И.В. Шахгильдян, академик РАМН, профессор. При участии П.А. Хухловича
Итоги пятилетней работы по применению вакцины Энджерикс-В в группах риска
Создание вакцин против гепатита В (первоначально плазменных, а затем генноинженерных) является важнейшим достижением медицинской науки (А.О.: это личное мнение И.В.Шахгильдяна). За последнее десятилетие за рубежом была привито более 100 млн. человек.
Этот опыт свидетельствует, что широкое применение вакцин позволило в ряде стран не только резко уменьшить заболеваемость гепатитом В и существенно повлиять на уровень носительства HBs антигена в популяции, но и сделать правомерным постановку вопроса о полном искоренении там НВ-вирусной инфекции.
В настоящее время из 4 зарегистрированных в Российской Федерации вакцин против гепатита В (отечественной и 3 зарубежных) наиболее широко используется генноинженер-ная вакцина Энджерикс-В фирмы "СмитКляйн Бичем".
В 1989 г. Правительство СССР закупило 1 млн. доз этой вакцины, и ее применение в последние годы в некоторых группах риска в ряде регионов России и других стран СНГ позволило накопить обширные данные об ее эффективности, иммуногенной активности и реактогенности. Ниже приводятся итоги 5-летней работы по применению вакцины Энджерикс-В в группах высокого риска заражения НВ-вирусом.
Результаты и обсуждение
Вакцинации против гепатита В (ГВ) подлежали лица, составляющие хорошо известные группы высокого риска инфицирования НВ-вирусом. У них у всех при предварительном обследовании было исключено наличие маркеров гепатита В (HBsAg и анти-HBs). Определение этих маркеров до вакцинации не проводили лишь у новорожденных детей.
Для решения вопроса об иммуногенной активности вакцины Энджерикс-В у привитых медработников, учащихся медучилищ, больных отделений гемодиализа была исследована кровь на наличие антител к HBsAg (анти-HBs) с определением их концентрации через месяц и повторно через год после завершения курса вакцинации. Одновременно в эти сроки у них проводили определение и HBs-антигена. Кроме того, у вакцинированных медицинских работников эти маркеры ГВ были исследованы в крови через 5 лет после окончания курса их иммунизации.
У детей, родившихся у носителей HBsAg, маркеры ГВ (HBsAg и анти-HBs) определяли через 2- 3 месяца после 3-й прививки в возрасте 4-5 месяцев. Затем, спустя 1-2 месяца после 4-й прививки в возрасте 15-16 мес. И, наконец, через 1-1,5 года после окончания курса вакцинации в возрасте 2-2,5 лет. Новорожденные дети, привитые против ГВ в Туве, были обследованы на наличие этих маркеров НВ-вирусной инфекции в возрасте 4,5 года.
N
П/П Группы риска, вакцинированные против гепатита В Территории, где проводили вакцинацию Количество вакцинированных лиц Схемы введения вакцины
1 Дети, родившиеся у носителей HBs-анжена на гиперэндемич-ных территориях Узбекистан (гг. Ташкент, Карши); Молдавия (гг. Кишинев, Бендеры) 542 чел. (в том числе 4-кратно 305 чел.) 4-кратно (0-1-2-14 мес.)
2 Новорожденные дети на территориях с высокими уровнями заболеваемости ГВ и носительст-ва HBsAg Россия (Тува); Киргизия (Ошская обл.); Туркмения (Ташаузская обл.) 50000 чел, 4-кратно (0-1-2-14 мес.) 3-кратно в Туве
3 Мед-работники, имевшие большой риск заражения НВ-вирусом: (хирурги, сотр. отд. гемодиализа, персонал лабораторий и др.) Москва, С.-Петербург 1553 чел. (в том числе З-кратно 944 чел.) 3-кратно (0-1-6 мес.)
4 Учащиеся выпускных классов медицинских училищ Москва, С.-Петербург 184 чел. (в том числе 3-кратно 162 чел.) 3-кратно (0-1-6 мес.)
5 Борные отделений гемодиализа Москва, С.-Петербург 87 чел. (в том числе 4-кратно 40 чел.) 4-кратно (0-1-2-6 мес.) двойными дозами
Оценку профилактической эффективности применения вакцины Энджерикс-В осуществляли по результатам учета заболеваемости манифестными формами ГВ и частоте выявления HBsAg среди привитых и в соответствующих группах сравнения.
Определение у привитых маркеров ГВ проводилось методом ИФА с использованием тест-систем СП "ДИАплюс", "Рош-Москва" и Нижегородского НИИЭМ.
Первая группа риска
Исследования, выполненные на гиперэндемичных территориях отдельных регионов Узбекистана и Молдавии с частотой выявления HBsAg у беременных женщин 10,8-11,3%, показали, что у 39,2-40,0% таких детей имело место перинатальное инфицирование НВ-вирусом. Почти у половины инфицированных детей было отмечено развитие "первично-хронического гепатита В" со стойкой персистенцией HBsAg. Эти данные обосновали необходимость первоочередного проведения вакцинации против ГВ в этой группе риска.
В двух городах Узбекистана (Ташкент и Карши) и двух - Молдавии (Кишинев и Бендеры) было вакцинировано 542 ребенка, родившихся у женщин с персистирующей HBs антигенемией (HBsAg был выявлен у них в женских консультациях на 8 и 32 неделях беременности, а затем в родильном доме при поступлении на роды). Вакцину вводили четырехкратно (при рождении, затем в возрасте 1, 2 и 14 месяцев) в дозе 10 мкг HBsAg в 1 мл.
При обследовании 280 привитых детей после 3-й вакцинации анти-HBs в протективных титрах (10 МЕ/л и выше) были выявлены у 76,4%. После 4-й (бустерной) иммунизации эти антитела обнаружили у 95,7% детей в возрасте 15-16 мес. (обследовано 164 ребенка) и у 90,0% - в возрасте 2-2,5 года (обследовано 70 детей). В группе сравнения в этих возрастных группах анти-HBs тестировали соответственно у 7,3%. 11,6% и 12,9% детей.
Определение у вакцинированных детей с выявленными анти-HBs уровней этих антител показало, что у 54,6% из них после 3-й вакцинации концентрация антител была выше 1000 МЕ/л, у 26,9% - от 501 до 1000 МЕ/л, у 13,1% - от 101 до 500 МЕ/л и только у 5,4% - в пределах 10-100 МЕ/л. После завершения курса 4-кратной вакцинации число детей с концентрацией анти-HBs выше 1000 МЕ/л увеличилось до 74,1%. Через 1-1,5 года после окончания этого курса такая концентрация антител оставалась у 57,1% привитых детей с наличием анти-HBs; заметно выросло в этот период среди них число детей с уровнями анти-HBs от 101 до 500 МЕ/л (до 34,7%), но по-прежнему незначительным (4,1%) был удельный вес детей с низкой (от 10 до 100МЕ/л) концентрацией антител.
При сопоставлении данных о заболеваемости острым ГВ на протяжении первых двух лет жизни у 450 детей, родившихся у носителей HBsAg и иммунизированных 3 или 4 кратно вакциной Энджерикс-В, и 117 детей, составивших группу сравнения, выявлены существенные различия. В первой из этих групп был зарегистрирован один случай острого HBsAg позитивного гепатита В у трехкратно вакцинированного ребенка, во второй - два. Все эти случаи острого ГВ имели место у детей в возрасте 3-5 месяцев и протекали как малосимптомный гепатит без желтухи с увеличением размеров печени, острой, но умеренной гиперферментемией, появлением HBs-антигене-мии, сохранявшейся в дальнейшем на протяжении 1,5 года (срок наблюдения). Показатели заболеваемости ГВ на 1000 детей каждой группы были равны соответственно 2,2 и 17,1, т.е. индекс эффективности вакцинации указанного контингента достигал 7,8.
Еще более значимые различия были получены при сравнении частоты обнаружения HBsAg среди детей, вакцинированных против ГВ, и детей, составивших группу сравнения. Этот антиген выявили в первой группе у 3,9% детей после 3-й вакцинации (в возрасте 4-5 мес.) и у 1,8% - после 4-й (в возрасте 15-16 мес.), в группе сравнения - соответственно у 27,3 и 27,1% детей. Таким образом, результаты применения вакцины Энджерикс-В среди детей, родившихся у носителей HBsAg, свидетельствуют о ее высокой иммуногенной активности и отчетливом протективном действии в отношении НВ-вирусной инфекции.
Вторая группа риска
Вакцинация против гепатита В была проведена среди новорожденных детей на отдельных территориях Киргизии, Туркмении, Тувы с высокими уровнями носительства HBsAg и HBeAg (частота выявления HBsAg на этих территориях достигала 9,8-11,9% при определении методом ИФА). По данным Т. Л. Яшиной с соавторами (1992 г.), А. Я. Буриева (1991 г.) и других авторов, в этих регионах в связи с активной реализацией перинатального заражения НВ-вирусом HBsAg с наибольшей частотой тестировали у детей первых двух лет жизни (в Ошской области Киргизии этот антиген определяли у 14,9% детей 0-12 месяцев). Эти данные делают оправданными проведение вакцинопрофилактики ГВ среди всех новорожденных детей в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg, а также включение в этих регионах вакцинации против ГВ в календарь прививок.
При сопоставлении частоты регистрации желтушных форм НВ-вирусной инфекции среди новорожденных детей, привитых против ГВ в этих регионах и составивших группу сравнения, установлена высокая эффективность проведения вакцинопрофилактики гепатита В среди них. Так, в Туве эти формы ГВ в 1990-1993 гг. имели место среди 7264 привитых значительно реже, чем среди 3109 детей, составивших группу сравнения (соответственно 0,7 и 13,5 на 1000 детей каждой из этих групп).
Представляют интерес полученные нами данные о длительности и напряженности поствак-цинального иммунитета у детей, вакцинированных против ГВ при рождении в Туве. Спустя 4,5 года после завершения курса вакцинации у 54,3% из них были выявлены анти-HBs в протек-тивных титрах, но у большинства концентрация этих антител не превышала 100 МЕ/л.
Итоги вакцинации против ГВ всех новорожденных детей в регионах, гиперэндемич-ных по ГВ с высокими уровнями носительства HBsAg (где показатели заболеваемости и частота обнаружения этого антигена были наибольшими у детей раннего возраста), свидетельствуют о возможности таким путем значительно уменьшить среди них заболеваемость гепатитом В, повлиять на частоту носительства НВ-вируса в популяции.
Третья группа риска
В нее включены медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности частые и тесные контакты с кровью (работники службы крови, хи рурги, реани-матологи, акушеры-гинекологи, сотрудники центров гемодиализа и лабораторий). По нашим данным, в Москве показатели заболеваемости желтушными формами ГВ среди медиков были в 3-3,5 раза выше, чем среди взрослого населения города, а частота обнаружения маркеров HBV-инфекции (в том числе HBsAg) была у них в 2-2,5 раза большей, чем среди безвозмездных первичных доноров крови. Установлено, что по мере увеличения стажа работы частота выявления этих маркеров (HBsAg и анти-HBs, суммарные анти-НВе) заметно возрастала. Их тестировали у 23,4% медиков со стажем работы один год и у 41,7% - 5 лет (Е. А. Савин, 1992 г.). Имеются все основания рассматривать гепатит В как профессиональное заболевание медработников и считать их вакцинацию против ГВ первоочередной задачей.
В Москве и С.-Петербурге против ГВ было вакцинировано 1553 медработника, не имевшего маркеров НВ-вирусной инфекции (хирурги, реаниматологи, сотрудники центров гемодиализа, лабораторные работники). Проведенное в дальнейшем обследование их на наличие маркеров HBV инфекции позволило выявить появление ранее отсутствовавших анти-HBs в протективных титрах (10 МЕ/л и выше): у 92,3% из них - через месяц после завершения курса вакцинации и у 79,1% - через год (см. рис. 3). Уровни анти-HBs в эти сроки у привитых медиков были высокими (у 21,6% из них - от 500 до 1000 МЕ/л, а у 32,4% - выше 1000 МЕ/л через месяц после окончания вакцинации; через год соответственно у 23,1% и 17,9%).
Спустя 5 лет после окончания курса вакцинации против ГВ анти-HBs в протективных титрах оставались у 70,6% привитых медицинских работников, хотя концентрация их стала заметно меньше (у 44,4% эти антитела определяли в концентрации до 100 МЕ/л, у 38,9% - до 500 МЕ/л и у 16,7% - свыше 500 МЕ/л).
Четвертая группа риска
Заслуживают внимания результаты вакцинопрофилактики ГВ среди выпускников медучилищ. Их обследование на наличие маркеров ГВ показало, что частота обнаружения у них и у первичных доноров крови этих маркеров отличалась мало (71,7% из н их не имели маркеров ГВ, т. е. начинали свою профессиональную деятельность, будучи восприимчивыми к вирусу гепатита В). Это диктует необходимость проведения обязательной их вакцинации против ГВ до начала работы в лечебных учреждениях.
Вакцинация против ГВ 184 учащихся выпускных классов медучилищ привела к появлению анти-HBs в протективных титрах у 93,9% из них через месяц после завершения курса иммунизации и у 82,5% - через год. Следует отметить, что ни у одного из привитых медработников и учащихся медучилищ в течение года, прошедшего после окончания курса вакцинации, не было зарегистрировано случаев ГВ, а также выявления лиц с наличием Hbs - анти-генемии. Вместе с тем показатель заболеваемости ГВ среди медиков группы сравнения составил 12.9 на 1000, a HBsAg тестировали в те же сроки в этой группе у 6,4%. У невакцинированных учащихся медучилищ через год после начала их работы в лечебных учреждениях HBsAg был выявлен у 6,2%.
Пятая группа риска
Наконец, одну из групп, где инфицирование НВ-вирусом происходит наиболее интенсивно и где совершенно необходимо проведение вакцинации против ГВ, составляют пациенты отделений гемодиализа. При обследовании 152 таких больных различные маркеры HBV инфекции выявлены у 56,6% из них, в том числе у 10,5% был обнаружен HBsAg. Эти маркеры тестировали у 34,8% больных отделений гемодиализа с длительностью лечения до одного года и у 68,8% - в течение .пяти лет (Е. А. Савин, 1992 г.). Получаемые таким образом данные однозначно свидетельствуют о важности вакцинопрофилактики ГВ в этой группе риска.
Вакциной Энджерикс-В было привито 87 пациентов отделений гемодиализа, у которых при предварительном обследовании было исключено наличие в крови HBsAg и анти-HBs. Вакцину вводили четырехкратно (по схеме 0-1-2-6 мес.) в двойных дозах. В результате через месяц после окончания этого курса вакцинации анти-HBs в протективных титрах были обнаружены у 76,5% привитых больных, а через год - только у 53,3%. Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования схем вакцинопрофилактики ГВ среди больных отделений гемодиализа. Возможно, необходимо дополнительное введение вакцины уже через год; перспективным может оказаться и одновременное назначение иммуномодуляторов, учитывая имеющиеся у этих больных нарушения в иммунном статусе. Нестойкостью поствакцинального иммунитета у пациентов отделений гемодиализа может быть объяснен тот факт, что спустя год или полтора после завершения курса 4-кратной вакцинации показатель заболеваемости манифестными формами ГВ среди привитых больных был меньше, чем в группе сравнения, всего в 2,3 раза.
При применении вакцины Энджерикс-В ни в одном случае не были зарегистрированы поствакцинальные осложнения. Побочные реакции были выражены слабо и отмечали их редко (у 13,0% вакцинированных взрослых), причем, как правило, лишь после первой прививки. В большинстве случаев реакции на введение вакцины были местными (чаще всего в виде слабой болезненности, гиперамии и зуда кожи, небольшого уплотнения в месте введения вакцины). Все эти реакции были быстропроходящими (исчезали в течение 1-3 дней) и не требовали лечения. Среди вакцинированных новорожденных детей слабо выраженные местные реакции изолированно имели место у 16,7% после первой иммунизации, у 7,1% - после второй, у 3,0% - после 3-й и у 2,4% - после 4-й. Общие поствакцинальные реакции (в виде нарушения сна, повышенной возбудимости, диспепсических явлений, повышения температуры до субфебрильных цифр) были также выражены слабо и лишь после первой и второй вакцинации (соответственно у 4,2% и 1,4% привитых).
Заключение
Таким образом, результаты применения вакцины Энджерикс-В среди лиц, составляющих группы высокого риска заражения НВ-вирусом, свидетельствуют о ее высокой иммуногенной активности, значительной профилактической эффективности, проявляющейся в выраженном протективном действии в отношении НВ-вирусной инфекции, слабой ре-актогенности и полной безопасности.
Приведенные данные показывают настоятельную необходимость широкого распространения накопленного опыта по использованию генноинженерных вакцин против ГВ в России, других странах СНГ. Проведение вакцинопрофилактики ГВ может обеспечить значительное снижение заболеваемости НВ-вирусной инфекцией, а систематическая вакцинация новорожденных - заметно повлияет на уровень носительства HBsAg в популяции. Необходимо, однако, иметь в виду, что достигнуть этого, существенно повлиять на эпидемический процесс ГВ невозможно проведением вакцинации лишь лиц, составляющих группы риска. Опыт ряда зарубежных стран свидетельствует, что успешное решение этой задачи может иметь место лишь при вакцинации против гепатита В всех новорожденных детей (в России на первом этапе вакцинацию всех новорожденных следует начать с территорий с высоким уровнем заболеваемости ГВ и носительства HBsAg), а также подростков 12-14 лет. Наряду с иммунизацией и тех лиц, которые составляют группы высокого риска заражения НВ-вирусом.
http://hepatit.agava.ru/b_vac.html
А.О., комментарий. Очевидно, что группы риска - это особо выделяемые из общей массы люди, которым, видимо, и необходимо прививать безопасные (не генномодифицированные!) вакцины (как это делается в Великобритании, Дании, Финляндии и т.д.), а НЕ ВСЕМ НОВОРОЖДЁННЫМ БЕЗ РАЗБОРА!