невропатолога, психолога, 
   г)   кабинет экспертизы алкогольного опьянения
   
33. Организация работы наркологического стационарного отделения.
В состав стационарных отделений наркологической организации входят:
1) наркологические отделения (палаты) для лечения больных с зависимостью от алкоголя и ПАВ;
2) отделения и палаты для лечения больных с зависимостью от ПАВ.
2.1. Наркологические отделения (палаты) для лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя являются структурными подразделениями наркологических организаций и организуются в их составе.
2.2. Медицинский персонал наркологических отделений выполняет следующие функции:
1) осуществляет диагностику и лечение психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя;
2) обеспечивает преемственность в лечении больных между амбулаторными и стационарными звеньями наркологической службы, а также между различными наркологическими отделениями;
3) оказывает консультативную помощь по вопросам профилактики, диагностики и лечения наркологических расстройств организациям здравоохранения;
4) проводит экспертизу временной нетрудоспособности больных.
23. Наркологические отделения имеют следующие помещения:
1) комнату для приема больных;
2) палаты для больных;
3) процедурные кабинеты;
4) кабинеты для психотерапии;
5) кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры;
6) кабинет для врачей;
7) комнату дежурного медицинского персонала;
8) кабинет сестры-хозяйки;
9) ванные комнаты, туалеты и прочие.
2.4. При организации работы отделений для лечения больных с зависимостью от ПАВ (кроме алкоголя) необходимо предусмотреть возможность содержания в разных палатах больных, поступивших впервые и лиц, направленных на принудительное обследование и установление диагноза, а также больных, поступивших на лечение повторно.
Совместное содержание данного контингента с больными, зависимыми от алкоголя не рекомендуется.
2.5. Организация и режим работы отделений и палат для лечения больных с зависимостью от ПАВ (кроме алкоголя) должны полностью исключить проникновение в эти отделения и палаты наркотических и других средств, являющихся предметом злоупотребления.
2.6. При организации работы наркологического отделения для лечения больных с зависимостью от алкоголя необходимо предусмотреть возможность содержания в разных палатах больных, поступивших впервые и повторно, а также лиц, направленных в отделение на принудительное обследование с целью установления диагноза.
2.7. Совместное содержание больных, с зависимостью от алкоголя с больными с зависимостью от других ПАВ допускается только по решению первого руководителя наркологической организации, при условии выделения в отделении отдельных палат.
2.8. Организация и режим работы отделения (палаты) для лечения больных с зависимостью от алкоголя должны полностью исключать проникновение в отделение (палату) веществ, изменяющих психическое состояние.
2.9. Наркологические отделения и палаты для лечения больных с зависимостью от ПАВ (кроме алкоголя) являются подразделениями наркологической организации.
30. В отделениях для лечения больных с зависимостью от ПАВ (кроме алкоголя) выделяется палата активного наблюдения и интенсивной терапии.
3.1. При создании специальных изолированных палат для лечения больных с зависимостью от ПАВ (кроме алкоголя) в составе наркологических отделений эти палаты обеспечиваются круглосуточным специальным постом наблюдения.
34. Организация экспертной работы в наркологии и виды наркологических экспертиз.
Медицинское (наркологическое освидетельствование) проводится на предмет употребления алкоголя, наркотических и психотропных средств, наличия состояния опьянения.
Освидетельствование несовершеннолетних проводится по заявлению их родителей либо иных законных представителей, к которым относятся попечители, опекуны, воспитательные, лечебные учреждения и учреждения социальной защиты. Несовершеннолетние также могут быть направлены на освидетельствование по обращению образовательного учреждения, в котором они учатся. Медицинское (наркологическое) освидетельствование включает осмотр врача психиатра-нарколога и лабораторное исследование биологических сред (выдыхаемого воздуха, мочи).
Основными нормативными документами, регламентирующими настоящий раздел работы, являются:
Постановление Правительства РФ от 26.12.2002. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов».
Приказ МЗ РФ от 14.07.2003. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.09.2004 № 115, от 10.01.2006 № 1) .
Приказ МЗСР РФ от 27.01.2006. № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».
Федеральный закон от 08.01.1997. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Приказ МЗСР РФ от 27.01.2006 № 45 «Об утверждении рекомендованных штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других ЛПУ».
Временная инструкция МЗ СССР от 01.09.1988 г. № 06-14/33-14 «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения».
Методические указания МЗ СССР от 01.09.1988 г. № 06-14/33-14 «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения».

35.Организация неотложной помощи в наркологии.
Палата (отделение) интенсивной терапии. Все поступающие больные осматриваются совместно врачом- наркологом и реаниматологом. В кратчайшие сроки проводятся консультации специалистов и необходимые лабораторные обследования.
Комплекс оказания неотложной помощи таким больным включает в себя:
1. Экспресс- диагностику.
2. Устранение обтурации верхних дыхательных путей.
3. Антидотную терапию.
4. Применение аналептиков, улучшающих мозговой кровоток.
5. Повторные промывания желудка.
В более сложных случаях, сопровождающихся длительной гипоксией,  проводится дезинтоксикационная терапия, продленная ИВЛ, метаболическая коррекция и т.д.
Для алкогольных интоксикаций и тяжелых абстинентных состояний обычно реализуется следующий комплекс лечебных мер:
1. Коррекция гиповолемии и восстановление водно- электролитного баланса (полиионные растворы, солевые растворы, препараты калия, магния, кальция и т. д. )
2. Тканевая дегидратация и форсированный диурез (осмодиуретики, салуретики).
3. Восстановление КЩС (бикарбонат натрия, дисоль, трисамин).
4. Коррекция метаболических нарушений (витамины всех групп).
5. Борьба с гипоксией головного мозга и нарушениями микроциркуляции ( ГОМК,  тиопентал, ноотропы, геминеврин).
6. Дезинтоксикация (промывание желудка, энтерособция, инфузионные средства).
7. Симптоматическая терапия в- блокаторы, аналептики,  антибиотики.
Для купирования предпсихотических и психотических нарушений используется весь спектр препаратов гипно- седативной группы, транквилизаторов, антиконвульсантов, нейролептиков с четким дифференцированным подходом к выбору.
В тяжелых случаях больным проводятся инвазивные детоксикационные методики: гемосорбция, плазмоферез, электро- химическая  детоксикация.
В настоящее время условно можно выделить несколько основных схем купирования ОАС, используемых в О.Р. и отделении неотложной наркологии:
С применением трамала, клофелина, тиаприда.
Купирование высокими дозами атропина (с блокаторами или без).
Налоксон в сочетании с клофелином.
Нубаин, клофелин, тиаприд.

В Оренбурге в ОНД отказались от внутривенной инфузионной терапии и внутривенного введения патогенетических препаратов, так как сочетание быстрой дезинтоксикации и внутривенных манипуляций усиливало патологическое влечение к наркотику и интенсивность абстинентных проявлений. Такой же эффект наблюдался при проведении гемосорбции. Сейчас  пересматриваем свое отношение к использованию больших доз нейролептиков в период абстинентных расстройств и постабстинентный период.

Более широко используем антидепрессанты различных групп, ноотропы, антиконвульсанты, а так же продолжаем изучение блокаторов опийных рецепторов длительного действия.

Перспективным в данном вопросе выглядит так же изучение использования нейропептидов для быстрого купирования ОАС и дальнейшая разработка методов УБОД с помощью блокаторов .

36. Экспертиза опьянения ПАВ
ПРИКАЗ
14.07.2003 Москва № 308
О медицинском освидетельствовании
на состояние опьянения

В целях совершенствования деятельности органов и организаций здравоохранения по обеспечению проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2002 года № 930 "Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 52 (ч. 2), ст. 5233)

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму № 307/у "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством" (приложение № 1).
1.2. Учетную форму № 304/у "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами" (приложение № 2).
1.3. Инструкцию по ' проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством" (приложение № 3).
1.4. Инструкцию по порядку ведения и хранения учетной формы №304/у "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными, средствами" (приложение № 4).
1.5. Список учетных форм первичной медицинской документации, подлежащей дальнейшему использованию (приложение № 5).
1.6. Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование (приложение № 6).
1.7. Программу подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами (приложение № 7).

37. Социальные и юридические последствия употребления ПАВ.
– социальный - употребление вещества имеет большие масштабы в следствии чего приобретает большую социальную значимость
– юридический - вещество в уст. Законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств.

38. Медико-биологические последствия употребления ПАВ.
– медицинский - вещество  оказывает специфическое действие не ЦНС, что явл. причиной его не медицинского употребления, при этом специфическое действие бывает 3-х видов:
– стимулирующая деятельность
– психотивное - успокаивающее
– галлюциногенное.
Вредные последствия  ПАВ на организм.

РАЗДЕЛ 2

1.Острая интоксикация алкоголем и другими ПАВ.
Острая интоксикация (F1х.0).
Согласно МКБ-10 острая интоксикация является преходящим состоянием вслед за приемом психоактивного вещества, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и других функций.

Выделяются следующие диагностические критерии острой интоксикации:
G1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию
G2. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
G3. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

2. Варианты измененного опьянения ПАВ иупотребление с вредными последствиями.
При измененной форме потребления различают систематическое потребление и периодическое (запои - ложные, которые начинаются и прерываются под влиянием ситуации, и истинные, возникающие под влиянием компульсивного или импульсивно актуализирующегося влечения и прекращающиеся спонтанно вследствие нарастающей непереносимости ПАВ). 317 Толерантность - максимально переносимая доза ПАВ с сохранением функционирования. Поведенческая толерантность проявляется способностью контролировать внешние при- знаки интоксикации. Функциональная толерантность отражает биохимические нарушения и заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения того же состо- яния опьянения. Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую толерантность.
 Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь - рвота, на опий - зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди, на барбитураты - икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокру- жение.
 Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и проявляются в виде тошноты, рвоты, вегето-сосудистых расстройств (озноб, кожно-мышеч- ная гиперестезия, боли в сердце). С переходом к регулярной интоксикации неспецифические реакции исчезают, что является признаком 2-й стадии заболевания. Формы опьянения - комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ.
Измененная форма опьянения - нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения от соответствующего вещества или появление несвойственных ему качеств и компонентов или изменение его динамики. Так, на 1-м этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации, на 2-м - уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить дозу для достижения прежнего эффекта, на 3-м - эйфория не вызывается даже максимальной дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.
Патология влечения встречается в двух формах:
психической - обсессивные влечение с навязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифичностью влече- ния) и
физической - компульсивное влечение, доминирующее даже над витальными потреб- ностями, полностью определяющее поведение, без борьбы мотивов, с выраженной вегета- тивной стигматизацией: мидриаз (расширение зрачков), гипергидроз, тремор, гиперрефлек- сия и пр. Способность достижения состояния психического и/или физического комфорта (не эйфории!) в состоянии интоксикации. Только прием ПАВ купирует психические нарушения (эмоциональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвинения, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение работоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.

3.Симптоматические проявления и варианты влечения к ПАВ.
«Влечение – это и есть аффект». О связи между патологическим влечением к ПАВ и депрессией убедительно свидетельствуют исследования И.В. Стрельчука (1973), Н.Н. Иванца
В аспекте онтогенеза прослеживается динамика аффективных расстройств и начальных проявлений аддиктивного (зависимого) поведения. Как правило, аффективные проявляются с детского возраста. В этом периоде аффективные расстройства выступают в стертом, редуцированном, фрагментарном виде, часто «прячась» за внешними поведенческими либо соматическими проблемами. Такие состояния объединяются термином «скрытая депрессия»
На стадии формирования зависимости тревожные и дисфорические симптомы нередко сочетаются друг с другом, образуя «тревожно-дисфорические комплексы». Они выявляются в период абстиненции (отнятия, лишения) и актуализации влечения к ПАВ. В последнем случае указанные аффективные симптомы могут служить маркерами надвигающегося «срыва»: бессонница, страшные сны, беспокойство, неусидчивость, «смутная тревога», раздражительность, гневливость и пр.
Среди факторов, способствующих развитию зависимости: социальные, психологические, биологические (нарушение обменных процессов, висцеро-гуморальные и эндокринные нарушения, патология нервной системы и др.)
В работе В.Д.Менделевича [1998] причины возникновения аддиктивного поведения в большей степени связываются с личностными особенностями человека и не затрагивают проблемы психологической зависимости.
Согласно его концепции формирование аддиктивных форм поведения определяется такими особенностями личности, как плохая переносимость трудностей повседневной жизни, неумение получать удовольствие социально приемлемыми способами, стремление избежать дискомфорта, вызванного неспособностью удовлетворить свои потребности. В работе выделяются общие психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения:

- сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций;
- скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством;
- внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами;
- стремление говорить неправду;
- стремление обвинять других, зная, что они невиновны;
- стремление уходить от ответственности в принятии решений;
* Аддикт - индивид характеризующийся аддиктивными формами поведения
Некоторые специалисты в определении преморбида у наркологических больных на первое место ставят импульсивный характер, наличие психической неуравновешанности, легко дающие невротические, соматические и поведенческие расстройства. Указываются психические сферы наиболее ассоциированные с химической зависимостью: полезависимость, патология самосознания

4. Синдром изменённой реактивности при наркозаболеваниях.
Большой наркоманический синдром.
Является основным клинико-диагностическим признаком наркоманической или токсикоманической зависимости.
Состоит из синдрома измененной реактивности (исчезновение защитных знаков, изменение толерантности, формы потребления, картины опьянения) и синдрома зависимости (психической зависимости, физической зависимости и абстинентного синдрома).
Исчезновение защитных знаков – классическими защитными знаками являются рвотный рефлекс и отвращение в ПАВ после его употребления.
Изменение толерантности – как правило, во II стадии зависимости она достигает максимума и некоторое время держится на высоких показателях («плато толерантности»), в III стадии происходит снижение толерантности.
Изменение формы потребления – переход от эпизодического потребления к регулярному, систематическому, либо периодическому ежедневному.
Изменение формы опьянения – происходит в различной степени в зависимости от вида наркомании или токсикомании («слияние» фаз интоксикации, уменьшение периода эйфории, превалирование только тонизирующего эффекта ПАВ вместо седативного и т.п.)
Сидром психической зависимости – психическое (обсессивное, навязчивое) влечение к употреблению ПАВ и способность достигать психического комфорта в состоянии интоксикации.
Синдром физической зависимости – физическое (компульсивное) влечение к ПАВ и способность достигать физического комфорта в состоянии интоксикации.
Абстинентный синдром (абстинентное состояние, синдром отмены, F1х.3) – является проявлением физической зависимости.

5. Синдром зависимости в клинике наркозаболеваний.
Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ (МКБ-10).
Под зависимостью, согласно МКБ-10, понимается болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии и имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (например галлюциногены, табак и др.).
Диагноз зависимости ставится при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, наблюдавшихся на протяжении определенного времени в течение 12 месяцев.

1. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.
2. Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление  вещества.
3. Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.
4. Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.
5. Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.
6. Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом, понимании природы и степени вреда.

6. Структура изменения личности при наркологических заболеваниях.
Личностные изменения достаточно разнообразны по своим проявлениям — от несвойственных личности астенических расстройств до регресса личности. Отдельные виды изменений личности излагаются в последовательности, отражающей их нарастание и углубление.

Астенизация психической деятельности — наиболее легкая форма негативных расстройств, проявляющаяся повышенной психической истощаемостью, признаками раздражительности, слабости, гиперестезии. Симптоматика астении и выраженность ее отдельных проявлений могут быть различны. Иногда имеется несоответствие между глубиной и стойкостью психической истощаемости и сравнительно небольшой умственной или физической нагрузкой.

Более глубокий вид негативных расстройств — субъективно ощущаемые больными изменения склада личности. Это проявляется изменением внутренних установок, эмоциональных реакций, оценки происходящего вокруг, отношения к окружающим. Объективно такие изменения нередко не констатируются. При углублении негативных расстройств возникают и объективно констатируемые изменения личности. В одних случаях речь идет о гипертрофии свойственных личности черт и заострении психопатических особенностей, в других — об изменении темперамента, всего склада личности с появлением не свойственных ей прежде черт психастенического, истерического, ипохондрического, параноического характера.

Дисгармония личности может выражаться в нажитой шизоидизации, проявляющейся оторванностью от окружающего, эгоцентризмом, рефлексией, интравертированностью, парадоксальностью эмоциональных реакций и поведения, обеднением эмоциональности, сочетающейся с хрупкостью чувств ("дерево и стекло"), утратой эмоционального резонанса, невозможностью адекватной реакции на окружающие события, а также схематичностью мышления, отрывом его от реальности. В этих случаях отмечаются однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда наблюдается необычное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными достижениями в каких-либо областях деятельности благодаря своеобразию и оригинальности позиций больного в технике, науке, искусстве.

Признаками дисгармонии личности могут быть постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость, снижение продуктивности мышления, легкие и поверхностные суждения, эгоцентризм, сужение интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности, безысходности.

Дисгармония может проявляться психопатоподобными изменениями личности со стойким повышением настроения, эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, иногда раздражительностью, чрезмерной, часто неуместной и несоответствующей ситуации общительностью, фамильярностью, утратой чувства дистанции, отсутствием понимания неадекватности своего поведения.

Падение психического энергетического потенциала — свидетельство более глубокого изменения личности, выражающегося редукцией психической активности, продуктивности, невозможностью активно пользоваться имеющимся у больного объемом знаний, неспособностью усваивать новую информацию при сохраняющемся запасе профессиональных и иных знаний.

Снижение уровня личности и ее регресс — следующий этап развития негативных изменений. Обычно оно выражается в стойком падении активности и работоспособности, в сужении круга интересов, побледнении черт, присущих индивидуальности, повышенной утомляемости, раздражительной слабости, нерезко выраженных дисмнестических расстройствах. Дальнейшее же углубление черт изменения личности приводит к ее регрессу, более тяжелой степени различных клинических проявлений. В одних случаях речь идет о крайней взрывчатости, брутальности, аффективной лабильности, резком снижении адаптации, склонности к кверулянтским тенденциям; в других на первый план выступают эйфория с беспечностью, благодушием, бестолковостью, отсутствие критики, невозможность осмысления простых ситуаций, расторможение влечений. Регресс поведения может проявляться аспонтанностью, резким сужением круга интересов, полным безразличием к окружающему.

7. Синдром отмены у наркологических больных.
Синдром отмены (F10.3) возникает после прекращения длительного интенсивного употребления алкоголя, может проявляться в виде алкогольной эпилепсии (F10.31) и алкогольного делирия (белой горячки). Для диагностики абстинентного синдрома должно наблюдаться не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век; 2) потливость; 3) тошнота, рвота; 4) учащенное сердцебиение или гипертония; 5) психомоторное возбуждение; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) недомогание, слабость; 9) преходящие зрительные, осязательные и слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) судорожные припадки с потерей сознания.
Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н., 1994).

1.  Зрачки расширены, озноб, зевота, гипергидроз, беспокойство. Бессонница, потеря аппетита. Выраженная мышечная слабость. Фаза длиться до 20-24 часов после отнятия препарата.

2. Судороги в икроножных мышцах, мышечная гипертния, тики, мелкий тремор, подъем АД. Дисфория, тревога, неустойчивость походки. Развивается к концу первых суток после отнятия препарата.

3.  Боли в желудке, рвота, понос, боль в крупных суставах. Характерны сенестопатии: меняющиеся боли давящего, тянущего характера в области сердца. Дисфория. Развивается на третьи сутки после отнятия препарата.

4.  Большие судорожные припадки, до 3-5 в сутки. Весьма вероятно развитие психоза. Развивается к концу третьих суток после отнятия.
Синдром отмены F1x.3.
Доказательство отмены или снижения дозы вещества после повторного и, как правило, длительного употребления в высокой дозе.
Наличие специфических признаков синдрома отмены, описанных отдельно для каждого вещества.
Состояние невозможно объяснить независимой от употребления соматической патологией или иным психическим заболеванием. Синдром отмены алкоголя легкой степени тяжести (F 10.2.4.2., F 10.3) определяется по следующим симптомам: астения, потливость, прерывистый сон, плохой аппетит, легкий тремор рук, пониженное настроение, контролируемое влечение к алкоголю.

Лечение предусматривает следующее:
1. Детоксикация в течение 2-3 дней подряд: декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы - в/в капельно; тиосульфат натрия, унитиол.
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.
3. Транквилизаторы и снотворные: хлордиазепоксид, оксазепам, нитразепам, медазепам, феназепам, реладорм, фенобарбитал.
4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вольпроевая кислота.
5. Дегидратирующие: фуросемид, триампур.
6. Нейролептики: тиоридазин, перициазин.
7. Физиотерапия: электротранквилизация (ЛЭНАР), ИРТ.
8. Психотерапия: рациональная, суггестия на фоне электротранквилизации.

Синдром отмены алкоголя средней степени тяжести (F 10.2.4.2., F 10.3) определяется по следующим симптомам: разбитость, слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, головная боль, беспокойный сон, отсутствие аппетита, жажда, метеоризм, подавленность, раздражительность, тревога, активное влечение к алкоголю, а также тремор рук, век, языка.

Лечение предусматривает следующее:
1.Детоксикация в течение 3-5 дней подряд: декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы - в/в капельно; тиосульфат натрия, унитиол
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.
3. Транквилизаторы и снотворные: хлордиазепоксид, оксазепам, нитразепам, медазепам, феназепам, реладорм, фенобарбитал.
4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вольпроевая кислота.
5. Дегидратирующие: фуросемид, триампур.
6. Нейролептики: тиоридазин, перициазин.
7. Физиотерапия: электротранквилизация (ЛЭНАР), ИРТ.
8. Психотерапия: рациональная, суггестия на фоне электротранквилизации.
9. Гепатопротекторы: эссенциале, хофитол.
10. Ноотропы: пирацетам, пикамилон, гопантеновая кислота, пиритинол.

Синдром отмены алкоголя тяжелой степени (F 10.2.4.2., F 10.3) определяется по следующим симптомам: резкая слабость, затрудненный контакт, бессонница, ночные страхи, эпизодические иллюзии и галлюцинации, идеи виновности и отношения, головная боль, головокружение, гиперакузия, сильный тремор всего тела, тревога, двигательное беспокойство, профузный пот, сердцебиение, тошнота, сильное влечение к алкоголю.

Лечение предусматривает следующее:
1. Детоксикация в течение 5-7 дней подряд: декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы - в/в капельно; тиосульфат натрия, унитиол.
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.
3. Транквилизаторы и снотворные: хлордиазепоксид, оксазепам, нитразепам, медазепам, феназепам, реладорм, фенобарбитал.
4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вольпроевая кислота.

5. Дегидратирующие: фуросемид, триампур.
6. Нейролептики и антидепрессанты по истечении 7 дней с начала лечения.
7. Физиотерапия: электротранквилизация (ЛЭНАР), ИРТ.
8. Психотерапия: рациональная, суггестия на фоне электротранквилизации.
9. Гепатопротекторы: эссенциале, хофитол (а также современный препарат - метадоксил).
10. Ноотропы: пирацетам, пикамилон, гопантеновая кислота, пиритинол.
11. Немедикаментозная терапия: обильное питье, очистительная клизма, афферентные методы детоксикации (плазмоферез 1-3 раза), поверхностная краниоцеребральная гипотермия (ПКЦГ).

Синдром отмены алкоголя в тяжелой степени при зависимости от алкоголя конечной стадии (F 10.2.4.3., F 10.3) определяется по следующим симптомам: резкая слабость, затрудненный контакт, бессонница, ночные страхи, эпизодические иллюзии и галлюцинации, идеи виновности и отношения, головная боль, головокружение, гиперакузия, сильный тремор всего тела, тревога, двигательное беспокойство, профузный пот, сердцебиение, тошнота, сильное влечение к алкоголю.

Лечение предусматривает следующее:
1. Детоксикация: поливидон, декстран 70, декстран 40, трисоль, хлосоль, раствор Рингера - внутривенно капельно; физиологический раствор, 5% раствор глюкозы - п/к капельно; сульфат магния 25% 5-10 мл с 10 % раствором глюкозы в/в капельно; тиосульфат натрия в/в, хлористый кальций в/в.
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота парентерально; фолиевая кислота, рибофлавин внутрь.
3. Мочегонные: манитол в/в, фуросемид в/м или внутрь.
4. Симптоматические средства: сердечные (дигоксин, строфантин), антиаритмические (пропранолол, амиодарон), антиангинальные (клонидин, папаверин), аналептики (никетамид, сульфокамфокаин), спазмолитики (пентоксифеллин, нитроглицерин пролонг, нифедипин).
5. Транквилизаторы и снотворные: фенобарбитал, реладорм, натрия оксибутират, диазепам, оксазепам, феназепам, нитразепам, медазепам.
6. Ноотропные препараты: пирацетам, гопантеновая кислота, пикамилон.
7. Немедикаментозная терапия: очистительная клизма, плазмоферез, электротранквилизация (ЛЭНАР).
Синдром отмены с делирием F1x.4.
 Лечение синдрома отмены алкоголя с делирием
Более сложной задачей, чем лечение похмельного синдрома, является терапия синдрома отмены алкоголя с делирием особенно его тяжелых форм, когда стоит вопрос о спасении жизни больного радикальными методами вплоть до проведения сложных реанимационных мероприятий. Именно при алкогольном делирии большинство авторов предпочитает выходить за рамки симптоматического обоснования терапии и все активнее вести поиск патогенетических механизмов лечения.
Старые психиатры, хорошо знающие клинику белой горячки, образно говорили, что для купирования делирия необходимо три “С”: снотворные, сердечные, санитары. Это вытекало из роли трех важнейших симптомов болезни: бессонницы (без купирования которой невозможно выздоровление); острой сердечно-сосудистой недостаточности (наступление которой грозило летальным исходом); истощающего психомоторного возбуждения (которое не только мешало уходу за больным, но главное, что оно закономерно могло перейти в опасную для жизни мусситацию). Хотя природа сна остается недостаточно ясной, клинически очевидно, что невозможно купирование белой горячки без достижения достаточно глубокого и продолжительного сна.

8. Соматические растройства при зависимости от ПАВ.
Соматические осложнения.
Соматические осложнения алкоголизма достигают своей максимальной выраженности в III стадии алкоголизма. Однако, развитие соматического компонента алкоголизма возможно и в более ранних стадиях заболевания. Более того, соматические проявления злоупотребления алкоголем могут опережать в своем развитии психические изменения.

Изменения функциональной деятельности и морфологического строения органов и систем, а так же выраженность патологических проявлений претерпевают определенные вариации в зависимости от ряда факторов, оказывающих дополнительное влияние как на организм в целом, так и на отдельные звенья патогенного воздействия этанола. К таким факторам относятся:

; “стаж” потребления алкоголя и стадия алкоголизма;
; воздействие токсических добавок, содержащихся в алкогольных напитках;
; степень выраженности пищевого дисбаланса, который имеет важное значение в развитии 
            соматоневрологической патологии и без “участия” алкогольной интоксикации;
; наличие сопутствующих алкоголизации условий неблагоприятной внешней среды (экологических и др.).

Выделяют так называемые “органы-мишени”, патологические изменения в которых при алкоголизме наступают в первую очередь и проявляются наиболее ярко. К ним, главным образом, относятся:

; головной мозг и периферическая нервная система;
; сердечно-сосудистая система;
; дыхательная система;
; желудочно-кишечный тракт;
; почки.

Развитие морфо-функциональных изменений ткани головного мозга и периферической нервной системы обусловлено прямым токсическим действием этанола и его метаболитов на мембранные структуры астроцитов и эндотелиоцитов, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера, нарастающей гипоксией, процессами демиелинизации и компенсаторно-приспособительными реакциями. Основными проявлениями алкогольного поражения центральной и периферической нервной системы являются:

• синдром лобной атрофии – алкогольная деградация личности;
• синдром мозжечковой деградации – неустойчивая походка с широко поставленными ногами, падения, атаксия;
• алкогольная амблиопия – двустороннее поражение центрального зрения, проявляется выпадением изображения в центральных областей поля зрения;

• алкогольная полинейропатия – двустороннее симметричное поражение периферических нервов, проявляющееся онемением, жжение в стопах, тоническими спазмами икроножных мышц. В дальнейшем утрата глубокой чувствительности, атрофические процессы.

Степень выраженности сердечной патологии при алкогольной интоксикации в основном зависит от длительности злоупотребления алкоголем. Хотя, нарушения функции проводящей системы сердца (приходящие аритмии) могут возникать и после незначительного однократного приема алкоголя, например, в праздничные дни (“сидром праздничного сердца”). Основной нозологической единицей поражения сердца при алкоголизме является алкогольная миокардиодистрофия (кардиомиопатия), клинические проявления которой обусловлены сердечной недостаточностью с нарушениями сократительных функций миокарда. Определяется нестойкая тахикардия, одышка при нагрузке, пастозность ног к концу дня, расширение границ сердца, приглушенность тонов. На ЭКГ – увеличение интервала Q-T, депрессия ST ниже изолинии, патологический высокий двухфазный изоэлектрический или отрицательный T.

Поражение дыхательной системы при алкоголизме обусловлено токсическим воздействием выделяющегося этанола и его метаболита ацетальдегида через легкие и высоким риском аспирации рвотных масс. В результате происходит развитие фиброза легочной ткани, а так же поражение дыхательных путей, что, в конечном итоге, ведет к развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов. Кроме того, в результате иммунодепрепрессивного действия этанола и его метаболитов, а так же возможной аспирации рвотных масс, развиваются воспалительные заболевания дыхательной системы (пневмонии, бронхиты и т.п.).

Заболевания желудочно-кишечного тракта при алкоголизме характеризуется заболеваниями слизистой тракта и органами, анатомически относящихся к желудочно-кишечному тракту. Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта представлено алкогольным гастритом. Алкогольный гастрит представлен гиперацидной, гипо- или анацидной формами. При дополнительных методах обследованиях – неспецифические воспалительные явления. Основными формами поражения печени, возрастающими по степени тяжести, являются: жировой гепатоз (алкогольный стеатоз), гепатит, цирроз. Отдельно рассматривается алкогольный фиброз. В МКБ-10 выделяются жировой гепатоз (алкогольный стеатоз), хронический гепатит, цирроз печени. Поражение поджелудочной железы представлено развитием острого и хронического панкреатита. Круг алкогольобусловленных изменений, возникающих при алкоголизме в мочевыделительной системе, в основном, ограничивается развитием токсической алкогольной нефропатии, алкогольного гломерулонефрита, пиелонефрита. Изменения почечной ткани проявляются отечно-асцитическим синдромом, развивающимся в результате портальной гипертензии, протеинурией, микрогематурией.
Одним из наиболее тяжелых осложнений алкоголизма является алкогольная кома.

8. Психотические расстройства при  зависимости ПАВ.
В соответствии с принадлежностью к различным психопатологическим регистрам психические расстройства у лиц, злоупотребляющих ПАВ, разделяются на следующие категории: 1) мотивационные нарушения (болезненное влечение к ПАВ и другие аддиктивные влечения); 2) острые и хронические психозы; 3) расстройства невротического круга; 4) аффективные нарушения; 5) личностные расстройства и нарушения поведения; 6) когнитивные нарушения, развивающиеся в структуре психоорганических синдромов.
   По происхождению психические нарушения у наркологических больных могут быть разделены на три типа: проаддиктивные, собственно аддиктивные и метааддиктивные.

   Проаддиктивные психопатологические феномены – это психические расстройства, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ и формированию зависимости от них. В эту категорию входят преморбидные особенности личности (в том числе конституционально обусловленные типы психопатологического реагирования) и коморбидные психические расстройства.
   Необходимо оговориться, что наряду с коморбидными психическими расстройствами, оказывающими то или иное влияние на возникновение, симптоматику, течение и прогноз аддиктивных болезней, у отдельных больных могут отмечаться коморбидные психопатологические состояния, характеризующиеся относительной самостоятельностью и не проявляющие очевидных взаимосвязей с аддиктивными синдромами.

   Собственно аддиктивные расстройства формируют психопатологическое ядро алкоголизма и других болезней аддиктивного круга и представлены тремя основными феноменами: болезненным влечением к ПАВ, зависимостью от этих веществ и аддиктивным поведением больных. Кроме того, к этой же категории можно отнести само по себе употребление ПАВ.

   Метааддиктивные расстройства представляют собой совокупность психопатологических последствий злоупотребления ПАВ.
   По механизмам возникновения метааддиктивные психические расстройства можно разделить на психогенные, фармакогенные и токсикогенные состояния. Примером психогенных расстройств служит тревожное ожидание состояния отмены у больных героиновой наркоманией или ипохондрическое развитие личности у больных алкоголизмом. Типичным фармакогенным расстройством (отражающим фармакологические свойства ПАВ) является состояние психофизической угнетенности в острый период отвыкания от кокаина у зависимых лиц. Наконец, к числу токсикогенных расстройств (развивающихся вследствие нейротоксических эффектов ПАВ) относятся различные психоорганические состояния у наркологических больных.
   Легко предположить, что психические расстройства, различающиеся по психопатологической принадлежности и механизмам, лежащим в основе их развития, будут обнаруживать разную степень восприимчивости к действию психотропных препаратов, в том числе нейролептиков. Очевидно, что, например, острые психозы должны характеризоваться высокой восприимчивостью к нейролептикам, тогда как на конституционально обусловленные особенности личности ни нейролептики, ни любые другие лекарственные средства не в состоянии оказать сколько-нибудь существенного влияния.   

Классификация и клинико-диагностические критерии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ
Классификация:

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов
F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов
F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ
F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина
F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин
F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов
F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака
F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей
F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ
4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния.
F 1x.5 Психотическое расстройство

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), аффектом (от сильного страха до экстаза). Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит в течение 1 месяца, иногда частично, и полностью в течение 6 месяцев.

Развивается во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества (обычно в течение 48 часов); при позднем дебюте со сроком более 2 недель кодируется как Flx.75.
Симптомы психотических расстройств весьма вариабельны в зависимости от типа вещества и личности употребляющего.
При приеме веществ с первичным галлюциногенным эфектом, диагноз психотического расстройства не должен ставиться на основании только наличия расстройств восприятия или галлюцинаций. В этом случае следует рассмотреть возможность установления диагноза острой интоксикации.

Диагноз психотического расстройства может быть уточнен 5 знаком:

0 — шизофреноподобное;
1 — преимущественно бредовое;
2 — преимущественно галлюцинаторное;
3 — преимущественно полиморфное;
4 — преимущественно с депрессивными симптомами;
5 — преимущественно с маниакальными симптомами;
6 — смешанное.


10. Амнестический синдром и психоорганические нарушения у наркологических больных.
Амнестический синдром — состояние, характеризующееся выраженными расстройствами памяти, а также глубокой степенью изменений личности. Для синдрома характерна прогрессирующая амнезия — наиболее типичный вид расстройства памяти. Его характеризуют закономерно последовательный распад памяти — от утраты приобретенных в последнее время новых знаний к утрате старого опыта, накопленных в прошлом знаний. Если вначале из памяти выпадает материал последних дней, месяцев, то в дальнейшем — уже последних лет, десятилетий. Воспоминания, приобретенные в раннем возрасте, а также наиболее организованные и автоматизированные знания сохраняются достаточно долго.

Амнестический синдром может проявляться также фиксационной амнезией, для которой характерны расстройства запоминания, амнестическая дезориентировка (больные не находят дом, квартиру, свою комнату). Больные не узнают знакомых, дальних родственников, а в дальнейшем и тех, с кем живут вместе многие годы, нередко принимая их за давно умерших родных. Затем расстраивается память и на события прошлого. Больные забывают возраст, имена ближайших родственников, в том числе и детей; нередко дочь воспринимается больным как сестра, муж — как отец и т.д.

Характерным признаком амнестического синдрома являются парамнезии — обманы памяти: воспоминания о событиях, в действительности не происходивших, — псевдореминисценции или смещенных во времени — конфабуляции (в настоящее время существует тенденция объединять конфабуляции и псевдореминисценции под общим термином "конфабуляции"). При расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыденного содержания, которые как бы "замещают" пробелы памяти и определяются как "замещающие конфабуляции". В тех случаях, когда содержание конфабуляции отражает события, имевшие место в действительности и относящиеся к прошлому, чаще всего к молодым годам больного, говорят об экмнезиях.

Возможно возникновение наплыва конфабуляции (Конфабуляция (лат. confabulari — болтать, рассказывать) — вид парамнезий, заключающийся в том, что больной сообщает о вымышленных событиях, никогда не имевших места в его жизни. Конфабуляции иногда образно называют «галлюцинациями воспоминания»)  , сопровождающихся дезориентировкой в окружающей обстановке, ложными узнаваниями, бессвязностью мышления, — конфабуляторной спутанности.

В качестве парамнезий могут развиваться и криптомнезии — искажения памяти: события, о которых больной читал или слышал от окружающих, соотносятся больными к своей собственной личности; больной полагает, что они происходили или происходят в его жизни.
Первичные требования к диагнозу таковы:
а) нарушения памяти на недавние события (запоминание нового материала);
нарушение чувства времени (перераспределение хронологической последовательности, смешивание повторявшихся событий в одно и т.д.);
б) отсутствие нарушения непосредственного воспроизведения, нарушения сознания и общего нарушения познавательных функций;
в) анамнез или объективные доказательства хронического (особенно в высоких дозах) употребления алкоголя или наркотиков.
Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.
Хотя конфабуляции могут быть выраженными, они не должны рассматриваться как необходимая предпосылка для диагноза.


11. РЕЗИДУАЛЬНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ИЛИ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ (ОТСТАВЛЕННЫМ) ДЕБЮТОМ.

Классификация психических расстройств МКБ-10.Исследовательские диагностические критерии

A. Состояния и расстройства, соответствующие критериям отдельных перечисленных ниже синдромов должны отчетливо связаны с употреблением вещества. Там, где начало  состояния или расстройства возникает после употребления психоактивных веществ, следует выявлять строгие доказательства, демонстрирующие связь  между ними
Расстройства, вызванные психоактивными веществами, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются после периода действия данного вещества.

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества.
Оно должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.
Расстройства этой группы продолжаются после синдрома отмены (Flx.3 и Flx.4) или острой интоксикации (Flx.0).
Не должно соответствовать критериям психотических расстройств — F1x.5.
Возможно уточнение кодов 5-м знаком:

0 — Реминисценции эпизодического характера непродолжительные, затрагивающие период предыдущего употребления наркотика.
1 — Расстройство личности или поведения. Отвечает критериям органического расстройства личности (F07.0).
2 — Резидуальное аффективное расстройство. Отвечает критериям органического (аффективного) расстройства настроения (F06.3).
3 —Деменция. Отвечает общим критериям деменции (см. введение к разделу (F00—F09).
4 — Другое стойкое когнитивное нарушение.
5 — Поздно возникшее психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом.

Примечание
Учитывая значительное разнообразие состояний в этой рубрике, характеристики таких резидуальных состояний должны быть ясно документированы в отношении их типа, тяжести и продолжительности. Для исследовательских целей следует уточнять все описательные детали.

При необходимости можно использовать пятый знак:
• F1x.70 психотические реминисценции
• Flx.71 расстройство личности  или поведения

Б. Подпадает под общие критерии  F07- (расстройство  личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции  мозга)
F1x.72 резидуальное аффективное расстройство 

Б. Выполняются критерии F06.3 (органическое аффективное расстройство)
F1x.73 деменция
 
Б. Выполняются общие критерии деменции (F00-F03).
F1x.74 другое стойкое когнитивное нарушение   

Б. Выявляются критерии F06 7 (легкое  когнитивное расстройство), кроме критерия Г, который исключает употребление психоактивного вещества
F1x.75 психотическое расстройство с поздним дебютом

Б. Должны выявляться общие критерии F1x.5 за тем исключением, что расстройство возникает спустя более 2 недель после приема вещества, но не более 6 недель
F1x.8 Другие  психические и поведенческие расстройства

F1x.9 Неуточненное психическое  и поведенческое расстройство

F20-F29 Шизофрения,  шизотипическое и бредовые расстройства.

Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.
Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Случаи, когда начало расстройства происходит позднее чем эпизод(ы) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств их взаимосвязи. Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

12. Типы и течения алкоголизма. Критерии злокачественного прогрессирования.
Для алкоголизма как хронически протекающего заболевания целесообразно выделить 4 основных типа течения:

1) прогредиентный;
2) стационарный;
3)ремитирующий;
4) регредиентный.

Прогредиентный тип течения является преобладающим среди состоящих на учете больных. При этом типе течения злоупотребление алкоголем практически не прекращается на протяжении ряда лет, ремиссии не превышают в среднем 6 месяцев и, что самое существенное, продолжается прогрессирование основных симптомов алкоголизма. Часто такой тип течения называется безремиссионным. Прогредиентный тип течения алкоголизма наблюдается у 56% больных. Считается, что прогредиентный тип течения алкоголизма наблюдается у большинства больных.

При злокачественно-прогредиентном типе течения алкоголизма 2 стадия заболевания формируется не более чем через 6 лет от начала злоупотребления алкоголем, потребление алкоголя в форме длительных запоев с короткими перерывами или постоянного пьянства с высокой толерантностью -1л водки в сутки и более, употребление суррогатов. Пьянство с тяжелыми формами опьянения, неконтролируемым поведением, агрессивностью, амнезиями, сопором. Первичное патологическое влечение к алкоголю носит безудержный характер, полная утрата ситуационного контроля. Быстро прогрессируют осложняющие алкоголизм заболевания внутренних органов. Спонтанные ремиссии отсутствуют, а терапевтические не превышают 6 месяцев. Наиболее часты алкогольные психозы, быстро нарастают явления деградации личности, чаще по алкогольно-психопатоподобному типу, утрачиваются социально-семейные связи. Больные нередко погибают от факторов, связанных с пьянством (отравление алкоголем, травматизм и пр.).
Такой тип течения характерен для алкоголизма при злоупотреблении креплеными винами и хотя формируется он медленнее, течение его также неблагоприятное.

При прогредиентном типе алкоголизма с медленным течением 2 стадия формируется также в относительно короткие сроки, не превышающие 6-8 лет. В то же время, течение заболевания, хотя постоянно прогрессирующее, но относительно доброкачественное - длительно сохраняются семейные и социальные связи, нет значительного профессионального снижения. Формы пьянства – непостоянные, с опохмелением, постоянное на фоне умеренно повышенной толерантности или кратковременные запои с относительно длительными межзапойными периодами (несколько недель и даже месяцев). Более длительные терапевтические ремиссии (до 6 месяцев, иногда дальше), бывают спонтанные ремиссии. Алкогольные психозы встречаются крайне редко.


Стационарный тип течения алкоголизма отличается от прогредиентного с медленным течением тем, что 2 стадия формируется в течение длительного времени (10-15 лет и более), на протяжении длительного времени (2-3 года и более) нет заметного прогрессирования симптомов, сохраняется профессиональная работоспособность, социальные и семейные связи. Формы пьянства сравнительно умеренные, алкогольных психозов не бывает. Однако спонтанные и терапевтические ремиссии столь же непродолжительны, как и при прогредиентном типе с медленным течением.

Ремитирующий тип течения алкоголизма характеризуется сравнительно длительными ремиссиями - от 6 мес. до 1-1,5 лет и более, как терапевтическими, так и спонтанными. Однако, при ремитирующем течении алкоголизма, в отличие от регредиентного не наблюдается обратного развития алкогольной симптоматики в период ремиссии, а при рецидивах, в ряде случаев достаточно длительных, возобновляются основные симптомы алкоголизма, бывшие до лечения. Ремиттирующее течение алкоголизма является относительно благоприятным, во многом зависит от активности лечебно-профилактических и общесоциальных мероприятий по борьбе с алкоголизмом. В благоприятных случаях, когда ремиссии длительные, рецидивы кратковременные, ремиттирующее течение сменяется регредиентным. Однако не исключен обратный переход ремитирующего течения в стационарное и даже в прогредиентное.

Регредиентное течение алкоголизма представляет наиболее благоприятную форму, является результатом эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Характеризуется длительными (не менее 1 года) терапевтическими или спонтанными ремиссиями, во время которых имеет место обратное развитие алкогольной симптоматики. При кратковременных рецидивах, во время которых алкогольная симптоматика не достигает остроты, имевшей место до ремиссии, регредиентное течение можно рассматривать как этап ремиттирующего течения. Безрецидивное течение на протяжении 3 лет и более рассматривается как условное выздоровление, больные алкоголизмом, в этих случаях,  снимаются с наркологического учета.

При регредиентном течении алкоголизма могут иметь место и длительные спонтанные ремиссии. Основные факторы, способствующие возникновению спонтанных ремиссий - это ухудшение состояния здоровья, препятствующее пьянству, либо активное воздействие со стороны семьи, создавшаяся служебная ситуация.

Однако сохранение патологических механизмов, обуславливающих готовность к рецидивам в случае возобновления употребления спиртных напитков, заставляет считать это состояние длительной ремиссией, а не выздоровлением.

13. Признаки начального периода алкоголизма (I стадия).
I стадия.         
Диагностируется, как правило, у лиц в возрасте 18-35 лет. Продолжительность – 1-6 лет.
Симптомы:
•  первичное патологическое влечение (психическая зависимость)
•  снижение количественного контроля
•  рост толерантности
•  алкогольные амнезии
Наибольшее значение с диагностической точки зрения имеет первичное (психологическое) влечение. Проявляется в ситуационных формах, т.е. возникает в ситуациях, связанных с возможностью употребления алкоголя (значительные события, эпизоды личной жизни и т.п.). Определяется активный «поиск» предлога выпить. Внешними проявлениями психической зависимости являются: принятие активного участия в подготовке к выпивке, при этом поднимается настроение, с интересом обсуждаются подробности прошлых выпивок, больной оживлен, весел, отвлекается от текущих дел. При возникновении обстоятельств, препятствующих употреблению алкоголя, настроение снижается, появляется раздражительность, неудовлетворенность.
Снижение количественного контроля - прием первых доз алкоголя ускоряет дальнейшее употребление алкоголя, возникает желание продолжить выпивку. Внешними проявлениями являются: «торопливость с очередным тостом», стремление употребить весь алкоголь «до дна» (выпить все купленного спиртное), неразборчивость в виде спиртного напитка. Однако, при необходимости выполнения на следующий день значительной работы, отрицательном отношении окружающих к выпивке, сохраняется способность к ограничению выпивки в рамках разумных доз.
Рост толерантности – привычная доза алкоголя не вызывает прежних приятных чувств. В результате, для их достижения, требуется прием большего количества алкоголя или переход к более крепким напиткам. Увеличение толерантности зачастую сопровождается исчезновением рвотного рефлекса, что приводит к появлению средних и тяжелых степеней опьянения.
Алкогольные амнезии – в данной стадии не глубокие, в основном представлены запамятованием конца алкогольного эксцесса. Возникают эпизодически.
Пациенты с I стадией редко попадают в поле зрения специалистов, поскольку отрицательные последствия употребления алкоголя ограничиваются макросоциальным окружением (семейными ссорами), обострениями хронических соматических заболеваний и т.п.

14. Клиника алкоголизма на этапе полного развития (II стадия).
II стадия.
Складывается в возрасте 25-35 лет. Стаж злоупотребления алкоголем 10 - 15 лет.
Симптомы:
•                утяжеление симптомов I стадии
•                изменение картины опьянения
•                появление абстинентного синдрома
•         возникновение запоев или постоянного потребления алкоголя (изменение формы       потребления)
•                заострение личностных особенностей

Патологическое влечение проявляется более интенсивно. Первый вариант проявления влечения описан как борьба мотивов «пить или не пить», когда влечение к алкоголю ясно осознается в ситуациях, противодействующих выпивке, мешает выполнять повседневные обязанности. Поэтому больной старается самостоятельно бороться с тягой, избегает компаний, где ему могут предложить выпить, обходит магазины, по продаже спиртного, старается не оставаться на выходные в городе и т.п. При втором варианте влечение не осознается, не ощущается. Поэтому, для его реализации, больные сами выдумывают поводы, мотивы к выпивке (объясняют неприятностями на работе, в семье, встречей приятеля, невозможностью отказаться от выпивки в компании и т.п.).
Утрата количественного контроля – прием определенной (начальной) дозы алкоголя вызывает возникновение непреодолимого влечения к продолжению выпивки. Эти доза индивидуальна и называется «критической». Больной не может отказаться от приема алкоголя даже по социальным, морально-этическим соображениям, вынужден скрывать алкоголизацию, пьет тайно, в другой компании, в одиночку.
Толерантность к алкоголю во II стадии достигает максимума («плато» толерантности). Обычно употребляются крепкие спиртные напитки. Употребление дозы алкоголя одномоментное или на протяжении дня.
Амнезии систематические, проявляются в виде палимпсестов (забывание отдельных эпизодов опьянения – «перфорированная, дырчатая память»).

Изменение картины опьянения – уменьшение периода эйфории в опьянении. Проявляются психопатоподобные расстройства в виде эксплозивности (раздражительности, гневливости, напряженности, эмоциональной вязкости), истерического поведения (наигранность эмоций, демонстративность, самовосхваление, самобичевание, склонность к высокопарности, иногда самоповреждения с целью демонстрации суицидальных намерений). Относительно редко встречаются депрессивные реакции в состоянии опьянения, сопровождающиеся выраженным чувством безысходности с возможным суицидом.

Абстинентный (похмельный) синдром – реакция отмены, сопровождающаяся «тягой» к употреблению алкоголя (опохмелению) и выраженными сомато-вегетативными реакциями. Собственного говоря, тяга к «опохмелению» вызвана желанием купировать крайне тягостные сомато-неврологические ощущения.
Абстинентный синдром I степени тяжести проявляется после тяжелого однодневного алкогольного эксцесса или многодневного злоупотребления в виде вегетативных реакций (потливости, тахикардии, снижения аппетита, сухости во рту, астении). При этом по социальным причинам больной может на некоторое время подавить желание к опохмелению, тогда опохмеление становится «отстроченным» (во второй половине дня, вечером следующего за алкогольным эксцессом дня). Продолжительность – 1 сутки.
Для абстинентного синдрома II степени тяжести характерно наличие сомато-вегетативных расстройств после многодневного алкогольного эксцесса. Вегетативные симптомы: гиперемия, одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия, болевые ощущения в области сердца, колебания АД, боль и тяжесть в голове, потливость. Диспепсические явления: тошнота, рвота, понос, запор, боли в эпигастральной области. Неврологические проявления: тремор пальцев рук, конечностей, иногда генерализованный, напоминающий озноб. Отмечаются нарушения сна, слабость, астенизированность. Обостряются соматические заболевания. Опохмеление происходит и с утра и в течение дня, не смотря на социальные ограничения. Продолжительность 2-5 суток.
Абстинентный синдром III степени тяжести характеризуется превалированием психических расстройств – тревожно-паранойяльным аффектом, сопровождающимся пугливостью, напряженностью, неусидчивостью, опасениями за свое здоровье, идеями отношения в адрес окружающих («смотрят насмешливо, замечают следы пьянства, осуждают» и т.п.). Настроение понижено. Тоска, безысходность могут сопровождаться болевыми ощущениями в груди – «предсердечная тоска». Сон нарушен – поверхностный, с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями. Опохмеление в любое время суток. Продолжительность 2-5 суток.
Возникновение запоев или постоянного потребления алкоголя (изменение формы потребления).

Выделяют периодическую и постоянную форму потребления.
Периодическая представлена псевдозапоями - периодами ежедневного употребления алкоголя, возникающими под воздействием внешних причин (получение зарплаты, праздники, выходные – «алкоголизм конца недели») и прекращающимися так же под воздействием внешних причин (отсутствие денег, ссоры в семье, необходимость выхода на работу). При этом, не смотря на прекращение употребления, тяга (потребность) к употреблению алкоголя остается. В последствии развиваются истинные запои – многодневное употребление алкоголя, которое не зависит от социальных причин и прекращается в результате развивающейся интолерантности (непереносимость даже минимальных доз).
Постоянная форма потребления представляет собой ежедневное потребление алкоголя в течение многих недель или даже месяцев. Основная доза алкоголя принимается во второй половине дня или вечером. Вариантом постоянной формы потребления является перемежающаяся форма – на фоне постоянного употребления развиваются запои. 
Заострение личностных особенностей.
Проявляются, с одной стороны, заострением преморбидных личностных особенностей и появлением черт, обусловленных алкоголизмом с другой. Личностные особенности не достигают выраженности алкогольной деградации и, как правило, подвергаются обратному развитию в длительной ремиссии. Наиболее часто встречаются возбудимый, неустойчивый, синтонный, астенический, истерический типы заострения личностных черт.

Основные типы заострения личностных черт.
Тип заострения
Основные проявления

Возбудимый
Легко возникают аффекты неприязни, придирчивости, недовольства, раздражения, обидчивости. Кратковременные вспышки агрессии, злобы без раскаяния.

Неустойчивый
Высокая подверженность внешним воздействиям. Нестойкость интересов, неспособность придерживаться четких линий поведения, целей. Повышена внушаемость, неспособность к самостоятельным решениям.

Синтонный
Повышенное настроение, оптимизм, удовлетворенность собой и окружающими. Чрезмерная общительность, неразборчивость в контактах. Грубоватость, напористость в поведении. Возможна незначительная, быстропроходящая раздражительность.

Астенический
Характерна раздражительная слабость. Раздражительность по отношению к близкому окружению, знакомым сочетается с недовольством, гневливостью, грубостью. После раздражения быстро наступает истощение.

Истерический
Театральность, демонстративность поведения и высказываний. Подчеркивание, выпячивание своих качеств в сочетании с возбудимостью.

15. Клиника конечного периода алкоголизма (III стадия).
III стадия.
Возраст развития – обычно 45-50 лет. Срок предшествующего злоупотребления алкоголем 15-20 лет.      
                Симптомы:
• утяжеление симптомов II стадии
• снижение толерантности
• алкогольная деградация личности
• соматические осложнения
Патологическое влечение протекает без борьбы мотивов, возникает спонтанно, подчас неодолимо (компульсивно). Интенсивность влечения при этом достигает степени, сравнимой с чувством жажды или голода.
Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля. Употребление любого количества спиртного провоцирует повторный прием. Социальных и морально-этических препятствий не существует. Используются все доступные средства для осуществления выпивки.
Снижение толерантности – главный симптом III стадии. Опьянение развивается от меньших, чем ранее доз спиртного. Постепенно снижаются и разовая и суточная доза. Возможен переход на более слабые алкогольные напитки.
Изменение картины опьянения.
Опьянение сопровождается дисфорией, придирчивостью, раздражительностью, злобностью, агрессивными действиями. Определяется нарушение сна. Другим вариантам изменения опьянения является преобладание оглушенности. В опьянении больной вял, пассивен. Отмечается сохранность грубой ориентировки.

Алкогольные амнезии. Тотальные. Забывается весь период опьянения или его большая часть.
Абстинентный синдром. Проявляется с наличием всех сомато-неврологических и психических расстройств. Возможно развитие судорожных припадков. Длительность более 5 дней.
Изменение формы потребления алкоголя представлено истинными запоями.
Алкогольная деградация. Представлена эмоциональным огрублением, снижением, а затем и исчезновением семейных привязанностей, утратой критики, упадком инициативности и работоспособности, снижением интеллекта и памяти. Варианты алкогольной деградации: деградация с аспонтанностью, с преобладанием эйфории, психопатоподобная. 
Варианты алкогольной деградации.
Проявления
Психопатоподобный
Неустойчивое поведение, цинизм, агрессивность, бестактность, дисфоричность.
Эйфорический
Преобладание благодушного, беспечного благодушия, абсолютной откровенности. Характерен «юмор висельника»
Аспонтанный
Исчезновение интересов, инициативы. Преобладание вялости, пассивности, угнетения побуждений. Склонны к паразитическому образу жизни.

16. Причины рецидивов алкоголизма и их профилактика.
наиболее распространенные предвестники влечения.
Предвестники срыва.
1.   Повышенная раздражительность, отсутствовавшая прежде, или явное усиление имевшейся ранее.
2. Снижение устойчивости к стрессам, когда вполне заурядные незначительные неприятности выбивают из колеи.
3. Колебания настроения с периодами пассивности, апатии, тревоги или подавленности. Любые непонятные перепады настроения заслуживают того, чтобы на них обратить внимание.
4. Восприятие себя «белой вороной». Это уже очень серьезный симптом. Если трезвость перестала радовать и вы ощущаете себя не в своей тарелке, это ненормально и опасно. Обсудите эту проблему с родственниками, с близкими непьющими друзьями, сходите на прием к наркологу. Вам обязательно помогут. «Белой вороной» себя ощущают в тех случаях, когда трезвенническая жизнь не нравится. Нужно разобраться в причинах такого положения и устранить их. Помните, что если не преодолеть ощущение «белой вороны», то риск рецидива алкоголизма будет угрожающе высоким.
5. Чувство одиночества.
6. Нарушения сна (трудное засыпание, частые пробуждения, отсутствие чувства отдыха по утрам, бессонница).
7. Сновидения на тему выпивки. Это довольно распространенное явление, оно встречается в двух вариантах.

Если изредка в первые годы трезвости вам снится, что вы выпиваете, и даже во сне вас это пугает («Что же я делаю, мне пить нельзя!»), вы просыпаетесь с чувством облегчения («Слава Богу, это только сон!»), то в этом ничего страшного нет. Вы можете не беспокоиться, это нормально. Такие сны просто отражают ваш прежний жизненный опыт и со временем повторяются реже и реже. К тому же человеку может присниться все, что угодно, мы ведь спокойно реагируем при пробуждении, к примеру, на самые вычурные эротические сновидения.

Но если сон с выпивкой закончился пробуждением утром в гнетущем состоянии, как с похмелья (это состояние в психиатрии именуется сухим похмельем), то это уже очень серьезно. Самому с этим не справиться. Выход один – отложить все дела, какими бы важными они не казались, и бегом к врачу.
Профилактика короткого замыкания и алкогольного раптуса заключается в своевременном распознавании и устранении симптомов-предвестников.

Выучите их наизусть, как таблицу умножения, и будьте внимательны к своему самочувствию.

Нередко сами алкоголики и даже их родственники отмечают, что срывы происходят внезапно. На самом деле срыв начинается задолго до первой рюмки. Откупоривание бутылки – это уже финальная сцена драмы под названием «рецидив».

Срыв начинается с брожения мыслей. Как справедливо заметил Джордж ДуВорс, все многообразие срывов можно свести к двум основным типам: «мечтательному» и «неврастеническому».

При мечтательном срыве человек говорит себе: «Одна рюмка не повредит» (варианты: «Никто не узнает», «Ты это заслужил», «Только чуть-чуть» и т.п.).
При неврастеническом срыве человек демонстрирует, что его терпение лопнуло, он импульсивно начинает пить, не думая ни о каких последствиях. Это и есть алкогольный раптус. В этот момент алкоголик говорит себе: «Пошли все на …» («Гори все синим пламенем», «Мне плевать» и т.п.).
На этом благополучном фоне основной опасностью является самоуспокоенность с утратой бдительности, переходящая порой в беспечность. Годы трезвости притупляют восприятие старых проблем с алкоголем, в новой успешной жизни о них и не хочется вспоминать. Формируется убежденность, что опасности срыва больше нет. Эта убежденность существует как бы сама по себе и все больше отрывается от реальной жизни. Самое неприятное здесь заключается в том, что атрофируется чувство опасности, человек совершенно перестает ощущать угрозу. Отсюда уже один шаг до точки зрения, что одна рюмка не повредит.

17. Особенности алкоголизма у женщин.
В организме меньше жидкости на 10%. Менопаузы. Алкогольная зависимость у женщин развивается в возрасте от 30 до 50 лет, риск заболевания резко повышается после 40 лет, в период менопаузы. Большинство исследований отмечают ускоренное развитие синдрома отмены алкоголя у женщин. От начала систематического пьянства до появления зависимости обычно проходит 3-5 лет, быстро утрачивается количественный контроль.

Продолжительность второй стадии редко более 5 лет. Быстрота развития алкоголизма как бы смазывает четкость стадий, позволяет употреблять термин «злокачественности» типа течения. Как правило, у женщин выражено желание уклониться от лечения. Структура алкогольного абстинентного синдрома (синдрома отмены), характер его течения аналогичен мужскому, при этом преобладает психический его вариант с вегетативными и депрессивными проявлениями. Стремление к опохмелению носит желание избавиться от подавленного настроения (а не избавиться от физического дискомфорта). Преобладает периодическое пьянство либо регулярное (редко запои заканчиваются в связи с физической непереносимостью).

Личностные изменения чаще психопатоподобные с истерическими чертами, глубина которых различна. Соматические изменения у женщин имеют некоторые особенности (значительно чаще встречаются гепатиты и циррозы), большая частота невритов. Характерно сочетание ряда заболеваний.

Способность к деторождению снижена, часты мертворождения, недоношенность, рождение детей с физическими недостатками. При алкоголизме во время беременности у новорожденного возможно развитие фетального алкогольного синдрома — задержка в прибавке массы тела и роста, аномалии лица, суставов, конечностей, отставание в развитии.
Для пьющих женщин характерен ранний климакс и прежде временное старение.

Социальные последствия женского алкоголизма зачастую тяжелее, чем мужского, — быстро теряется специальность, начинают заниматься неквалифицированным трудом либо бросают работу. Отмечаются частые суицидальные попытки (в 25% случаев).

Смертность женщин, страдающих алкоголизмом, в 6 раз выше смертности в общей популяции (причинами являются несчастные случаи, самоубийства, циррозы печени).

Трудность лечения алкоголизма у женщин признана всеми. Среди главных причин — упорный отказ от лечения, поздние обращения, трудности проведения поддерживающей терапии. Ремиссии, как правило, непродолжительны (месяцы). Главными причинами рецидивов являются длительно сохраняющееся патологическое влечение к алкоголю, аффективные расстройства, пребывание в прежних «неблагоприятных условиях». Огромное значение имеет «установка на лечение», если женщина самостоятельно принимает решение лечиться - результаты значительно выше.

 18. Особенности подросткового алкоголизма.
В последние годы отмечается рост подростково-юношеского алкоголизма, преимущественно за счет «пивной зависимости». Учащаются случаи алкогольной зависимости и даже алкогольных психозов у детей 10-12 лет.

Установлено, что 90% учащихся к окончанию школы ощущали состояние опьянения.

Возникновению алкоголизма у подростков способствуют 3 группы факторов:
1. Клинические:
а) перенесенные черепно-мозговые травмы
б) отклонения, задержки психического развития
в) проявления поражения центральной нервной системы во время беременности матери и родов. В дошколном возрасте это сноговорение, снохождение, энурез, ночные страхи.

У подростков и юношей органический фон проявляется головными болям, головокружениями, плохой переносимостью жары, астеническими симптомами.
г) интеллектуальные и характерологические отклонения (черты легкой дебильности, акцентуаций характера, расстройств личности, в первую очередь эмоционально-неустойчивого).

2. Влияние микросоциальной среды:
огромная роль отводится «алкогольному окружению» - пьющие родители; с возрастом усиливается влияние «алкогольной компании», немаловажное значение имеет неполная семья.

3. Характерная для подростков склонность к объединению со сверстниками.
Алкоголизм подростков формируется в 2,5-4 раза быстрее, чем у взрослых.

Первичное влечение формируется быстро (от нескольких месяцев до 1-1,5 года) и практически мало осознается больным. Влечение быстро становится неодолимым, пьянство становится регулярным с нарастанием толерантности. Через 1-2 года формируется похмельный синдром, представленный в основном вегетативными проявлениями.

Употребление алкоголя во II стадии преимущественно носит запойный характер. Толерантность до 300 мл водки и больше, «плато» длится не более 2 лет, к моменту падения толерантности возникают амнезии. Нередко (до 40% случаев) употребление суррогатов. Часто присоединение токсикомании, наркомании. Быстро нарастают характерологические изменения, преобладает взрывчатость, возбудимость, угрюмость, цинизм, развязность, беспечность. Критика к своему состоянию отсутствует. Личность как бы «останавливается в развитии». Соматические и неврологические осложнения алкоголизма в первые годы незначительны, в отдельных случаях возникают стойкие поражения лучевого и слухового нервов, нарушения активности мозга, ранние расстройства мозгового кровообращения (инсульты).
Алкогольные психозы у подростков редки.
Среди молодежи наиболее высока смертность от алкоголизма. Быстро наступает социальная дезадаптация. Ремиссии не превышают несколько месяцев.

Выделяют признаки, позволяющие предвидеть развитие алкоголизма у подростков.

1. Раннее начало (10-12 лет) употребления алкоголя;
2. Частое пьянство с быстрым приобщением к обычаям микросоциальной среды;
3. Низкая начальная толерантность с быстрым повышением при регулярном употреблении алкоголя;
4. Прием крепких спиртных напитков вплоть до тяжелых степеней опьянения в сочетании с токсикоманическими тенденциями;
5. Противоправное поведение в опьянении.

18. Особенности алкоголизма в пожилом возрасте.
Алкоголизм у пожилых лиц протекает более злокачественно, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. У таких больных чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Стадии алкоголизма формируются быстро. Абстинентный синдром развивается за 3-4 года, понижается толерантность, изменяется личность больного.

Развивается, как правило, на фоне разнообразной соматической отягощенности. Это ведет к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению «органической окраски» клинической картины и к быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество, часто сопутствующие пожилому возрасту, крайне неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания, в частности на возможности добиться устойчивой ремиссии. Однако патологическое влечение к алкоголю у многих больных пожилого возраста отличается сравнительно небольшой интенсивностью. В этих условиях играют сдерживающую роль опасения за здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю Они становятся мотивами, успешно конкурирующими с патологическим влечением к алкоголю. В результате формирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличаются медленным темпом.

Таким образом, одни и те же обстоятельства обусловливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте. Это связано с особенностями преморбида и степенью наследственной отягощенности алкоголизмом [Соколова Е. П., 1991]. Благоприятное течение заболевания, в частности, отмечено у преморбидно-стеничных лиц и при малой наследственной отягощенности.

К особенностям симптоматики поздно начавшегося алкоголизма относятся дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнцефальных расстройств в структуре Алк.Абст.С-ма, эмоциональные нарушения - депрессия, тревога, лабильность настроения, слезливость, ипохондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравственно-этического снижения. Разумеется, эти особенности характеризуют лишь большинство больных, но не позволяют исключить индивидуальных проявлений психической патологии.

20. Классификация алкогольных психозов.
Алкогольные психозы (металкогольные психозы) – острые или хронические состояния, протекающие с расстройствами сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими расстройствами.
Поскольку в развитии алкогольных психозов значительное место занимает не только сам алкоголь (этиловый спирт), но и его метаболиты, а так же нарушение обмена веществ правомерно использование термина «металкогольные психозы».
Распространенность.
Около 10% лиц, страдающих алкоголизмом переносят алкогольные психозы. Максимальная заболеваемость для мужчин приходится на возраст 40±4 года, для женщин - 47±2 года.
Классификация.
Металкогольные психозы делятся по особенностям клинической картины и течению.
Алкогольный делирий (белая горячка; delirium tremens; абстинентное состояние с делирием - F10.4) – металкогольный психоз, протекающий в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием зрительных обманов восприятия в виде истинных галлюцинаций и иллюзий, изменения аффекта, сопровождающегося двигательным возбуждением и сохранностью аутопсихической ориентировки.
Развивается после многодневного употребления алкоголя на фоне абстинентного синдрома. В продромальном периоде расстройства сна с нарушением засыпанием, поверхностным сном, кошмарными сновидениями, вегетативными реакциями (потливость, тахикардия и т.п.). Днем преобладает изменение настроения с преобладанием пугливости, астении. Развитие делирия часто сопровождается проявлением или обострением хронических соматических заболеваний.
  I.    Стадия.
В вечернее, ночное время нарастает общая возбужденность (оживление, убыстрение речи, движений, мимики). Движения преувеличенно выразительны. Выявляется гиперестезия. Фон настроения колеблется – подавленность сменяется эйфорией, вспышками веселья.
  II.    Стадия.
На фоне усиления проявлений, свойственных I стадии появляются зрительные иллюзии в виде парейдолий. В дневное время возможны «люцидные окна» - периоды прояснения сознания. По мере утяжеления состояния появляются гипногагические галлюцинации. Развивается галлюцинаторная готовность: при надавливании на глазные яблоки и определенных вопросах возможно вызывание галлюцинаций (симптом Липманна), если дается телефонная трубка отключенного телефона, больной может начать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффенбурга).
 III.     Стадия.
Полная бессонница. Появляются истинные зрительные галлюцинации. Преобладают угрожающие, зооптические галлюцинации (различные насекомые, змеи, крысы и т.п.). Характерны галлюцинации в виде паутины, струй воды, нитей, других вытянутых предметов. Характерно, что галлюцинации обычно «немые», при попытке поймать их – исчезают. На высоте делириозного расстройства возможно присоединение отрывочных слуховых, тактильных, обонятельных галлюцинаций, расстройств схемы тела. Больной остается заинтересованным зрителем – активно прячется, нападает, защищается. Развивается аллопсихическая дезориентировка. Самосознание (аутопсихическая ориентировка) сохранено.
Если происходит дальнейшее ухудшение состояния развиваются профессиональный и мусситирующий делирий.

21. Клиника белой горячки.
Алкогольный делирий (F10.4) является наиболее тяжелым проявлением алкогольного абстинентного синдрома, обычно он отмечается у людей с алкогольным стажем не менее 5-ти лет и частыми запоями. У 5 % госпитализированных алкоголиков алкогольный делирий развивается во время лечения в стационаре. Алкогольный делирий развивается на второй – седьмой день после прекращения употребления алкоголя. Вначале появляются вегетативные расстройства: учащенное и ослабленное сердцебиение, сильная потливость, повышение температуры и артериального давления, бессонница. Нарастает двигательное беспокойство, неясные опасения, раздражительность. Наблюдается грубый тремор рук, губ и языка с нарушением артикуляции – отсюда название delirium tremens. Затем могут появиться судорожные припадки и, наконец, развиться типичный делирий: яркие зрительные и тактильные галлюцинации в виде угрожающих ему насекомых и мелких животных, тревожное возбуждение, спутанность мыслей. У больных нарушается сознание, они дезориентированы в месте и времени. Симптомы обычно выражены в течение трех – семи дней, затем больной погружается в глубокий длительный сон. После пробуждения возвращается ясность сознания, остаточных явлений практически нет, кроме астении. При отсутствии лечения смертность в результате сердечной недостаточности, судорог и других осложнений достигает 25 %.
Профессиональный и мусситирующий делирий
Профессиональный делирий – на фоне помраченного сознания, исчезновения люцидных промежутков, ослабления галлюцинаторных расстройств появляются ложные узнавания (за знакомых принимаются незнакомые люди). Двигательное возбуждение становится однообразным, подчас двигательные акты ограничиваются выполнением привычных движений, выполняемых больным на работе (печатание текста, вождение автомобиля и т.п.).

 Мусситирующий (бормочущий) делирий – чаще сменяет профессиональный делирий. Контакт с пациентом невозможен. Двигательное возбуждение в пределах кровати с преобладанием хватательных актов, корфологии. Речь в виде набора звуков, слов, междометий, произносящихся тихим голосом.
Тяжелый делирий сопровождается тяжелым соматическим состоянием. Отмечаются перепады АД вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, прерывистое. Выражен гипергидроз, олигоурия, обезвоживание организма. Гипертермия может достигать 40-410С. Неврологически наблюдается дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, нарушение мышечного тонуса, ригидность затылочных мышц, недержание мочи и кала (крайне неблагоприятный признак).
Редуцированный делирий.
Характерна кратковременность психотической симптоматики, ее фрагментарность, неразвернутость. Продолжительность несколько часов. Нарушения ориентировки практически не возникает. Галлюцинаторные, аффективные расстройства нестойки, кратковременны. Если симптоматика психоза ограничивается только проявлениями I и II стадии, делирий носит название абортивного.
Атипичный, смешанный делирий.
Характерно развитие на высоте состояния психических автоматизмов, бреда воздействия, сенестопатических и ипохондрических бредовых идей, деперсонализационных расстройств, вербальных галлюцинаций комментирующего характера, т.е. симптомов, свойственных в большей степени эндогенным психозам.

Выход из делирия критический, через глубокий сон и литический, через обратное последовательное развитие стадий (в этом случае возможен выход в корсаковский психоз, энцефалопатию, резидуальные явления бреда). По выходу – амнезия реальных событий с сохранением памяти на психопатологические переживания.

22. Алкогольные галлюцинозы и параноиды.
Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторный бред пьяниц, бред алкогольный, психотическое расстройство – F10.5) – металкогольный психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств на фоне непомраченного сознания.

Острый алкогольный галлюциноз.
Развивается на фоне абстиненции, либо на высоте запоя. Основное расстройство – обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Галлюцинации истинные, обычно угрожающего, комментирующего, спорящего между собой характера. Бредовые идеи связаны по содержанию с содержанием галлюцинаций (галлюцинаторный бред) – обычно бред преследования, физического уничтожения. Характерно, что бред не систематизирован, отрывочен. В настроении преобладает тревога, страх. В поведении – возбуждение, поведение соответствует переживаемому аффекту. Симптомы усиливаются в вечернее и ночное время. Продолжительность от 2-3 дней до нескольких недель.
Подострый галлюциноз.
Начало соответствует началу острого галлюциноза. В дальнейшем присоединяется депрессивные и бредовые расстройства. Продолжительность – 1-6 месяцев.
Хронический галлюциноз.
Продолжительность – более 6 месяцев, иногда лет. Встречается в двух вариантах – без бреда и с бредом. Первый вариант встречается чаще. Характерно наличие постоянных, обычно комментирующих голосов. Больной привыкает к их наличию, становится так называемым «носителем голосов». Вариант хронического галлюциноза с бредом характеризуется наличием стойкого перманентного по течению бреда преследования, связанного с вербальными галлюцинациями.
В рубрику F10.5 включены алкогольный галлюциноз, паранойя, параноид и депрессия.

Острый алкогольный слуховой галлюциноз – обычно развивается у больных среднего возраста с физической зависимостью от алкоголя и возникает после длительного запоя. Через несколько дней после последнего приема алкоголя больной начинает при ясном сознании слышать элементарные слуховые галлюцинации (стук, звонки, оклики), а затем отчетливые «голоса», произносящие что-либо, обычно неприятное для него по содержанию (обычно устрашающее). Это содержание становится фабулой чувственного, образного, несистематизированного бреда преследования, отравления; появляются аффективные расстройства и психомоторное возбуждение, нередко опасное для больного и окружающих. Галлюцинации сохраняются от нескольких часов до недели. Неблагоприятным исходом острого слухового галлюциноза является хронический вербальный алкогольный галлюциноз. После исчезновения страха, возбуждения, бреда голоса становятся тихими, нейтральными по содержанию, не влияют на поведение больного.

Алкогольный параноид – бред преследования с бредовым (чаще оборонительным) поведением. В поведении окружающих больные усматривают подготовку к своему убийству, слышат в их словах соответствующие высказывания. Вечером и ночью возникают слуховые галлюцинации. Иногда, обороняясь от «преследователей», больной может напасть первым. Нередко больные обращаются за помощью в милицию. Психоз обычно длится от нескольких часов до 2–3 недель
Алкогольная паранойя – бред ревности с импотенцией и агрессией к жене, возможно ее убийство. Если алкогольный бред ревности возникает у женщины, она может кастрировать мужа или убить детей «соперницы». Психогенез: недоверие и разочарование в поддержке партнера, обусловленные алкоголем ссоры, нарушения взаимоотношений с окружающими, чувство униженности, вины, сочетание повышенной сексуальной потребности с половой слабостью. Чувство собственной неполноценности отрицается и проецируется на супругу. Подозрения принимают гротескную форму, из-за слабости критики представления об измене приобретают неадекватные масштабы. Бред ревности часто, независимо от дальнейшего потребления алкоголя, становится хроническим.
Выделяют следующие этапы развития алкогольной паранойи. Желание «балдеть» от спиртного. Приучение к мысли о том, что «не я, а водка со мной что-то делает». Опыт получения желательных эффектов употребления алкоголя. Опыт получения нежелательных эффектов. Убеждение в том, что алкоголь «сильнее» воли. Неспособность сопротивляться желанию напиться. Списывание неудач на алкогольное опьянение и на окружающих. Обвинение других людей в том, что они «лезут в душу» и вообще «преследуют». Опыт убегания от «преследователей». Чувство, что жизнь находится под чьим-то контролем. Ненависть к спиртному. Горькое пьянство. Белая горячка, в которой все перечисленное предстает в форме галлюцинаций (Завьялов, 2003).
Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид – давно известное сочетание. Еще отец истории Геродот (V в. до н. э.) описал историю спартанского царя Клеомена, который при каждом приеме иностранных послов и вообще по всякому поводу неумеренно пил неразбавленное вино. После утомительного путешествия он вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше был не совсем в здравом уме: каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что при нем остался только один страж и потребовал у него меч. Тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием, и, под страхом угроз, страж подал ему меч. Взяв меч в руки, царь стал кромсать себя в полосы, начиная с бедер: он разрезал себе кожу от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски и так умер.

23. Энцефалопатические  психозы.
Алкогольные энцефалопатии.

Наиболее часто встречающимися энцефалопатиями при алкоголизме являются энцефалопатия Гайе-Вернике, энцефалопатия Корсакова (корсаковский психоз, синдром) и алкогольный псевдопаралич.

Энцефалопатия Гайе-Вернике.
Характерно развитие делирия со скудными, отрывочными, однообразными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. В движениях превалируют стереотипными действиями, часто в пределах постели. Речевой контакт обычно невозможен. Значительную долю в клинической картине занимают неврологические расстройства, представленные фибриллярными подергиваниями, сложными гиперкинезами (дрожания, подергивания, атетоидные движения и др.), гипер- или гипотония мышц, постоянные симптомы орального автоматизма, крупноразмашистые нистагмы, полиневриты, симптом гуддена (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, нарушение конвергенции). Температура тела повышена до 37-400С. Без лечения заканчивается смертью. Заболевание развивается остро или хронически.

Корсаковский психоз (корсаковская энцефалопатия, корсаковский синдром, алкогольный паралич, полиневритический психоз).
Представляет собой хроническую энцефалопатию. Чаще развивается после тяжелых делириев, энцефалопатии Гайе-Вернике. Более распространен среди женщин. Клиническая картина складывается из психических, неврологических и соматических составляющих. Психический компонент представлен триадой: амнезия, дезориентировка, конфабуляции. Амнезия по характеру фиксационная, реже ретроградная. Конфабуляции (ложные воспоминания) проявляются в якобы произошедших событиях, обычно имеющих обыденное, реже фантастическое содержание. Дезориентировка носит характер амнестической и проявляется ложной ориентировкой в месте и времени. Неврологические расстройства проявляются в виде невритов, сопровождающихся атрофией мышц, нарушением чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов. Примечательно, что зависимости между тяжестью психических и неврологических расстройств нет.

Алкогольный псевдопаралич.
Встречается преимущественно у мужчин. Развивается после тяжелых делириев или самостоятельно. Психические и неврологические расстройства напоминают клиническую картину прогрессивного паралича. Со стороны психических функций отмечается снижение уровня суждений, потеря приобретенных знаний, отсутствие критики к своему состоянию, грубые, циничные шутки, грубость, бесцеремонность, беспечность, эйфория с переоценкой своих возможностей, вплоть до появления идей величия. Постоянными являются тяжелые расстройства памяти. Неврологически выявляется: тремор пальцев рук, языка, дизартрия, симптом Гуддена, невриты, изменение сухожильных рефлексов.

24. Мотивы приобщениек наркотикам и развитие наркоманий.
Основными видами мотивов употребления ПАВ являются (по Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990):

•      атарктические – использование ПАВ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта (сниженного настроения)
•       гедонистические – использование ПАВ с эйфоризирующей целью (получение наслаждения)
•       активационные – использование ПАВ с целью выведения из состояния пассивности, апатии
•       субмиссивные – использование ПАВ из-за нежелания оказаться «вне коллектива», т.е. «за компанию»
•       псевдокультуральные – использование ПАВ, вследствие культуральных, эстетических установок.
Развитию аддиктивного поведения способствует или препятствует ряд факторов.
•     Социальные (доступность ПАВ, «мода» на него; степень ответственности за его употребление; влияние окружения, культуральных факторов)
•       Психологические (тип акцентуации характера; привлекательность возникающих при употреблении вещества ощущений; страх причинить вред своему здоровью)
•       Биологические (степень изначальной толерантности; отягощенность наследственности; органические поражения головного мозга; хронические соматические заболевания).
В своем становлении аддиктивное поведение проходит ряд этапов:
1. «первых проб» - эпизодическое употребление ПАВ, происходящее «из любопытства», «за компанию» и т.п.
2. «поискового полинаркотизма» - употребление разных видов ПАВ с целью выбора более «приятного»
3. «выбор предпочитаемого вещества» - фиксация на употреблении одного вида ПАВ, как наиболее предпочтительного для данного индивида по наркотическому эффекту.

25. Опиоиды. Клиника опийных наркоманий (F.11).
Развивается при употреблении наркотических веществ группы опиоидов (опий и его препараты – морфин, кодеин, героин, омнопон, пантопон и др., синтетические морфиноподобные препараты – фенадон, промедол и др. ).
Диагностические критерии острой интоксикации при употреблении опиоидов (МКБ-10, F11.Ox):

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и седация; расторможенность; психомоторная заторможенность; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: сонливость; смазанная речь; сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются); угнетение сознания (например, сопор, кома). При тяжелой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

Фазы интоксикации (по Пятницкой И.Н., 1994).

                I.    Проявляется через 10-30сек.. Ощущение тепла в области поясницы или живота, поднимающееся вверх. Гиперемия лица. Сужение зрачка. Сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости. Сознание сужено. Длительность до 5 мин., ощущается только новичками. При употреблении кодеина (3-5 табл.) клиника смазана. Проявляется гиперемия верхней половины туловища, отечность лица, зуд кожи лица. Продолжительность I фазы при употреблении кодеина 1,5-2 часа.
                II.    Характерна благодушная истома, ленивое удовольствие, тихий покой. Определяется вялость, малоподвижность, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Переживаются грезоподобные фантазии. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина возникает психическое и двигательное возбуждение. Проявляется оживленность, смешливость, экспрессивная жестикуляция, речь правильная. Продолжительность фазы 3-4 часа.
              III.    Поверхностный сон в течение 2-3 часов.
              IV.     Характерно плохое самочувствие, головная боль, беспричинное беспокойство, тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Для развития зависимости достаточно 3-5 инъекций героина, 10-15 инъекций морфина, 30 приемов кодеина. После употребления морфин обнаруживается в моче в течение 48-72 часов, героин – в течение 36-72 часов, кодеин – 48 часов.

Течение опийной зависимости.

       I. Стадия. Прием наркотика регулярный. Отмечается снижение продолжительности сна без чувства недосыпания. Аппетит подавлен. Количество мочи уменьшено, стул задерживается на несколько дней. Отсутствие наркотика проявляется на самочувствии через 1-2 дня. Появляется чувство напряженности, психического дискомфорта, стремление к наркотику. Абстинентный синдром не сформирован. Проявляется синдром измененной реактивности (систематический прием, зуд исчезает, толерантность возрастает в 3-5 раз), синдром психической зависимости (обсессивное влечение, достижение психического комфорта в интоксикации). До приема наркотика больной бодр и подвижен, после вял и бездеятелен. Продолжительность стадии при употреблении морфина 2-3 месяца, опия 3-4 месяца, кодеина – до 6 месяцев.

      II. Стадия. Полностью сформирован синдром измененной реактивности (толерантность увеличена в 100-300 раз в сравнении с терапевтическими дозами, потребление регулярное с индивидуальным ритмом наркотизации, нормализуется сон, стул и диурез, до опьянения, в отличие от I стадии, вял и бессилен и оживлен после нее). Количественный контроль не утерян. Сформирован синдром зависимости в форме физической зависимости (компульсивного влечения и достижения физического комфорта с интоксикации). Полностью сформирован абстинентный синдром.

Диагностические критерии синдрома отмены опиоидов (МКБ-10, F11.3x).

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (Flx.3) (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов.).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание принять опиоиды; ринорея или чихание; слезотечение; мышечные боли или судороги; абдоминальные спазмы; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование "гусиной кожи", периодический озноб; тахикардия или артериальном гипертензия; зевота; беспокойный сон; дисфория.

Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н. 1994).

1.  Возникает через 8-12 часов после приема наркотика. Признаки психической зависимости (влечение к наркотику, чувство неудовлетворенности, напряженности). Сомато-вегетативные реакции (расширение зрачка, зевота, слезотечение, чихание). Нарушение засыпания, исчезает аппетит.
2.   Проявляется через 30-36 часов после отнятия наркотика. Приступы озноба и жара, потливости, слабости, «гусиная кожа». Ощущение неудобства в мышцах спины, ног, шеи, рук. Боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие. Чихание частое (до 50-100 раз за раз). Интенсивное зевание, слезотечение.

3.  Проявляется через 42 часа. Интенсивные мышечные боли тянущего, крутящего, выворачивающего характера. Судороги в периферических мышцах. Высокая потребность в движении, поскольку мышечные боли уменьшаются в движении. В психической сфере напряженность, недовольство, злобность, депрессивность. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых фаз усилены.
4.   Проявляется на третьи сутки. Усиление симптомов предыдущих фаз. Присоединяются диспептических явлений в виде болей в животе, кишечнике. Рвоты и поноса до 10-15 раз в сутки с тенезмами. В последствии происходит обратное развитие симптомов.

     III. Стадия. Форма потребления постоянная. Толерантность падает для достижения комфорта достаточно 1/8-1/10 постоянной дозы. Воздействие наркотика исключительно тонизирующее. Вне интоксикации отсутствует энергичность вплоть до неспособности передвигаться. Абстиненция тяжелая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика. Определяется соматическое истощение, дефицит массы составляет 7-10кг., резкое преждевременное старение.

26. Канабиоиды. Клиника гашишной наркомании. Гашишные психозы.  (F 12).
Выделяют три основных формы каннабиноидов, производимых из растения конопли (Cannabis sativa) – марихуана, гашиш, гашишное масло.
Наиболее ярко проявления зависимости и интоксикации препаратами конопли проявляются при гашишизме.
Диагностические критерии интоксикации каннабиноидами (МКБ-10, F12.0x)
Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

Фазы интоксикации гашишем (Пятницкая И.Н., 1994).

I.  Проявляется через 2-5 минут. Характерно чувство страха, тревожности, подозрительности. Длительность 5-10 мин. Не обязательна.
II. Расслабление, легкость, благодушие. Расстройства восприятия (индивидуально нарушается восприятие цветов, интенсивности звуков, пространства, схемы тела). Эмоциональные расстройства в виде благодушия, иногда страха. Характерна легкость решения, беспечность в действиях. Темп мышления ускорен. Сознание сужено, затем оглушено. Инъекция склер.
III.  Эмоциональная спутанность. Мышление с чертами бессвязности. Сознание оглушено. Эмоциональные нарушения проявляются в виде насильственной имитации аффектов (опьяневший смеется вслед за соседом, но радости при этом не испытывает). АД повышено, тахикардия. В моторной функции вялость.
IV. Бледность, вялость, слабость, гипотензия. Повышение аппетита. Сознание ясное. Вскоре наступает поверхностный сон до 10-12 часов. По пробуждении жажда, повышенный аппетит.

После употребления (даже пассивного курения) каннабиноиды и их метаболиты обнаруживаются в моче в течение 3-4 недель, в зависимости от интенсивности потребления.

Течение гашишной зависимости.

В течение первого года эпизодическое употребление. Привыкания не развивается. Активного поиска наркотика нет.

I.  Стадия. Наступает через 1,5-3 года после начала употребления. В опьянении исчезает первая фаза. Употребление систематическое, наблюдается активный поиск наркотика. Отмечается рост толерантности. Проявляется психическая зависимость, проявляющаяся обсессивным влечением. Продолжительность стадии – 2-5 лет.
II.  Стадия. Развивается через 3-5 лет от начала систематического употребления. Появляется физическая зависимость. Четвертая фаза острой интоксикации исчезает. Вторая и третья фазы интоксикации сливаются в одну. В интоксикации отмечается короткое психосоматическое расслабление, быстро сменяющееся состоянием приподнятости, двигательной активности, работоспособности, смешливости, собранности. Темп мышления ускорен. По окончании опьянения (через 1-1,5 часа) наступает снижение тонуса, работоспособности. Толерантность к наркотику достигает максимальных величин. Наркотик становится средством для достижения необходимого физического и психического комфорта. Формируется абстинентный синдром.

Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов (МКБ-10, F12.3х).

Это плохо очерченный синдром для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии. Развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли.

Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н., 1994).

1.  Проявляется через 4-5 часов после употребления. Зрачки расширены, зевота, озноб, вялость, мышечная слабость, беспокойство, дисфория, исчезновение сна и аппетита.
2.  Проявляется к концу первых суток после отнятия наркотика. Нарастает вегетативное возбуждение. Мышцы напряжены, мелкий тремор, гиперрефлексия, повышение АД, учащение пульса, дыхания, судорожные подергивания отдельных мышц.
3. Проявляется на вторые сутки после отнятия наркотика. Сенестопатические жалобы. Тяжесть, сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и сжимание в сердце, сдавление головы. На коже и под ней ощущение жжения, покалывания, дергания, ползания. Плаксивость. При неосложненной абстиненции развивается астеническая депрессия, возможен абстинентный психоз на 3-5 сутки воздержания.

Длительность абстиненции от 3-14 суток до 1 месяца. Улучшение сна и появление абстиненции указывают на улучшение состояния. Абстинентный синдром формируется через 8-12 месяцев систематического употребления наркотика.

III. Стадия. Формируется через 9-10 лет систематического употребления наркотика. Развивается через 9-10 лет постоянной наркотизации. Толерантность падает. Наркотик оказывает только тонизирующий эффект. Наблюдается прогрессивное снижение энергетического потенциала, физическое и психическое истощение, потеря социальных связей, деменция.

27. Кокаин и его производные. Расстройства вследствии употребления кокаина.
Наркомания при употреблении кокаина (F14) и других стимуляторов (F15).

Наибольшее значение имеют кокаин, фенамин, первитин, эфедрин.

Диагностические критерии интоксикации (МКБ-10, F14.0x).

Присутствуют общие критерии интоксикации (F1x.0).

Имеются следующие признаки: эйфория, ощущение повышенной энергичности (прилива энергии), повышенный уровень бодрствования, переоценка собственной личности, грубость или агрессивность, неустойчивость настроения, слуховые, зрительные или тактильные иллюзии, галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки, психомоторное возбуждение.

Могут присутствовать такие признаки как: тахикардия, сердечная аритмия, артериальная гипертензия (иногда гипотензия), потливость и озноб, тошнота или рвота, расширение зрачков, мышечная слабость, боли в груди, судороги.

Фазы интоксикации (Пятницкая И.Н., 1994).

1.  Расстройсво сознания, потеря способности внешнего восприятия. Оглушение кратковременно.
2. Сужение сознания, обильные соматические ощущения в виде чувства легкости, приятности.
3. Обострение ясности сознания и восприятия. Качество восприятия яркое, насыщенное, с фиксацией мельчайших деталей, четкое. Настроение приподнятое, благодушное. Испытывается прилив сил.
4. Восстанавливается уровень ясности сознания. Повышенное настроение снижается. Гиперестезия всех органов. Сенестопатии.

Течение зависимости.

Зависимость возникает спустя 2-3 недели нерегулярного приема внутрь или через 3-5 инъекций.

I.  Стадия. Влечение к наркотику интенсивное. Толерантность быстро возрастает за счет учащения приема наркотика. Постепенно наркотизация становится непрерывной, заканчивается психофизическим истощением.
II. Стадия. Изменяется характер опьянения. Период эйфории сокращается до 2 часов. Моторная гиперактивность исчезает. В четвертой фазе возникает напряженность, тревога. Эйфория неустойчива. Появляется абстиненция.

Диагностические критерии синдрома отмены (МКБ-10, F14.3x, F15.3хх).

Нарушение настроения, апатия, астения, психомоторная заторможенность или возбуждение, сильное желание принять наркотик, глубокий сон, повышенный аппетит.
Выраженные соматовегетативные расстройства: головная боль, приступы сердцебиения, одышка в покое, судороги мимических мышц, тремор конечностей, зевота, озноб, гипергидроз.

III. Стадия. В опьянении соматические ощущения слабые. Психическое и моторное возбуждение незначительное. Подъем настроения непостоянен. Речь вязкая, замедленная. Возрастает физическая усталость, апатия, бессонница. В течение 1,5-2 лет разрушается психическая сфера. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений.


28. Зависимости от седативных или снотворных веществ.
Наркомания (токсикомания) при употреблении снотворных и седативных препаратов (F13)

Группа снотворных препаратов, вызывающих зависимость представлена барбитуратами (барбамил, нембутал, циклобарбитал) и веществами небарбитурового ряда, вызывающими снотворный эффект (бромурал, ноксирон).

Диагностические критерии интоксикации седативными или снотворными средствами (МКБ-10, F13.0xx).

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; апатия и седация; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; антероградная амнезия; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); эритематозные или буллезные высыпания на коже. В тяжелых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

Фазы интоксикации снотворными препаратами (Пятницкая И.Н., 1994).

I. Мгновенное оглушение, потемнение в глазах, светящиеся точки, круги перед глазами. Ощущения приятны. Зрачки расширяются, гиперемия верхней половины туловища, резкая мышечная слабость. Окружающее не воспринимается. Длительность фазы – несколько секунд.
II. Беспричинное веселье, желание двигаться. Движения беспорядочны. Внимание крайне отвлекаемо. Эмоциональный фон неустойчив. Восприятие окружающего искажено. Выявляются грубые неврологические расстройства: латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, нарушение координации, снижение рефлексов. Зрачки расширены, гиперсаливация, гиперемия склер и лица, язык обложен коричневым налетом. Определяется снижение артериального давления и брадикардия, повышенное потоотделение, пот горячий, температура тела снижена. Длительность фазы – 2-3 часа.
III.  Глубокий, тяжелый сон. Бледность, брадикардия, снижение артериального давления. Длительность фазы 3-4 часа.
IV.   Развивается после пробуждения. Вялость, апатия, чувство разбитости. Горизонтальный нистагм, снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость. Аппетит отсутствует, жажда. Головная боль, тошнота, рвота.

Таким образом, наркотическое действие снотворных препаратов можно условно разделить на две фазы – короткое возбуждение и продолжительная седация.

Течение зависимости.

Развитие зависимости происходит быстро – ежедневный прием 0,5г. барбитуратов в течение 3-4 месяцев, или 0,8г в течение 1-1,5 месяцев вызывают развитие основных проявлений зависимости (синдром измененной реактивности, психическую и физическую зависимость) (Пятницкая И.Н., 1994).

I.  Стадия. Отмечается преднамеренное или за счет роста толерантности удлинение первой фазы опьянения. Повышается толерантность (в 3-5 раз), исчезают защитные реакции на передозировку, прием препарата становится систематическим. Прием осуществляется  с целью получения эйфории. Вне опьянения ощущается беспокойство и неудовлетворенность. Обсессивное влечение заменяется компульсивным. Продолжительность стадии в зависимости от дозировок занимает от 2-3 недель до лет.

II. Стадия. Толерантность достигает максимума и обычно составляет 1-2г. в сутки. В опьянении исчезает заторможенность. Движения становятся достаточно координированными. Опьянение не сопровождается грубыми нарушениями сознания, однако присутствуют палимпсесты. Происходит снижение выраженности первой фазы интоксикации, для поддержания ее выраженности начинает использоваться тепло (ванна, питье теплой воды). Как правило, суточный прием препарата разбивается на три приема. В целом, седативный эффект наркотика снижается. В состоянии опьянения утрачивается количественный контроль, что может вызывать глубокие расстройства сознания. Физическая зависимость формируется достаточно быстро – в течение полугода.

Диагностические критерии синдрома отмены седативных или снотворных веществ (МКБ-10, F13.3хх).

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (Flx.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тремор языка, век или вытянутых рук; тошнота или рвота; тахикардия; постуралъная гипотензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; параноидная настроенность; большие судорожные припадки; дисфория; желание употреблять снотворное или седативное средство.

Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н., 1994).

1. Зрачки расширены, озноб, зевота, гипергидроз, беспокойство. Бессонница, потеря аппетита. Выраженная мышечная слабость. Фаза длиться до 20-24 часов после отнятия препарата.
2. Судороги в икроножных мышцах, мышечная гипертния, тики, мелкий тремор, подъем АД. Дисфория, тревога, неустойчивость походки. Развивается к концу первых суток после отнятия препарата.
3.  Боли в желудке, рвота, понос, боль в крупных суставах. Характерны сенестопатии: меняющиеся боли давящего, тянущего характера в области сердца. Дисфория. Развивается на третьи сутки после отнятия препарата.
4. Большие судорожные припадки, до 3-5 в сутки. Весьма вероятно развитие психоза. Развивается к концу третьих суток после отнятия.

III. Стадия. Толерантность снижается, утрачивается способность ощущать эйфорию. Препарат употребляется дробными дозами, в целях активации, повышения способности выполнять физическую и психическую работу. Постоянная дизартрия, дискоординация, отупение. Часты передозировки. Влечение к препарату постоянное, компульсивное. Абстинентный синдром без четкой фазности, длится до 5-7 недель. Больные, как правило комбинируют снотворные с алкоголем, нейролептиками, транквилизаторами. Развивается токсическая энцефалопатия – брадипсихия, аффективные расстройства в виде депрессии, дисфории. Со стороны внутренних органов поражение печени, миокардиодистрофия, гипацидный гастрит. Примечательно, что осложнения со стороны внутренних органов могут опережать в своем развитии наркоманическую зависимость.

29. Токсикомания вследствие вдыхания летучих органических соединений.

Фенол, толуол, бензин, ацетон, клей «Момент» и др.
Аппликационный метод: на участке головы сбривают кожу и накладывают тряпку с ингалянтом.
Фазы.
1. Соматовегетативные расстройства – головокружение, головная боль, голова тяжелеет и её стягивает обручем, учащается сердцебиение, слабость.
2. Благодушие, всё воспринимается в розовом свете, лёгкость, невесомость, но легко дают акты агрессии. Длится несколько минут.
3. Замедляется восприятие, дезориентировка.
4. Галлюциноз.
Если 4-я фаза у больных шизофренией и органиков, то развивается онейроидное помрачение сознания.

Зависимость формируется в течение 1-го месяца – очень мощное влечение. Быстро растёт толерантность. Исчезает полностью 1-я фаза – соматовегетативные компоненты. Очень быстро ухудшается зрение. Бронхиты и пневмонии, нарушаются функции почек и печени.
Влечение сильное – ингалируют до 4-храз в сутки. В отсутствие этих средств – скука. Мелипрамин назначать нельзя, т. к. актуализирует влечение.
Абстиненция развивается на 2-3-й день воздержания. Преобладают нарушения сердечного ритма, тахикардия, гипергидроз, груборазмашистый тремор рук, раздражительность и злобность, суицидальные высказывания. На 5-7-е сутки – депрессивная симптоматика, на фоне которой актуализируется влечение.

На 2-й стадии заболевания – очень грубые изменения личности (астения – депрессия – дисфория). Быстро развивается слабоумие. А затем уже перестают испытывать «кайф» и переходят на другие ПАВ.

В итоге: 1) аспонтанность; 2) психопатоподобные нарушения; 3) слабоумие; 4) стойкая мышечная слабость (как «на шарнирах»); 5) некроз печени и почек; 6) поражается эндокринная зона – худы и бледны; 7) анемия, повышено СОЭ, острые лейкозы.

ПЕРЕДОЗИРОВКА ЛЕТУЧИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

Если есть оглушение – детоксикация, форсированный диурез.
Сопор, кома – на месте оказать помощь, т.к. если не ввести кардиотоники и дыхательные аналептики – смерть. Необходима ингаляция кислорода. Затем обязательно большие дозы ноотропов.
Симптоматическая терапия печени, почек. Анализы крови и мочи: определять содержание свинца в сыворотке крови, иначе – свинцовые энцефалопатии. В нормальной крови свинца – 0.4-0,5 мг.%, в моче – 0,04-0,05 мг.%.
Комплексон по 1-2 таблетки 3 раза в сутки. А если кома свинцовая – тетацин кальция 10% - 20,0 3 раза в сутки парентерально.
Каждый день проверять содержание свинца в крови. Пентацин 5% - 5,0 один раз в сутки внутривенно 3 дня, 5 дней перерыв, затем можно повторить. Диатермия на область печени.
Корректоры поведения – неулептил. Ноотропы назначают долго – почти год (сначала стимуляторы, затем седатики). А потом – препараты фосфора, глицин, витамины, глутаминовая кислота.
Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. "Мода" на различные вещества постоянно менялась, охватывая лишь отдельные регионы, сообщества, группировки. Ингалируются чаще всего в компании сверстников. Большинство подростков вскоре бросают ингаляции. Лишь у 5-10% развивается токсикомания.





30. Табакизм. Клиника, лечение, профилактика.

 Стимулятор ЦНС.
Механизм действия: возбуждает никотиновые рецепторы, ускоряет синтез и высвобождение дофамина.
Какие ощущения вызывает: приятная интоксикация, расслабление, головокружение, выделение мокроты и слюны, кашель, утомляемость, плохое самочувствие, боли в области сердца.
Влияние на разум: возбуждения, а затем подавление ЦНС, снижение концентрации внимания.
Толерантность и абстиненция: толерантность развивается посредством метаболических факторов, а так же изменений рецепторов. Абстиненция характеризуется раздражительностью, враждебностью, волнением, дисфорией, подавленным настроением, урежением сердцебиения, повышенным аппетитом, страхом, бессонницей, депрессией.
На тело:  расстройство нервной системы, сужение кровеносных сосудов, ухудшение кровоснабжения всего организма в целом.
Последствия для здоровья: воздействие курения на здоровье хорошо обосновано; трудно отделить воздействие никотина от других компонентов табака - воспаление слизистой оболочки бронхов: ОРЗ, бронхит, воспаление легких, астма. Канцерогены вызывают мутации хромосом на генном уровне, повышают риск раковых заболеваний: рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка,  шейки матки, рак крови. Повреждаются хромосомы клеток спермы: повышается риск врожденных аномалий. «Гангрена курильщика», инфаркт миокарда, инсульт головного мозга.  Сокращает продолжительность жизни в среднем на 10-15 лет.
В настоящее время существуют достаточно эффективные методы терапии ТЗ, включающие:• психотерапевтические и поведенческие методы;
• медикаментозные (никотин-заместительная терапия и другие препараты);
• физиотерапевтические методы.


Показано, что наиболее эффективно комбинированное применение нескольких методов и, прежде всего, комбинация психотерапевтических методов с никотинзаместительной терапией.

В мировой практике широко используются различные формы организации помощи в отказе от ТК. При этом учитываются национальные особенности популяции курильщиков и структуры здравоохранения. Можно выделить 3 основных уровня организации такой помощи:

1) популяционный, санпросвет через средства массовой информации и различные печатные издания, организация «Дней без курения» и других массовых антикурительных мероприятий. Этот уровень помощи обеспечивает главным образом знаниями и мотивацией. Охват — миллионы. Эффективность отказа от ТК 1-5%;

2) общеврачебный, рекомендации к отказу от ТК со стороны лечащего или наблюдающего врача, независимо от его специальности. Врач должен спросить, курит ли пациент, и, если он курит, дать рекомендации к отказу от ТК и лечению ТЗ. При минимуме затрат времени эффективность персонифицированных рекомендаций со стороны лечащего врача весьма высокая . Этот уровень обеспечивает все 3 компонента помощи в отказе от ТК. Эффективность отказа от ТК 10-20%. Такая помощь должна рассматриваться как долг и обязанность врача. На Западе сейчас поднимается вопрос о юридической ответственности врачей, не советующих и не помогающих своим пациентам бросить курить.
3) специализированная помощь, осуществляется в специализированных подразделениях, где подготовленные врачи проводят индивидуальные или групповые консультации и сеансы терапии ТЗ. Этот уровень обеспечивает все 3 компонента помощи наиболее полноценно, но позволяет охватить относительно небольшое число курильщиков. Эффективность отказа от ТК 30-50%. В определенной степени увеличивают пропускную способность при незначительном уменьшении эффективности групповые занятия по специальной методике.

В отечественном здравоохранении вполне реально и перспективно развитие следующих видов и уровней такой помощи:
• просветительская антикурительная деятельность (средства массовой информации, система образования, санитарное просвещение);
• рекомендации и помощь со стороны врачей общелечебной сети;
• специализированная помощь в отказе от ТК (специализированные кабинеты, центры, наркологические диспансеры). Никотиновый пластырь, спрей. Жвачка никотиновая. Иглоукалывание. Гипноз.
пространства (направления, расстояния) и времени. Под влиянием галлюциногенов может происходить визуализация цвета и звука, по субъективным отзывам можно "слышать цвет" и "видеть звуки". Большие дозы вызывают визуальные галлюцинации и видения.

31. Галлюциногены и расстройства при их применении.
Общей чертой галлюциногенов является их способность изменять настроение и характер мышления. Они вызывают состояние возбуждения ЦНС, приводящее к сдвигу сознания, обычно к эйфории, но иногда к сильной депрессии или агрессивному состоянию. Самым опасным следствием применения галлюциногенов является нарушение способности логически рассуждать, что ведет к неадекватным решениям и несчастным случаям. Находящиеся под воздействием галлюциногенов люди должны быть под постоянным наблюдением, чтобы не спровоцировать критическую ситуацию, когда они могут причинить вред себе или окружающим. Острое состояние - беспокойство, возбуждение, бессонница - обычно длится, пока не прекратится действие средства. Иногда депрессия и "деперсонализация" столь велики, что приводят к самоубийству.

В течение долгого времени после выведения из организма могут ощущаться "возвратные вспышки" (flashbacks) - небольшие повторения психоделических эффектов, таких как интенсификация цветового восприятия, наблюдение передвижения фиксированных объектов, путаница в идентификации объектов.

Наиболее известные галлюциногены: ЛСД, мескалин, псилоцибин и псилоцин грибов, фенциклидин (РСР), метоксипроизводные амфетамина.

32. Амфетамины и др. (кроме кокаина) психостимуляторы и расстройства при их употреблении.
Вещества, относящиеся к классу стимуляторов ЦНС(центральная нервная система), имеют свойства активизировать психическую деятельность, устранять физическую и психическую усталость. Во многих случаях это известные лекарственные средства, используемые в практике для лечения депрессивных состояний, нарколепсии (непреодолимого желания спать), для преодоления усталости, контролирования веса и снижения аппетита, а также лечения гиперкинезии у детей. Наиболее известные стимуляторы "черного рынка" наркотиков -  амфетамин, метамфетамин, эфедрон (последний особенно характерен для России до 1993-1994 года).
Среди лекарственных стимуляторов ЦНС наиболее распространены:
o производные пурина - кофеин
o производные фенилалкиламина - амфетамин, декстроамфетамин, метамфетамин (в РФ запрещен), бензфетамин,фентермин, пара-хлорфентермин, фенфлурамин, эфедрин, псевдоэфедрин, d-норпсевдоэфедрин, метилэфедрин, фепранон, метилфенидат,фенметразин, меклофеноксат, мезокарб и другие.
o препараты других химических групп - аминорекс, пемолин, бемитил, мазиндол, деанол и другие.
Общее действие стимуляторов на организм выражается в проявлении физической активности и бодрости, повышении умственной работоспособности, уменьшении аппетита, сонливости, усталости и улучшении настроения. Вместе с тем проявляются раздражительность, беспокойство, неадекватные реакции, бессонница. Характерным признаком является расширение зрачков. Характер, длительность и сила симптомов определяются эффективностью средства и дозой.

Большие дозы стимуляторов могут вызывать повторяющееся скрежетание зубов, потерю веса, ложные тактильные ощущения, покалывания кожи лица. Сверхдоза может привести к головокружению, тремору, спазмам кишечника, болям в груди, сильному сердцебиению, а также вызвать чувство тревоги, агрессивность, паническое состояние и паранойю. Значительная передозировка ведет к сердечным приступам и остановке сердца.

Прекращение приема стимуляторов после длительного применения может вызвать синдром отмены, что выражается в проявлении тревожного состояния и глубокой депрессии, длящейся несколько дней, апатии, усталости, долгих периодах сна. Появляются и нарастают признаки ухудшения восприятия и потери ориентации. В течение нескольких месяцев не проходит состояние тревоги и суицидальные тенденции.

Особенную опасность стимуляторов представляет их свойство вызывать привыкание.
Стимуляторы действуют на нейротрансмиттеры - звенья, ответственные за передачу сигнала от клетки к клетке. Их влияние на деятельность мозга осуществляется по механизмам, различным для разных препаратов. В основе действия лежит стимулирование высвобождения катехоламинов (норадреналина, серотонина, дофамина) и торможение их обратного захвата.
Амфетамин (рацемат d,l-альфа-метилфенилэтиламин, торговые названия ФЕНАМИН, БЕНЗЕДРИН, а также d-изомер, торговые названия ДЕКСТРОАМФЕТАМИН, ДЕКСЕДРИН) (далее, АМФ) - широко и давно применяется как в терапии, так и с немедицинскими целями. АМФ был синтезирован в 1887 году как аналог эфедрина - растительного алкалоида, выделенного из травы Ephedra vulgaris (Ma Huang), и сразу получил широкое распространение как ингаляционное лекарственное средство для расширения бронхов, в частности, при лечении бронхиальной астмы. Психоактивные свойства АМФ стали известны лишь к 1927 году и с тех пор началось его использование в качестве стимулятора ЦНС, для подавления аппетита, лечения гиперкинезии у детей и нарколепсии. Однако в результате почти тридцатилетнего наблюдения были сделаны выводы о формировании зависимости к АМФ, и кроме того стали очевидными тяжелые последствия длительного и регулярного использования препарата: увеличение вероятности мозговых кровоизлияний, повышение давления крови, аритмии, а также параноидные психозы. Эта информация потребовала резкого ограничения и контроля лекарственного применения АМФ.
Метамфетамин (рацемат d,l-N,а-диметил- фенэтиламин) (далее МАФ). Лекарственное средство, разрешенное в США, представляет собой d-изомер метамфетамина, торговые названия ПЕР-ВИТИН, МЕТЕДРИН, ДЕЗОКСИН и др. Препарат используется с 1919 года в качестве аналептика при алкогольной, барбитуровой или наркотической интоксикации (для преодоления состояния ступора), во время хирургических операций для поддержания кровяного давления при анестезии. В настоящее время основная сфера применения МАФ как лекарственного препарата в странах, где он зарегистрирован - лечение детской гиперактивности с расстройством внимания. В РФ МАФ введен в Список 1 Постоянного Комитета по контролю наркотиков как вещество, оборот которого запрещен.
В 1985 г. на нелегальном рынке наркотиков на Гавайях впервые было отмечено появление новой формы метамфетамина для курения, которая представляла собой кристаллический МАФ, по внешнему виду сходный с кусочками кристаллической соли и получивший поэтому "уличное" название "Ice" - "лёд". Очень быстро "лёд" распространился по остальным странам мира, но вплоть до 1987 года этот факт не был воспринят как всеобщая проблема, а рассматривался лишь как местное явление. Особая опасность курения "льда" проявилась тяжелыми последствиями, вплоть до смертельных исходов. Из-за легкости получения слишком большой дозы и быстрого привыкания "лёд" приводит к летальному исходу даже чаще, чем крэк.

"Лёд" - это чистый 98-100% d-энантиомер гидрохлорида метамфетамина (см. далее). "Лёд" известен также под названиями "Cristalls" или "Batu".

В зависимости от условий синтеза получают "лёд" разного качества. О чистоте и эффективности средства судят по его окраске. Бесцветный и прозрачный "лёд" - это "водная, или гидратная" форма, он быстро сгорает, образуя молочно-белый остаток. Желтый "лёд" - "жирная, или масляная" форма, он медленнее сгорает, образуя коричневый или черный остаток. В отличие от марихуаны или крэка "лёд" не имеет запаха и не дает запаха при курении, и это одна из причин роста его популярности. Другой причиной популярности является то, что "лёд" дает долгий эффект, длящийся до 14 часов, в то время как, например, эффект крэка длится всего несколько минут.
ЦНС - СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
o эйфория, приподнятое настроение
o повышенная работоспособность
o активность, бодрость
o гиперактивность
o концентрация внимания
o снижение утомляемости

ЦНС - НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
o снижение аппетита
o бессонница
o беспокойство
o головокружение
o внезапные изменения настроения, раздражительность
o двигательная конвульсивность, судороги, тремор
o спутанность сознания, делирий
o паническое состояние
o паранойя
o психоз

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
o сердцебиение
o аритмии
o гипер- или гипотензия
o сердечная недостаточность

ДЫХАНИЕ
o расширение бронхов

ЖЕЛОДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
o тошнота, рвота
o диарея
o анорексия
o металлический привкус во рту
o колики

ПОЧКИ
o диурез
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ АМФЕТАМИНОВ

o расширение зрачков
o головная боль
o озноб
o бледность или покраснение кожных покровов
o потливость
ЭФФЕКТЫ ПЕРЕДОЗИРОВКИ И ХРОНИЧЕСКОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ, СИМПТОМЫ ЗАВИСИМОСТИ
o "амфетаминовый" психоз, параноидный бред
o галлюцинации тактильные, обонятельные, зрительные, слуховые
o тахикардия
o потеря аппетита, истощение
o возбуждаемость, гиперативность
o непрекращающийся поток речи
o дрожание рук
o расширенные зрачки
o обильное потоотделение
o сильное утомление, депрессия
o мозговые кровоизлияния
o судороги, кома

33. Сочетание наркологических заболеваний с психическими заболеваниями и расстройствами.
Высокий уровень психических заболеваний среди злоупотребляющих наркотическими веществами послужил причиной проведения исследования с целью составления "портрета" наркомана. В этом отношении наиболее изученным нарушением, связанным с употреблением наркотических веществ, является алкоголизм. Основными психическими заболеваниями, его сопровождающими, являются такие аффективные расстройства как депрессия, социопатия и пограничные состояния.

Характерными чертами личности алкоголика часто бывают импульсивность, нарциссизм, зависимость, тревога, ипохондрия и амбивалентность. Однако эта картина нарисована по результатам ретроспективных исследований, в которых трудно определить, какое нарушение является первичным. В ходе исследований было установлено, что не существует определенного "портрета", свидетельствующего о предрасположенности к алкоголизму. Тем не менее, при лечении пациентов с нарушениями, вызванными употреблением наркотических веществ, всегда должна учитываться возможность существования сопутствующих психических отклонений. А пациентов, имеющих психические заболевания, необходимо обследовать с целью выявления злоупотреблений наркотическими веществами.

Алкоголизм и шизофрения.
Как бы то ни было, существует два аспекта взаимовлияния алкоголизма и шизофрении.
Первый из них связан с влиянием шизофрении на алкоголизм. Имеется достаточное число наблюдений, свидетельствующих о том, что «продуктивная» симптоматика алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) оказывается в значительной мере стертой. Это выражается в отсутствии «напора» в проявлениях влечения: нет предприимчивости, изобретательности, аргументации, эмоциональной заряженности, сопротивления терапии, активных поисков спиртного; больные пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение, невозмутимо отрицают желание выпить. То же относится и к абстинентному синдрому, который ограничивается астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими расстройствами, иногда с признаками беспокойства и тревоги, но без назойливости, жалоб и просьб.

«Негативная» же симптоматика алкоголизма (алкогольная деградация), наоборот, развивается очень быстро, приобретая черты опущенности, тупого безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что ведет к немедленному возобновлению пьянства при первой возможности и малейшем поводе.

В общем, течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, неблагоприятное, поскольку оно характеризуется малой курабельностью и крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий. Это впечатление усиливается особенностями алкогольного опьянения: в его картине - параноидность, импульсивные поступки, стереотипии, дурашливость и другие формы нелепого поведения, что вызывает негативную реакцию окружающих и ускоряет повторную госпитализацию. С другой стороны, нередко наблюдаются спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофренией, что совпадает либо с обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств, либо с развитием глубокого шизофренического дефекта [Шумаков В. М., 1971].

Второй аспект проблемы - это влияние алкоголизма на шизофрению.

Оно также неоднозначно, но в общем противоположно тому, что было сказано о влиянии шизофрении на алкоголизм При всех формах шизофрении алкоголизм вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидивирование болезни, учащает стационирование больных. Психопатологические нарушения нередко приобретают атипичный для шизофрении характер: конкретность, предметность, появляются физический оттенок синдрома Кандинского - Клерамбо, истинный вербальный галлюциноз, зрительные галлюцинации, делириозные переживания.

Отмечаются смягчение, «размывание» шизофренического дефекта - за счет большей общительности, живости, активности, откликаемости пациентов, что больным шизофренией, не сочетающейся с алкоголизмом, несвойственно. Впервые описавший такие особенности психического дефекта при сочетании шизофрении с алкоголизмом швейцарский психиатр Graeter (1909) объяснил их простым сложением противоположных изменений в эмоционально-волевой сфере, свойственных этим двум заболеваниям. E. Kraepelin (1927) связал их с обилием социальных контактов, которые характерны для алкоголизма и препятствуют шизофренической аутизации. С. Г. Жислин (1965) отмечал, что при наличии алкоголизма у больных шизофренией не обнаруживаются не только эмоционально-волевые признаки шизофренического дефекта, но и соответствующие им специфические нарушения мышления, а это говорит, по мнению автора, о качественных изменениях патогенетического механизма.

Лечение таких больных представляет крайне трудную задачу. Его непосредственной целью является максимальная стабилизация психического состояния с помощью психофармакологических препаратов и детоксикации с последующей реабилитацией и ресоциализацией. Возможности психотерапии здесь ограничены в силу противопоказаний к применению ряда методик (гипноз, межличностно-конфронтационные подходы и др.) и низкой эффективности [McLellan A. T. et al., 1981].

Алкоголизм и психопатия.
 
Алкоголизм у психопатических личностей характеризуется ранним началом систематического пьянства и собственно болезни, более тяжелым нарушением социальных функций, слабостью и неустойчивостью трезвеннических установок и критики к болезни, частыми рецидивами, возбуждением, агрессией, суицидальным поведением в опьянении [Hesselbrock M. N. et al., 1985].

Однако во многих случаях симптоматика алкоголизма в узком смысле слова, т. е. структура, выраженность и динамика основных синдромов заболевания (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, алкогольная деградация), у психопатических личностей не отличается особой тяжестью. Более того, она неотчетлива и не имеет завершенности. Но психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается, и эти больные, даже алкоголизмом I стадии, создают острейшие социальные проблемы и большие терапевтические трудности, что уже на столь раннем этапе приводит к лишению их родительских прав, к принудительному лечению и т. п. [Павлова О. О., 1993].

Итак, разрывать порочный круг взаимного утяжеления психопатии и алкоголизма следует путем активной и комплексной противоалкогольной терапии - с максимальной индивидуализацией, коррекцией поведения, подавлением патологического влечения к алкоголю, с привлечением значимых лиц из ближайшего окружения больного, которые должны помочь осуществлению лечения в полном объеме. Очень нередко устранение одних лишь сугубо «алкогольных» расстройств (абстинентные, неврастеноподобные, влечение к алкоголю) приводит к заметной нормализации поведения и к установлению сотрудничества больного с врачом.

Алкоголизм и эпилепсия.
Эпилептические припадки находятся в тесных патогенетических взаимоотношениях с алкоголизмом.

Отличительными особенностями алкогольной эпилепсии являются возникновение на поздних этапах алкоголизма (конец II стадии - переход к III стадии), прямая связь с алкогольной интоксикацией (в период ремиссии алкоголизма припадки прекращаются) и развитие психической деградации по алкогольному, а не по эпилептическому типу.

Другой вариант наличия эпилептических припадков у больных алкоголизмом - это комбинация алкоголизма с генуинной эпилепсией. Здесь роль алкоголизма заключается в обострении и утяжелении симптоматики эпилептической болезни, что особенно заметно при ее первоначально доброкачественном течении [Голодец Р. Г., 1971]. В этих случаях эпилептические припадки возникают изредка и в периоды трезвости, но при злоупотреблении алкоголем, особенно после запоев, резко учащаются; абортивные и неразвернутые формы припадков замещаются большими, иногда серийными вплоть до эпилептического статуса, в клинической картине большое место начинают занимать дисфорические состояния (последние относятся не только к эпилептическим расстройствам, но и к типичным проявлениям патологического влечения к алкоголю и потому отличаются большей устойчивостью, преобладанием депрессивной окраски). Психическая деградация формируется по эпилептическому типу, однако в ее структуре более выражены не торпидность, а взрывчатость и брутальность.

Алкоголизм у больных генуинной эпилепсией обычно характеризуется тяжелым течением, отличаясь быстрым формированием, большой силой патологического влечения к алкоголю, запойным типом злоупотребления спиртным и измененными формами алкогольного опьянения (возбуждение, агрессия, амнезия). Такие особенности алкоголизма, по-видимому, связаны с влиянием генетического фактора: алкоголизм, в частности его запойные формы, чаще, чем в общей популяции, встречается среди родственников больных генуинной эпилепсией, преимущественно в восходящих поколениях [Утин А. В., Вавильчева А. И., 1976]. Возможно и относительно благоприятное течение алкоголизма - с длительными ремиссиями (в этих случаях больные занимаются хозяйством, накопительством, заботятся о здоровье, преследуют другие «приземленные» интересы).

Наконец, еще один вариант сочетания алкоголизма с эпилептическими припадками - это наличие того и другого у больных с органическими, чаще всего травматическими, поражениями головного мозга. Характерная для травматической эпилепсии регредиентность заболевания в случае присоединения алкоголизма утрачивается, сменяясь учащением припадков и их психических эквивалентов, особенно дисфорических состояний. Алкоголизм в этих случаях отличается очень быстрым формированием (1-2 года после начала систематического злоупотребления спиртным), низкой толерантностью к алкоголю, церебральными расстройствами в структуре абстинентного синдрома (головная боль, головокружение, рвота, судороги мышц конечностей, парестезии), агрессивным и суицидальным поведением в опьянении, наличием амнестических форм опьянения, преобладанием запойного типа пьянства [Чуркин Е. А., 1971].

Эти же особенности алкоголизма характерны и для его сочетаний с прочими, без эпилептических припадков, органическими заболеваниями головного мозга - воспалительными, сосудистыми, травматическими и др. При присоединении алкоголизма все подобные заболевания протекают с быстрым развитием психического органического дефекта, который со временем достигает той или иной степени слабоумия. Следует, однако, иметь в виду, что при достаточно длительном воздержании от алкоголя психический дефект может отчасти подвергаться обратному развитию, хотя в меньшей мере, чем при «чистой» алкогольной деменции.

34. Стадии и степень тяжести абстинентных расстройств.
По тяжести Алк.Абст.С-м .(ААС)подразделяется следующим образом:
легкой степени тяжести – это, как правило, нейро-вегетативный вариант ААС;
средней степени тяжести – комбинация нейро- вегетативного и висцерального вариантов;
тяжелой степени тяжести – это сочетание нейро- вегетативного и (или) висцерального вариантов с церебральным или психопатологическим.

Легкая степень тяжести ААС характерна для средней стадии (или конец начальной, переход к средней стадии) алкоголизма. Средняя степень тяжести ААС наблюдается при средней стадии алкоголизма. Но и тяжелая степень абстиненции часто встречается на этом этапе заболевания. Для конечной стадии заболевания характерна абстиненция тяжелой степени тяжести.
При оценке тяжести состояния больного, в первую очередь, следует учитывать глубину расстройств гомеостаза, уровень эндотоксикоза, риск развития у пациента острого алкогольного психоза, степень повреждения внутренних органов вследствие хронической алкогольной интоксикации. Также необходимо учитывать субъективные тягостные ощущения и переживания больного.

К ранним признакам опийной абстиненции относятся также расширение зрачков, тахикардия, тремор, "горячие приливы", снижение аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхностным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями "наркотического содержания". Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят всю ночь. Затем отмечаются озноб, симптом гусиной кожи, повышенная потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног. Возможно появление в этот период болей в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающихся в начале еды или при мыслях о еде.

К концу 2-х суток лишения наркотика все симптомы усиливаются и развивается симптоматика, которая обусловила название абстиненции на жаргоне наркоманов — "ломка". Возникают боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, в животе. Больные говорят, что их "крутит", "сводит", "выкручивает" и т.д. Эти боли очень мучительны и определяют общее состояние больного. В этот период усиливаются тревога, беспокойство, появляются выраженная дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и непреодолимое (компульсивное) влечение к наркотику (мысли сосредоточены только на наркотике, "только бы уколоться"). В этом состоянии больные беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места.

На 3—4-е сутки наблюдаются мучительные диспепсические расстройства, боли в животе, частый жидкий стул (до 10—15 раз в сутки) с тенезмами и иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте этих расстройств отмечаются субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. На протяжении всего острого периода абстиненции выражены нарушения сна, вплоть до полной агрипнии. Состояние больных может значительно ухудшаться в связи с присоединением соматических заболеваний.

Во время абстиненции больные могут быть агрессивными. Часты и аутоагрессивные действия, когда больные на высоте абстинентного синдрома наносят себе самопорезы в области предплечий, при виде крови напряжение у них как бы спадает и они успокаиваются. Для больных опийной наркоманией очень характерны множественные рубцы на предплечьях. Возможны и настоящие суицидальные попытки. Риск суицидального поведения у пациентов с опийной наркоманией значительно выше, чем в общей популяции.

Апогея абстинентный синдром достигает на 3—5-е сутки. После указанного срока симптоматика абстинентного синдрома постепенно редуцируется. Причем наблюдается обратная последовательность в ее исчезновении: сначала прекращаются диспепсические явления, потом болевые ощущения. Нарушения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику сохраняются более длительное время.


35. Ремиссия при наркологических заболеваниях и виды воздержания по МКБ-10
После исчезновения острых признаков абстинентного синдрома наблюдаются остаточные явления в виде непреодолимого влечения к наркотику, пониженного настроения, дисфории, психического дискомфорта, астении, нарушений сна (отставленный период абстинентного синдрома). В этот период легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведение больных. Они становятся вновь дисферичными, злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если находятся в стационаре). По незначительному поводу у них снижается настроение, возникают суицидальные тенденции, что требует проведения своевременных адекватных терапевтических мероприятий. Период отставленных проявлений абстинентного синдрома может продолжаться от 2 до 5 недель после исчезновения острой симптоматики. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания.

Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) начальная стадия, фаза поддерживающего лечения (МКБ-10) - F 10.2.2.1.
Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) - средняя стадия, период поддерживающего лечения - F10.2.2.2.
Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя)- конечная стадия; терапевтическая ремиссия на фоне приема аверсивных средств - F10.2.3.3.

Наркомания опийная. Фаза ремиссии - F11.20, F11.23.
Наркомания вследствие употребления каннабиоидов. Фаза ремиссии - F12.20.
Наркомания вследствие употребления кокаина. Фаза ремиссии - F14.20.
Наркомании вследствие употребления других стимуляторов. Фаза ремиссии - F15.20.

36. Формы употребления ПАВ.
Формы потребления ПАВ: эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления различают систематическое и периодическое потребление. К периодической форме потребления относят ложные запои, которые начинаются и прерываются под влиянием ситуации, и истинные запои, возникающие под влиянием актуализирующегося влечения и прекращающиеся спонтанно вследствие нарастающей непереносимости ПАВ.

Толерантность – максимально переносимая доза ПАВ при сохранении функционирования. Поведенческая толерантность проявляется в способности контролировать внешние признаки опьянения. Функциональная толерантность отражает биохимические нарушения и заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения такой же степени опьянения.

Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь – рвота; на опий – зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди; на барбитураты – икота, обильное потоотделение, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение. Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и проявляются в виде тошноты, рвоты, вегетососудистых расстройств (боли в сердце, озноб, болезненно обостренная кожно-мышечная чувствительность). С переходом к регулярной интоксикации неспецифические реакции исчезают, что является признаком второй стадии заболевания.

Формы опьянения – комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения – нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения соответствующим веществом, появление несвойственных ему проявлений или изменение его динамики. Так, на первом этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации, на втором – уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить дозу для достижения прежнего эффекта, на третьем эйфория не вызывается даже максимальной дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.

Патология влечения встречается в двух формах: 1) психическая – с навязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифичностью влечения и 2) физическая – с влечением, доминирующим даже над витальными потребностями, полностью определяющим поведение, почти без борьбы мотивов, с выраженной вегетативной симптоматикой: расширением зрачков, потливостью, тремором, повышением сухожильных рефлексов.

Способность достижения психического и/или физического комфорта (не эйфории!) в состоянии опьянения. Только прием ПАВ купирует психические нарушения (эмоциональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвинения, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение работоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.

37. Патологическое опьянение.
Патологическое опьянение - транзиторный психоз, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного (эпилептоидного) помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания. Преобладание того или иного синдрома определяет вариант этого психоза. Патологическое опьянение рассматривается в судебной психиатрии как исключительное состояние сложной этиологии. Оно резко отличается от простого алкогольного опьянения, но в связи с провоцирующей ролью алкоголя все же квалифицируется как опьянение.
Обычно бывают выраженные аффективные расстройства, преимущественно в виде тревоги, страха, гнева или исступленной ярости и лишь изредка в форме повышенного настроения, сопровождаемые бредом и галлюцинациями, отражающими аффект, т.е., как правило, устрашающими. Наступает двигательное возбуждение. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и целиком определяются фабулой психических нарушений. Обычно в действиях больных можно выявить две основные тенденции - оборону, влекущую за собой нападение с насильственно-разрушительными действиями, и стремление избежать опасности, бегство.

Двигательное возбуждение может быть хаотическим, нередко в форме стереотипно повторяющихся действий. Значительно чаще поведение внешне сохраняет целесообразность и целенаправленность, опьяневший выполняет достаточно сложные акты, требующие иногда не только хорошей координации движений, но и ловкости. Чаще встречается молчаливое двигательное возбуждение. Реже опьяневшие произносят отдельные слова, короткие фразы или издают нечленораздельные крики.
Продолжительность патологического опьянения колеблется от минут до нескольких часов, обычно оно завершается глубоким сном. Возможна полная амнезия или остается смутное воспоминание об отдельных фрагментах психических расстройств.
Формы патологического опьянения

Согласно И. Н. Введенскому, существует:
•эпилептоидная форма патологического опьянения, которая протекает либо с тяжелым расстройством сознания, психомоторным возбуждением и амнезией, либо в форме сумеречного состояния с автоматическими действиями
•параноидная форма патологического опьянения в генезе которой играют роль психогенные моменты

Эпилептоидная форма характеризуется внезапным развитием нарушения ориентировки, потерей контакта с реальностью, резким двигательным возбуждением, подозрительностью, злобностью, аффектами страза и гнева. Двигательное возбуждение проявляется интенсивными, бессмысленными, хаотичными действиями, носящими характер автоматизмов и стереотипий, совершаемыми с невероятной злобностью и жестокостью. Нападение на мнимых врагов происходит обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже с криком.

Параноидная (галлюцинаторно-параноидная) форма характеризуется внезапным появлением бредовых переживаний, утратой контакта с реальностью, психомоторным возбуждением. Больные могут совершать сложные действия, их поведение отражает искажённо воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, которые нередко носят характер приказаний, угроз.

Обе формы патологического опьянения заканчиваются так же внезапно, как и начались, очень глубоким сном, граничащим с комой.

Кроме того существует еще один вариант патологического опьянения, проявляющийся стереотипиями, персеверациями, негативизмом - «алкогольная кататония». Убедить этих лиц в чем-либо невозможно, они монотонно повторяют одни и те же слова, гримасничают, оказывают бессмысленное противодействие. Иногда возникают и другие шизофреноподобные симптомы, что сообразно С. Г. Жислину, наблюдается при наличии шизофренического отягощения.

Диагностика и дифференциальная диагностика патологического опьянения

Описывается большое количество вариантов опьянения, которые по своей сути являются не патологическими формами опьянения, а представляют собой измененные (осложненные) формы простого алкогольного опьянения, но имеющие в своих проявлениях (некоторые формы) некоторые общие черты с патологическими формами опьянения, отличаясь степенью выраженности психопатологической и психотической симптоматики, а так же степенью выраженности социальных последствий:
•сумеречная форма патологического опьянения с изменением соз¬нания, аффектом страха, склонностью к разрушительным действиям, часто комплексными переживаниями
•делириозная форма патологического опьянения с тревогой, витальным страхом, двигательным беспокойством, массивными зрительными иллюзиями и галлюцинациями
•маниакальная (ажитированная) форма патологического опьянения характерезуется выраженной эйфорией, беспечностью, назойливостью, что иногда переходит в кривляние, паясничанье, сопровождающееся речевыми и двигательными стереотипиями
•депрессивная форма патологического опьянения с преоблоданием в эмоциональном фоне подавленности со слезливостью и жалости к себе
•истерическая форма патологического опьянения в виде театральности и демонстративности в поведении с примитивными моторными реакциями (истерические припадки, астазия-абазия, истерическое возбуждение)
•эксплозивная форма патологического опьянения – на фоне слабо выраженной эйфории спонтанно или по малозначительному поводу возникают вспышки недовольства, раздражения и злобы
•дисфорическая форма патологического опьянения отличается преобладанием стойкого состояния напряжения, недовольства, угрюмости, неприязни и злобы
•импульсивная форма патологического опьянения характерезуется тем, что на фоне опьянения на первый план в клинической картине выступают внезапные необъяснимые произвольные импульсивные действия, чаще перверзного характера (гомосексуализм, эксгибиционизм, флаггеляция), могут встречаться клептомания и пиромания
•соммнолентная форма патологического опьянения – после периода кратковременной эйфории развивается выраженная сонливость переходящая в продолжительный сон

Отграничение параноидной формы патологического опьянения от простого алкогольного опьянения или его осложненной формы должно основываться не только на отсутствии острого, внезапного начала и окончания психомоторного и аффективного возбуждения при простом опьянении, но и на признаках сумеречного помрачения сознания, свойственного патологическому опьянению (страх, гнев, автоматизированное поведение, двигательные разряды, определенная речевая продукция и т. п.).


Нередко обследуемые в состоянии простого опьянения в момент агрессии выкрикивают отдельные слова («шпион», «фашист», «война») и отрывочные фразы («вы окружены», «сегодня опасно»). Рассмотренные изолированно, оторванно от всей клинической картины опьянения высказывания могут наводить на мысль о бредовых расстройствах или обманах восприятия. Эти высказывания сочетаются с обычным пьяным возбуждением, употребляются опьяневшими в качестве оскорблений и угроз. Высказывания имеют определенную динамику, отражают внешнее воздействие, сочетаются с другими физическими и психическими признакам простого алкогольного опьянения. Можно предположить связь между этими высказываниями и иллюзорными обманами, возможными в состоянии тяжелого простого алкогольного опьянения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Отграничение патологического опьянения эпилептоидной формы от внешне сходных выраженных вариантов простого алкогольного опьянения должно основываться на симптомах сумеречного помрачения сознания (искаженность восприятия, сохранность моторики, автоматизмы, аффекты ужаса, страха и т. д.).

Имея ряд сходных черт с двигательным возбуждением при патологическом опьянении (интенсивность, острота возбуждения, склонность к моторным разрядам, разрушительным, немотивированным, жестоким действиям и пр.), двигательное возбуждение при простом опьянении не исчерпывает клиническую картину в целом. Его длительность зависит от реальных обстоятельств, оно доступно внешнему воздействию. Кажущееся однообразие, однотипность моторных разрядов не достигают степени автоматических, стереотипных действий, присущих эпилептоидной форме патологического опьянения.

Бессвязная речевая продукция при простом опьянении в ряде случаев может создать впечатление галлюцинаций или бреда, свойственных сумеречным состояниям. Однако в основе психических эквивалентов, как правило, лежит сумеречное состояние различной глубины и продолжительности с дезориентировкой в окружающем, извращенным восприятием реальности, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Психические эквиваленты имеют неожиданное начало и внезапное окончание. Искаженно-бредовое восприятие реальной действительности определяет внезапность, немотивированность, бессмысленность агрессивных разрядов (чаще неожиданное нападение на случайных лиц, реже — защита от мнимых врагов).

Однообразные агрессивные действия на высоте двигательного возбуждения могут внешне напоминать стереотипию или двигательный автоматизм, характерные для эпилептоидного возбуждения. Однако при простом алкогольном опьянении они имеют другое происхождение и качество, являются результатом предшествующего аффективного и двигательного возбуждения, злобности, мстительности, связаны с реальной ситуацией, зависят от реальной обстановки.

Двигательное возбуждение при патологическом опьянении выступает на передний план, является следствием сумеречного помрачения сознания, окрашено патологическими аффектами в виде страха, гнева. Иногда необходимо отграничить патологическое опьянение от абортивных алкогольных психозов (острый алкогольный параноид, острый галлюциноз, абортивные формы белой горячки), нередко возникающих на фоне опьянения.

При патологическом опьянении нет достаточно типичных для абортивных делириозных состояний симптомов: подвижных зрительных галлюцинаций, характерного изменения сознания, своеобразного расстройства аффекта (сочетание эйфории с тревогой) и соответствующих самотовегетативных расстройств.

Диагностика патологического опьянения и его отграничение от обычного тяжелого опьянения связаны с большими трудностями и должны строиться на внезапности изменения поведения, моторики, появления бредовых и галлюцинаторных явлений, дезориентированности и утрате контакта с окружающими. Особенно трудно отграничить патологические опьянения от опьянений при хроническом алкоголизме, при котором также отмечается амнезия событий, агрессивность поведения, а иногда и наличие галлюцинаторных эпизодов. В этих случаях отграничению может помочь выявление других признаков хронического алкоголизма, наличие в прошлом подобных форм опьянения, отсутствие той глубины помрачения сознания, которое свойственно патологическому опьянению.

Распознавание патологического опьянения должно основываться на совокупности ряда признаков, которые, однако, не всегда бывают выражены все вместе. К этим признакам относятся:
•внезапность наступления патологического опьянения без предварительных проявлений легкой степени обычного опьянения
•возникновение его от небольших доз алкоголя
•глубокое помрачение сознания
•наличие галлюцинаций и бредовых идей
•глубокие нарушения в чувственной сфере с резким изменением настроения в сторону депрессии и аффектами гнева, страха, ужаса
•резкое двигательное возбуждение
•отсутствие нарушений координации движений
•внезапность прекращения патологического опьянения с очень быстрым погружением в сон
•полная амнезия всего того, что имело место во время данного состояния.

Лиц, совершивших правонарушение в состоянии патологического опьянения, следует признавать невменяемыми. Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии (в соответствии со ст. 11 УК РФ как находившиеся в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности).

К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременных расстройств психической деятельности и признанным невменяемыми, необходимо применять меры медицинского характера, если для этого имеются соответствующие показания (например, временное заострение постоянно присущих им нервно-психических аномалий и др.).

38. Внутриутробные последствия злоупотребления ПАВ.
Последствия внутриутробного воздействия наркотических веществ на плод зависит от нескольких факторов: вида употребляемого наркотика, способа его употребления (курение, внутривенные инъекции, интраназальное введение и др.), формы его употребления (эпизодическое, периодическое, постоянное), дозы наркотического вещества, периода беременности, в течение которого имело место употребление наркотики. Употребляемые женщиной наркотические вещества многообразно влияют на беременность и будущего ребенка. Выделяют несколько аспектов наркотизации беременных. Это, в первую очередь, воздействие наркотиков на организм женщины и на процессы течения беременности и родов. Во-вторых, влияние наркотиков на рост и развитие плода. В-третьих, это влияние внутриутробной наркотизации на состояние ребенка после рождения, его жизнеспособность и адаптацию ко внеутробной жизни. Отдаленные последствия перенесенного во внутриутробном периоде воздействия наркотиков, также как и перинатальные осложнения, зависят от множества факторов (вида и дозы употребляемого матерью наркотического вещества, степени недоношенности ребенка при рождении, динамики физического и психического развития в первые месяцы, наличия сопутствующих соматоневрологических заболеваний и др.). Особое значение для прогноза детей, подвергшихся перинатальному воздействию наркотиков, имеют дальнейшие условия жизни и воспитания ребенка, качество его отношений с ближайшим взрослым окружением. Вместе с тем, именно микросоциальное окружение ребенка в случае его перинатальной наркозависимости подвержено многочисленному влиянию неблагоприятных факторов.
Употребление беременными алкоголя приводит к тому, что 1/3 детей будет иметь фетальный алкогольный синдром, 1/3 - некоторые токсические пренатальные эффекты и только 1/3 будут нормальными детьми.
Фетальный алкогольный синдром (АС) характеризуется триадой: задержкой роста, умственной отсталостью и специфическими чертами лица новорожденного
Влияние никотина.
Осложнения беременности: вагинальные кровотечения, нарушения кровообращения в зоне плаценты. Выше риск замедленного протекания родов, спонтанных абортов, преждевременных родов – 14% (недоношенные дети) или отслоения плаценты (мертворождение). Последствия воздействия на плод: • Замедление роста плода (уменьшенная длинна и масса тела при рождении) • Повышенный риск врожденных аномалий. • В 2,5 раза увеличена возможность внезапной смерти новорожденного. • Возможные последствия, влияющие на дальнейшее развитие ребенка: задержка умственного и физического развития, отклонения в поведении, повышенная предрасположенность к респираторным заболеваниям.
Влияние барбитуратов.
Особенно опасно применение барбитуратов в первый триместр беременности, что может проявиться в повышении риска дефектов развития плода. Синдром абстиненции у новорожденного: гиперактивность, гипертонус, припадки и слабое сосание.
 Влияние кокаина. Осложнения беременности: у 8% употребляющих матерей беременность закачивается мертворождением из-за отслойки плаценты. Образ жизни злоупотребляющих кокаином часто (в 25%) приводит к преждевременным родам (недоношенные дети) и замедлению процесса родов. Кроме этого прием беременной кокаина может привести к развитию судорог, аритмии, припадков и других состояний, во время которых вероятна травма или смерть плода. Для беременных кокаин наиболее опасный наркотик, особенно в чистом виде. Чаще, чем при употреблении других наркотиков, кокаин вызывает рождение мертвого ребенка. Последствия воздействия на плод:
 • Тахикардия.
• Замедление роста плода.
 • Уменьшение роста головного мозга и тела плода.
 • Новорожденные могут страдать от инфаркта и/или нарушений мозгового кровообращения вследствие повышенного кровяного давления и спазмов сосудов (особенно повышается риск, если беременная употребляет в течение 48 - 72 ч до родов).
 • Воздействие кокаина на нервные рецепторы может способствовать возникновению у ребенка нарушений поведения, повышенную раздражительность, замедленное развитие речи и нарушение мыслительных способностей. При грудном вскармливании кокаин поступает прямо в молоко матери. Ребенок становится беспокойным, плохо спит и, в некоторых случаях отмечаются эпилептические припадки.
 Влияние опиатов (героин, морфин, кодеин, «белый китаец», «маковая соломка», «ханка», «марля») Опиоиды вызывают эйфорию, а также оказывают седативное действие. При регулярном приеме опиоидов как у матери, так и у плода развивается стойкая зависимость.

Раздел 3.
1. Средства и способы дезинтоксикационной терапии.
 В данном случае имеется в виду снятие выраженного похмельного синдрома у пациента или необходимость вывода его из длительного запоя. Для этого достаточно часто применяется так называемое парентеральное (внутривенное) введение различных препаратов. Обычно это витамины группы В - В1,В6, витамин С, унитол, магния сульфат, ноотропные препараты, к которым относятся пирацетам, ноотропил и др. При возникновения ярко выраженных психических нарушений, которые могут привести к суициду, необходим прием транквилизаторов - реланиума, тазепама, седуксена. Нередко данный этап лечения сопровождается нарушением сна, степень которого различна: вполне вероятна бессонница, возможны кошмарные сновидения, чувство постоянного страха, тревоги. В подобных случаях к медикаментозному лечению прибавляются такие препараты, как люминал и барбамил (барбитураты). Поскольку организм пациента в результате длительного запоя или тяжёлого похмелья представляет "склад" токсинов, то первостепенным должно стать обильное питьё с одновременным введением мочегонных препаратов. Нередко алкоголизм вызывает серьёзные заболевания внутренних органов, происходит нарушение их нормального функционирования, что требует специализированного терапевтического наблюдения и лечения. Питание пациента должно быть достаточно калорийным, содержать повышенное количество витаминов, а в крайних случаях, при значительном истощении необходимо введение малых доз инсулина, способствующего повышению аппетита.

2. Немедикаментозные методы дезинтоксикации.
К немедикаментозным средствам дезинтоксикации относятся: оксигенотерапия, гемосорбция, энтеросорбция, краниоцеребральная гипотермия, промывание желудка, очистительные клизмы и др.

Оксигенотерапия (от лат. оxygenium - кислород, син. кислородотерапия) - метод лечения и реабилитации, призванный компенсировать дефицит кислорода в организме; разновидность – озонотерапия.
Гемосорбция - это пропускание крови в специальном аппарате через искусственный фильтр, состоящий из синтетических материалов (например, активированный уголь), которые легко впитывают и осаждают на себя "тяжелые" молекулы токсинов. Процедура гемосорбции предусматривает возвращение больному очищенной крови, в то время как токсины, вызвавшие патологический процесс, остаются в сорбционной коробке.
 После первой процедуры наблюдается значительное снижение концентрации патологических продуктов, но спустя несколько часов их концентрация в крови повышается и приближается к исходной. Объясняется это тем, что в сосудистое русло активно поступают вещества, растворенные в тканевой и клеточной жидкости. Удалить эти вещества могут последующие эфферентные процедуры, что приводит, в конечном счете, к снижению концентрации патогенных веществ в организме и длительной ремиссии (отсутствии проявлений болезни) или даже выздоровлению. Поэтому для достижения стойкого положительного эффекта рекомендуется проведение не менее 3-х процедур.

Энтеросорбция заключается в систематическом приеме внутрь таблеток активированного угля или созданных на его основе сорбентов. Сорбент связывает и выводит из ЖКТ вредные и токсичные вещества. Благодаря энтеросорбции очищается кровь, поскольку жидкая часть желудочно-кишечных соков, которые адсорбируются, поступает обратно в кровь. Помимо этого, энтеросорбент влияет на обмен жиров в организме, значительно улучшая его посредством понижения содержания вредных липидных соединений в крови.

Гипотермия краниоцеребральная (hypothermia craniocerebralis) - локальная искусственная гипотермия, при которой производят охлаждение головного мозга через наружные покровы головы; применяется в нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии и реаниматологии.

3. Средства и методы преодоления гипоксии и нарушений микроциркуляции.

Антигипоксанты (Гипоксен, Актовегин и др.) — препараты, улучшающие утилизацию организмом кислорода и снижающие потребность в нем (повышающие устойчивость к гипоксии) органов и тканей. Несомненная роль в борьбе с гипоксией принадлежит антиоксидантам (витамин E, бутилированный гидрокситолуол, пробукол, эмоксипин, аскорбиновая и тиоктовая кислоты, рутин и др.). Активация свободнорадикальных процессов и перекисного окисления сопровождает многие заболевания: атеросклероз и его тромбогеморрагические осложнения (инфаркт, инсульт), сахарный диабет, хронические неспецифические поражения легких, снижение клеточного и гуморального иммунитета и др., и антиоксиданты являются обязательными компонентами их комплексной терапии. Свободнорадикальные процессы нормализуются восстановлением свободных радикалов в стабильную молекулярную форму (не способную участвовать в цепи аутоокисления). Антиоксиданты либо непосредственно связывают свободные радикалы (прямые антиоксиданты), либо стимулируют антиоксидантную систему организма (непрямые антиоксиданты).

При острых состояниях, угрожающих жизни больного, Д. т. используется как средство неотложной помощи. В зависимости от ситуации, лечение таких больных проводится врачами скорой помощи, в блоках интенсивной терапии, в отделениях общего профиля или реанимационных отделениях. При отеке легких внутривенно вводят быстро действующие салуретики (фуросемид 20—60 мг или этакриновую кислоту 50 мг), их диуретическое действие проявляется через несколько минут и продолжается в течение 2—3 ч. При отсутствии эффекта применяют осмотические диуретики (мочевину или маннитол), которые в первую фазу своего действия вызывают поступление интерстициальной жидкости в сосудистое русло что приводит к дегидратации тканей. Во вторую фазу благодаря повышению осмотического давления первичной мочи резко увеличивается диурез. Мочевину вводят капельно внутривенно в виде 30% раствора из расчета 1 г/кг массы тела больного. Перед употреблением растворяют 60—90 г мочевины в 150—225 мл 10% раствора глюкозы. Скорость введения — 60 капель в 1 мин. Маннитол вводят внутривенно капельно в виде 20% раствора из расчета 1 г/кг массы тела, скорость введения 30 капель в 1 мин. Эффект от введения осмотических диуретиков наступает быстро и длится при введении мочевины около 5—6 ч, при введении маннитола 3—4 ч.

При отеке мозга назначают внутривенно 40—60 мг фуросемида, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, внутрь — глицерин (1 г/кг массы тела).

Гипергидратация, возникающая при острой почечной недостаточности, требует применения гемодиализа. Используют также артериовенозную гемофильтрацию, перитонеальный диализ. При острой почечной недостаточности, являющейся осложнением острого гломерулонефрита, вводят большие дозы фуросемида (до 300—1000 мг/сут), при отсутствии эффекта показан гемодиализ. Лечение больных с острой почечной недостаточностью проводится в специализированных стационарах.

4. Дегитрационная терапия.
Дегидратационную терапию в сочетании с водной нагрузкой применяют для лечения острых отравлений снотворными средствами, транквилизаторами, алкоголем и его суррогатами, сульфаниламидами, фосфорорганическими веществами и др. Лечение таких больных начинают на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. За 1—2 часа больному вводят 400—800 мл полиглюкина, 1—11/2—2 л 5% раствора глюкозы и 1—2 л изотонического раствора натрия хлорида с одновременным введением 100—120 мг фуросемида, в последующем назначают маннитол или мочевину. Введение жидкости продолжают в соответствии с объемом выделенной мочи (в среднем 11/2—2 л за 2 ч), используя 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и добавляя 1—2 г хлорида калия на каждый 1 л жидкости. Подобный метод форсированного диуреза противопоказан при сердечной недостаточности и нарушении функции почек с олигурией или анурией
5. Восстановление ионно-электолитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Водно-солевой обмен — совокупность процессов поступления воды и солей (электролитов) в организм, их всасывания, распределения во внутренних средах и выделения. Суточное потребление человеком воды составляет около 2,5 л, из них около 1 л он получает с пищей. В организме человека 2/3 общего количества воды приходится на внутриклеточную жидкость и 1/3 — на внеклеточную. Часть внеклеточной воды находится в сосудистом русле (около 5% от массы тела), большая же часть внеклеточной воды находится вне сосудистого русла, это межуточная (интерстициальная), или тканевая, жидкость (около 15% от массы тела). Кроме того, различают свободную воду, воду, удерживаемую коллоидами в виде так называемой воды набухания, т.е. связанную воду, и конституционную (внутримолекулярную) воду, входящую в состав молекул белков, жиров и углеводов и освобождающуюся при их окислении. Разные ткани характеризуются различным соотношением свободной, связанной и конституционной воды. За сутки почками выводится 1—1,4 л воды, кишечником — около 0,2 л; с потом и испарением через кожу человек теряет около 0,5 л, с выдыхаемым воздухом — около 0,4 л.

Системы регуляции В.-с. о. обеспечивают поддержание общей концентрации электролитов (натрия, калия, кальция, магния) и ионного состава внутриклеточной и внеклеточной жидкости на одном и том же уровне. В плазме крови человека концентрация ионов поддерживается с высокой степенью постоянства и составляет (в ммоль/л): натрия — 130—156, калия — 3,4—5,3, кальция — 2,3—2,75 (в т.ч. ионизированного, не связанного с белками — 1,13), магния — 0,7—1,2, хлора — 97—108, бикарбонатного иона  — 27, сульфатного иона  — 1,0, неорганического фосфата — 1—2. По сравнению с плазмой крови и межклеточной жидкостью клетки отличаются более высоким содержанием ионов калия, магния, фосфатов и низкой концентрацией ионов натрия, кальция, хлора и ионов бикарбоната. Различия в солевом составе плазмы крови и тканевой жидкости обусловлены низкой проницаемостью капиллярной стенки для белков. Точная регуляция В.-с. о. у здорового человека позволяет поддерживать не только постоянный состав, но и постоянный объем жидкостей тела, сохраняя практически одну и ту же концентрацию осмотически активных веществ.

  Нарушения кислотно-щелочного равновесия. В тех случаях, когда компенсаторные механизмы организма не могут предотвратить нарушения К.-щ. р., развиваются два патологических состояния, противоположных по своей направленности: ацидоз и алкалоз. При ацидозе концентрация ионов Н+ выше нормы; при этом рН крови ниже нормы. При уменьшении концентрации ионов Н+ и соответственном повышении значения рН крови развивается алкалоз. Состояния, при которых рН ниже 6,8 и выше 8,0, не совместимы с жизнью. Однако на практике такие значения рН крови, как 6,8 и 8,0, не наблюдаются.

    Ацидоз и алкалоз могут возникнуть вследствие различных причин, но в основном к нарушению К.-щ. р. приводят три патологических процесса: нарушение выведения углекислого газа легкими, избыточное образование кислых продуктов в тканях и нарушение выведения из организма оснований с мочой, потом и др. Однако на практике простые формы расстройства К.-щ. р. встречаются реже, чем комбинированные, обусловленные воздействием различных факторов.

6. Неотложная помощь при интоксикации алкоголем и барбитуратами.

Лечение тяжелой алкогольной интоксикации должно начинаться с туалета полости рта, так как закупорка дыхательных путей при аспирации рвотных масс, обильном выделении слюны и бронхиального секрета может привести к дыхательной недостаточности и даже смерти от асфиксии. По этой же причине во избежание западения языка следует взять его на языкодержатель. При наличии электроотсоса можно попытаться осторожно отсосать слизь из верхних участков глотки. Менее эффективно отсасывание с помощью резиновой трубки с надетой на нее грушей. При этой процедуре следует опасаться травмирования слизистых оболочек. Наиболее полное отсасывание слизи из глотки производится под контролем прямой ларингоскопии (врачебная процедура). В целях быстрейшего выведения алкоголя из организма показаны промывание желудка через зонд и применение солевых слабительных (30 г горькой соли). Промывают желудок с помощью толстого желудочного зонда теплой (38°С) водой порциями по 300-400 мл до появления чистой промывной воды. Промывание производят в горизонтальном положении больного, голова его должна быть опущена ниже бедер во избежание попадания промывной жидкости в дыхательные пути.
У больных в бессознательном состоянии промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи. При нарушениях дыхания назначают атропин (1-2 мл 0,1% раствора подкожно) для уменьшения секреции слюны и бронхиальной слизи, а также кофеин (2 мл 10% раствора подкожно), кордиамин (2 мл 25% раствора подкожно). В тех случаях, когда необходимо более быстрое действие препаратов, их вводят внутриязычно или внутривенно. В вену вливают также бемегрид (10 мл 0,5% раствора). В тяжёлых случаях, при недостаточности самостоятельного дыхания делают интубацию и налаживают искусственное аппаратное дыхание.
При алкогольной интоксикации показаны также внутривенное вливание глюкозы с инсулином (40 мл 40% раствора глюкозы с 15 ЕД инсулина), витамины группы В (В1 - 5 мл 1% раствора внутримышечно, В6 - 2 мл 2,5% раствора внутримышечно). Для ощелачивания организма (борьба с ацидозом) в вену вводят капельно до 1500 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Повторно назначают никотиновую кислоту (по 1 мл 5% раствора подкожно). Для профилактики вторичной инфекции, в частности пневмонии, вводят антибиотики.
При падении артериального давления, помимо кордиамина» применяют 2-3 мл 5% раствора эфедрина, мезатон (1-2 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно). По назначению врача при стойком коллапсе эти препараты, а также норадреналин (1-2 мл 0,2% раствора) вводят в капельнице с полиглюкином (400-800 мл), глюкозой (500 мл 5% раствора), 1 мл 0,05% раствора строфантина и преднизолоном (30-60 мг).
Как правило, своевременно проведенные лечебные мероприятия позволяют ликвидировать даже самые тяжёлые проявления алкогольной интоксикации, в том числе алкогольную кому. При длительности коматозного состояния более 1 суток прогноз становится неблагоприятным.

При интоксикациях барбитуратами. Неотложная помощь: промывание желудка при помощи толстого зонда с последующим введением солевого слабительного, очистительная клизма, активированный уголь. При коме с нарушением дыхания - искусственное дыхание. Для удаления всосавшегося яда применяют форсированный диурез. При отравлениях барбитуратами особенно важна ранняя профилактика пролежней, пневмоний.
 Бемегрид - в/в медленно, взрослым - по 5-10 мл 0.5% раствора; при необходимости возможно повторное введение через 2-3 мин. Детям разовая доза снижается во столько раз, во сколько масса тела ребенка меньше средней массы тела взрослого. При появлении судорог - немедленное прекращение введения. В качестве аналептика - в/в по 2-5 мл 0.5% раствора.

Особые указания:
В случаях острого отравления барбитуратами лечение бемегридом проводят на фоне др. необходимых мероприятий: промывание желудка, в/в введение декстрозы, 0.9% раствора NaCl и пр. При отравлении снотворными препаратами -барбитуратами, бензодиазепинами и т. д. - проводятся общие реанимационные мероприятия, направленные на восстановление функций дыхания и кровообращения.

В качестве специфических средств используются: унитиол - 5 мл 5 %-ного раствора внутримышечно или внутривенно, атропин - 0,5-1 мл 1 %-ного раствора подкожно или внутримышечно.
Необходимо промывание желудка; назначение слабительного и активированного угля.
Внутривеннокапельно вводится 4 %-ный раствор бикарбоната натрия из расчета 3 мл/кг. Если падает артериальное давление, мероприятия следует начинать с внутривенного вливания реополиглюкина, полиглюкина и кристаллоидов, и только когда давление восстановится, можно переходить к ощелачиванию плазмы крови.
Также полезным будет введение витаминов группы С и В, назначение симптоматических средств - например, внутривенная инъекция сердечных гликозидов пациентам с острой левожелудочковой недостаточностью.
Ни в коем случае не назначать дыхательные аналептики и не осуществлять ингаляцию кислорода! Во всех случаях после ликвидации симптомов, угрожающих жизни пациента, ему необходима помощь квалифицированных наркологов.

7. Неотложная помощь при отравлении опиумом.
При отравлении опиатами - морфином, героином, омнопоном, кодеином и т. п. - вводится налоксон (наркан) в дозировке 0,4 мг (1 мл) или 0,01 мг/кг внутривенно. Инъекции следует повторять через каждые 2-минуты, пока не будет восстановлена функция дыхания. В том случае, если налоксон отсутствует, следует вводить налорфин -3- мл 0,5 %-ного раствора внутривенно. Также следует сделать внутривенную инъекцию атропина в дозировке 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора. При необходимости проводится искусственная вентиляция легких.
Даже в тех случаях, когда опиаты вводились внутривенно, необходимо промывание желудка, назначение солевого слабительного и активированного угля. Обеспечивается ингаляция смесью кислорода с углекислым газом. Внутривенно вводится 3- мл б %-ного раствора витамина Вг Также внутривенно применяется 4 %-ный раствор бикарбоната натрия из расчета 3- мл/кг. Тело пациента необходимо согревать.

8. Неотложная помощь при токсических психозах.

   Одним из основных методов, применяемых в наркологической практике, в том числе при лечении алкогольных психозов, является дезинтоксикация, которая применима для всех групп перечисленных выше неотложных состояний, исключая лишь шестую – компульсивное влечение к психоактивным веществам и психомоторное возбуждение. Все методы детоксикационной терапии делятся на две группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование методов искусственной детоксикации.
   Стимуляция естественных путей детоксикации включает:
   Стимуляцию диуреза с предварительной трансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитых продуктов через почки. На практике это означает, что больному проводят инфузионную терапию в объеме 40–50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, осмолярности плазмы крови, среднего диаметра эритроцитов, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и диуреза.
   При необходимости диурез можно стимулировать как петлевыми диуретиками (например, лазиксом в дозе 20–40 мг/сут), так и осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 10–12 мл 20% раствора), либо адекватным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез, реополиглюкин).
   Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен строиться с учетом имеющихся в данном конкретном случае нарушений. Так, практически при всех группах выделенных нами неотложных состояний, исключая шестую, необходимо проводить:
   1) восполнение водных потерь путем введения 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния;
   2) восполнение электролитных потерь путем переливания 1% раствора хлорида калия, максимальное количество калия, вводимое за 24 ч – не более 150 мл 1% раствора. При необходимости коррекции дефицита магния и кальция производят инфузию соответственно 10–20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлорида кальция. Конкретные дозировки устанавливают в зависимости от показателей водно-электролитного баланса, магнезия также снижает внутричерепное давление, снижает риск развития отека мозга;
   3) улучшение реологических свойств крови, т.е. повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости, уменьшение агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле. Для этого проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких как реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин. Эти растворы также обладают дезинтоксикационными свойствами. Однако к их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие противопоказания для переливания больших количеств жидкости;
   4) собственно дезинтоксикацию, которую проводят переливанием раствора гемодеза. Действие препарата основано на способности полимеров связывать, обезвреживать и нейтрализовать токсические вещества непосредственно в кровеносном русле. Образуя комплекс с токсинами, низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез) повышает для них проницаемость почечного барьера. Кроме того, гемодез способен усиливать почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и, следовательно, увеличивать диурез. Рекомендуемая разовая доза – 400 мл гемодеза; повторное введение через 12 ч. Противопоказания к его введению: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга;
   5) витаминотерапия – витамины группы B и C, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы.
   При поражении почек с затруднением диуреза используют выделение токсинов через другие пути – стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи. Этот метод в наркологии используется редко, хотя имеются отдельные сведения об их эффективности.
   Искусственную детоксикацию проводят интракорпорально и экстракорпорально.
   К интракорпоральным методам относятся желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, редко применяемые в наркологии, и энтеросорбция. Различные энтеросорбенты вводятся перорально. При нарушении глотания для введения энтеросорбента пользуются зондом.
   К экстракорпоральным методам детоксикации относятся гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и плазмаферез. Основным недостатком гемодиализа, гемо-, плазмо- и лимфосорбции являются травмирующее действие процедур на форменные элементы крови и потеря вместе с токсинами большого количества необходимых веществ и клеток. Наиболее оптимальным методом, с позиции соотношения эффективности и безопасности, оказался плазмаферез.
   Для подготовки больного к операции плазмафереза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, определение общего белка плазмы, мочевины, креатинина, АЛАТ, глюкозы, билирубина и его фракций, натрия и калия плазмы крови, гематокрита, времени свертывания крови, артериального и центрального венозного давления. При необходимости производят катетеризацию подключичной вены. Перед операцией целесообразно перелить больному 1–1,5 л реологических активных и электролитных растворов для улучшения вязкостных характеристик крови и уменьшения нарушений периферического кровообращения. Это позволяет вывести из тканевых депо токсины, балластные вещества и ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).
   Непосредственно перед забором крови больному вводят 5000 ЕД гепарина на 400 мл физиологического раствора. Забор крови осуществляют при помощи насоса в объеме от 300 до 500 мл в одноразовый стерильный контейнер. Затем контейнер с кровью помещают в центрифугу, где кровь разделяется на клеточную массу и плазму. Плазму вместе с содержащимися в ней токсинами удаляют, а клеточную фракцию возвращают больному. Существуют дискретный и непрерывный методы плазмафереза. Под непрерывным понимается одномоментный забор 500 мл крови; при необходимости процедуру можно повторить через 2–3 сут. При дискретном методе 2–3 раза в течение суток забирают небольшое количество крови (200–300 мл). Общее количество забираемой крови не должно превышать 1 л. Противопоказания к операции плазмафереза бывают абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: острые гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и т.п.), наличие или возможность полостного или кишечного кровотечения, систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., некупируемые геморрагические или гипокоагуляционные синдромы, острое нарушение мозгового кровообращения. Относительные противопоказания: острые воспалительные заболевания или обострения хронических заболеваний, геморрагии, резко выраженная анемия, общий белок плазмы равный 50 г/л и ниже, калий плазмы равный 3,5 ммоль/л и ниже, гематокрит 60% и выше. Некоторые из относительных противопоказаний могут быть устранены в процессе предоперационной подготовки. Эффект применения плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и ЦИК, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии метода на обмен веществ, состояние иммунного статуса, улучшение микроциркуляции и метаболизма кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению длительности и интенсивности неотложных состояний, уменьшению риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000).
   Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) у больных алкоголизмом также приводит к нормализации метаболизма, функций вегетативной нервной системы, мобилизации защитных сил организма, а в конечном счете дает значительный лечебный эффект в преодолении терапевтической резистентности у данной категории больных (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000). Большой интерес представляет выявленный сдвиг вегетативного тонуса у данных больных в сторону нормосимпатикотонии, что указывает на стимуляцию с помощью ВЛОК неспецифической реактивности организма, мобилизацию его адаптационных резервов и энергетических ресурсов на преодоление патологического процесса. В сочетании с клиническими данными это говорит об активирующем влиянии ВЛОК на центральные регуляторные механизмы (в том числе лимбическую систему).

9. Неотложная помощь при тяжелых алкогольных абстинентных расстройствах.
Для лечения больных с тяжелым ААС можно рекомендовать:
детоксикационную терапию. Целесообразно назначение энтеросорбентов еще в фазе алкогольной интоксикации либо у больных с начальными проявлениями ААС (например, активированный уголь по 4-6 г в сутки в течение трех-четырех дней). С целью детоксикации назначается также инфузионная терапия (см. ниже);
специфическую терапию. Метадоксил 600 мг в сутки, внутривенно, в течение трех дней; в дальнейшем - 1000 мг в сутки, в таблетках. Курс лечения 5-14 дней;
плазмаферез. Проводится один раз в сутки, в течение двух-трех дней. Объем удаляемой плазмы - 10-15% объема циркулирующей плазмы (ОЦП);
инфузионную терапию, назначаемую с целью детоксикации, а также для коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-щелочного состояния (КЩС). Объем назначаемых растворов обычно составляет 10-20 мл/кг, инфузионная терапия должна проводиться под контролем диуреза;
психофармакотерапию, в ходе которой обычно применяются следующие препараты:

-транквилизаторы с целью лечения аффективных, вегетативных нарушений, расстройств сна. Препараты этой группы уменьшают чувство тревоги, страха, аффективной напряженности. Обычно применяются: раствор диазепама (реланиум) 0,5% 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, суточная доза до 0,06 г; раствор феназепама 0,1% 1-4 мл в/м, в/в, в/в капельно или феназепам в таблетках по 0,0005, 0,001, в суточной дозе до 0,01 г; лоразепам по 0,0025 до 0,015 г в сутки;

-снотворные средства. Назначаются в случаях, когда транквилизаторы оказываются неэффективны или недостаточно действенны в плане коррекции расстройств сна. Обычно применяются фенобарбитал по 0,1-0,2 на ночь, или имован по 0,0075 г на ночь, или ивадал по 0,01 на ночь, или реладорм 0,11-0,22 на ночь. Фенобарбитал иногда используется у больных с ААС и в течение дня в качестве заместительной терапии, с целью снижения интенсивности абстинентных расстройств. Назначаются паглюферал по 1-2 таб три-четыре раза в сутки или корвалол по 30-40 капель три-четыре раза в сутки;

-противосудорожные препараты. Назначаются для профилактики судорожных припадков (особенно при наличии их в анамнезе), а также с целью терапии патологического влечения к ПАВ. В наркологии чаще всего применяется карбамазепин (финлепсин) по 0,2, в суточной дозе до 1,2 г. Этот препарат, "выравнивающий" фон настроения, эффективен также при аффективной лабильности. При непереносимости или недостаточной эффективности финлепсина назначается клоназепам по 0,001, в суточной дозе до 0,008 г или мидокалм по 0,05, в суточной дозе до 0,1-0,2 г;

-нейролептики. В остром абстинентном периоде необходимо назначать с крайней осторожностью ввиду опасности развития лекарственной интоксикации, психотических расстройств. В ряде случаев можно рекомендовать назначение некоторых нейролептиков для терапии суицидального или агрессивного поведения, вторичного влечения к алкоголю. Предпочтение обычно отдается неулептилу. Наиболее удобной для применения в наркологии формой этого препарата является его 4-процентный раствор для перорального применения; одна капля раствора содержит 1 мг неулептила; препарат назначается в дозе 15-20 мг в сутки, при генерализованном влечении к алкоголю - до 30 мг;

- препараты с вегетостабилизирущим действием. Препараты этой группы назначаются при выраженных вегетативных расстройствах. Как правило, вегетостабилизирующего эффекта бензодиазепинов оказывается вполне достаточно, в противном случае к лечению добавляется пирроксан, обычно по 0,015 г три раза в сутки;
витаминотерапию. Назначаются витамины группы В и С, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы. Используются растворы тиамина хлорида 5% 2-4 мл в/м, в/в капельно, пиридоксина гидрохлорида 5% 5-8 мл в/м, в/в капельно; никотиновой кислоты 0,1% 1-2 мл в/м; аскорбиновой кислоты 5% 5-10 мл в/м, в/в капельно. Парентерально витамины назначаются в первые несколько суток отмены алкоголя, обычно в составе инфузионной терапии, затем продолжается пероральный прием поливитаминных препаратов - аэровит, компливит, глутамевит, центрум по 1 драже в сутки, курсом две-три недели;
ноотропные средства. Применяются средства, не обладающие растормаживающим эффектом: семакс по две-четыре капли в нос два раза в сутки, или пантогам по 0,5 три раза сутки, или пикамилон по 0,05 три раза в сутки, или фенибут по 0,5 три раза в сутки.

10. Неотложная помощь при опийном абстинентном синдроме.
Исходя из известной тетрады абстинентных расстройств в структуре опийного абстинентного синдрома (соматовегетативные, болевые, сомнические и психопатологические проявления), назначали соответствующие общепринятые лекарственные средства. Для купирования соматовегетативных расстройств - клофелин до 0,3 мг в сутки в 4 приема с постепенным снижением доз к 5 - 8-му дню лечения. При этом больных и родственников предупреждали о недопустимости употребления спиртных напитков любой крепости.
Устранение или смягчение болевого синдрома достигали назначением атипичного нейролептика тиапридала, обладающего выраженным анальгезирующим и умеренным седативным эффектом в дозе от 0,4 до 0,8 г в сутки; при необходимости к последнему добавляли ненаркотические анальгетики со спазмолитическими свойствами (баралгин, спазган). Известные анальгетики трамал или пердолан применяли в основном при выраженном болевом синдроме короткое время (3-4 дня) и в дозах соответственно не превышающих 0,4 и 0,6 г в сутки.
Нормализацию ночного сна в первые дни абстиненции осуществляли назначением в вечернее время амитриптилина до 50 мг в сочетании с феназепамом до 1,5 мг. К концу первой недели абстиненции феназепам обычно заменяли азалептином (12,5 - 50 мг на ночь). Целесообразность назначения амитриптилина на этом этапе была связана как с выраженным седативно-снотворным эффектом этого препарата в первые дни приема, так и тем, что он уменьшает гипотензивный эффект клофелина (М.Д. Машковский).
По нашим наблюдениям и со слов родственников, применение указанных средств оказывалось достаточно эффективным для купирования перечисленных абстинентных расстройств. В течение 3 - 5 дней больные испытывали сильную сонливость, иногда спали в течение почти всех суток, просыпались для приема жидкости и лекарственных средств, аппетит в это время практически отсутствовал. Больные предъявляли жалобы почти исключительно на физическую слабость.
Психопатологические расстройства (психопатоподобного и аффективного регистров) и интимно связанное с ними обострение патологического влечения к наркотику наступало чаще всего после 4 - 6-го дня лечения острых абстинентных расстройств.
Как известно, для подавления влечения к наркотикам широко используются нейролептики. В условиях амбулаторного лечения мы считали нецелесообразным и, главное, небезопасным назначение их и, прежде всего, производных фенотиазина (аминазин, тизерцин) в первые дни лечения наркотической абстиненции в связи с возможностью возникновения тяжелых коллаптоидных состояний и отсутствием в клинике синдрома лишения в этот период психомоторного возбуждения и психопатоподобного поведения. В настоящее нами накапливается опыт превентивного назначения нейролептиков пролонгированного действия (таких как пипортил L4 и галоперидол-деконоат) уже в 1 - 3-й день лечения, так как их терапевтический и фармакологический эффекты наступают медленно, по мере поступления препаратов в кровь.
Улучшение физического состояния больных на 4 - 6-й день лечения с одновременным обострением патологического влечения к наркотику обусловливали необходимость назначения нейролептиков на фоне снижения доз или отмены препарата клофелин.
Выраженные психопатоподобные расстройства, проявлявшиеся грубостью по отношению к родным, стремлением уйти из дома, попыткой установить контакт с наркоманами, требовали назначения галоперидола (3 - 9 мг в сутки) в сочетании с аминазином (50 - 100 мг в сутки), который, как известно, является не только препаратом седативного действия, но и корректором экстрапирамидных нарушений, возникающих от приема галоперидола. В более легких случаях достаточно эффективным и более безопасным было назначение сонапакса до 150 мг в сутки, хлорпротиксена до 100 мг в сутки или назначение в дневное время азалептина (суточная доза 75 - 100 мг). На фоне приема этих препаратов назначали нейролептики-пролонги (модитен-депо 25 мг, пипортил L4 25 мг, галоперидол деконоат 50 мг). С учетом пониженного фона настроения, раздражительности, неустойчивости сна почти всем больным преимущественно назначали четырехциклические антидепрессанты: лудиомил (100 - 150 мг в сутки), леривон (30-60 мг в сутки). Терапию нейролептиками и антидепрессантами проводили в сочетании с ноотропными препаратами (семакс, ноотропил, аминалон).
Длительность психофармакологического лечения определялась состоянием больных и служила предпосылкой для проведения психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. На всем протяжении этого и последующих этапов лечения по показаниям проводили контроль-проверку (анализ мочи) на употребление наркотических средств.
У всех наблюдаемых нами больных лечение острого состояния (абстинентного синдрома) не сопровождалось какими-либо осложнениями со стороны соматической или психической сфер. Больных постепенно переводили на поддерживающее противорецидивное лечение.
Таким образом, наш опыт показывает, что целесообразность амбулаторного лечения острых состояний с последующей противорецидивной терапией больных опийной наркоманией определяется следующими личностными и социально-биологическими факторами: твердая установка на лечение, критическое отношение к своему состоянию, осознание болезни, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, грубых личностных девиаций и вовлеченности в криминальную деятельность, благополучие в семье, возможность организованного и контролируемого приема лекарств на дому, изоляция от общения с больными наркоманией.

11. Неотложная помощь при белой горячке. Алкогольный делирий.
Современная тактика лечения острого алкогольного делирия независимо от степени его тяжести предусматривает проведение форсированного диуреза (применение массивной инфузионной терапии в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, электролитного баланса, КЩС крови, сахара крови и диуреза, при необходимости назначаются диуретики, инсулин).

Во всех случаях следует помнить о необходимости восполнения электролитных потерь и нарушений КЩС. Особенно опасна потеря калия, приводящая к возникновению тахиаритмий и остановке сердца. При дефиците калия и метаболическом алкалозе назначается однопроцентный раствор хлорида калия в/в медленно, причем максимальное количество калия, вводимое за 24 ч, - не более 150 мл однопроцентного раствора. При нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано. Конкретные дозировки устанавливаются в зависимости от показателей водно-электролитного баланса и КЩС. При метаболическом ацидозе назначается 50–100 мл (до 1000 мл в сутки) четырехпроцентного раствора гидрокарбоната натрия в/в, медленно, под контролем КЩС.

В растворы для внутривенной инфузии добавляются большие дозы витаминов: тиамина (до 1 г в сутки), пиридоксина, аскорбиновой и никотиновой кислот.

Целесообразно также назначение препаратов, улучшающих метаболизм ЦНС (раствора рибоксина 2% 5-10 мл один-два раза в сутки), реологические свойства крови (реополиглюкин по 200–400 мл в сутки), мозговое кровообращение (раствор инстенона по 2 мл один-два раза в сутки или раствор трентала 2% по 5 мл один-два раза в сутки в разведении 5-процентным раствором глюкозы), ноотропов (семакс по две-четыре капли в нос два раза в сутки или пантогам по 0,5 три раза сутки) и гепатопротекторов (гептрал по 400 мг один-два раза в сутки). Следует назначать лекарственные средства и проводить мероприятия, направленные на профилактику гипоксии и отека головного мозга (милдроната раствор 10% по 10 мл один раз в сутки, сульфата магния раствор 25% 10 мл два раза в сутки, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, краниальная гипотермия и др.). Показана также симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций (например, сердечных гликозидов при сердечной недостаточности, аналептиков при нарушении функции внешнего дыхания и т. д.). При ухудшении соматического состояния, нарастании полиорганной недостаточности необходимо как можно скорее перевести больного в реанимационное отделение.

Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной, лекарственной и немедикаментозной терапии должен осуществляться с учетом имеющихся в каждом конкретном случае нарушений.

Уже при появлении ранних признаков делирия целесообразно проведение плазмафереза с удалением 20–30% ОЦП (в среднем 600–700 мл плазмы).

Необходимо отметить, что известные в настоящее время психотропные средства не обладают достоверной антипсихотической активностью при алкогольных делириях. Показания для их применения - это психомоторное возбуждение, выраженные тревога и бессонница, а также судорожные припадки (наличие их в анамнезе). Препаратами выбора являются бензодиазепины (раствор диазепама (реланиум) 0,5% 2–4 мл в/м, в/в, в/в капельно, до 0,06 г в сутки; раствор феназепама 0,1% 1–4 мл в/м, в/в в/в капельно, до 0,01 г в сутки) и барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал до 1 г в сутки в/в капельно под постоянным контролем дыхания и кровообращения). При тяжелых алкогольных делириях (профессиональный, мусситирующий варианты делирия) и при острых алкогольных энцефалопатиях введение психотропных средств противопоказано.

Для лечения хронических энцефалопатий применяются различные ноотропы, поливитаминные препараты, средства, улучшающие метаболизм и кровообращение ЦНС (длительными курсами), аминокислоты.

12. Лечение острых галлюцинаторно-бредовых психозов.
В лечении алкогольных галлюцинозов и бредовых психозов основное место занимает психофармакотерапия. Препаратами выбора являются нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием (например, галоперидол по 5–10 мг два-три раза в сутки или рисперидон (рисполепт) 4–6 мг в сутки), при выраженных аффективных расстройствах дополнительно применяются бензодиазепины (раствор феназепама 0,1% по 2–4 мл в/м или в/в, лоразепам по 0,0025 до 0,015 г в сутки). Длительными курсами назначаются ноотропные средства, витамины, симптоматическое лечение.

При затяжных и хронических галлюцинозах и параноиде назначаются галоперидол или другие нейролептики бутирофенонового и фенотиазинового рядов (иногда в сочетании). Используются галоперидол по 10–20 мг в сутки, этаперазин 8–20 мг в сутки, рисперидон по 4–6 мг в сутки, пипортил по 10-20 мг в сутки. Эффективны и удобны в применении пролонгированные формы нейролептиков: масляные растворы галоперидола-деканоат и пипортил-L4, применяющиеся в дозе 50–100 мг в/м, каждые три-четыре недели. При наличии у больного алкогольного бреда ревности препаратами выбора являются трифтазин - по 5-15 мг в сутки, или галоперидол - по 10-30 мг в сутки.

Так же как и при лечении острых психозов, необходимы длительные курсы ноотропных препаратов, аминокислот (метионин по 2,0 г в сутки, глютаминовая кислота по 1,5 г в сутки, глицин по 0,5 г в сутки), средств, улучшающих метаболизм и кровообращение в ЦНС (инстенон, трентал, рибоксин и др.), поливитаминов.

13. Лечение депрессий у наркологических больных.
Лечение начинается с отнятия алкоголя и купирования проявлений алкогольного абстинентного синдрома с проведением дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В период алкогольного абстинентного синдрома предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия и до недавнего времени – наиболее часто амитриптилину, так как антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю. В то же время амитриптилин, как и другие трициклические антидепрессанты, обладая кардиотоксическими свойствами и выраженной адрено- и холинолитической активностью, могут усилить ряд соматических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и спровоцировать развитие алкогольного делирия . В этом плане более безопасными представляются антидепрессанты нового поколения, обладающие седативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов и в первую очередь холинолитических и кардиотоксических свойств. К их числу относятся такие препараты, как леривон (миансерин), ремерон (миртазапин) и коаксил (тианептин). Их эффективность в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома была установлена во многих исследованиях.
Ципрамил, являясь селективным ингибитором обратного захвата серотонина, представляет немалый интерес и как препарат эффективно воздействующий на депрессивные расстройства, и как средство уменьшающее влечение к алкоголю. Ц принимается один раз в день, его суточная доза обычно не превышает 20 мг, лишь в случаях тяжелых депрессий рекомендуется повышение дозировки до 40 - 60 мг.
Нейролептик Флюанксол, являющийся производным тиоксантена, может использоваться при терапии сопутствующих алкоголизму психических нарушений (депрессий и шизофрении), а также для снятия проявлений алкогольной абстиненции.

15. Лечение острых и хронических энцефалопатий у наркологических больных.

–Острая энцефалопатия.
- систематическая дезинтоксикация: в/в капельно гемодез, изотонический раствор глюкозы с хлоридом калия до 800-1000 мл в сутки в сочетании с 20-40 мг лазикса в/в и в/м и сердечно-сосудистыми средствами (сердечные гликозиды, кордиамин);

– противоотечная терапия: 200 мл 15% раствора маннитола в/в капельно с последующим обязательным введением салуретиков (2-4 мл лазикса в/в и в/м), эуфиллино-лидокаиновая смесь (10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 4-6 мл 2% раствора лидокаина, 1 мл 1% раствора димедрола, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 40 мл 4% раствора хлорида калия, 400 мл 5% раствора глюкозы) в/в капельно 40 капель в минуту с последующим введением 2-4 мл лазикса в/м, 16-32 мг дексаметазона в/в или в/м 2-3 раза в день в течение 4-5 дней с постепенным снижением дозы, 10 мл 25% раствора сульфата магния в/в в 20 мл 40% раствора глюкозы медленно, иногда используют ингибиторы протеаз (контрикал 10 000-20 000 ЕД или гордокс 100 000- 500 000 ЕД в/в капельно в течение 2 дней); 6% раствор витамина В (тиамин) в больших дозах, до 10-15 мл в сутки в/в капельно с раствором глюкозы, с гемодезом или эуфиллино-лидокаиновой смесью в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы до обычной и назначением в/м в течение еще 2-3 нед (оптимально возможно сочетание с аскорбиновой кислотой и аевитом);

– антигипоксанты и ноотропы: 20 мл 20% раствора натрия оксибутирата в/в капельно или струйно (особенно показаны при судорогах), 30-60 мл 20% раствора ноотропила (пирацетам) в/в, 0,5 г глицина сублингвально, если больной может глотать, 0,05-0,1 г энцефабола (пиридитол) 3 раза в день, 0,5 г глутаминовой кислоты 3 раза, 0,5 г аминалона 3 раза в день;

– для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют 5 мл трентала в/в капельно, 2 мл 0,5% раствора курантила в/в капельно, 400-500 мл реополиглюкина в/в капельно, при подозрении на геморрагический инсульт от назначения этих лекарств следует воздержаться;

– для профилактики гипостатических и аспирационных пневмоний назначают антибиотики широкого спектра действия парентерально в адекватной дозе, необходимы также регулярные переворачивания больного, удаление секрета из полости рта электронасосом;

- при выраженной гипертермии назначают анальгин в/в, димедрол в/в, индометацин в свечах, литические смеси в/в капельно. При судорогах используют антиконвульсанты для парентерального введения. Необходимо следить за мочеиспусканием, при острой задержке мочи проводят катетеризацию мочевого пузыря.

     Если, несмотря на проводимое лечение, состояние продолжает ухудшаться: нарастают нарушения сознания, появляются эпилептические припадки, односторонний или двусторонний мидриаз и другие очаговые симптомы, следует исключить острую субдуральную гематому (подтверждается данными эхоэнцефалоскопии, КТ и МРТ головного мозга). При установлении гематомы показана срочная трепанация черепа с удалением излившейся крови.

16. Логика психологического консультирования.
Пс. конс. один из видов психологической помощи, наряду с психокоррекцией, психотерапией, тренинговой деятельностью и др. Также, это один из видов психологической практики, выделившийся из психотерапии. Как пишет специалист в этой области Р. Кочунас — данная профессиональная деятельность возникла в ответ на потребности людей, которые не имея клинических нарушений всё же искали психологическую помощь. Именно поэтому, специалисты по психологическому консультированию помогают прежде всего людям, испытывающим трудности в повседневной жизни, деятельности, общении и т. д.

Цели психологического консультирования зависят от конкретной психологической школы.

Бихевиорально-ориентированное направление в консультировании ставит своей целью изменение поведения человека.

Для экзистенциального направления, цель психологического консультирования «состоит в том, чтобы прояснить, оттенить и понять жизнь» (Э. Ван Дорцен). Оказываемая консультантом клиенту помощь нацелена на поиск последним собственного направления в жизни с использованием инсайтов. Данный процесс подразумевает осмысление целей и намерений человека, а также его общего отношения к жизни (Э. Ван Дорцен).

Обобщённо говоря, цель психологического консультирования — помочь клиенту в решении его проблемы. Осознать и изменить малоэффективные модели поведения, для того, чтобы принимать важные решения, разрешать возникающие проблемы, достигать поставленные цели, жить в гармонии с собой и окружающим миром.

Психологическое консультирование отличается от психотерапии

Направления и подходы в психологическом консультировании

В психологическом консультировании наиболее устойчиво выделяемыми (в отечественной и зарубежной психологии) подходами к его осуществлению называют следующие (критерий выделения — основная центрация подхода):
поведенческое (бихевиоральное) направление, в том числе:
рационально-эмоциональная поведенческая терапия А. Эллиса
когнитивное направление;
психодинамическое (психоаналитическое) направление, в том числе:
психоанализ (З. Фрейд и др.)
индивидуальная психология А. Адлера
аналитическая психология (К. Юнг)
экзистенциальное (экзистенциально-гуманистическое) направление;
конструктивистское направление;
нарративное направление;
гештальттерапевтическое направление;
психодраматическое направление;
эклектическое направление;
 
18. Конгитивная психотерапия.
Когнитивная психотерапия — психотерапевтический метод, разработанный А.Т. Беком; и основанный на отработке оптимальных приемов оценивания и самооценивания. В качестве основы данного метода выступило утверждение, что познание является главной детерминантой возникновения тех или иных эмоций, которые в свою очередь определяют смысл целостного поведения. При этом возникновение психических нарушений (первоначально депрессивных состояний) объяснялось прежде всего за счет неправильно построенного самопознания. Ответы на вопросы „каким я вижу себя?“, „какое будущее меня ожидает?“ и „каков окружающий мир?“ пациентом даются неадекватно. Например, депрессивный больной видит себя как ни к чему не годное и ничего не стоящее существо, а его будущее предстает перед ним как нескончаемая череда мучений. Такие оценки не соответствуют действительности, но пациент старательно избегает все возможности их проверить, боясь наткнуться на реальное подтверждение своих опасений. В соответствии с этим в рамках когнитивной психотерапии перед пациентом ставится цель понять, что именно используемые им обычно суждения („автоматические мысли“) определяют его болезненное состояние, и научиться правильным способам познания, отработав их на практике. Процедура данного метода включает в себя три этапа. На этапе 1. - логического анализа пациент получает критерии обнаружения ошибок суждений, возникающих в аффектогенных ситуациях; на этапе 2. - эмпирического анализа — отрабатывает приемы соотнесения элементов объективной ситуации; на этапе 3. - прагматического анализа — строит оптимальное осознание собственных действий. Возникнув в клинике депрессивных заболеваний, затем данный метод получил широкое распространение и применяется в настоящее время тогда, когда речь идет о слишком заниженной самооценке.

19. Cуггесивная психотерапия.
(от лат. suggestio — внушение). Этот термин объединяет группу методов, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение или самовнушение. Внушение реализуется в состоянии бодрствования, гипнотического сна (гипнотерапия), наркотического сна (наркопсихотерапия). Из методов самовнушения наиболее известны самовнушение по Куэ, аутогенная тренировка, биологическая обратная связь.
Суггестивная терапия (от лат. suggestio - внушение) - форма психотерапии. В ней устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. При этом оказывается целенаправленное влияние на функциональные нарушения, вегетативные нарушения, состояния напряжения, а также телесные недуги (например, боль).

Состоит в том, что пациенту передают в форме устного сообщения правильные установки. Суггестивные формулировки описывают состояние, которое должно быть достигнуто, при этом они должны быть только в позитивной форме - не допускается использование отрицательных языковых конструкций (правильная формулировка - „курение безразлично", но не „курить больше не хочется"). Наиболее эффективна при нарушениях концентрации, памяти, сна, обучения, а также при фобических страхах, скованности, тиках, мигрени.

Виды: гипноз, убеждение, аутотренинг.
Понятие было введено в психологический оборот психологом и психиатром Эриком Берном (1910 - 1970). Сценарий, по Берну, - постоянно развертывающийся жизненный план, формирующийся в раннем детстве под влиянием родителей. Семейный сценарий содержит установленные традиции и ожидания для каждого члена семьи, которые успешно передаются из поколение в поколение. Получив предписание родителей, ребенок принимает психологические позиции и устанавливает роли, необходимые для осуществления своей жизненной драмы. Когда роли определены, Ребенок выбирает людей и манипулирует ими, чтобы присоединить их к списку действующих лиц.
Таким образом, сценарии действуют в течение всей жизни. Они основаны на решениях, принятых в детстве, и на родительском программировании. И то и другое постоянно подкрепляется. Подкрепление может принимать форму повседневного контакта, когда мужчина работает со своим отцом или женщина каждое утро болтает с матерью по телефону, но может происходить незаметно и в более тонкой форме при случайных встречах, хотя от этого не становится менее сильным. После смерти родителей их предписания могут вспоминаться еще более ярко.
Берн выделил 3 типа сценариев:
• победители
• непобедители
• неудачники

Понять, по какому сценарию живет и действует человек, довольно просто. Достаточно просто его внимательно послушать. Победитель говорит что-нибудь вроде: "Я допустил ошибку, но больше она не повторится" или "Теперь я знаю, что нужно делать". Неудачник говорит: "Если бы только..." или "Мне не следовало..." и "Да, но..." Бывают также побежденные не до конца, Непобедители, чей сценарий предписывает им работать напряженно, но не для победы, а для того, чтобы сыграть вничью. Это те, кто говорит: "Ну, по крайней мере я..." или "По крайней мере мне есть за что быть благодарным". Победитель знает, что будет делать дальше, если проиграет, но не говорит об этом. Неудачник не знает, что будет делать, если проиграет, но любит говорить о том, что будет делать, когда победит.
Непобедители - образцовые члены общества, наемные работники и подчиненные, потому что они верны, много работают, полны благодарности и не причиняют неприятностей. В компании эти люди приятны, на работе - достойны восхищения.
Победитель определяется как человек, выполнивший условия контракта с миром и с самим собой. То есть он утверждает, что обязуется что-то сделать, принимается за дело и, в конечном счете, делает его. Его контракт или амбиции могут заключаться в том, чтобы скопить сто тысяч долларов, пробежать милю меньше чем за четыре минуты или получить степень доктора философии. Если он добивается своей цели, он Победитель. Если оказывается в долгах, растягивает сухожилие, моясь в душе, или бросает учебу на первом курсе, он явный Неудачник. Если накапливает десять тысяч, пробегает милю вторым за 4 минуты 5 секунд, работает в промышленности с дипломом магистра, он Непобедитель, то есть тот, кто говорит "по крайней мере..." Важно помнить, что цель он устанавливает сам, преимущественно на основе родительского программирования, но окончательное решение принимает его Взрослый. Отметим, что человек, который решил пробежать милю за 4 минуты 5 секунд и добился этого, Победитель, тогда как тот, кто хочет пробежать за 3 минуты 59 секунд, а пробегает за 4 минуты 5 секунд, Непобедитель, хотя при этом он мог обогнать того, у кого честолюбие меньше.
Капитан команды второй лиги находится на том же уровне, что и капитан первой, потому что каждый сам выбирает себе лигу и судит себя по собственным стандартам. В самом крайнем случае "жить на улице совсем без денег и не заболеть" - это тоже лига. Тот, кто этого добьется, - Победитель. Тот, кто попробует так жить и заболеет, - Неудачник. Классический пример Неудачника - это человек, который без всякой причины страдает от болезни или причиняет себе ущерб. Если причина достаточно серьезная, Неудачник может ощущать себя мучеником, и это лучший способ победить, проигрывая.

Итак, основные характеристики сценария:

Сценарий - это план жизни
Мысль о том, что детские впечатления отражаются в дальнейшем на ходе жизни взрослых людей, занимает центральное место во многих направлениях психологии. Отличительная особенность теории сценария состоит в указании на то, что ребенок составляет именно определенный план своей жизни, а не просто общие представления о мире. Согласно данной теории, этот план составляется в форме некой театральной постановки с ясно обозначенными началом, серединой и концом.

Сценарий ведет к развязке
Другой отличительной особенностью теории сценария служит утверждение, согласно которому план жизни "завершается так, как было решено с самого начала". Когда малое дитя пишет сценарий своей жизни, оно пишет также концовку этого сценария. Все остальные части сюжета, начиная с вводной сцены и далее, планируются таким образом, чтобы привести к этой заключительной финальной сцене.
В рамках теории сценария эта заключительная сцена называется развязкой сценария. Теория утверждает, что когда мы, будучи взрослыми людьми, разыгрываем свой сценарий, то бессознательно выбираем те формы поведения, которые приближают нас к развязке.

Сценарий является результатом решения
Берн определяет сценарий как "план жизни, который составляется в детстве". Иными словами, ребенок решает, каким будет план его жизни. Последний обусловлен не только внешними факторами вроде влияния родителей или окружающей среды.
Из этого следует, что даже воспитываясь в одних и тех же условиях, разные дети могут принять решения насчет совершенно разных планов жизни. В этой связи Берн приводит случай с двумя братьями, которым мать говорила, что оба они "кончат в психушке". Впоследствии один из них стал стационарным пациентом психиатрической лечебницы; другой стал психиатром.
В теории сценария термин "решение" используется в значении, отличном от того, которое обычно приводится в толковых словарях. Ребенок принимает решения по поводу сценария своей жизни без тщательного обдумывания, свойственного взрослым людям в случае принятия решений. Самые ранние решения обусловлены чувствами, а не мышлением, и принимаются ребенком до того, как он начинает говорить. Они обусловлены также иным подходом к проверке их на соответствие действительности, нежели тот, которым пользуются взрослые люди.

Сценарий подкрепляется родителями
Хотя родители не могут заставить ребенка принять те или иные решения касательно его сценария, они могут оказывать на эти решения значительное влияние. С первых же дней жизни ребенка родители адресуют ему какие-то послания, на основе которых он делает определенные умозаключения о самом себе, других людях и мире в целом. Эти сценарные послания могут быть вербальными и невербальными. Они образуют ту содержательную структуру, в ответ на которую ребенок принимает главные решения по поводу своего сценария.

Сценарий не сознается
Когда мы вырастаем, воспоминания о раннем детстве приоткрываются нам лишь во снах и фантазиях. Не уделив достаточных усилий выявлению и анализу своего сценария, мы вероятнее всего так и не узнаем о решениях, принятых нами в раннем детстве, - несмотря на то, что мы, возможно, осуществляем их в своем поведении.

Переопределение действительности с целью "оправдания" сценария
Когда Берн писал о том, что сценарий "оправдывается последующими событиями", слово "оправдывается" ему следовало бы заключить в кавычки. Нередко нам приходится истолковывать действительность в рамках нашего собственного мировосприятия так, чтобы она оправдывала в наших глазах верность принятых нами сценарных решений. Мы поступаем так потому, что любая угроза нашему сценарному представлению о мире может восприниматься нами в состоянии Ребенка как угроза удовлетворению наших потребностей, а то и как угроза нашему существованию.

Когнитивная психотерапия видит основную причину эмоциональных и поведенческих расстройств в существовании дезадаптивных убеждений. Убеждения возникают в результате ошибочного восприятия и переработки информации в процессе развития личности.

Когнитивная терапия ставит перед собой задачу прямо воздействовать на когниции клиента (мысли, установки, ожидания). Терапия заключается в поиске искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия своей жизни. Когнитивная терапия ориентирована на цель, и сфокусирована на проблеме. Основное внимание в ней уделяется настоящему. В процессе структурированных сессий терапевты, в отличие от психоаналитиков, работают с сознательным содержанием. По принципам и техникам когнитивная терапия близка бихевиоральной терапии, и использует поведенческие методы. По сравнению с психоанализом когнитивная терапия краткосрочна

20. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (БИХЕВИОРАЛЬНАЯ)

Цели поведенческой психотерапии.
Поведенческая терапия опирается на теорию научения и видит причину человеческих трудностей и проблем в том, что в определенных неблагоприятных условиях среды субъект обучился "неправильным" и неадаптивным формам поведения, которые приносят страдания ему и окружающим его людям. В отличие от психоанализа и гуманистического направления терапии поведенческие консультанты склонны фокусироваться не на внутренних конфликтах и мотивах, а на видимом внешнему наблюдателю поведении человека. Поведенческие терапевты считают, что от проблемного поведения можно отучиться, используя специальные процедуры, основанные на законах обучения.

Целью поведенческой терапии является устранение неадекватного поведения (например, чрезмерной тревоги,) и обучение адаптивному поведению (навыкам социального взаимодействия и уверенного поведения). Как преодолеть страх выступления перед аудиторией, улучшить поведение капризного и агрессивного ребенка, отучить себя переедать, защитить себя в конфликтной ситуации и научиться взаимодействовать с противоположным полом - типичные задачи, решаемые в поведенческим консультировании. Акцент работы ставится не на самопонимании, а на упражнениях и отработке определенных навыков.

Поведенческая теория связывается с развитием идей Павлова и американских психологов Уотсона, Скиннера, Вольпе и Айзенка. Джон Б. Уотсон (1878-1958) был основателем подхода к психологии, ставившей целью изучение поведения и получившего название бихевиоризм (от английского слова behaviour - поведение). Вольпе и Айзенк внесли наиболее значительный вклад в развитие и популяризацию направления, известного в настоящее время как поведенческая терапия и консультирование.
  Методы поведенческой психотерапии
  Аверсивная терапия
  Жетонная система
  Иерархизация
  Контр-обусловливание
  Мысленный стоп
  Обучение на моделях
  Обучение способам подкрепления
  Поэтапное подкрепление
  Самоподкрепление
  Самоконтроль
  Самоинструкция
  Скрытое подкрепление
  Систематическая десенсибилизация
  Тренинг самоутверждения
  Условно-рефлекторная терапия
  Целенаправленное подкрепление
  Штраф

21. Личностно-реконструктивная психотерапия.
Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной.

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии.

Задачами данного вида психотерапии являются,
 во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений;
 во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;
 в-третьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;
 в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности.

Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении длительного периода не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач — больной является скорее "вертикальным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно широком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача.
 При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознания и реконструкции отношений личности.
 Первый процесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств.
 Второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязвимые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит, но является их важнейшей предпосылкой.

Осознание может иметь различные уровни глубины.
 Первый уровень может касаться понимания больным некоторых новых представлений о своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и лечащим врачом.
 Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом.
Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории врачу приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения, начиная с детского возраста, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней.

Что же способствует осознанию, если такая цель становится врачом?
Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем, психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии.
Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того, обратная связь (узнавание себя в реакциях других).

Наряду с осознанием и пониманием важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности личности успешно решать эти конфликты.
 Задача психотерапии — сделать личность способной к разрешению трудностей путем реорганизации, или реконструкции, системы ее отношений. Отсюда название "реконструктивная психотерапия" в отличие от рациональной и гипносуггестивной. Именно реконструкция отношений личности — ее главная цель и метод. Достижение этой цели ведет не только к устранению клинической симптоматики, но и к развитию новых, более зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного происходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и
выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействием и своего рода сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного проявляется в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может измениться. Она повышается при "несовместимости" установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий больного, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровенности или активности, неверии врача в возможности больного и внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Важными при наличии сопротивления являются терпение и гибкость психотерапевта в общении с больным без отхода от общего плана лечения.

22. Учение о бессознательном и о комплексах, их роль в развитии зависимого поведения.
Известно, что главным регулятором человеческого поведения служит сознание. Фрейд открыл, что за покровом сознания скрыт глубинный, "кипящий" пласт не осознаваемых личностью могущественных стремлений, влечений, желаний. Будучи лечащим врачом, он столкнулся с тем, что эти неосознаваемые переживания и мотивы могут серьезно отягощать жизнь и даже становиться причиной нервно-психических заболеваний. Это направило его на поиски средств избавления своих пациентов от конфликтов между тем, что говорит их сознание, и потаенными, слепыми, бессознательными побуждениями. Так родился фрейдовский метод исцеления души, названный психоанализом.
Учение о бессознательном является тем фундаментом, на котором основывается вся теория психоанализа. Психоанализ (от греч. psyche-душа и analysis-решение) - часть психотерапии, врачебный метод исследования, развитый З. Фрейдом для диагностики и излечения истерии. Затем он был переработан Фрейдом в психологическую доктрину, направленную на изучение скрытых связей и основ человеческой душевной жизни
Под бессознательным не следует понимать нечто абстрактное или же какую-нибудь гипотезу, созданную для филосовской системы. Бессознательное  - те формы душевной жизни, которые, обладая всеми свойствами психического, в то же время не являются достоянием сознания.[i]
В область бессознательного входят психические явления, возникающие во сне (сновидения); ответные реакции, которые вызываются неощущаемыми, но реально воздействующими раздражителями (“субсенсорные” или “субцептивные” реакции); движения, бывшие в прошлом сознательными, но благодаря повторению автоматизировавшиеся и поэтому более неосознаваемые; некоторые побуждения к деятельности, в которых отсутствует сознание цели, и другие. К бессознательным явлениям относятся и некоторые патологические явления, возникающие в психике больного человека: бред, галлюцинации и т. д.
Быть сознательным – это прежде всего чисто описательный термин, который опирается на самое непосредственное и надежное восприятие. Психический элемент, например, представление, обыкновенно не бывает длительно сознательным. Наоборот, характерным для него является то, что сознание осознанности быстро проходит; представление, в данный момент сознательное, в следующее мгновение перестает быть таковым, однако вновь может стать сознательным при известных, легко достижимых условиях.[ii] Представление – или всякий другой психический элемент в определенный момент может быть в наличности в сознании человека, а в  последующий может оттуда исчезнуть; через некоторый промежуток времени  оно может совершенно неизменным снова всплыть в памяти, без каких-либо предшествующих новых чувственных восприятий. Учитывая это явление, можно сделать вывод, что представление сохранялось в душе человека и в этот промежуток времени, хотя было скрыто от сознания. Но в каком оно было виде, сохраняясь в душевной жизни и оставаясь скрытым от сознания относительно этого, неизвестно. [iii]
Бессознательное образует низший уровень психики. Бессознательное — это совокупность психических процессов, актов и состояний, обусловленных воздействиями, во влиянии которых человек не дает себе отчета. Являясь психическим (поскольку понятие психики шире, чем понятие «сознание», «сознательное»), бессознательное представляет собой такую форму отражения действительности, при которой утрачивается полнота ориентировки во времени и месте действия, нарушается речевое регулирование поведения. В бессознательном, в отличие от сознания, невозможен целенаправленный контроль за совершаемыми действиями, невозможна и оценка их результата.
 
Фрейд исходит из того, что допущение бессознательного необходимо в силу существования таких актов, для объяснения которых необходимо признание наличия других актов, не являющихся сознательными, ибо у данных сознания имеется множество пробелов. Только в этом случае, как считает он, не нарушается психическая непрерывность и становится понятным существо познавательного процесса с его сознательными актами.
Дофрейдовская психология в качестве объекта исследования имела нормального, физически и психически здорового человека и исследовала феномен сознания, Фрейд же как психопатолог, исследуя характер и причины возникновения неврозов, натолкнулся на ту область человеческой психики, которая оставалась вне поля зрения предшествующей психологии. Он оказался перед необходимостью исследования природы психического, внутреннего мира "Я" и тех структур, которые не вписывались в собственно "сознательное" в человеке, и пришел к заключению, что человеческая психика представляет собой некий конгломерат, состоящий из различных компонентов, которые по своему характеру являются не только сознательными, но и бессознательными и предсознательными.
В общем плане психика человека представляется Фрейду расщепленной на две противостоящие друг другу сферы сознательного и бессознательного, которые представляют собой существенные характеристики личности. Сознательным Фрейд называет «то представление, которое существует в нашем сознании, и которое мы воспринимаем как таковое, и утверждаем, что именно в этом заключается единственный смысл термина «сознательный».[iv] Но во Фрейдовской структуре личности обе эти сферы представлены не равнозначно: бессознательное он считал центральным компонентом, составляющим суть человеческой психики, а сознательное - лишь особой инстанцией, надстраивающейся над бессознательным. Своим происхождением сознательное, по Фрейду, обязано бессознательному и "выкристаллизовывается" из него в процессе развития психики. Поэтому, согласно Фрейду, сознательное не есть суть психики, а лишь такое ее качество, которое может присоединяться или не присоединяться к другим его качествам.

Чтобы понять содержание бессознательного, необходимо познакомиться с теорией влечений Зигмунда Фрейда. Влечение обозначает, по Фрейду, не особое движение, а внутреннюю самовпечатляемость, при которой невозможно уйти от себя и постольку, поскольку эта самовпечатляемость эффективна, неизбежно создается состояние тяжести и нагрузки на наш внутренний мир. [x]
Психическая деятельность приводится в движение внешними и внутренними раздражениями организма. Внутренние раздражения имеют соматический (телесный) источник, т.е. рождаются   в организме. И вот психические представительства этих внутренних соматических раздражений Фрейд называет влечениями. Все влечения Фрейд разделяет по их цели и по их соматическому источнику на две группы: 1) сексуальные влечения, цель которых – продолжение рода; 2)  личные влечения, или влечения «я», их цель – самосохранение индивида. 
Сексуальное влечение, или,  как   называет его Фрейд, либидо, присуще ребенку с самого начала его жизни, оно рождается вместе с его телом и ведет непрерывную, только иногда ослабевающую, но никогда не угасающую вовсе жизнь в организме и психике.

В третьем периоде теория влечений подверглась существенным изменениям. Вместо прежнего деления влечений на сексуальные и влечения «я» появилось новое деление: 1) сексуальное влечение, или эрос; 2)  влечение к смерти. Вторая группа – инстинкты Смерти – лежит в основе всех проявлений агрессивности, жестокости, убийств и самоубийств.
Психологи называют комплексами совокупность бессознательных представлений, эмоционально окрашенных воспоминаний, ассоциаций, которые возникают у человека в самом начале его жизненного пути и затем влияют на его мироощущение и поведение.

В истоках своих комплексов человек, как правило, не отдает себе отчета и продиктованное ими поведение считает частью своей натуры. В обыденной речи мы привыкли называть комплексами те наши особенности, которые мешают полноценно жить, общаться, работать. А о том, что не доставляет нам неудобства, мы даже не задумываемся. Ведь многое из того, что когда-то было нами глубоко и безотчетно прочувствовано, усвоено, жить не мешает, даже наоборот - составляет тот набор внутренних "тормозов", без которых в жизни не обойтись.

Проблемы начинаются, когда в сложном внутреннем механизме побуждений и ограничений происходит перекос. Из-за него мы на своем жизненном пути сворачиваем в тупики, безрассудно лихачим на виражах либо беспомощно застываем на обочине. И тут не обойтись без наладчика этого механизма - психотерапевта, который поможет предотвратить серьезную аварию.

Главной составляющей комплексов в негативном смысле этого слова выступает страх, который когда-то давно вошел в нашу душу перед лицом реальной или кажущейся угрозы. Из-за него мы - казалось бы, разумные взрослые люди - порой безотчетно боимся противоположного пола, начальства, публичных выступлений. Боимся повести себя неправильно, недостойно и этим заслужить осуждение, наказание. Так что по большому счету "житейские психологи" не так уж и не правы, считая скованность, "зажатость" главными проявлениями наших комплексов. Впрочем, не единственными...

Кто более других склонен испытывать страх? Тот, кто безотчетно чувствует свою уязвимость, слабость, иными словами - неполноценность. Вообще-то именно комплекс неполноценности чаще всего имеют в виду, говоря о комплексах вообще, тем более что в жизни он может принимать самые разные формы. Это и комплекс неудачника, мешающий смелым творческим начинаниям. Это и комплекс бедняка, заставляющий выискивать оправдания своей непрактичности. Это и комплекс страдальца, побуждающий упиваться набитыми шишками. Это и комплекс "гадкого утенка", не позволяющий проявиться красоте, присущей каждому независимо от формы носа и длины ног...

Само по себе чувство неполноценности - не болезнь или недостаток. Человек в отличие от животных рождается слабым, беззащитным и беспомощным, то есть с момента рождения постоянно испытывает недостаточность своих сил и ограниченность возможностей. Тяготясь этим, он делает все, чтобы стать более совершенным. В такой ситуации чувство неполноценности - не тормоз, а стимул.

Из истории известны примеры, когда стремление преодолеть свою неполноценность приводило к выдающимся результатам. Так, Демосфен, с рождения страдавший дефектами речи, благодаря своему стремлению справиться с недугом стал величайшим оратором. Или, к примеру, легендарный полководец Суворов - в детстве он был крайне слабым и болезненным, однако ценой самоотверженных упражнений сумел добиться исключительной физической стойкости и выносливости.

Болезненное переживание собственной неполноценности может породить у человека неуверенность в своих силах, что создает ему многочисленные проблемы. Если переживания своей неполноценности начинают доминировать в душевной жизни человека, окрашивая ее в негативные эмоциональные тона, он утрачивает способность к развитию своих творческих сил и дарований. Не чувствуя возможностей для подлинной компенсации неполноценности, человек избирает извращенные пути.

Оборотной стороной комплекса неполноценности часто выступает так называемый комплекс превосходства - человек всеми способами стремится возвыситься над другими людьми, чтобы тем самым компенсировать свою ущербность. Верх в нем берут надменность, высокомерие и самодовольство. Средствами достижения превосходства обычно выступают всевозможные социальные символы - материальные и статусные.

Для компенсации этого комплекса человек может стремиться к обогащению, всячески подчеркивая значение денег как мерила жизненного успеха, либо к обретению всевозможных званий и высоких должностей, позволяющих ему вопреки скромным способностям утвердить свое превосходство над другими. Так что безудержный карьеризм, погоня за инструментами и символами власти (одним из которых, совершенно очевидно, в человеческом обществе выступают деньги) - во многих случаях не столько проявление силы, сколько симптом слабости.

Характерно, что всевозможные руководства по обогащению и достижению жизненного успеха, инструкции по манипулированию людьми - любимое чтиво многих. Так что и надменный нувориш, считающий нищими всех, кто не так богат, как он, и начальник-самодур, и титулованный нарцисс, чья визитная карточка убористо испещрена его громкими званиями, и домашний тиран, изводящий близких придирками, - все они чаще всего жертвы комплексов.

Другим проявлением закомплексованности может быть стремление к собственной исключительности за счет противопоставления себя другим, ухода из полноценной социальной жизни "в себя" либо в замкнутую касту таких же закомплексованных особ. Для психолога очевидно, что большинство приверженцев всевозможных экзотических учений и бредовых теорий - слабые, беспомощные люди, не умеющие самоутвердиться принятыми в обществе способами. Противопоставление себя "непосвященным" помогает им проникнуться иллюзорным ощущением превосходства и тем самым преодолеть гнетущее чувство своей никчемности.

Закомплексованность может выражаться и в преувеличении, акцентировании своей немощи, вплоть до "бегства в болезнь". Отчаявшись добиться признания со стороны окружающих, не имея возможности подкрепить собственную самооценку реальными успехами и достижениями, человек порой начинает, сколь это ни парадоксально, упиваться неудачами, поражениями и даже болезнями. Более того, он может безотчетно провоцировать возникновение разных болезненных симптомов, чтобы хоть так привлечь к себе внимание и вызвать сострадание близких.

23. Трансактный анализ в наркологии.
По Берну, человек неизбежно запрограммирован неосознанными «ранними решениями», проживает свою жизнь по «сценарию», написанному для него родителями. Цель терапии - осознать непродуктивные, нетворческие стереотипы поведения, выявить собственные потребности и возможности, сформировать новую систему ценностей и переписать свой жизненный сценарий.
Трансактный анализ (ТА) включает в себя:
1. структурный анализ - анализ структуры личности;
2. анализ трансакций - вербальных и невербальных взаимодействий с людьми;
3. анализ нечестных игр - скрытых трансакций, приводящих к выигрышу;
4. анализ сценария (скрипт-анализ).
Структура личности характеризуется тремя состояниями Я: Родитель, Взрослый и Ребенок. Родитель может быть Критикующим и Заботящимся. В Ребенке выделяют две конструктивные часта (Естественный Ребенок и Маленький Профессор) и две неконструктивные (Соглашающийся Ребенок и Бунтующий Ребенок). Взрослый играет роль арбитра между Родителем и Ребенком, вычисляя наиболее рациональное решение. Девиз ТА: «Будь всегда взрослым». К Взрослому обращается терапевт во время работы.
При взаимодействии людей различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Перекрестные трансакции происходят, когда в ответ на стимул активизируется неподходящее состояние Я, что приводит к конфликту. В скрытой трансакции неприемлемый стимул маскируется - чаще всего с учетом потребности в признании.
Нечестная игра представляет собой серию следующих друг за другом трансакций, ведущих к эмоциональному выигрышу (в том числе «любимых», «коллекционируемых» негативных чувств). В этих играх игрок неосознанно обрекает себя на «рэкетные» чувства, с помощью которых манипулирует окружающими. Описано множество нечестных, манипулятивных игр, которые схематично сводят к четырем (Харрис):
1. Я ОК- ТЫ ОК (симбиоз)
2. Я не ОК - ТЫ не ОК (деструктивная позиция)
3. Я не ОК - ТЫ ОК (депрессия, чувство неполноценности)
4. Я ОК - ТЫ не ОК (криминальность).
Карпман описывает «драматический треугольник» (Палач - Жертва - Спаситель), объясняющий механизм таких игр, как «Алкоголик», «Инвалид» и т. п.
Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Он записывается в состоянии Ребенка через трансакции, происходившие в детстве с родителями. Родительские сценарные сообщения (предписания, скрипты) могут быть непродуктивными и деструктивными, вплоть до суицидальных. Это заставляет человека играть роль Лягушки, хотя каждый рождается Принцем. В формировании жизненного сценария человека участвуют и его детские решения (драйверы).

24. Групповая психотерапия.
Это форма психотерапии, при которой группа людей регулярно встречается под руководством специально подготовленного психотерапевта для разрешения эмоциональных конфликтов, преодоления напряженности, коррекции отклонений в поведении и снятия иных симптомов эмоциональных расстройств. Применяя вербальный и невербальный способы коммуникации, психотерапевт помогает членам группы, состоящей обычно из 5–12 человек, глубже познать самих себя и добиться таких психологических изменений, которые обеспечивают личностный рост. В зависимости от своей подготовки и взглядов руководитель группы может использовать аналитическую терапию либо иные психотерапевтические подходы.

В настоящее время существуют самые разнообразные терапевтические группы. Некоторые из них, например группы «Анонимных алкоголиков» или «Анонимных игроков», преследуют сугубо специфические цели и функционируют по большей части без профессионально обученного лидера или ведущего. Хотя такие группы могут быть признаны психотерапевтическими лишь с рядом оговорок, тем не менее они помогли многим людям решить те или иные конкретные проблемы (см. также АЛКОГОЛИЗМ; НАРКОМАНИЯ).

25. Сенсибилизирующие и блокирующие средства в наркологии.

Методы “сенсибилизирующей противоалкогольной терапии” базируются на использовании средств, вызывающих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к алкоголю и непереносимость спиртных напитков, интолерантность к ним. С этой целью пригоден дисульфирам. Препараты данной группы пригодны и для относительно длительного поддерживающего (противорецидивного) лечения, а также для применения депонируемых форм дисульфирама (имплантация эспераля). Сенсибилизирующим к алкоголю эффектом обладает также метронидазол, механизм действия которого, как оказалось, заключается в ингибировании активности алкогольдегидрогеназы. Установлено также, что данный препарат подавляет болезненное влечение к алкоголю. Сенсибилизацию к алкоголю могут вызвать также препараты фуразолидон, фурадонин, левамизол, никотиновая кислота и др.
КОЛМЕ — испанский препарат нового поколения из группы цианамидов, применяемый в наркологии, для лечения алкоголизма и профилактики его рецидивов. В Украине КОЛМЕ зарегистрирован и разрешен к применению с мая 2006 года. Выпускается в виде капельного, готового к применению раствора, с нейтральными вкусовыми и ольфакторными характеристиками (препарат бесцветный, без вкуса, без запаха).

В основе механизма действия КОЛМЕ лежит его способность блокировать метаболизм алкоголя на уровне ацетальдегида и вызывать таким образом у пациентов химический барьер для приема алкоголя и условно-рефлекторное отвращение к его вкусу и запаху.

КОЛМЕ относится к специфическим средствам, так называемой сенсибилизирующей терапии, для лечения алкоголизма.

Препараты, блокирующие рецепторы - антагонисты опиатов - налоксон, налотрексон, кубаин). Это безболезненная ломка. Налтрексон, атроксон - после.
Новым направлением в наркологии является поиск средств и методов нейтрализации эйфоризирующих эффектов (т.н. “блокирующая терапия”). Установлено, например, что такими свойствами обладает препарат антаксон. Научный поиск в данном направлении продолжается.

16. Ноотропы.
Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составляют разные по химической структуре и механизму действия препараты (ноотропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают умственную работоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные свойства организма. Спектр их применения очень широк. Ноотропы используют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и интоксикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, при черепно-мозговых травмах и тд. Препараты этой группы практически не вызывают побочных действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста,повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомендуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизирующий эффект.

17. Транквилизаторы.
Транквилизаторы (седуксен, элениум, феназенам, тазепам и т.п.) — обладают успокаивающим действием, устраняют эмоциональную напряженность, тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление мышц, способствуют засыпанию. Снимая эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в частности, снижению артериального давления, уменьшению сердцебиения, снятию различных «спазмов» и связанных с ними дыхательных и желудочно-кишечных расстройств. У каждого транквилизатора есть свой преимущественный спектр действия. У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других — вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих — снотворный (гипнотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения.

Если больной страдает бессонницей, рекомендуются такие препараты, как радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ночного сна. В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффектбез мышечной релаксации и снотворного действия (например, чтобы снять повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи, доклада), применяютсятак называемые дневные транквилизаторы (рудотель, стратиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым стимулирующим действием. В связи с широким спектром психотропной активности транквилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактерологических расстройств, но и при многих соматических болезнях.

19. Антидепрессанты.
Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал, азафен, лудиомил, пиразидол и др.) — повышают болезненно пониженное настроение, устраняют заторможенность психической деятельности и двигательной активности. Выделяют две группы антидепрессантов — со стимулирующим и седативным (успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал) назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением присутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрессанты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тревоге, беспокойстве. При лечении антидепрессантами могут отмечаться побочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное сердцебиение, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение пульса, снижение артериального давления. Однако, эти побочные эффекты не опасны для жизни и устраняются с помощью врача.

Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхождения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, невротической депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях. Антидепрессанты, как и другие психотропные средства, назначаются только врачом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежание побочных эффектов и неприятных осложнений.

25. Гипнотическое состояние.

Гипноз — лечебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех этапов: усыпление, собственно внушение, выход из гипноза. Число сеансов на курс лечения — 10—15. Можно проводить сеансы гипноза с группой больных. Для этого подбирают пациентов с одинаковой патологией и проблемами.

26. Классическая гипнотерапия. Эриксоновсий гипноз.
Недирективный гипноз или Эриксоновский гипноз — современное направление гипнотерапии, направленное на индивидуальный подход, прежде всего используется косвенное воздействие, которое довольно часто применимо и в психотерапии, и в повседневной жизни: педагогике, рекламе, маркетинге, психологическом консультировании и др.

В отличие от классического гипноза, где гипнотизер ведет себя уверенно и явно доминирует, заставляя клиента подстраиваться под задаваемый им шаблон поведения, в случае непрямого гипноза на первый план выходит возможность гипнотизера подстроиться под клиента. В этом и заключается принципиальное отличие подхода. Конечно, недирективный гипноз не исключает прямых команд, особенно в случае, когда они гармонично вписываются в модель, принимаемую гипнотизируемым.

Структура.
Привлечение внимания
Депотенциализация сознания
Работа с бессознательным (интервенция)
Выход (синхронизация)

Обычно используется милтон-модель, метафоры, разрыв шаблона, подстройка/ведение, утилизация трансовых феноменов и т. д.

Другое название недирективного гипноза — эриксоновский гипноз, по имени Милтона Эриксона, американского психиатра и психотерапевта. Изучается в том числе и на семинарах по НЛП.

27. Психотерапия на этапе купирующего лечения.
На этапе купирования (устранения) влечения к алкоголю используется суггестивная психотерапия (внушение и самовнушение)

28. Психотерапия на этапе восстановительного лечения.
На этапе раннего выявления и привлечения к лечению наркологического больного используется семейная психотерапия.

29.Психотерапия на этапе реабилитации. См. 30

30. Психотерапия на этапе поддерживающего противорецидивного лечения.
  Гипносуггестивная психотерапия
   При гипносуггестивной терапии используется внушение, направленное на запрет употребления алкоголя, с закреплением страха перед возможными неприятными и даже тяжкими для пациента последствиями при нарушении этого запрета.

   Аутогенная тренировка
   В качестве активного метода саморегуляции в терапии алкоголизма широко используется аутогенная тренировка. Целью аутотренинга является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Кроме того, аутогенная тренировка способствует закреплению реакции отвращения к алкоголю.

   Когнитивно-поведенческая психотерапия
   Терапия направлена на помощь больному в изменении образа жизни, формировании более адекватных представлений о себе и окружающей действительности. В процессе лечения пациента обучают рациональному мышлению. Результаты терапии чаще всего зависят от решимости больного бросить пить. Обращает на себя внимание то, что наибольшая часть выздоровлений наблюдается у тех, кто признает свою болезнь.

   Групповая психотерапия
   Большинство методов психотерапии больных алкоголизмом применяется в группах, что, как считается, способствует повышению эффективности лечебного воздействия. Существует мнение, что групповые занятия имеют преимущества перед индивидуальными, так как группа гораздо лучше, чем один терапевт противостоит попыткам одного из членов группы оправдать пьянство. Примеры тех, кто смог преодолеть тягу к спиртному и ведет трезвый образ жизни, вселяет надежду в собственное выздоровление.

   Семейная психотерапия
   На современном этапе большое внимание в лечении алкоголизма отводят семейной психотерапии (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.) При этом задачами психотерапии является выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Существуют организации родственников больных алкоголизмом (например, «Дети алкоголиков»). Члены этих организаций признают, что родственники больного бессильны перед его влечением и только упование на Бога может спасти от этого пагубного пристрастия. Что же касается самих родственников, то их задача — добиться независимости от больного (что, конечно не означает ни равнодушия, ни враждебности).

31. Психология семьи.
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОЛОГИЯ – раздел современной психологии, изучающий развитие человека в семейном окружении, психологические особенности внутрисемейных взаимоотношений, психологические механизмы адаптации семьи в социуме.

Семейная психология, основывается на данных исследований в социологии семьи, различных отраслей психологического знания, семейной психотерапии, психологического консультирования, психопрофилактической и социальной работе с семьями.

Дает психологическую характеристику здоровой семьи и семейной патологии, а также способствует практическому применению этого знания в ходе психологической помощи семьям, выступая в качестве научно-психологической основы для последней. Данные, которыми располагает психология семьи, являются основанием для формирования различного рода социальных и психологических программ, направленных на помощь семье. Они также служат источником разработки научных принципов подготовки специалистов, работающих с семьей, коррекции внутрисемейных взаимоотношений.

Предмет семейной психологии – специфика психологического подхода к изучению семьи как системы межличностных взаимодействий, ее структуры (половозрастной и ролевой) и функций (защита индивида от манипулятивных воздействий общества и приспособление его к жизни в этом обществе).

Семейная система психологически характеризуется такими свойствами как целостность, повторяющиеся образцы взаимоотношений, функционирование и развитие по собственной логике, независимо от окружающих условий. Внутрисемейные межличностные взаимодействия способствуют как ассимиляции культурных схем общества в структуру личности, так и приспособлению внутреннего мира индивида к культурным схемам общества (что, однако, не всегда содействует преодолению разъединенности разных сторон личностного бытия, но иногда усугубляет эту разорванность). Иногда происходит образование личностных комплексов, «тени» (по К.Юнгу), различного рода психологических проблем, кризисов и конфликтов.

Психологически помочь семье – значит способствовать тому, чтобы внутрисемейные взаимоотношения были отрегулированы в позитивную сторону, а это значит – чтобы семья помогала каждому ее члену эффективно развиваться. Негативному в семье необходимо противопоставить позитивное в ней, как в содержательно-процессуальном, так и в ценностно-культурном контекстах. Изучение психологических особенностей дисфункциональной и здоровой семьи – ключевой вопрос психологии внутрисемейных отношений.

Термин «дисфункциональная семья» обычно применяется в широком контексте к семейной системе, которая является источником неадаптивного поведения одного или нескольких своих членов, не обеспечивает необходимых условий для их личностного роста. По данным современных семейно-психологических исследований, дисфункциональные семьи имеют следующие характеристики: существование любых проблем в семье отрицается, испытывается недостаток в степени интимности, чувство стыда используются для мотивации индивидуального поведения, семейные роли являются жесткими, индивидуальная идентичность приносится в жертву семейной идентичности, а индивидуальные потребности – потребностям семьи в целом. Семейные мифы в дисфункциональной семье не соответствуют реальности, а юмор, нежная забота, оптимизм являются редкостью. Конфликты здесь закрыты, имеет место хроническая неприязнь одних членов семьи к другим. Дисфункциональность семейной системы приводит к многим психологическим симптомам и негативным социальным явлениям – таких как алкоголизм, наркомания, насилие, детские кражи, и т.д.

32. Созависимости.
Низкая самооценка — это основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность созависимых, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться. Из-за низкой самооценки созависимые могут постоянно себя критиковать, но не переносят, когда их критикуют другие, в этом случае они становятся самоуверенными, негодующими, гневными. Созависимые не умеют принимать комплименты и похвалу должным образом, это может даже усиливать у них чувство вины, но в то же время у них может портиться настроение из-за отсутствия такой мощной подпитки своей самооценки, как похвала, "словесные поглаживания" по Э. Берну. В глубине души созависимые не считают себя достаточно хорошими людьми, они испытывают чувство вины, когда тратят на себя деньги или позволяют себе развлечения.

Они говорят себе, что ничего не могут делать как следует из-за боязни сделать ошибку. В их сознании и лексиконе доминируют многочисленные "я должна", "ты должен", "как я должна вести себя с моим мужем?" Созависимые стыдятся пьянства мужа, но также стыдятся и самих себя.

Низкая самооценка движет ими, когда они стремятся помогать другим. Не веря, что могут быть любимыми и нужными, они пытаются заработать любовь и внимание других и стать в семье незаменимыми.

Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью — это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают по ее контролю. Думая, что могут сдерживать пьянство близкого, контролировать восприятие других через производимое впечатление, им кажется, что окружающие видят их семью такой, какой они ее изображают. Созависимые уверены, что лучше всех в семье знают, как должны развиваться события и как должны себя вести другие члены. Созависимые пытаются не позволять другим быть самими собой и протекать событиям естественным путем. Для контроля над другими созависимые используют разные средства — угрозы, уговоры, принуждение, советы, подчеркивая тем самым беспомощность окружающих ("муж без меня пропадет").

Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию.

Другим исходом контролируемого поведения созависимых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или своих близких, больных химической зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр.

Желание заботиться о других, спасать других. Кто работает в области наркологии, наверное, слышал от жен больных химической зависимостью: "Хочу спасти мужа". Созависимые любят заботиться о других, часто выбирая профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает разумные и нормальные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении собственного благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей).

Спасая больного, созависимые лишь способствуют тому, что он продолжает употреблять алкоголь или наркотики. И тогда созависимые злятся на него. Попытка спасти никогда не удается. Это всего лишь деструктивная форма поведения и для зависимого, и для созависимого.

Желание спасти больного так велико, что созависимые делают и то, что в сущности не хотят делать. Они говорят "да" тогда, когда им хотелось бы сказать "нет", делают для близких то, что те сами могут сделать для себя. Они удовлетворяют нужды своих близких, когда те не просят их об этом и даже не согласны, чтобы созависимые это для них делали. Созависимые больше отдают, чем получают в ситуациях, связанных с химической зависимостью близкого. Они говорят и думают за него, верят, что могут управлять его чувствами и не спрашивают, чего хочет их близкий. Они решают проблемы другого, а в совместной деятельности (например, ведение домашнего хозяйства) делают больше, чем им следовало бы делать по справедливому разделению обязанностей.

Такая "забота" о больном предполагает некомпетентность, беспомощность и неспособность его делать то, что делает за него созависимый близкий. Все это дает основание созависимым чувствовать себя постоянно нужными и незаменимыми.

"Спасая" химически зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием "Драматический треугольник С. Карпмана" или "Треугольник власти".

33. Семейная психотерапия.

Семейная психотерапия — лечебное воздействие, направленное на урегулирование межличностных отношений в семье больного. Используется для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после выписки из стационара с целью создания благоприятного микроклимата в семье.

– направление современной психотерапии.

Как сделать человеческий мир и людей, его населяющих, благополучнее? Специалисты разных областей знания будут по-разному отвечать на этот вопрос. Экономисты скажут, что для этого следует произвести изменения в экономической структуре общества, религиозные деятели будут подчеркивать необходимость духовно-нравственного просвещения и т.п. Среди всего многообразия специалистов-социогуманитариев есть и такие, которые скажут, что самым эффективным средством помощи отдельному человеку, всем социальным структурам и человечеству в целом является семья. Эти специалисты – семейные психотерапевты.

В качестве пациента для семейного терапевта выступает не индивид, не профессиональная группа, а целая семья.

Как самостоятельное направление психологической помощи семейная терапия возникла в 50-е годы 20 в. (Дж.Белл, Н.Аккерман, Х.Мидельфорт, Т.Лидз, Л.Винн, М.Боуэн, К.Витакер, Г.Батесон, Дж.Хейли, В.Сатир и др.), преодолев односторонние ориентации традиционной психотерапии либо на личность, либо на социум.

Было доказано, что семья, если ее подтолкнуть в нужном направлении и «запустить» ее положительные силы, способна сама, на основе собственных внутренних ресурсов, помочь своим членам. Тот член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту, называется «идентифицированный клиент» (identified client).

Данный индивид является своеобразным «козлом отпущения» семьи, взявшим на себя и проявляющим в своем поведении негативность и дисфункциональность внутрисемейных взаимоотношений. В процессе работы с семьей психотерапевт перестраивает систему внутрисемейных коммуникаций, преодолевая ее негативные стороны и помогая не столько «идентифицированному пациенту», сколько семье в целом.

Психопатологические симптомы рассматриваются семейными психотерапевтами как проявление неадекватных внутрисемейных отношений, проявляющихся в специфических правилах, мифах и образцах взаимодействия.

Причина аномалий видится в особенностях семейной системы, и для того, чтобы произвести позитивные психологические изменения в семье, психотерапевту необходимо прежде всего модифицировать саму систему, а не поведение составляющих ее индивидов. Часто возникает своеобразная ситуация «запутанного клубка» (enmeshment – понятие, введенное С.Минухиным) – определенная структура внутрисемейных взаимоотношений, где не поддерживаются индивидуальные различия и границы между семейными подгруппами, отдельные члены не могут действовать независимо друг от друга, а семейные связи переплетены и запутаны. В семьях с ситуацией «запутанного клубка» часто наблюдаются психосоматические расстройства, приступы паники и тревожности.

Противоположность семьи «запутанный клубок» – «разъединенная семья». Здесь имеет место очень плохая чувствительность членов семьи друг к другу и чаще всего возникают проблемы с алкоголем, наркотиками, и дети часто становятся малолетними преступниками.

Еще одно понятие, которое семейные терапевты используют для характеристики дисфункциональной семьи – «двойная связь» (double bind), суть которого состоит в том, что «значимый другой» (например, родитель) передает человеку одновременно два сообщения, одно из которых отрицает другое. При этом индивид не имеет возможности высказаться По-поводу полученных им сообщений, чтобы уточнить, на какие из них он должен реагировать, поэтому постоянно пребывает в состоянии неуверенности, и, одновременно, не может выйти из ситуации, в которую попал. Например, мальчику говорят, что он должен быть смелым, мужественным, добиваться успеха во всем, и в то же время ругают и наказывают за проявление этих качеств. Такое программирование поведения ребенка может привести к его отстраненности от реальности и уходу в себя, появлению психопатологических симптомов.

34. Психотерапия подростков.
Методы психотерапии.
Арттерапия.
Как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувека назад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапия быстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходов как метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики. Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретации произведения.

Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что она помогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременно терапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства - от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказаний и применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей - особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.

Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта, десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанные с:

1. Собственно процессом творчества.
2. Изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытыми внутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структурой и т. д.
3. Влияниями арттерапевта - от руководства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом (студийном) проведении арттерапия выступает как безопасный язык и канал коммуникации.

В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательного активного вмешательства терапевта. Но в детской практике и в России (где арттерапия не самостоятельная специальность, а скорее область предпочтений психотерапевта) его роль более активна.

При использовании арттерапии в психотерапевтическом комплексе важно учитывать положение нарушения в континууме "болезнь - фиксированный симптом - личностная проблема" и цели терапии - симптоматическая, патогенетическая, поддерживающая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бывает достаточно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешенного внутреннего конфликта удачнее изображение ребенком себя. При симптоматической арттерапии может быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Таково, например, "символическое уничтожение навязчивостей" (В. И. Гарбузов, 1972) - изображение навязчивого представления с последующим уничтожением рисунка.

При патогенетической арттерапии, направленной на разрешение внутреннего конфликта, удачнее метафорический рисунок. Так, в структуре методики "динамического синтетического рисунка" (В. Е. Каган, 1993) внутренняя проблема выражается в изображении дерева с последующим уничтожением или изменением образа дерева в воображении; процедура может быть разовой и входить в структуру курса терапии, возможны варианты с введением суггестии после первого рисунка и после нее - повторным изображением.

При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированность симптома в систему "Я". Так, при символическом уничтожении навязчивых представлений или вызывающих страх предметов рисунок обычно эффективен, а при сосании пальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисунка вызывают сопротивление. При курсовой работе следует предусмотреть хранение рисунков в отдельной папке и передачу их терапевту, также имеющему специальное место для их хранения. На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождение от него и заключение его "в крепость". В работе с маленькими детьми эта процедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: "Твой страх (привычка, нарушение) остается здесь".

В работе с подростками могут использоваться спонтанные граффити (рисунки и надписи на стенах - обычно сексуального содержания), помогающие осознанию доминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем. Особое место занимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня - детской и подростковой шизофренией, детским аутизмом, депрессией. Свободное выражение спонтанных переживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает дополнительные возможности для работы в русле динамической психиатрии.

Аутогенная тренировка.
Предложена Дж. Шульцем в 1932 г. и восходит к буддистским традициям саморегуляции. Наиболее эффективна при функциональных и психосоматических нарушениях. Пациенты с истерическим неврозом и выраженным истерическим радикалом могут получать в ней дополнительные навыки рентного симптомообразования, а склонные к тревожно-мнительной педантичной фиксации на своем состоянии - подвергаются риску усиления и фиксации симптоматики. В силу своей структурной сложности, опоры на волевой потенциал и самососредоточение, апелляции к способности проектировать будущее - аутогенная тренировка применима не ранее подросткового возраста и требует специальной подготовки терапевта и наличия у него собственного опыта саморегуляции.

Библиотерапия.
Использование литературных произведений как инструмента психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А. Е. Алексейчик (1985) разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокоения, удовольствия, уверенности, активности и т. д. без нозологической или личностной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процессы разрешения конфликта, контроля, эмоциональной переработки и т. д. и использующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия может использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и умения/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии.

Биоэнергетика А. Лоуэна, структурная интеграция (рольфинг) И. Рольф, техника Ф. Александера, метод М. Фельденкрайза, телесная динамика (bo-dynamic) и другие методы представляют собой достаточно самостоятельные терапевтические системы, относящиеся к неорайхианству и опирающиеся на базовые идеи и техники Райха. Как целостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, но отдельные техники - дыхания, прямой релаксации, релаксации через напряжение, массажа и др. вводятся в структуру психотерапии, в том числе у детей и подростков.

Взрыва техника.
Вариант поведенческой психотерапии. Используются воображаемые или реальные события (см. ниже о технике наводнения и систематической десенситизации), значительно более сильные, чем это бывает обычно, с целью снизить чувствительность к последним и уменьшить/ликвидировать выученные реакции. В детской практике используется редко (за исключением некоторых вариантов групповой работы), но у подростков может быть эффективна.

Внушение (суггестия).
Так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается некое - позитивное или негативное - суггестивное поле, зависящее от информированности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т. д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен.

Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе - от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи - это может открывать дополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиления сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контракта. Для лучшего осознания своего суггестивного потенциала и почерка начинающему терапевту полезно обратиться к аудио- и видеозаписям своих сессий.

Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное.
Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным.
Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению.

У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие - из нескольких слов - внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи.

Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1 - 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования.

Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть не только формально реализованным, но и интегрированным в систему "Я" - это может вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет - 3 дня, 6-10 лет - 4-5 дней, после 10 лет - 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной - предпочтительнее мотивированное В.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания - в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе - на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха - дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение.

После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой, но находясь в поле слуха ребенка, используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения ("Я знаю, что он/она сможет... Я верю, что...") или говорят вещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее содержание (рассказ о ком-то, кто преодолел нечто подобное происходящему с ребенком, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей и т. д.). Эффективным источником такого внушения обычно становятся те члены семьи, с которыми ребенок теснее связан эмоционально и мнению которых больше доверяет.

Один из часто используемых путей косвенного внушения - плацебо. Собственно плацебо-эффект достигается назначением индифферентного вещества с информацией об ожидаемом эффекте; усиливающий плацебо-эффект целесообразно использовать для достижения максимального эффекта от минимальной дозы лекарства;
направляющий плацебо-эффект заключается в расширении спектра действия реального препарата (например, установка на транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство). Плацебо-эффект обеспечивается также цветом, формой, размером дозы препарата, режимом его приема и т. д .

В работе с детьми необходимо учитывать описанный И. П. Лапиным (1975) родительский плацебо-эффект: действие препарата на ребенка зависит от установки родителей, он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможно давать прямые установки. Использование родительского плацебо-эффекта предполагает знакомство с их отношением к используемому методу лечения, наличием и характером опыта его использования и полученных эффектов.

Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установлено наличие и врачебного плацебо -эффекта (позитивной ятрогении). Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективность достоверно различается в зависимости от установки врача на используемый препарат.

Самовнушение.
Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии - к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению - происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента - всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Внушение в гипнозе. См ниже о гипнозе.

Гешталът-терапия.
Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз применил теорию гештальта, ранее использованную в изучении восприятия и мотивации, к личности как единству душевных и телесных переживаний и к ее функционированию. Синтезировав основные представления психоанализа, гештальт-психологии, психодрамы
Я. Морено, философии экзистенциализма, телесной психологии В. Райха и др., Ф. Перлз создал целостную и самостоятельную систему психотерапии.

Терапевт работает одновременно с вербальным материалом и телесными проявлениями, рассматриваемыми как сообщения о неосознаваемых событиях, помогая пациенту осознать их как целостность. Процесс осознавания строится таким образом, чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушенную в динамике жизненного цикла целостную организмическую активность.

Основная роль терапевта - помочь каждому участнику группы включиться в процесс сознавания и оставаться в этом процессе, предполагающим принятие участником ответственности за динамику процесса и его результаты на себя. Гештальт-терапия не обращается к поиску в прошлом опыте травмирующих событий, а разворачивается в настоящем (принцип "здесь-и-теперь") - прошлый опыт актуален постольку и так, поскольку и как он представлен в настоящем; повторное его переживание и проигрывание, завершение гештальта ведут к осознанию и реорганизации.

Гештальт-терапия проводится в основном в групповом формате с фокусом не на групповых отношениях и динамике, а на каждом участнике. Группа создает безопасную среду, служит своего рода "зеркалом" и моделью социальных отношений. Показания включают в себя широкий круг невротических и личностных нарушений. Широко используется в работе с педагогами и представителями помогающих профессий, в работе с детьми и подростками.

Гипноз.
Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей - от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изучены эмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различать собственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсиса и т. д.) и гипнотерапию.

Стадии гипноза описаны А. Форелем:

1. сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкой дремоты;
2. гипотаксия - глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходить из этого состояния, периодическими "уходами" в следующую стадию, возможностью вызывания каталепсии;
3. сомнамбулизм - посторонние раздражители (кроме голоса терапевта) игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушать сновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей, изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т. д.; возможны постгипнотические внушения.

Гипнотерапия.
Использование гипнотического состояния как собственно лечебного средства. В этом случае за погружением в гипноз не следует больше никаких специальных действий, что оставляет за пациентом возможность наполнить гипнотическое состояние своим содержанием и/или воспринимать его как "чудо". Гипнотерапия решающим образом связана с информированностью о гипнозе и его лечебном эффекте, выраженностью установки на лечение и внутренней картиной ожидаемого эффекта.

Много чаще гипноз используется как техника, значительно расширяющая возможности суггестии и увеличивающая возможности терапевтической коммуникации с вытесненными, сублимированными, отвергаемыми переживаниями, глубинным опытом, подсознанием. Как техника гипноз может использоваться в рамках практически всех подходов и моделей. Эффекты гипнотерапии простираются от симптоматического до патогенетического - в зависимости от ставящихся целей и характера проводимой в гипнотическом состоянии работы.

Внушение в гипнозе - один из наиболее часто используемых приемов. Он позволяет обойти актуальные в бодрствующем состоянии сопротивления и барьеры. Способы и формулы внушения варьируют от терапевта к терапевту, так что эффективные в практике одного не обязательно эффективны у другого. Один из приемов внушения в гипнозе - внушенные сновидения, использующие ранее полученный у пациента материал и символические образы.

Длительность сеанса зависит от состояния пациента и целей терапии. При энурезе с профундосомнией (- чрезмерно глубокий сон, протекающий практически без сновидений; спящего трудно разбудить; при профундосомнии у детей наблюдается недержание мочи и кала) целесообразны короткие (15-20 мин.) сеансы, при астеническом неврозе и психосоматических расстройствах - от получаса до часа. Частота сеансов колеблется от одного до двух в неделю, но иногда (лечение в стационаре или санатории, другие ограничения времени на проведение лечения) возможны ежедневные сеансы.

Продолжительность гипнотерапии колеблется от одного сеанса до десятков и даже сотен. В детско-подростковой практике это обычно 10 сеансов, после которых этот вид терапии либо прекращается, либо курс повторяется после паузы, заполненной другими видами психотерапии.

Осложнения гипнотерапии встречаются тем реже, чем младше ребенок. Среди них: истерический гипноид - переход сомнамбулизма в выраженные истерические психотические картины с утратой раппорта - чаще это бывает, когда терапевт "нажимает" на неизвестный ему триггер; спонтанные трансы могут развиваться в ответ на случайные, ассоциирующиеся с процедурой гипнотизации действия (чей-то взгляд в упор, решительный голос, слово "спать" и т. п.), а иногда при воспоминании о терапевте и сеансе - в таких случаях во время следующего сеанса делается специальное внушение о том, что гипнотическое состояние будет развиваться только на сеансах, а при неэффективности этой меры гипнотерапия прекращается; реакции переноса на терапевта противоположного (реже - своего) пола - предвидеть их трудно и приходится заботиться об уменьшающей трудности такого рода обстановке учреждения и проведения сеансов; судорожные припадки могут возникать у пациентов с эпилепсией и органическими эпилептиформными расстройствами, поэтому им гипнотерапия либо не проводится, либо проводится по специальным методикам; психотические осложнения в виде провокации острого психотического приступа или вплетения гипноза в болезненные переживания.

Противопоказания:
1. Осложнения гипноза, которые не удается предупредить или купировать.
2. Активная психотическая симптоматика.
3. Декомпенсации психопатий, психопатии с антисоциальными установками.
4. Препсихотические состояния.
5. Выраженное соматическое неблагополучие.
6. Нежелание или страх пациента.
7. Острый, особый, эмоционально насыщенный интерес самого пациента к гипнозу или активная заинтересованность в нем родителей ребенка.

Требования к гипнотерапевту. Осознанно и ответственно использующий гипноз терапевт должен получить многостороннюю подготовку по психологии и психотерапии, быть знакомым с началами соматической медицины и психиатрии. Соблазнительная легкость профанации в этой области и возникающее при этом ощущение власти над людьми несовместимы с психотерапией, но привлекают к гипнотерапии многих неподготовленных людей и создают риск манипулирования пациентом в интересах самого терапевта. Одним из показателей таких тенденций, в том числе - у достаточно одаренных людей, является склонность к демонстрации своего "дара" вне терапевтической ситуации и массовым гипнотическим шоу. Контроль и регуляция этих аспектов использования гипноза - вопрос внутренней ответственности терапевта и проблема профессионального сообщества, в которое он входит.

Индивидуальная и групповая гипнотерапия. В симптоматической психотерапии гипноз может использоваться в группе, в патогенетической предпочтительнее индивидуальный. При выборе надо учитывать потенцирующий эффект группы и установки пациента. Возможны индивидуальные внушения в условиях группы.

Материнская гипнотерапия. Обученная терапевтом мать проводит процедуру гипнотизации и совместно выработанные внушения в период засыпания ребенка. Используется обычно в работе с детьми 4-6 лет и особенно - при наличии напряжения в условиях лечебного учреждения, невозможности достаточно частых визитов к терапевту.

Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М. Э. Телешевская, 1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигается введением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала, тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах.

Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия). Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестии осуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состояния ЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных по силе раздражителей на анализаторы различных модальностей (М. И. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982).

Материально-опосредованная суггестия ("вооружённое" (J. Charcot), "чрезпредметное" (В. М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия). Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, но не обладающему таковым действием предмету или явлению. Диапазон таковых практически неограничен - от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств (плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов - "заряженная вода", лечение "по фотографии" и т. п.

Гипнокатарсис. Метод предложен Дж. Брейером в конце XIX в. По его мнению, гипноз сам по себе способен обеспечивать "всплывание" амнезированных переживаний и обстоятельств, связанных с травмой. Излечивающий эффект связан с повторным переживанием психотравмы в гипнозе и обеспечиваемым при этом снижением психического напряжения. После погружения в глубокий гипноз пациенту предлагается подробно припомнить и проговорить все связанное с травмой.

Гипнотизация. Техники введения в гипноз предельно разнообразны. Наиболее употребительны фасцинация (гипнотизация взглядом), вербальные техники, звуковые ритмы, фиксация взора на предмете, пассы и тактильные воздействия, невербальные цепочки действий терапевта (размеренное хождение с приближением-удалением, манипуляции с неврологическим молоточком или блестящим шариком и др.). Фасцинация предпочтительнее у мальчиков, вербальная гипнотизация - у девочек, но зависит это не только от паспортного пола, но и от индивидуальных особенностей маскулинности/фемининности. При выборе способов и формул гипнотизации необходимо учитывать наличие и характер предыдущего опыта гипнотерапии с тем, чтобы не повторять неэффективные или вызывающие негативные реакции действия.

Эриксонианский гипноз. Метод разработан М. Эриксоном (1901-1980) и заключается в особой технике недирективной гипнотизации, использующей язык образов в системе широкого круга лингвистических, невербальных и режиссерских приемов. Сама концепция гипноза как передачи образов и широко распространенного в обыденной жизни явления принципиально отличается от классических концепций гипноза. М. Эриксон и его последователи использовали этот метод в широчайшем диапазоне показаний и возраста. В последнее время этот метод получает все более широкое распространение в России. Эриксонианский гипноз - один из немногих методов действительно интегральной психотерапии, использующей все теоретические подходы и объединяющей медицинскую и психологическую модели. Опыт Эриксона послужил одной из основных баз для разработки нейролингвистического программирования (см. о нейро-лингвистическом программировании ниже в этой статье).

Дебрифинг (от англ. debrief - отчет о встрече).
Метод реагирования на кризисные события, предложенный Дж. Митчелом в 1960-х гг. Процедура дебрифинга осуществляется в первые двое суток после кризисного события (катастрофы, стихийного бедствия, физической или сексуальной агрессии, пожарных и спасательных работ, пребывания заложником, военных или близких к таковым ситуаций и т. д.) и направлена на возвращение пострадавших к дотравматическому уровню функционирования и дезактуализации суицидных намерений.

Будучи по своему существу профилактическим методом, дебрифинг обеспечивает возможности вентиляции эмоций и управления кризисными переживаниями, составления адекватного представления о случившемся, нормализации реакций, уменьшения дополнительных стрессов, выявления и направления за помощью лиц высокого риска.

Проводится командой под руководством психолога или специально подготовленного волонтера. В случаях индивидуальной травмы процедура дебрифинг проводится с пережившим травму; в случаях групповых травм - с группой людей, переживших это событие. Работа группы продолжается как минимум 2-3 ч без перерывов.

Фазы дебрифинга:
1. Введение: мотивация участников и установление правил работы, направленных на обеспечение конфиденциальности и безопасности (выражение только своих переживаний, невозможность критиковать других, невозможность любых форм записи, недопущение представителей средств массовой информации, запрет обсуждения происходящего в группе за ее пределами и др.).
2. Работа с фактами: все участники в своих высказываниях отвечают на вопросы: "Кто я? Каковы были мои место и роль в событии? Что я видел?" Это дает возможность восстановить более объективную и широкую картину события, выработать общую почву дальнейшего обсуждения.
3. Осмысление: эта фаза посвящена обсуждению первой возникшей в ситуации травмы/кризиса мысли.
4. Работа с реакциями: обсуждение концентрируется на вопросах: "Что я думаю об этом?" и "Что я переживаю в связи с этим?".

5. Работа с симптомами: обсуждаются имеющиеся у участников поведенческие, эмоциональные, физические и интеллектуальные дистрессовые нарушения.
6. Обучение: в центре работы - техники совладания со стрессом, общие вопросы переживания стресса, стресогенные проблемы семейного и социального/профессионального общения.
7. Повторение: это этап комментариев и вопросов, которые могут поднять новые, еще не обсужденные проблемы кризисного реагирования. В таких случаях проводится новое обсуждение, начиная с 4 фазы.

Игровая психотерапия.
Опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известно определение игры, принадлежащее Э. Эриксону (1950): "Игра - это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я".

С точки зрения влияния на развитие функции детской игры подразделяют на:

1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует координации движений рук, тела и глаз, предоставляет ребенку кинестетическую стимуляцию и возможность затрачивать энергию и расслабляться.

2. Внутриличностные. Игра способствует развитию способности овладения ситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностей тела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стимулирует и оформляет когнитивное развитие. Кроме того, - и эта функция игры, пожалуй, более всего используется в игровой психотерапии - игра позволяет ребенку посредством символизации и механизма фантазийного "исполнения желаний" отреагировать и разрешать внутриличностные конфликты. Травматические переживания воспроизводятся в игре; однако, будучи "хозяином" игры, ребенок может как бы подчинить себе ситуацию, в которой в реальности он чувствует себя бессильным;

3. Межличностные. Прежде всего, игра - одно из основных средств достижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа "ку-ку, где я?" или прятки-догонялки - имитации временной разлуки в комфортной ситуации, как бы подготавливающие ребенка к возможности и по-правимости настоящих временных расставаний с матерью или другим близким человеком. У детей с эмоциональными нарушениями тема сепарации является одной из самых болезненных и постоянно воспроизводится в терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенку приходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Кроме того, на более позднем этапе развития ребенка игра служит полигоном для освоения огромного количества социальных навыков - от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой или семейной игровой психотерапии.

4. Социокультурные. В каждом обществе, на каждом историческом этапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослые роли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти. В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные в обществе с этими ролями. В игровой психотерапии этот процесс продолжается, когда ребенок проигрывает роли различных людей, вызывающих у него разные эмоции. Впервые игра стала включаться в психотерапевтическую работу с детьми Хуг-Гельмут в 1919 г. Позже А. Фрейд и М. Кляйн были даны описания систематического использования игры как инструмента психотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализа к работе с детьми.

В 1928 г. А. Фрейд стала использовать игру как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалось необходимостью создания терапевтического альянса с пациентом, что в случае, когда пациент - ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаются к психотерапевту добровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а не сам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтический альянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самим ребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциаций чужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение.

С целью максимизировать способность ребенка к формированию терапевтического альянса А. Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установления отношений - игру. Лишь по достижении относительно прочного позитивного контакта с ребенком главный фокус внимания на терапевтическом сеансе начинал смещаться к вербальному взаимодействию и постепенно - так как дети обычно не могут пользоваться методом свободных ассоциаций - к анализу снов и фантазий.

Представитель Британской ветви психоанализа М. Кляйн, в отличие от Анны Фрейд, полагала, что игра служит не только способом установления контакта с ребенком, но и, даже в первую очередь, непосредственным материалом для интерпретаций. В 1932 г. М. Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтической ситуации как замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то время как игра выражает сложные аффекты и идеи.

Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведение ребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М. Кляйн существенно расширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд полагала, что позитивные результаты достигаются при психоанализе в основном детей-невротиков, то пациентами кляйнианского аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениями психического функционирования.

В настоящее время можно выделить четыре основных подхода к игровой психотерапии: психоаналитический, гуманистический, поведенческий и подход с точки зрения теории развития.

В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как бы переводчиком. Его задача состоит в том, чтобы интерпретировать то, что ребенок привносит в терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему результаты своих интерпретаций в форме, понятной ребенку. Целью при этом является достижения, осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов. Игра при этом рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка.

Гуманистический подход подчеркивает роль "токсичности" среды в блокировании врожденной способности человека к самоактуализации (К. Роджерс). Игровые сессии поэтому направлены на то, чтобы создать среду, способствующую самоактуализации ребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, установления границ приемлемого поведения, предоставления ребенку личностной информации о терапевте, поддержания постоянного взаимодействия с ребенком, вербального и игрового. Игра используется и как средство построения теплых дружественных отношений с терапевтом, и как источник информации, и как инструмент развития.

Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всего как результат положительного и отрицательного обусловливания определенных типов поведения и эмоционального реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является, прежде всего, обнаружение патологических паттернов и характера их обусловливания. Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции. Игра используется как материал для введения новой системы подкреплений, сама игра не рассматривается как обладающая собственными лечебными свойствами.

Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использование терапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактически имитирует роль основных заботящихся о ребенке фигур, структурируя активность ребенка, вынуждая его действовать в "зоне ближайшего развития", вмешиваясь и организуя взаимодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.

Теории, однако, подчеркивают и оттеняют отдельные функциональные аспекты игры, полезные с точки зрения психотерапевта. Игра же остается целостной, особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей "тайной". Уважение терапевта к этой "тайне" и осознавание собственных способностей, установок, предпочтений, стилей и т. д. в игре создает ту необходимую базу, без которой терапевтическое использование игры вырождается в манипуляции.

Собственно игровую психотерапию одной из первых использовала А. Фрейд для психотерапии детей, которые пережили бомбежки Лондона во время Второй мировой войны. После войны игровая психотерапия начала развиваться разными психотерапевтическими школами. Игровая психотерапия используется в индивидуальном, семейном и групповом форматах; в ситуациях амбулаторной, госпитальной и школьной работы. Она эффективна у детей и подростков практически со всеми расстройствами, кроме тяжелых форм детского аутизма и глубокого аутизма при шизофрении.

Игровая психотерапия недирективная. Введена В. Экслайн (1947): "Игровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения между ребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он умеет, в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и в собственном темпе".

Игровая психотерапия отреагирования. Введена в 1930-х гг. Д. Леви. Воссоздание в игре травмирующей ситуации, ее отыгрывания и разыгрывания ребенок реструктурирует свой опыт и переходит из пассивно-страдательной в активно-созидательную позицию. Задача терапевта - отражение, проговаривание выражаемых ребенком чувств.

Игровая психотерапия построения отношений. Введена Дж. Тафтой и Ф. Алленом в начале 1930-х гг. и сконцентрирована на системе отношений "ребенок-терапевт" здесь и теперь, а не на истории развития ребенка и его бессознательного.

Контейнирование тревоги. Терапевтический прием, разработанный Л. Ди Каньо, М. Гандионе и П. Массаглиа в 1970-1980-х гг. для работы с родителями детей с тяжелыми органическими и угрожающими жизни заболеваниями (выраженные врожденные расстройства, разные формы глубокого психического недоразвития, опухоли, лейкозы и др.). Вмешательство базируется на психоаналитических предпосылках и направлено на выделение родителями взрослых ролей личности и переход к ним от регрессивных детских ролей, на которые их отбросила болезнь ребенка. Прием ориентирован на работу с родителями детей раннего возраста.

Музыкотерапия.
Восходит к опыту древней медицины, Атарведам в Индии, работам Авиценны, Маймонида и др. Эмпирический опыт и множество исследований влияния музыки на организм и психику обосновывают выделение седативной и тонизирующей музыки, разработки специальных музыкальных рецептов для различных заболеваний и эмоциональных состояний. Они используются в индивидуальной и групповой психотерапии, как фоновое сопровождение гипноза и суггестии, в рамках эмоционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову и М. Е. Бурно и т. д.

У детей чаще используется в сочетании с пластическими, ритмическими, танцевальными занятиями. У старших подростков может применяться как самостоятельный вид психотерапии. Вместе с тем, многие исследователи замечают, что индивидуальность восприятия и переживания музыки, ее интеграция в психобиографию очень индивидуальны и диктуют индивидуальные вариации общих музыкальных рецептов.

Музыкотерапия Нордоффа и К. Роббинса. В рамках этого подхода, основы которого были заложены в 1950-1960-х гг., музыка используется не как направленное воздействие с предсказуемым результатом, а как язык диалога терапевта и пациента. Основную роль играет не прослушивание "музыкальных рецептов", а прамузыка и премузыка - вокализации терапевта и пациента, обмен простейшими музыкальными сигналами - ритмикой барабана, колокольчиков, фортепьянных звуков. Вовлечение в такой музыкальный диалог моделирует коммуникацию и становится основой для перенесения этого коммуникативного опыта в другие сферы жизни. Метод используется в работе с детьми, практически недоступными ни контакту, ни другим формам психотерапии - детский аутизм, ранняя детская шизофрения, глубокое психическое недоразвитие, грубые нарушения речевого развития, выраженные степени депривационной задержки развития и т. д. и в возрасте, когда другие формы психотерапии еще неприменимы - начиная с 2,5-3 лет. Занятия длительностью от получаса до часа проводятся индивидуально и в малых группах. Как правило, в структуре занятий присутствуют элементы, позже выделенные как паравербальная психотерапия.

Наводнения техника.
Один из методов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильный поведенческий компонент типа "клин-клипом". Пациент погружается в реальную вызывающую страх ситуацию на достаточно длительное - не менее часа - время. Предполагается, что это стимулирует креативность и вытесняет избегающее страховых ситуаций поведение. В начале лечения находящийся рядом с пациентом терапевт играет поддерживающую и помогающую роль, а затем постепенно "отходит в сторону", подготавливая пациента (или при групповой работе - группу) к самостоятельному выполнению таких упражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним, начиная с 12-13 лет.

Нейролингвистическое программирование (НЛП).
Новая модель человеческого поведения и коммуникации, сформулированная в 1970-х гг. Р. Бэндлером, Дж. Гриндером и наиболее интенсивно развивавшаяся Л. Камерон-Бэндлер и Дж. Делозье. Модель сформулирована на основе тщательного наблюдения и анализа работы таких ведущих психотерапевтов, как Милтон Эриксон, Вирджиния Сатир, Фриц Перлз и др. В основе модели лежат практически разработанные представления о сенсорных модальностях, репрезентативных системах и мета-моделях языка, обращенные не к содержанию опыта, а к механизмам его образования и закрепления. Формально НЛП может быть отнесено к когнитивному подходу, но в отличие от него опирается на эпистемологию.

Многие психотерапевты рассматривают НЛП как предельно манипулятивную и потому "опасную" методику. В действительности же НЛП не является методикой, а представляет собой новую методологию, эффективную при построении любых видов психотерапии. Строго говоря, в ней сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуют в любой психотерапии, обычно оставаясь скрытыми от терапевта, но определяющими эффективность или неэффективность его работы. НЛП применимо в детской психотерапии так же, как и в работе со взрослыми.

Оперантное обусловливание.
Когнитивно-бихевиоральный метод, использующий возможности среды для изменения нежелательного поведения. Для стимуляции и закрепления желательного поведения применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения).

Методика часто используется в работе с детьми. Однако, в таком прямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно - при использовании в семье. Избежать этого помогают:

1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку - осознание границ возможного изменения его поведения, действительных запросов и потребностей ребенка, картины его желательного поведения.

2. Создание для ребенка ситуаций поисковой активности - ненавязанное осознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением.

Практически это означает, что терапевт вместе с родителями анализирует поведенческие проблемы ребенка и возможные способы подкрепления желательного поведения. После этого родители перестают порицать нежелательное поведение (те его формы, которые вместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле "Я-послания" - "Мне это очень обидно... Я очень испугалась за тебя..." и т. д. Это дает ребенку представление о реальном воздействии его поведения на чувства других людей вместо защиты от критики и порицаний. Одновременно вводится система поощрений желательного поведения, которая с ребенком не обсуждается - ему в конце "хороших" дней или отрезков времени просто позволяют подольше посмотреть телевизор или читают на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или просто могут побыть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка) без объявлений - за что это и без лишения поощрения "за что-то".

Требуется время на то, чтобы ребенок сам уловил связь "хорошего" поведения с получаемыми поощрениями и начал не "вымогать поведением" эти поощрения, но становиться заинтересованным в собственном поведении. Эта модификация оперантного обусловливания для использования в семье позволяет преодолеть многие, до того казавшиеся недоступными влиянию расстройства.

При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходится учитывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия между западной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской. Представляется важным строить систему поощрений на основе, прежде всего, личностных и эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализованных поощрений, но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрение со стороны терапевта не вызывало негативных реакций у родителей, которые могут создать для ребенка условия "двойной ловушки" - делать плохо и не делать плохо.

Оперантное обусловливание показано, прежде всего, при собственно поведенческих проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникают как следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другой группе.

Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972). Метод, в котором терапевт строит общение с пациентом через сенсомоторные каналы. Сенсомоторная коммуникация не замещает вербальную, но идет с ней рука об руку. Первичный контакт с ребенком устанавливается через звук, движение и прикосновение - последнее играет решающую роль. Зрительные стимулы и минимальный вербальный контакт выступают как аккомпанемент. Используемые техники организуются в структуру. Могут использоваться любые средства - невербальные вокализации, рифмование, знакомые мелодии, мимика, драматизация и разные материалы - краски для рисования пальцами, приспособление для пускания мыльных пузырей, эластичный трос, вода, простые ударные и струнные инструменты. Хотя материалы те же, что и во многих других методах психотерапии, цели здесь иные. Акцент делается на коммуникации и ослаблении дезорганизующих общение элементов - особенно, когда они усилены вербальной психотерапией. Материал не используется для направленного развития и оценивания умений - невозможно ошибиться, если ребенка просят бить в барабан или вместе с терапевтом звонить в колокольчик: он быстро может почувствовать себя компетентным и получать удовольствие.

Терапевт поддерживает игровую ситуацию и регулирует структуру занятий разными способами. Его выражение лица, телодвижения, модуляции голоса обеспечивают структурирование сессии, действуя одновременно как стимул и модель для подражания. Изменения громкости, ударений или темпа ритмических звуков также регулируют структуру сессии. Звуки и движения переплетаются, образуя единое целое. К ним присоединяются касания, прикосновения, а позже - вербальные комментарии. Сессии обычно начинаются с использования ударных - они знакомы ребенку н на них легко играть. Необходима атмосфера удовольствия и принятия. Поэтому терапевт тщательно отслеживает реакции ребенка, пытается предупредить ослабление интереса и скуку, гибко меняет манеру своего поведения. Метод используется у дошкольников с неспособностью к общению разного генеза и обычно требует, как минимум, 10-20 сессий. (см. также в этой статье о музыкотерапии - П. Нордоффа и К. Роббинса и Theraplay).

Позитивная психотерапия.
Предложена Н. Пезешкианом в 1970-х гг. Исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. Позитивная психотерапия методологически синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Эффективна при широком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает в себе достоинства медицинской и психологической моделей психотерапии. Может использоваться, начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.


Поэтическая терапия.
Использование поэзии в психотерапевтических целях. Один из путей ее применения - библиотерапевтический; эффекты при этом усиливаются за счет поэтической лаконичности, содержательной емкости, ритмики и музыки поэзии. Другие пути так или иначе смыкаются с экспрессивными и креативными формами психотерапии, отводящими пациенту активную роль. Такая работа может начинаться с прапоэзии - собственных звуковых и вербальных ритмов и продолжаться в области поэтического творчества, где важно не качество стихотворения и его соответствие стандартам или идеалам поэзии, а степень экспрессивности, рефлексивности, инсайта, катарсиса в процессе творчества.

Спектр методических приемов очень широк - от "лепетной" поэзии до осознанного творчества, от поэтической суггестии до сложных психодинамических процессов. Поэтическая терапия может использоваться практически в любом возрасте (иногда уже в 3-4 года), без нозологических и синдромальных ограничений, в любых ситуациях и форматах психотерапии, какого бы теоретического подхода она ни придерживалась.

Психоаналитическая терапия.
Осуществляется во множестве разных, зависящих от ориентации терапевта/аналитика модификаций. Даже в рамках ортодоксального психоанализа методики могут быть предельно различными - как, например, в работе А. Фрейд и М. Кляйн.

Психодрама.
Предложенный Я. Морено в начале XX в. метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдателей и директора (ведущий группу профессионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двойник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развернутом виде психодрама может использоваться, начиная с подростково-юношеского возраста; до этого используются элементы психодрамы.

Психотерапия творческим самовыражением.
По М. Е. Бурно - одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии, использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, рисование, любительский театр и т. д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установок и возможностей, личностного роста. Применима, начиная с подросткового возраста - прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии пациентов.

Разрешение проблем (problem solving).
Метод когнитивной психотерапии. Используется в структуре терапевтических отношений и направлен на выработку паттернов продуктивного поведения в различных ситуациях. Вначале пациента обучают определять свои проблемы в терминах конкретного поведения, затем - идентифицировать альтернативные способы разрешения проблем и поведения и, наконец, выбирать оптимальный для него способ поведения. Эти этапы проделываются под руководством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведения ко все более сложным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками, имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрастной психофизиологической незрелости механизмов планирования поведения используется при работе с детьми более в тактических, чем в стратегических целях.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее основании положениям может быть отнесена к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии - "Развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления". Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость - эту "вредную душевную слабость", Дюбуа сосредоточил внимание на логической стороне поведения и переживании, интерпретируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога.

Однако свидетельства современников подчеркивают страстность его убеждений, заставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе, в конце жизни и сам П. Дюбуа как будто соглашался с тем, что часто "внушал" больным свою логику.

Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит не от строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в нее смысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более - со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог "Я-Ты", продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии - короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога.

После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к "ловушке пубертата" то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом.

В детской практике рациональная психотерапия - неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенком и пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса.
Один из методов когнитивной психотерапии. Рассматривая человека как когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, А Эллис обращается к "мышлению о мышлении" как смысловому центру психотерапии. Эмпирически разработанные техники эмоционального фокусирования, прямой конфронтации и др. используются для разрешения проблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путей продуктивного разрешения конфликтов.

Разговорная терапия.
Задача терапевта - помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.

Самоинструктирование.
Метод когнитивной психотерапии, предложенный Д. Мейхенбаумом. Задача терапевта - на основе анализа проблем обучить пациента задавать самому себе поведенческие задачи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководству им. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивного аспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдающими шизофренией, делинквентными подростками, расторможенными детьми.

Семейная психотерапия.
Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.

2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.
3. Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы - указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми - их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными - рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.

2. Семейная дискуссия - обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.

3. Обусловленное/обусловливающее общение - в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.

4. Ролевые игры.

5. Проигрывание ролей друг друга.

6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают "застывшие фигуры", выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля - директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают - КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация).
Как метод предложена Дж. Вольпе и заключается в вытеснении выученных реакций. Предварительно осваивается простая техника релаксации - например, глубокое мышечное расслабление. Терапевт вместе с пациентом составляет список ситуаций, провоцирующих нежелательные эмоции - от самых частых и сильных до самых редких и слабых, а также перечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длится около получаса.

Пациент в состоянии релаксации с закрытыми глазами как можно ярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуацию и после 30-40-секундной ее экспозиции - одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений за сеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этом терапевту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следующей вызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациента об этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с пациентом ищет причину неудачи и более "работающие" детали и оттенки ситуаций, после чего сеанс возобновляется.
Терапия может дополняться поведенческим компонентом - угашением страха в конкретных ситуациях. Метод эффективен, начиная с 10-12-летнего возраста.

Скрытая сенситизация.
Как своего рода противоположность десенситизации, направленная на ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через воображение их в вызывающем отвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обильный и вкусный стол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем воображается судорожная безудержная рвота; сходным образом пациент может в воображении сдерживать нежелательное поведение и получать за это поощрение. Используется в психотерапии фобий, переедания, алкоголизации, курения, гомосексуального влечения, коммуникативной тревоги.

Скрытое обусловливание.
Как метод когнитивной психотерапии предложена Дж. Каутелой в конце 1960-х гг. В нем последовательности поощрения и порицания выступают как самостоятельные поведенческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиям так же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение. Дж. Каутела предложил для реализации метода специальные техники.

Телесно-ориентированная психотерапия.
В. Райх полагал, что индивидуальный характер выражается в характерных картинах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражающей функционирование специфической биологической энергии - органа. Согласно В. Райху мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза). Терапия по Райху состоит в ослаблении и ликвидации мышечного панциря в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т. д.).

Терапия реальности.
Метод когнитивной психотерапии, разработанный В. Глассером в 1950-х гг. Цель метода - улучшить практическое понимание реальности, стимулировать ее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улучшению адаптации, то есть "опустить на землю" существующие проблемы. В основе метода лежит предположение, что источником личностной идентичности и самопринятия является "делание": развитие ответственности и инициативы приводит к переживанию успеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении - анализе конкретных шагов в конкретных ситуациях, представлениях пациента об успешном поведении, планировании такого поведения. Ответственность пациента предполагает выполнение выработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместным анализом успешности/ неуспешности и дальнейшим планированием.

Один из важных моментов построения терапии реальности состоит в постепенности, пошаговости, дающих возможность как для "разучивания гамм" успешного поведения, так и для интеграции переживания успешного поведения в систему индивидуальных значений. Метод эффективен у пациентов, начиная с 11-12-летнею возраста с осознаваемыми поведенческими проблемами и стремлением к их разрешению. Может использоваться в работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействия с проблемным ребенком - психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперактивность и др.

Theraplay (терапевтическая игра).
Форма психотерапии (Э. Джернберг, 1979), воспроизводящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, провоцирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональной, телесной, приятной манере. Метод исходит из того, что многие проблемы детей и подростков довербальны. У терапевта - работает он с 6-месячным младенцем или подростком - две главные задачи:

1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений "мать-дитя" и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявило себя впервые.

2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенку на выявленной (см. 1) стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения.

Лучший способ выявить эту пустоту - совместное наблюдение матери и ребенка. Терапия строится таким образом, чтобы восстановить "правильный" ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительство содержит в себе, по крайней мере, четыре измерения, которые по отдельности или вместе в любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность является структурирующей, устанавливая правила, следуя рутине, твердо удерживая, определяя телесные границы ребенка. В ее попытках расширить горизонты ребенка она зовет его желать, тянуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе, прыгая с ним, играя в прятки и т. д. Наконец, есть множество способов воспитания в ходе кормления, успокаивания, обеспечения комфорта.

Эти 4 измерения - основные в терапевтической игре, которая отличается от обычной детской психотерапии. Пути, которыми терапевт приближает свое поведение к поведению идеальной матери, это:

1. Фокусирование исключительно на ребенке.
2. Наступление и демонстрация без извинений и получения его разрешения.
3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное и абстрактное.
4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.
5. Обращение преимущественно к реальности, а не фантазии.
6. Бодрость и оптимизм, а не подавленность и пессимизм.
7. Использование своего тела и тела ребенка, а не конструкторов, кукол и пр.
8. Реагирование не на хорошо/верно выполненные ребенком задачи, а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.
9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.
10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимости от согласия/несогласия ребенка.

Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Учитывая особенности терапевтической игры, целесообразно создавать специальные группы для ее проведения и иметь в виду, что она создает более высокий риск контрпереноса, чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характера проблем. Дети с обсессивным радикалом - всегда слишком поддерживаемые и ведомые - лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызывать сопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает. Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми.

Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитацией нуждаются в структурировании , тогда как вторжение и воспитание могут лишь заострить проблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети и он не используется в работе с недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.

Холдинг-терапия.
Разработана М. Вэлш в 1970-х гг. и исходит из понимания ранних детских эмоциональных расстройств как результата нарушенных эмоциональных связей "мать-ребенок". Первоначально метод предназначался для работы с аутичными детьми, но позже сфера его использования расширилась до поведенческих и фобических расстройств, а также до внедрения в воспитание здоровых детей

Холдинг-терапия проводится ежедневно в моменты, выбираемые матерью в зависимости от состояния ребенка. Ребенку не оставляют времени для избегающих манипуляций, но предупреждают его о том, что произойдет. Например - "Сейчас я буду держать тебя долго-долго - пока ты не почувствуешь, что тебе хорошо". Ребенок удерживается матерью в таком положении, чтобы все время сеанса с ним можно было поддерживать прямой зрительный и тесный телесный контакт, контролировать попытки протеста, уворачиваний и борьбы. По возможности в процедуру включаются другие члены семьи. Младшим детям лучше при этом не быть во избежание реакций ревности с их стороны.

Сеанс проходит этапы конфронтации, сопротивления и разрешения. Сеанс не должен прерываться и продолжается до достижения ребенком состояния полной релаксации. Если приходится его прервать, то терапия на несколько дней приостанавливается. Сеансы обычно проводятся в домашней обстановке. Начальные этапы курса требуют присутствия терапевта, проводящего необходимую диагностику, инструктирующего семью, корригирующего поведение родителей и поддерживающего их. Позже он участвует в терапии от одного до двух раз в месяц. По завершении холдинг-терапии в зависимости от состояния ребенка возможен переход к другим формам психотерапии.
Все использующие холдинг-терапию специалисты подчеркивают также его положительное влияние на мать и связи "мать-ребенок". Случаи неэффективности холдинг-терапии при аутизме обычно связаны с расширительной его диагностикой.

При тревожных неврозах холдинг-терапия проводится в более мягкой форме, обычно перед сном и приносит облегчение уже в первые дни. В отличие от аутизма практически отсутствуют этапы конфронтации и сопротивления. Курс длится примерно 68 нед. и заканчивается чаще всего по решению самого ребенка. Считается, что во время мягкого холдинга ребенок вновь обретает закодированное на ранних этапах развития чувство безопасности.

36. Медицинская модель реабилитации.
Реабилитация медицинская (лат. rehabilitatio – восстановление) - раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности.

37. Психологическая модель реабилитации.
Психологическая реабилитация - это восстановление утраченных психических образований или психических операций. Психические функции могут быть нарушены как в результате травмы, физической или психической, так и в результате искажений в процессе развития (например, гиперопека родителей, неполная семья, неадекватная референтная группа и т.д.). В частности, для любого человека может быть актуально восстановление адекватной Я-концепции, формирование осознаваемой мотивации своих действий.

В медицинской практике в целях реабилитации пострадавших от травм или органических болезней психологами и психотерапевтами может проводиться восстановление или развитие сниженных вследствие этого психических функций.

38. Социальная модель реабилитации.
Любой социальный субъект, независимо от степени сложности, в течение
всей своей жизни неоднократно сталкивается с ситуациями, когда разрушается
устоявшаяся и привычная для него модель жизнедеятельности, рвутся сложив-
шиеся социальные связи и отношения и с разной степенью глубины меняется
социальная среда его жизнедеятельности. В таких обстоятельствах субъекту
необходимо не только привыкнуть, адаптироваться к новым условиям сущест-
вования, но и вернуть утраченные социальные позиции, восстановить физиче-
ские, эмоциональные и психологические ресурсы, а также важные и значимые
для субъекта социальные связи и отношения. Иначе говоря, необходимым ус-
ловием успешной и эффективной социальной поддержки человека или группы
являются восстановление их социально и личностно значимых качеств и харак-
теристик и преодоление ситуации социальной и личностной недостаточности.
Эта задача может и должна быть успешно решена в процессе организации и
проведения социальной реабилитации субъекта

Социальная реабилитация – это комплекс мер, направленных на восста-
новление разрушенных или утраченных в силу каких-либо причин общественных
связей и отношений, социально и личностно значимых характеристик, свойств
и возможностей субъекта. Это осознанный, целенаправленный, внутренне ор-
ганизованный процесс (23.С.327).

Потребность в социальной реабилитации – это универсальное социальное
явление. Каждый социальный субъект, независимо от степени его социального
благополучия на данный момент времени, на протяжении своей жизнедеятель-
ности вынужден менять привычное социальное окружение, формы деятельно-
сти, затрачивать присущие ему силы и способности и сталкиваться с ситуация-
ми, которые с неизбежностью и необходимостью ведут к тем или иным поте-
рям. Всё это приводит к тому, что человек или группа начинают испытывать
потребность в определённой социально-реабилитационной помощи.
Факторы, которые обуславливают потребность субъекта в социально-
реабилитационных мерах, можно разделить на две основные группы:

1.Объективные, т.е. социально или природно обусловленные:
- возрастные изменения;
- природные, техногенные или экологические катастрофы;
- тяжёлые заболевания или травмы;
35
- социальные катастрофы (экономический кризис, вооружённый конфликт,
рост национальной напряжённости и т.п.).

2.Субъективные или личностно обусловленные:
- изменение целей, интересов и ценностных ориентаций субъекта и
его собственные действия (уход из семьи, увольнение по собственному жела-
нию или отказ от продолжения учёбы);
- девиантные формы поведения и др.

К средствам социальной реабилитации, которыми располагает современ-
ное общество, можно отнести следующие системы:
- здравоохранения;
- образования;
- профессиональной подготовки и переподготовки;
- средства массовых коммуникаций и массовой информации;
- организации и учреждения психологической поддержки, помощи и кор-
рекции;
- общественные и негосударственные организации, работающие в сфере
решения специфических социальных и личностных проблем (трудоустройство
инвалидов или несовершеннолетних, помощь жертвам сексуального или се-
мейного насилия и т. п.).