В своей повседневной жизни граждане при обращении в медицинские учреждения должны понимать, что при возникновении отношений «врач – пациент», каждая из сторон должна опираться на действующее в стране законодательство в сфере здравоохранения. В любом случае пациент обращается за медицинской помощью, а медицинские работники в ответ на обращение предлагают гражданам услуги в виде медицинской помощи. Эти отношения должны осуществляться в соответствии с федеральными законами РФ. При этом медицинские работники не могут заставлять граждан следовать ведомственным распоряжениям и указаниям, противоречащим федеральным законам.
В действительности же мы часто наблюдаем совершенно другую картину. Можно объяснить это либо несовершенством нашего законодательства, либо нежеланием граждан брать на себя ответственность в вопросах, связанных со своим здоровьем и здоровьем своих детей, и заниматься юридической стороной взаимоотношений «врач – пациент». Кроме этого медицинские работники в своих действиях часто руководствуются ведомственными документами, не проверяя, на сколько такие документы не противоречат федеральным законам.
Наиболее ярко противоречия между действующими федеральными законами и деятельностью медицинских чиновников проявляются в области вакцинопрофилактики.
РАССМОТРИМ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ИЗ ПРИНЯТЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ АКТОВ:
1. В 1998 году в России был принят Федеральный Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ).
В статье 11. «Требования к проведению профилактических прививок», говорится:
1. Профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность.
2. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3. Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний.
Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
В статье 9. «Национальный календарь профилактических прививок» содержатся следующие пункты:
1. Национальный календарь профилактических прививок включает профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита и гриппа. В национальном календаре профилактических прививок устанавливаются сроки проведения указанных прививок и категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации.
Сроки проведения профилактических прививок против гриппа и категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации, устанавливаются ежегодно с учетом прогнозируемой заболеваемости.
2. Национальный календарь профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Итак, в Федеральном законе совершенно однозначно говорится о том, что «…профилактические прививки проводятся с согласия граждан,…не имеющим медицинских противопоказаний…в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок…».
В законе есть прямые указания на то, что часть полномочий при разработке документов в области вакцинопрофилактики передается Федеральным органам исполнительной власти, т.е. Министерству Здравсоцразвития.
1.«Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения».
2.«Национальный календарь профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения»
СПРАВКА: В нашей стране таким Федеральным органом исполнительной власти является Министерство здравоохранении и социального развития, в ведомстве которого находится Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (РОСПОТРЕБНАДЗОР), а к ней соответственно принадлежит и Федеральный центр Госсанэпиднадзора. Первым заместителем Министра здравоохранения является Главный государственный санитарный врач.
Гражданам нужно четко осознавать, что Постановления правительства, приказы Министерства Здравсоцразвития, постановления Главного санитарного врача не могут входить в противоречие с Федеральными законами, а если такое все же происходит, это означает только одно - что ваши права нарушают.
Попробуем рассмотреть с этих позиций некоторые документы, вышедшие из ведомств Министерства здравоохранения и социального развития.
2. В Приказе Минздрава РФ от 17 января 2006 г. №27 (О внесении изменений в приложение №1 к приказу Минздрава России от 27 июня 2001 года №229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям») в частности говорится, что «…дополнительной вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной подлежат:
…Дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2 этапе выхаживания и достигшие 3 - месячного возраста; воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями»
Это означает следующее: все выше перечисленные состояния здоровья детей не относятся к медицинским противопоказаниям для проведения прививок. Медицинское ведомство «гуманно» заменило ОВП на ИВП, т.е. вакцину, содержащую живой вирус, на вакцину, содержащую убитый, и определило, что теперь можно прививать воспитанников домов ребенка «вне зависимости от состояния здоровья». А это уже противоречит букве закона: «Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний».
Если в данном приказе один из пунктов явно противоречит Федеральному закону, то возникает сомнение и в правомерности других его пунктов.
3. Существует Постановление Правительства РФ от 2 августа 1999г. №885 об утверждении «Перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий»
Вот этот скромный перечень, означающий, кроме всего прочего, что гражданам еще нужно доказать связь всех этих состояний с проведенной прививкой:
«1. Анафилактический шок.
2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивена - Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).
3. Энцефалит.
4. Вакцино - ассоциированный полиомиелит.
5. Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.
6. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.
7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи».
Существование этого документа означает, что медицина признает факт возможности нанесения тяжелых повреждений здоровью ребенка при проведении вакцинации. А если существует риск получения тяжелых поствакцинальных осложнений (ПВО), это означает, что не всем детям такие прививки можно проводить, то есть должны существовать ограничения на вакцинацию.
4. Документ, в котором перечислены все противопоказания к вакцинации, называется Методические Указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», утвержденные Главным санитарным врачом РФ, от 9 января 2002г.
В этом документе есть раздел, в котором перечислены все законы, на основании которых он был разработан. Но в самом тексте документа нигде не сказано о том, что все принятые и утвержденные рекомендации по вакцинации следует проводить в соответствии с Федеральным законом об иммунопрофилактике только тем детям, родители которых дали на это свое информированное согласие.
СПРАВКА: информированное согласие означает, что родителям предоставили правдивую информацию, и они имеют возможность сравнить риски, связанные с согласием на прививку и с отказом от неё. После этого родители принимают решение осознанно и ответственно, дают согласие, и просят медицинских работников о проведении процедуры.
Приложение №10 Утверждено приказом Федерального управления «Медбиоэкстрем» от 29.01.2004 г. №13 з «Информационное добровольное согласие на вакцинацию лиц, не достигших возраста 15 лет»
При внимательном изучении Методических Указаний (МУ) становится совершенно очевидно, что во многих пунктах этого документа рассмотрены не противопоказания к вакцинации, позволяющие в рамках закона снизить риски тяжелых осложнений у больных детей, а условия отмены этих, еще недавно действующих, противопоказаний.
С первых же строк документа видно, что не для защиты детей от возможных осложнений он создан, а, наоборот, для еще большего «прививочного охвата» детей, уже имеющих проблемы со здоровьем.
1. ВЫЯСНИМ, К ЧЕМУ СВОДЯТСЯ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МУ:
П.1.3. Требования, изложенные в методических указаниях, направлены на обеспечение эффективности и безопасности вакцинопрофилактики, а также снижение количества необоснованных медицинских отводов от профилактических прививок.
Этот пункт следует, видимо, понимать так: именно участковый педиатр «необоснованно» оформляет медицинский отвод от прививки тому ребенку, который прикреплен к его участку, и о состоянии здоровья которого именно педиатр должен быть осведомлен лучше остальных врачей. Таким образом, этот пункт лишает права участкового педиатра на индивидуальный подход к каждому конкретному ребенку. Как это следует понимать с точки зрения здравого смысла?
П. 2.1. Использование для массовой иммунизации современных высокоэффективных, малореактогенных вакцин привело к резкому сокращению частоты тяжелых реакций и осложнений, возникающих в поствакцинальном периоде. Основная их часть носит характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. В поствакцинальном периоде могут наблюдаться нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также патологические состояния, не связанные с вакцинацией.
Если «характер индивидуальных реакций» невозможно предвидеть, но все-таки решение о вакцинации принимается, не означает ли это, что при вакцинации каждого ребенка всегда присутствует риск возникновения тяжелых реакций?
П. 2.3. Несоблюдение противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок часто приводят к тому, что дети с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются беззащитными перед инфекционными болезнями, которые у них текут особенно тяжело. Из списка противопоказаний исключено большинство хронических болезней, которые до начала 90-х годов рассматривались как противопоказание к проведению профилактических прививок.
Этот пункт был бы к месту, если бы детей, страдающих хроническими заболеваниями, начиная с 90-х годов, с каждым годом становилось бы все меньше. Увы, их становится все больше. А чтобы не уменьшать количество детей, подлежащих вакцинации, медицинские чиновники на государственном уровне решили проблему просто – сняли ограничения.
ВЫВОДЫ:
А) Педиатров лишают возможности индивидуально подходить к оценке здоровья каждого ребенка.
Б) В вакцинопрофилактике присутствует риск тяжелых реакций при вакцинации каждого ребенка.
В) Хотя больных детей становится все больше, ограничений для вакцинации остается все меньше.
2. ВНИМАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЕМ ПРИВЕДЕННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВАКЦИНАЦИИИ:
Таблица. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
1. Для всех вакцин Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение
2 Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ): Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования.
3 БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2 кг, келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы.
4 АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе
5 Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корь-паротит-краснуха Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины).
6 Вакцина против вирусного гепатита В Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
Вакцины АДС, АДС-М, АД-М Постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в п.п.1 и 2, не имеют.
А) Под «сильной реакцией или поствакцинальным осложнением на предыдущее введение» для всех вакцин в соответствии с МУ следует понимать следующее:
4.1. Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения (ПВО) на введение предыдущей дозы той же вакцины.
4.2. Сильной реакцией считается наличие температуры выше 40° С, в месте введения вакцины - отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре.
4.3. К поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок :
- анафилактический шок;
- тяжелые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический отек), синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела, сывороточной болезни;
- энцефалит;
- вакциноассоциированный полиомиелит;
- поражение центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также проявления судорожного синдрома;
- генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ;
- артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
Все выше написанное нужно понимать так: если после прививки у вашего здорового ребенка возникнет что-нибудь из перечисленного, то это уже будет противопоказанием для следующей прививки той же вакциной. Итак, имея здорового ребенка, после вакцинации вы рискуете получить тяжело больного, и больше его ни от чего прививать уже не будут, не смотря на то, что инфекционные болезни тоже никуда не исчезнут.
Б) Об иммунодефицитных состояниях в МУ сообщается следующее:
5.1. У больных с первичным иммунодефицитом повышен риск осложнений при использовании живых вакцин. К ним относится вакциноассоциированный полиомиелит при применении живой оральной полиомиелитной вакцины, генерализованные заболевания в ответ на живые вирусные вакцины и БЦЖ. Как правило, клинические проявления иммунодефицитных состояний отсутствуют при введении БЦЖ в роддоме и редко проявляются к моменту вакцинации ребенка АКДС + ОПВ в возрасте 3 месяцев, а поголовное исследование на наличие иммунодефицита нереально….
СПРАВКА: «…Состояниями, заставляющими думать о первичном иммунодефиците, являются: тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание; парапроктит, аноректальный свищ; наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы) или других слизистых и кожи; пневмоцистная пневмония; упорная экзема, в т.ч. себорейная; тромбоцитопения; наличие в семье иммунодефицита…»
5.4. Инактивированные вакцины детям со всеми формами иммунодефицита вводят как обычно, у них целесообразно оценить иммунный ответ и ввести дополнительную дозу вакцины в случае его слабой выраженности.
5.9. Неправомерен отказ от вакцинации ребенка без соответствующей клинической картины, у которого выявлены отклонения показателей иммунного статуса, не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния…. Эти состояния не должны отождествляться с иммунодефицитами, их патологическое значение не доказано…
Итак, клинические проявления иммунодефицита в первые дни после рождения и в последующие три месяца жизни ребенка, как правило, отсутствуют, хотя это не всегда означает, что иммунодефицита нет. А для того чтобы исключить те его немногочисленные случаи, которые все-таки могут быть, исследовать всех детей на наличие иммунодефицита не собираются. Кроме этого, даже если проявления иммунодефицита и присутствуют, но не достигают «характерных» уровней, их можно и не считать иммунодефицитами. А если «характерные» для иммунодефицита уровни иммунного статуса достигнуты, то таких детей будут прививать инактивированными вакцинами многократно в случае слабой выраженности иммунного ответа.
В) Очень спорным вопросом является вакцинация против туберкулеза в первые дни жизни ребенка, посмотрим, какие же могут быть к этому противопоказания:
6.1. Противопоказание для введения БЦЖ является недоношенность (вес при рождении менее 2 кг), что связано не с ее опасностью для ребенка, а с тонкостью его кожи, затрудняющей внутрикожное введение вакцины. Эти дети (как и не получившие вакцину БЦЖ из-за заболевания) должны быть привиты до выписки из отделения второго этапа выхаживания.
Риск возникновения ПВО после введения вакцины БЦЖ в виде «генерализованной инфекции, остеита, остита, остеомиелита» существует. Кроме этого, мы видим, что противопоказанием служит еще недоношенность ребенка с весом менее 2 кг при рождении из-за тонкости его кожи. Очевидно, что у младенцев даже родившихся с одинаковым весом может быть разная толщина кожи. Противоречие в этом пункте заключается в том, первичным противопоказанием в данном случае является именно вес, а не толщина кожи.
На наличие первичного иммунодефицита не исследуют как доношенных новорожденных младенцев, так и недоношенных. Таким образом, у подавляющего большинства новорожденных не учитывают возможные противопоказания для вакцины БЦЖ.
Г) Противопоказания для вакцины АКДС в целом, и в частности для коклюшного компонента, сводятся к следующим пунктам:
4.1. Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения (ПВО) на введение предыдущей дозы той же вакцины.
5.1. У больных с первичным иммунодефицитом повышен риск осложнений при использовании живых вакцин. …Клинические проявления иммунодефицитных состояний …редко проявляются к моменту вакцинации ребенка АКДС + ОПВ в возрасте 3 месяцев, а поголовное исследование на наличие иммунодефицита нереально….
7.1. У детей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог) и поэтому АКДС заменяется на АДС.
7.2. Противопоказанием к введению коклюшного компонента являются афебрильные судороги; эти дети должны обследоваться на предмет выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии.
7.3. Наличие фебрильных судорог при введении предыдущей дозы вакцины не является противопоказанием к введению АКДС; после ее введения целесообразно назначение парацетамола (10 - 15 мг/кг 3 - 4 раза в день) в течение 1 - 2 суток.
7.4. Вакцины АДС и АДС-М постоянных противопоказаний не имеют, при эпидемиологической необходимости их можно вводить на фоне острого заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этих вакцин повторная доза вводится на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1 - 1,5 мг/кг/сут. за день до и сразу после прививки).
Проверить реакцию на предыдущее введение вакцины нельзя, так как первая прививка АКДС делается детям в возрасте 3-х месяцев, когда ребенка считают здоровым на основании внешнего осмотра. Исследования на наличие первичных иммунодефицитов детям не проводят, т.к. «поголовное исследование нереально». Таким образом, противопоказания выясняются только после введения вакцины, то есть, некоторых детей вопреки закону подвергают смертельному риску.
Наличие прогрессирующих заболеваний ЦНС, каких именно – в МУ не уточняется, освобождает ребенка только от коклюшной составляющей в вакцине. А вакцины без коклюшного компонента можно вводить, в соответствии с МУ, даже на фоне острого заболевания, т.е. больному ребенку.
Д) Противопоказания к вакцинации против кори, краснухи, паротита и гепатита В:
8.1. Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед проведением прививки, несмотря на редкость этих реакций.
8.2. Зарубежные препараты коревой и паротитной вакцин готовятся на куриных эмбрионах и поэтому их не вводят лицам с анафилактическими реакциями на куриный белок.
9.Противопоказания для прививки против гепатита В
9.1. Эти вакцины готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщательную очистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибилизацией к пекарским дрожжам; их выявление несложно - это лица, у которых хлеб и другие содержащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции.
При введении всем новорожденным вакцины против гепатита В в первые 12 часов жизни, а также при вакцинации младенцев в возрасте 1 года против кори, краснухи и паротита, никто не проверяет детей на наличие первичного иммунодефицита, на возможную анафилактическую реакцию на пекарские дрожжи, на куриный белок или на появление тяжелых аллергических реакций на аминогликозиды, и таким образом, подвергают их жизни неоправданному риску.
ВЫВОДЫ:
А) Хотя риски возникновения ПВО при введении любой вакцины существуют, вакцинацию детей не переносят на более поздние сроки с тем, чтобы провести обследование и такие риски снизить.
Б) Противопоказанием служит возникновение ПВО при предыдущем введении вакцины, то есть наличие противопоказаний не проверяется до прививки, приводящей детей к тяжелым заболеваниям, инвалидности или смерти.
В) Новорожденные и дети до 3-х месяцев не обследуются на наличие первичного иммунодефицита, а за такой короткий срок иммунодефицитные состояния не успевают себя проявить, но это не значит, что их не может быть.
Г) Дети в течение первого года жизни не проверяются на возможность появления тяжелых аллергических и анафилактических реакций по поводу аминогликозидов, куриного белка и пекарских дрожжей.
Д) Прогрессирующие заболевания центральной нервной системы считают противопоказанием, только если они уже привели к инвалидности после предыдущего введения вакцины
3. ПРИМЕМ К СВЕДЕНИЮ, КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА РОДИТЕЛИ МОГУТ НЕПРАВИЛЬНО ИСТОЛКОВАТЬ:
10.1. Плановая вакцинация в случае острого заболевания откладывается до выздоровления…Это связано с тем, что развитие осложнения основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как следствие проведенной вакцинации.
10.2. Перенесших менингококковый менингит и другие острые тяжелые заболевания нервной системы прививают через более длительные интервалы (до 6 месяцев от начала болезни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствия.
11.1. Вакцинация по тем же соображениям не проводится во время обострения хронической болезни: она откладывается до наступления ремиссии - полной или максимально достижимой, в т.ч. на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного).
ВЫВОДЫ:
Итак, могут происходить обострения хронического заболевания, развитие осложнений основного заболевания, а также неблагоприятный исход (т.е. смерть?), последовавшие после вакцинации, и это не должно быть неправильно истолковано родителями детей. Другими словами, после проведения прививки в здоровье ребенка могут наступить изменения в худшую сторону, вплоть до «неблагоприятного исхода», если не будут выдержаны временные интервалы между прививками.
4. И, НАКОНЕЦ, УЗНАЕМ О СУЩЕСТВОВАНИИ ЛОЖНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ:
13. Ложные противопоказания к вакцинации
13.1. Противопоказания, указанные…, встречаются реже чем у 1% детей. Не намного чаще выявляются состояния, которые требуют не "отвода", а лишь отсрочки иммунизации. На практике, даже в регионах с высоким уровнем охвата прививками, дети нередко "отводятся" от вакцинации (постоянно или на длительные сроки), не имея противопоказаний. Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Отказы родителей, на которые часто ссылаются в регионах с низким уровнем охвата прививками, имеют место менее чем в 1% случаев. Все эти состояния должны рассматриваться как ложные противопоказания (табл.3).
Использование педиатром перечисленных … и иных ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики со всеми вытекающими отсюда мерами.
Таблица. Ложные противопоказания
Состояния здоровья Указания в анамнезе
Перинатальная энцефалопатия, стабильные неврологические состояния, аллергия, астма, экзема, анемии, увеличение тени тимуса, врожденные пороки, дисбактериоз, поддерживающая терапия, стероиды местного применения Недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденных, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, поствакцинальные осложнения в семье, аллергия в семье, эпилепсия в семье, внезапная смерть в семье
13.2. Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин используют (нередко у 80-90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.). Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он сам принимает решение о проведении вакцинации.
13.3. Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями
13.4. Анемия - нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации
13.5. Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз "дисбактериоз" не имеет под собой каких-либо оснований, при неустойчивом стуле речь обычно идет о непереносимости молочного сахара или синдроме раздражимой кишки. В этих случаях факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки.
13.6. Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно является анатомическим вариантом либо результатом его послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан снимок.
13.7. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бета-агонистов при астме).
13.8. Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств
13.9. Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок
13.10. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации
13.11. Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке
13.12. Неблагоприятный семейный анамнез не должен служить поводом для отвода от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации. Лишь наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых.
СПРАВКА К ПОСЛЕДНЕМУ ПУНКТУ: сибс - один из детей, родившихся у одних и тех же родителей
На основании вышеизложенного каждый родитель, имеющий ребенка с одним из таких состояний, которые «…не несут в себе риска.., не должны быть причиной.., не имеет под собой оснований.., не являются поводом.., не препятствуют, не должны служить.., не является противопоказанием…», вправе решить самостоятельно: верить ему дипломированным специалистам – вакцинаторам, направляющих больных детей на прививку и подвергающих их дополнительному риску, или руководствоваться собственным здравым смыслом, со всей ответственностью оценивая все возможные риски.
ВЫВОДЫ:
1. Педиатров лишают возможности индивидуально подходить к оценке здоровья каждого ребенка, а взамен снимают с него всякую ответственность за возникновение ПВО. За «низкий» прививочный охват дипломированного специалиста могут обвинить в непрофессионализме.
2. В вакцинопрофилактике существует риск появления тяжелых заболеваний для каждого ребенка при вакцинации любой вакциной
3. Изменения в состоянии здоровья ребенка после прививки, даже в случае «неблагоприятного» исхода, считают не связанными с вакцинацией, а только совпадающими с ней по времени.
4. Риски возникновения ПВО при введении любой вакцины существуют, но вакцинацию детей не переносят на более поздние сроки с тем, чтобы провести обследование и такие риски снизить.
5. Прогрессирующие заболевания центральной нервной системы считают противопоказанием в том случае, если они привели к инвалидности после предыдущего введения вакцины.
6. Новорожденных детей перед первыми прививками против гепатита В и туберкулеза, а также детей в возрасте 3-х месяцев перед прививкой АКДС не обследуют на наличие первичного иммунодефицита.
7. Детей первого года жизни не проверяют на возможность появления тяжелых аллергических и анафилактических реакций на аминогликозиды, куриный белок и пекарские дрожжи.
***********
Методические Указания регламентируют проведение политики всеобщего охвата прививками, не смотря на риски возникновения ПВО, и снижение числа противопоказаний к вакцинопрофилактике, не смотря на растущее число хронических заболеваний у детей.
Родители маленьких детей должны помнить, что любое медицинское вмешательство в Российской Федерации может происходить только с добровольного согласия граждан и в соответствии с действующим законодательством.
Граждане имеют право на предоставление им медицинской профилактической помощи в виде вакцинации, но в соответствии с Федеральным законом об иммунопрофилактике они могут также и отказаться от прививок себе и своим детям.
***********
ПРИМЕЧАНИЕ:
С полными текстами Федеральных законов, Постановлений правительства, постановлений Главного санитарного врача, Санитарных правил и Методических указаний, применяемых в области вакцинопрофилактики, можно познакомиться здесь:
Март 2007 г.