Если вы вдруг обнаружили смысл жизни,
лучше обратиться к психиатру.
Американский врач
Термин «шизофрения» возник от слияния греческих слов «шизо» – расщепляю и «френ» – разум. Под расщеплением подразумевается не раздвоение, а дезорганизацию, отсутствие гармоничности, несоответствие, нелогичность с точки зрения обычных людей. Распространенность заболевания составляет 1% взрослого (старше 18 лет) населения – это означает, что в любой момент времени ей болеют, например, в США 1,8 млн. людей. Мужчины и женщины болеют ей с примерно одинаковой частотой, но женщины заболевают в более старшем возрасте и отдаленный прогноз у них обычно лучше. Наиболее характерный возраст начала – от 18 до 35 лет, начало болезни в детстве и после 40 лет хотя и возможно, но встречается редко. В принципе заболеть шизофренией может каждый из нас, кому еще не исполнилось 45 – 50 лет, от этого не защищают ни высокий уровень образования и интеллекта, ни социальное положение, ни преуспевание в жизни, ни даже отсутствие в роду случаев психических заболеваний. Вероятность заболеть в течение жизни для человека, не имеющего больных родственников, составляет 1,5%.
История
Ещё немецкий психиатр Э. Крепелин создал в конце XIX – начале XX вв. теорию о так называемом «раннем слабоумии» (то, что позднее назвали шизофренией). Эта точка зрения фактически доминировала и в советской психиатрии на протяжении 1960 – 80-х годов. Ее позитивными последствиями стало стремление изучить генетические и другие биологические механизмы заболевания и возможности воздействия на них. В то же время она неизбежно вела к игнорированию социально-психологических сторон болезни, однобокой биологической (то есть лекарственной) ориентации лечения, застою в развитии психотерапии шизофрении, работы с семьями больных, психологической средой, их окружающей, формированием общественного мнения и т. д. Западная (прежде всего немецкая и американская) психиатрия в 1950 – 70-х годах ушла в другую крайность, советским психиатрам почти не известную. Изучение особенностей семейных отношений и типов воспитания в семьях больных вылилось в создание теории так называемой «шизофреногенной матери», которая в силу своих психологических особенностей (эмоциональная холодность, отстранённость и др.), неправильного воспитания и деформированных отношений с ребенком (двойственные взаимоисключающие требования) и была объявлена главной причиной болезни у ребенка. Отрицательные последствия таких взглядов также очевидны – вместо того, чтобы оказать испытывающей тяжелые страдания матери поддержку, на нее возлагалась вина за болезнь ребенка, в чем она совершенно не виновата. Эти взгляды в последующем также не получили научного подтверждения.
Причины шизофрении
Говоря о причинах болезни, необходимо, прежде всего, со всей определенностью признать, что сегодня они не неизвестны (как, впрочем, и причины большинства других психических и телесных болезней человека). С уверенностью установлено лишь следующее:
- шизофрения – это болезнь головного мозга, сопровождающаяся нарушением тканей и клеток мозга, а также характерными биохимическими отклонениями в его работе;
- в развитии болезни несомненную роль играет наследственная (генетическая) предрасположенность – точно так же, как это имеет место, например, при ревматоидном артрите или некоторых формах рака; чем ближе степень родства к больному и больше больных в семье, тем эта предрасположенность выше; в то же время само по себе заболевание не является в чистом виде наследственным и для его проявления требуется воздействие ряда внешних факторов – в частности, жизненного стресса.
Симптомы шизофрении
Они разнообразны – к ним относятся бредовые (то есть явно ошибочные и не поддающиеся разубеждению) идеи отношения, воздействия, преследования или величия и особых способностей, чувство постороннего управления мыслями, словами и поступками, слуховые галлюцинации («голоса»), которые комментируют действия или мысли пациента, а также необычное, непоследовательное, парадоксальное и символическое мышление, эмоциональная холодность, социальная отгороженность, поглощенность своим внутренним миром и другие.
Вплоть до конца 1980-х годов диагностические критерии этого заболевания в отечественной психиатрии были весьма широки и расплывчаты, многое зависело от субъективных взглядов тех или иных психиатров или психиатрических школ, что облегчало возможность для прямых злоупотреблений этим диагнозом в целях, далеких от медицинских. Впрочем, и в странах Запада в послевоенные годы диагностические границы шизофрении весьма отличались – местами были очень широкими, местами узкими; например, до конца 1960-х годов этот диагноз в США ставился врачами в два раза чаще, чем в Западной Европе (в действительности распространенность заболевания не отличалась).
Ситуация в корне изменилась с принятием в 1992 г. новой Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая содержит точные и единые диагностические критерии для всех психических расстройств и где рамки шизофрении стали значительно точнее и уже, чем они были ранее в отечественной психиатрии. Использование этих критериев позволяет достичь совпадения диагнозов среди психиатров различных стран и континентов до уровня 80 – 85 %.
Нынешнее положение
К шизофрении не относится целый ряд других психических расстройств, которые хотя и имеют с ней некоторые общие симптомы, но отличаются другим (как правило, более благоприятным) течением, прогнозом и требуют несколько другого лечения.
Шизофрения – болезнь хотя и тяжелая и часто хроническая, но при соблюдении ряда условий хорошо поддается лечению и может иметь самый разный отдаленный прогноз, в том числе и весьма благоприятный. Сегодняшние цифры говорят следующее:
- примерно в 15% случаев болезнь протекает в виде однократного достаточно короткого приступа и больше вообще не повторяется, сам факт заболевания обычно окружающим не известен;
- через 10 лет от начала болезни полностью здоровыми являются 25% пациентов, еще у 25% отмечается значительное улучшение, позволяющее им жить обычной жизнью, сохранять семью, работу и т. д.; еще у 25% состояние хотя и несколько улучшается, но не до такой степени, чтобы жить независимо, работать в обычных условиях и т. д.;
- через 30 лет от начала болезни полностью здоровы 20 –25% пациентов, значительное улучшение отмечается еще у 30 – 35 %;
- тяжелое хроническое течение заболевания с частыми госпитализациями и без стойких периодов улучшений отмечается сегодня только примерно у 15% больных;
- симптомы болезни, наиболее выраженные в возрасте 20 – 35 лет, после 45 – 50 лет обычно ослабевают.
Типология шизофрении
Существуют разные взгляды на классификацию шизофрении. Подходы отечественных и зарубежных психиатров несколько отличаются. Ряд состояний, которые могут быть расценены как шизофренические нашими специалистами, американцы бы назвали, например, «шизоаффективное расстройство», «полиморфное психотическое расстройство», «шизотипическое расстройство» или «хроническое бредовое расстройство». Традиционный взгляд, принятый в нашей стране, оправдал себя на практике, так как он отражает не только картину состояния на данный момент, но и главные закономерности течения и развития шизофрении. Отечественные психиатры используют следующую классификацию. Шизофрению разделяют по особенностям течения и по особенностям психических нарушений, причем обычно между тем и иным существует взаимосвязь.
Основные типы течения: непрерывный и приступообразный.
В случае непрерывного течения проявления шизофрении сопутствуют человеку на всем протяжении жизни с момента начала болезни. Это, например, хронический бред. Человек постоянно живет с мыслью, что соседи в его отсутствие портят его вещи, крадут что-то, во всех своих проблемах видит чьи-то происки, скорее всего все тех же соседей, а может и воздействие потусторонних сил. Он пишет во все инстанции с жалобами на злоумышленников, вызывает милицию, безрезультатно переезжает с квартиры на квартиру, из города в город. Еще один вариант непрерывного течения это хронический галлюциноз. Такие люди постоянно слышат «голоса» внутри головы или извне. Поначалу они воспринимают это крайне болезненно, но со временем привыкают к болезненным явлениям и начинают относиться к «голосам» с безразличием.
В случае приступообразного течения проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов между которыми отмечаются промежутки относительно хорошего психического состояния (ремиссии), которые часто бывают достаточно длительными. Психозы при этом виде течения более разнообразные и яркие, чем при непрерывном.
При любом из видов течения шизофрении наблюдаются изменения личности, черт характера под влиянием болезни. Человек становится замкнутым, странным, совершает нелепые, нелогичные, с точки зрения окружающих поступки. Изменяется сфера интересов, появляются совершенно не свойственные ранее увлечения. Иногда это сомнительные философские или религиозные учения, или же уход в традиционную религию, но в чрезмерной степени, на грани фанатизма. Могут возникнуть идеи физического и духовного самосовершенствования, оздоровления по каким-то особым методикам, часто собственного изобретения. В таких случаях человек все свои силы направляет на оздоровительные мероприятия, закаливание, особое питание, забывая об очевидных обычных делах, таких как умывание, уборка, помощь близким и т. д. Может возникнуть и, наоборот, полная потеря активности и интересов, пассивность и безразличие.
Виды шизофрении
Они также различаются по преобладанию основных появлений: бреда, галлюцинаций или изменений личности. Если доминирует бред, этот вид называют параноидным. В случае сочетания бреда и галлюцинаций, говорят о галлюцинаторно-параноидном варианте. Если на первый план выступают изменения личности, то такие состояния называют простым (дефицитарным) вариантом шизофрении.
Следует отметить, что все приведенные примеры схематичны, на практике вариантов болезни намного больше и привести их все не представляется возможным.
Лечение шизофрении
Считается, что основным и единственным методом лечения шизофрении в амбулаторных условиях, эффективность которого научно доказана является приём антипсихотических препаратов (нейролептиков). Основные цели лечения – подобрать препарат и его дозу, которая, с одной стороны, вызвала бы значительное уменьшение или исчезновение симптомов болезни, а с другой – хорошо переносилась пациентом, выработать удобную для пациента схему приема и получить его согласие этой схеме следовать. Поэтому схема приема должна быть как можно более простой – лучше один препарат в 1 – 2 приема в день, а сам пациент должен активно участвовать в выработке плана лечения.
Психотерапия шизофрении
Суппортивная психотерапия.
Данная модель представляет собой интеграцию психоаналитических приемов в структуру поддерживающей психосоциальной реабилитации. Цель суппортивной психотерапии – смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу и социальная адаптация больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения. Простое ободрение и поддержка дают больному лишь кратковременное облегчение, поэтому главная задача – снабдить его инструментами самопомощи, которыми бы мог пользоваться он сам. Цели cyппopтивной психотерапии могут быть высокими или скромными, но даже скромные могут превышать возможности больного.
Скромной целью может быть: сделать больного, который в обозримом будущем не может функционировать без поддержки со стороны, способным к относительной автономии в рамках имеющихся ограничений при продолжающейся психотерапевтической поддержке. В других случаях целью может быть ориентировка на использование альтернативных структур социального окружения, что позволило бы прекратить суппортивную психотерапию. Цели ставятся в направлении повышения автономности существования больного с учетом его возможностей и отодвигаются в сторону простого сочувствия лишь при отсутствии соответствующих личностных ресурсов больного. Именно такая гибкость целей и возможность привлечения широких контингентов больных делают суппортивную психотерапию самой распространенной из всех используемых при шизофрении моделей. Её, в частности, рассматривают как стратегию выбора во всех случаях острой фазы процесса.
Основная функция врача – сообщать сведения, которые могли бы помочь больному лучше понять себя и свои проблемы и эффективнее преодолевать их. Врач как бы одалживает больному свое здоровое «Я», что позволяет ему лучше адаптироваться к реальной действительности. Здесь широко используются непсихоаналитические вмешательства: совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждение. В повышении когнитивной дифференцированности больной должен перейти от субъективного ощущения полной ошеломлённости к видению отдельных проблем. Врач стремится вызвать у больного понимание того, что он не обязан решать все свои проблемы сразу, а должен делать это последовательно, работая не более, чем над одной из них одновременно. Такая редукция масштабности целей снижает страх перед выполнением всего плана и облегчает начало работы. На ранних этапах лечения предпочтение отдается не глубокому проникновению в когнитивные схемы, а оптимизации проблемно-решающего поведения, что представляет собой краеугольный камень суппортивной терапии.
В остром периоде заболевания основной проблемой больного является совладание с продуктивной психотической симптоматикой. Здесь первоначально выявляются и поощряются способы совладания, которые спонтанно находит сам больной. Показано, что ожидание психотического симптома может повысить частоту его появления. Отсюда следуют приемы самоконтроля, включая, например, загрузку информацией извне, которая препятствует иногда появлению психотической продукции в сознании больного. Но, разумеется, главная стратегия совладания здесь – активное и грамотное сотрудничество больного в процессе медикаментозного лечения. Суппортивная психотерапия ставит здесь перед собой следующие задачи:
1. Обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу.
2. Поставить медикаменты в контекст жизни больного. Он должен увидеть, что главное – это не то, принимает ли он лекарство, а добился ли он с его помощью улучшения своего состояния.
3. Менять представления больного о собственной роли в лечении: уверить в том, что медикаменты он принимает сам для того, чтобы повысить контроль над ситуацией и расширить свои возможности.
4. При полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним контакт с тем, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.
Относительно решения коммуникативных проблем используется следующая последовательность приемов психотерапии:
1. Соотнесение оценки больным видения ситуации с реальной действительностью, коррекция искажений.
2. Улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров социальной жизни: характера ситуации взаимодействия, значения вербальной и невербальной информации, взаимных ожиданий, выражаемых эмоций, прогнозирования исхода взаимодействий. Отработка навыков понимания окружающих и уточнения вопросами смысла высказываемого и сопровождающих эмоций; коррекция неадекватности невербального поведения, неполноты и неясности высказываний, чрезмерных обобщений, игнорирования поведения собеседника.
3. Формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их приоритетности.
4. Идентификация дефекта общения и его демонстрация, уточнение специфики коммуникативных нарушений, объяснение их происхождения и механизмов.
5. Формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения проблем, выбор оптимального варианта на основе анализа имеющихся коммуникативных ресурсов и предвосхищения возможных последствий.
6. Планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация моделей успешного поведения, отработка их с больным.
7. Анализ выполнения, эмоциональное подкрепление достигнутого успеха, резюме новой стратегии поведения, переход к воспроизведению его в реальной жизненной обстановке.
Индивидуализация задач относительно каждого больного, гибкий подбор навыков является важнейшим условием проблемно-решающего тренинга. Так же, как и любую другую, суппортивную терапию нельзя вести по рецептурному справочнику навыков. Учить больного тому, когда уместно использовать тот или иной навык, не менее важно, чем учить, как его выполнять. Врач должен содействовать пониманию больными истин, стимулирующих мотивацию к тренингу и не всегда очевидных для них – например, что окружающие не могут угадывать их мысли, что вызывает необходимость самому активно сделать себя понятным другим, или что нет всезнающего слуги, призванного заботиться о них во всем, и это тоже приходится делать самому. Большая ошибка здесь – не ожидать от больного его активного вклада в сотрудничество с врачом. Следует также учитывать индивидуальную восприимчивость к тренингу, конкретные условия социального окружения, которые могут свести на нет все его результаты, в силу чего чрезвычайно важно убедиться в воспроизведении полученных при тренировке навыков в реальной жизни. Трудности, испытываемые больными в социальных ситуациях, могут быть вызваны и множеством других причин, кроме дефицита социальных навыков. И, наконец, чем ниже уровень умственной продуктивности больных, тем важнее правильное эмоциональное подкрепление, постоянная помощь больным в переработке информации, предоставление им множественной возможности повтора выполнения заданий с учетом сниженных возможностей их внетерапевтического воспроизведения.
Пример интуитивного понимания и использования коммуникативной последовательности иллюстрирует практика талантливого психотерапевта – доктора Фриды Фромм-Рейхман (1956 г.). Она работала с девушкой, которая, начиная с семи лет выстраивала чрезвычайно сложную собственную религию с целым пантеоном могущественных богов. Это была явная шизофрения, и пациентка довольно неохотно включалась в психотерапевтическую ситуацию. В начале лечения она заявила: «Бог Эрр говорит, что я не должна разговаривать с вами». Реакция доктора Фромм-Рейхман на это заявление была следующей: «Послушайте, давайте сразу договоримся: для меня бог Эрр не существует, как не существует и весь ваш мир, но для вас он реальность, и я далека от мысли, что могу отобрать у вас этот мир, я просто не имею о нем ни малейшего представления. Итак, я готова разговаривать с вами на вашем языке – языке этого мира, но при условии: между нами должно сохраняться полное понимание, что для меня этот мир не существует. Сейчас вы пойдете к богу Эрру и скажете ему, что нам с вами надо поговорить и пусть он даст на это разрешение. Еще непременно скажите ему, что вы живете в его царстве с семилетнего возраста, а сейчас вам уже шестнадцать, то есть целых 9 лет; и за это время он ничем не помог вам. Скажите, что я врач и что он должен разрешить мне попробовать, вам помочь. Он должен дать мне возможность убедиться, сможем ли мы с вами вместе справиться с этой работой. Скажите ему, что я врач и я хочу попробовать это сделать».
Терапевт втягивает пациентку в терапевтическое переживание. Если пациентка проявляет сомнение относительно своей веры в божество, то тем самым она сходится во взглядах с доктором, и соглашается на участие в психотерапии. Если же она настаивает на существовании своего бога, то она должна сказать ему, что доктор Фромм-Рейхман «более могущественна», чем он – опять-таки соглашаясь на сотрудничество с психотерапевтом.
Существует положение неприемлемости применения гипноза в острых психотических состояниях. В. Е. Рожнов (1979 г.) пишет, что абсолютно противопоказана для применения гипноза шизофрения, в первую очередь с бредом гипнотического и физического воздействия, что может только привести к ухудшению состояния большого и небезопасно для самого врача. Это предостережение имеет под собой реальную клиническую основу и врач-психотерапевт обязан себя обезопасить. Взаимоотношения врача и больного в процессе психотерапии всегда представляют серьёзную проблему, особенно если пациент душевнобольной. В этих взаимоотношениях основным является феномен перенесения, о котором широко стало известно после эпизода, когда «влюблённая» больная публично бросилась обнимать и целовать 3. Фрейда. Исходя из предположения, что механизм перенесения эротизма на врача-психотерапевта идентичен вовлечению психотерапевта в бредовые построения больного, разработана методика психотерапии «без врача» с использованием коллективных психотерапевтических отношений «самоизлечения», где феномен перенесения принимает анонимную «безликую», а затем и аутогенную форму. На практике во время сеансов между врачом и пациентом вводится техническое средство (магнитофон). Такая форма проведения психотерапии деперсонализирует врача, позволяя ему со стороны и «сверху» наблюдать за ситуацией. На целесообразность данного способа проведения психотерапии указывает отсутствие случаев включения больными с бредом физического и гипнотического воздействия, психотерапевта в свои бредовые переживания даже во время обострений.
В острых отделениях III ПБ Санкт-Петербурга с мая 1992 года по июнь 1993 года 141 больной параноидной формой шизофрении получил комплексную терапию, сочетание психотерапии с активным медикаментозным лечением. Анализ результатов лечения обнаружил, что у 52% на пятом сеансе отмечалась фаза отреагирования с острым выходом из психоза, у 44% пациентов во время фазы отреагирования наблюдалось психомоторное возбуждение, которое прекращалось одномоментной инъекцией тизерцина либо галоперидола; интересно, что в целом состояние не ухудшалось. Обострения наблюдались только при отмене или снижении доз нейролептиков. В процессе исследования была выявлена повышенная восприимчивость душевнобольных к гипнотическому воздействию. Ведь ещё Иван Павлов утверждал, что шизофрения – это гипнозоподобное состояние сознания. Следует указать, что больные, получившие групповую психотерапию, имели прямые противопоказания для её проведения и, тем не менее, объективно отмечен лечебный эффект комплексной терапии больных с параноидной формой шизофрении.
Таким образом, пора снять противопоказания применения гипнотерапии у больных с шизофренией. Это позволяет не только расширить диапазон лечебных воздействий, но и открывает новые перспективы в понимании общемедицинской природы психических расстройств человека.
Шизофрении и общество
Шизофренией, причём в неблагоприятных ее формах страдали великие Н. В. Гоголь и Винсент Ван Гог, выдающиеся российские художники начала XX в. М. А. Врубель и М. К. Чюрленис, один из лучших балетных танцовщиков за всю историю В. Нижинский, русский поэт В. В. Хлебников, немецкий поэт Иоганн Гельдерлин, шведский писатель Август Стриндберг, французский поэт Жерар де Нерваль, ирландский писатель Джейм Джойс, и даже лауреат Нобелевской премии в области экономических наук 1994 г. математик Д. Ф. Нэш. Без сомнения, список этот может быть существенно продолжен, несмотря на то, что большинство страдавших шизофренией выдающихся и просто известных людей вряд ли стремится широко этот факт обнародовать.
Основные достижения перечисленных выше людей приходятся, как правило, на период после начала заболевания.
Неверно мнение о склонности больных шизофренией, к совершению общественно опасных действий. По результатам исследования, проведенного в ФРГ среди общего числа правонарушителей в населении, привлекавшихся к уголовной ответственности, психически больные составляют лишь 3%. Иными словами – хотя лица с психическими расстройствами и совершают иногда общественно опасные действия, но подавляющее большинство преступлений в обществе совершают все же психически здоровые люди.
Заключение
Итак, природа шизофрении науке ещё неизвестна. Хотя имеется множество точек зрение на её причины, способы лечения и взаимодействия с лицами, поражёнными болезнью. Проблема шизофрении стоит перед человечеством как загадка его творческих способностей, влияет на философские теории, бросает вызов религиозным догмам. Словно тень звериного прошлого, шизофрения пугает и возбуждает общественный интерес. А это ведёт к возникновению множества мифов и преувеличений, касающихся сути заболевания и мешающих процессу лечения. Где грань между сумасшествием и гениальностью, между бездарной серостью и оптимальным развитием? Только отбросив боязнь «шизофренической пропасти», потенциально грозящей каждому, можно найти ответы; подарить надежду миллионам людей.
2004 г.
Литература
1. Вид. В. Д., «Психоаналитическая психотерапия при шизофрении», СПб: 1993 г.
2. Рассказов Н. Я., Ковшик О. Ф. «Опыт психотерапии у больных с бредовыми и галлюцинаторными синдромами»//«Шизофрения: новые подходы к терапии», Под ред. И. И. Кутько и П. Т. Петрюка. Харьков: 1995 г.
3. Бейтсон Г., Джексон Д., Хейли Д., Уикленд Д. X., ««Двойная связь» в психотерапии», Интернет.