О ПРОБЛЕМАХ АРКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
(Тезисы на IV Международный Арктический форум «Арктика – территория диалога» в Архангельске, 29-30 марта 2017г.)
Проблем арктической медицины много, их условно можно разделить на 3 группы:
Во-первых, собственно медицинские проблемы, специфичные для Севера и Арктики;
Во-вторых, проблемы организации оказания медицинской помощи северному населению (диагностики, лечения, профилактики);
В-третьих, общие организационные проблемы самой системы здравоохранения (документооборот, отчётность, статистика, программное обеспечение и т.п.
Теперь о проблемах по порядку.
1. Собственно медицинские проблемы, специфичные для Севера и Арктики.
1.1. Стандарты лечения.
Условия жизни в Арктике – экстремальные для человека, особенно для пришлого населения. Наукой доказано, что организм человека в условиях Крайнего Севера имеет существенные особенности обмена веществ (преобладает белково-жировой обмен в отличие от углеводного, характерного для жителей южной и средней климатических зон). У северян свои особенности структуры и функции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и всех других систем, органов и тканей. Существует термин «Адаптация» - то есть, приспособление организма человека к работе в новых условиях. Адаптация организма у прибывающих на Север из других климатических зон растягивается на годы.
Течение всех заболеваний, в силу наличия особенностей структуры и функции организма северян, идёт иначе, сложнее. Оно требует иной оценки симптомов и синдромов. Больных необходимо лечить по другим схемам, иначе оценивать результаты анализов.
Однако, существующие стандарты лечения едины и для Арктической зоны, и для Москвы, и для субтропиков. Страховые компании жестко следят за соблюдением стандартов, штрафуют за отход от них, северные особенности, естественно, не учитываются. Результат: в ряде случаев некачественное лечение пациентов, либо фальсификация записей в медицинской документации. Положительное во введении стандартов лечения подобным образом только одно – они вынуждают местные власти оснащать медицинские организации соответствующим оборудованием.
1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности.
Говоря о лечении, нельзя не упомянуть проблему экспертизы временной нетрудоспособности.
Процесс выздоровления, в силу особенностей организма, у северян идёт дольше, после болезни они возвращаются к труду в суровых климатических условиях. А в сельской местности ещё и чрезвычайно плохие социальные условия. Отсюда – периоды временной нетрудоспособности (далее - ВН) у них должны быть объективно продолжительнее.
Однако, действующие нормы сроков ВН это не учитывают. Критерии трудоспособности существуют только в теории (С-Петербург, МАПО, кафедра экспертизы). На практике Фонд социального страхования требует безоговорочного соблюдения утверждённых сроков ВН. Врачи вынужденно закрывают больничные листки, чтобы уложиться в установленные сроки, а потом открывают новые. Но уже по поводу осложнений или обострения сопутствующей патологии. Иногда люди вынужденно берут отпуска за свой счёт, так как физически они просто не в состоянии работать. За не соблюдение утверждённых сроков ВН врачей наказывают рублём.
1.3. Диспансеризация и медосмотры.
Особенностей ведения больных на Крайнем Севере так много, и говорится об этом так давно, что уже всем ясна острейшая необходимость создания Арктической медицины, как самостоятельного направления. Существует необходимость внедрения в практику циклов повышения квалификации врачей, лечащих пациентов, живущих в Арктической зоне. Такая подготовка врачей и медсестёр должна быть в обязательном порядке.
Также, из-за наличия особенностей организма людей, живущих в Арктике, и наличия региональной (краевой) патологии, требуется пересмотреть объём диспансеризации. В настоящее время при диспансеризации северян проводится много исследований совершенно ненужных и бессмысленных. А необходимых именно северянам, с учетом указанных выше особенностей их организма и краевой патологии исследований, нет. Не чиновники этот вопрос должны решать, а специалисты Арктической медицины! Сейчас же диспансеризация проводится совершенно без учёта климатических особенностей районов проживания населения. Жалко государственные деньги.
Что необходимо дополнительно исследовать у северян при диспансеризации.
Особое внимание нужно обратить на состояние щитовидной железы. По нашим данным, УЗ – патологию имеет от 15 до 25% населения посёлков округа! Прежде, чем переходить на обязательное использование йодированной соли, нужно население обследовать, так как в прибрежных районах дефицита йода нет. При АИТ йод вообще противопоказан.
Я считаю, что нужно обязательно ввести в практику диспансеризации электромаммографию (далее - ЭМГ). По моему мнению, от ЭМГ отказались не из-за ее низкой диагностической эффективности, а чисто из-за более высокой «коррупционной составляющей»: рентгеномаммография (далее - РМГ), в отличие от ЭМГ, требует дорогостоящего оборудования. Несомненным плюсом ЭМГ является тот факт, что ее можно делать вне менструального цикла, в отличие от РМГ и УЗИ, что крайне важно с точки зрения организации и сроков проведения диспансеризации. Кроме того, это единственная возможность обследовать женщин в отдалённых труднодоступных поселениях. У нас в Ненецком округе имеется положительный опыт такой работы. ЭМГ очень эффективна!
Диспансеризация в полном объёме, как того требует Минздрав, нереальна в малонаселённых труднодоступных районах. Это или приписки, или нерациональное использование ресурсов. Объём и периодичность диспансеризации населения, живущего в Арктике, необходимо уточнить и утвердить в установленном порядке.
302 приказ Минздрава, регламентирующий объём периодических и при приёме на работу медосмотров, также требует пересмотра. По этому приказу сейчас можно допускать к работе в полевых условиях Крайнего Севера, в тундре, совершенно больных людей, которым в любой момент может потребоваться скорая помощь и срочная госпитализация. Кроме того, объём обязательных исследований намного превышает то их количество, которое необходимо для диагностики заболеваний, являющихся противопоказанием для допуска к работе. Обязательное требование о проведении ФГДС, являющегося инвазивным сложным и затратным методом, абсолютно необоснованно.
2. Проблемы организации оказания медицинской помощи северному населению (диагностики, лечения, профилактики).
2.1. Оленеводы.
Очень важной проблемой является оказание медицинской помощи оленеводам и их семьям в оленбригадах. В округе 92 оленбригады, по 9-12 человек в каждой, включая детей. Единственным правильным решением может быть организация санпостов в каждой оленбригаде с обязательным обучением санпомощниц из числа чумработниц. Программа имеется. Большой и положительный опыт такой работы накоплен в Якутии. Санпосты должны быть прикреплены к сельским медицинским организациям (далее – МО), или к филиалам Окружной больницы и ЦРП в посёлках, через которые бригады проходят. В должностные инструкции руководителей таким МО необходимо внести соответствующий пункт. Нужно не просто выдавать аптечки оленеводам, необходимо в обязательном порядке обучать ответственных лиц (санпомощниц) приемам оказания первой помощи, основам гигиены, правилам профилактики заболеваний и контроля за выполнением назначений врача хроническим больным и пр. Санпомощницы должны отчитываться перед руководителем соответствующей МО, работать с ним в тесном контакте. Санпосты в оленбригадах должны быть узаконены на государственном уровне. Организация обучения санпомощниц - тоже. Санпомощницы должны получать денежное вознаграждение за работу, также, как и чумработницы. Только тогда с них можно что-то требовать.
2.2. Передвижные медицинские отряды.
Особое место занимают передвижные медицинские отряды (далее – ПМО).
Проблемы этих отрядов необходимо обсудить отдельно, выработать стратегию их развития. В том числе, порядок финансирования, расчёта заработной платы, учёта рабочего времени и т.д. На количество принятых больных в течение месяца влияет погода – лётная или нелётная. Это сейчас не учитывается. В нормативных документах фигурируют только ПМО, имеющие свои наземные средства передвижения. «Летающих» отрядов - там, где нет дорог, где есть только авиатранспорт - как бы и не существует. Кстати, все лётчики имеют страховку на случай авиакатастрофы. А медики от этого в обязательном порядке не страхуются.
Актуален вопрос профилактики синдрома эмоционального выгорания и поддержания высокой квалификации врачей в ПМО. Нельзя забывать, что лечащие врачи, клиницисты, в передвижных отрядах долго работать без потери квалификации не могут. Возможно, нужно предусмотреть их работу на базе в порядке внутреннего или внешнего совместительства, заместительства. Возможно – установить порядок чередования при наличии нескольких специалистов. Исключение могут составлять врачи с большим клиническим опытом.
Не менее важно участие ПМО в научной работе и в оргметодработе. Обращаю на это особое внимание. Это нужно утвердить законодательно. Сейчас всё зависит от главных врачей МО, в состав которых входят передвижные отряды. Для научной и оргметодработы нужно выделять отдельное время при разработке и утверждении функции врачебной должности и должностных инструкций врачей и медсестёр. План-задание с учётом оргметодработы мною разработан, использовался в бытность мою главным врачом ЦРП Заполярного района Ненецкого АО при направлении врачей передвижного отряда в командировку в сельскую местность.
2.3. Оптимизация структуры здравоохранения.
Теперь об «оптимизации структуры здравоохранения». Преобразование ФАПов в здравпункты в маленьких посёлках - это правильно. Но закрывать сельские больницы нельзя ни в коем случае.
Госпитализация по социальным показаниям, которая имела равные права с клиническими в советское время, сейчас отсутствует. Мне непонятно, почему здравоохранение постоянно пытаются исключить из социальной сферы, мотивируя это непрерывными доводами-заклинаниями об экономической «целесообразности-нецелесообразности».
По этой же причине закрываются сельские участковые больницы. В лучшем случае в уцелевших больницах сокращаются койки. И это при том, что, например, хосписы могут быть организованы только при наличии развитой транспортной, прежде всего, общественной инфраструктуры, что возможно лишь в достаточно крупных городах.
Создание дневных стационаров на селе это вопиющая глупость, если не откровенное издевательство! Северные посёлки, как правило, вытянуты вдоль рек или вдоль морского побережья, разделены ручьями и протоками. Общественного транспорта в них нет, также как и нормальных тротуаров. Пешком зимой в Арктике, в мороз, в ветер, в пургу, по нечищеных дорогам без тротуаров, в темноте при недостаточном уличном освещении в большую часть суток? Больным детям и пожилым людям? Очень рекомендую всем тем, кто узаконил эту глупость для северян, попробовать самому лечится в дневном стационаре в этих условиях. Очевидно, что с учетом указанных обстоятельств, лучше лечиться в домашних условиях. Кстати, от капельного введения лекарственных средств нетяжёлым терапевтическим больным сейчас отказываются. Службы реабилитации (разнообразная физиотерапия, массаж, ЛФК, ингаляции и пр.) нет даже в окружном центре, что уж говорить о селе.
В 10-коечных сельских больницах круглосуточный пост только младшего медицинского персонала. При реорганизации такой больницы в амбулаторию с дневным стационаром экономии нет. Такие маленькие больницы на селе очень нужны. Здесь лечебный эффект достигается не столько медикаментозным лечением, сколько важным положительным воздействием больничного режима и питания.
Считается, что в сельских больницах нужно открывать социальные койки для стариков и детей из неблагополучных семей на период запоя родителей. И финансировать их при этом из бюджета не здравоохранения, а социального обеспечения. Хотела бы я знать, как это практически осуществлять? И на сколько при этом увеличится бумажный поток?!!! И зачем? Естественно, никто это не делает. О том, что сельские участковые больницы играют важнейшую социальную роль, спасают жизни стариков и детей, не один раз говорилось на совещаниях и конференциях организаторов здравоохранения, в СМИ. Но сельские больницы продолжают закрываться, как «нерентабельные».
Сельская участковая больница работает неравномерно: очень много пациентов в холодное время года и почти полное их отсутствие – в тёплое.
Неравномерность работы сельской участковой больницы в Арктике нужно узаконить. Существует же суммированный учёт рабочего времени! Почему бы не создать суммированный учёт работы больничной койки? Летом персонал отправлять в отпуск, в больнице делать ремонт. В это время в поселке достаточно амбулаторной медицинской помощи. В демисезон и зимой нормативно предусмотреть полуторную-двойную нагрузку на больничную койку. Специалистам разработать другой порядок финансирования, предусматривающий финансирование не по законченному случаю в системе ОМС (за месяц), а по суммированному учету за год. Почему нет?
2.4. Перевод сельских медицинских организаций на страховую медицину.
На селе основная масса населения не работает. Страхователем является государство.
Зачем прокачивать деньги через страховые компании? Бумажные потоки резко возрастают. Теперь у нас сельские МО делают филиалами окружной больницы и ЦРП Заполярного района. При этом страдают работники головных организаций: финансирование идёт по законченному страховому случаю, сельские МО не выполняют планы большую часть года и выполнять не могут в принципе, а зарплату получать должны.
Смысл работы страховых компаний в защите прав пациентов. Обеспечить контроль работы всех сельских медиков в малонаселённых труднодоступных северных регионах ни одна страховая компания не в состоянии. На селе, да и в маленьком округе в целом, это ненужное звено. А деньги на содержание страховых компаний, это деньги, выброшенные на ветер. Было же время, когда ОФОМС выполнял обязанности также и страховой компании, и хорошо это получалось. Надо возродить эту практику. А ещё лучше – оставить бюджетное финансирование. Проверку качества медицинской помощи, как вариант, проводить силами страховых компаний на договорной основе. В этом случае специалисты могут выезжать в сельские МО вместе с флюороотрядом или передвижным медицинским отрядом, на том же вертолёте, в составе бригады, бесплатно для страховой компании.
2.5. Низкая удовлетворённость пациентов. Причины и возможные решения.
В Ненецкой окрбольнице удовлетворенность пациентов низкая - 54%.
Основная жалоба – очереди. «Невозможно попасть к врачу на приём». Одна из причин очередей, на мой взгляд, в том, что появляются приказы МЗ РФ, требующие увеличения объёмов диспансеризации различных контингентов без учёта возможностей общей лечебной сети. Интенсификация труда врачей возможна только до определённого предела.
Может быть, есть смысл обратиться к математикам, специалистам по теории очередей (раздел теории вероятностей) - к науке. Я собиралась это сделать в своё время, но не успела. В советское время понятие НОТ, то есть «научная организация труда» было узаконено, и работы по НОТ проводились и давали хороший эффект, в том числе и в научно обоснованной организации здравоохранения на Севере.
Ещё проблема, о которой почему-то никто не говорит. Последнее требование к аптекам отпускать антибиотики и другие препараты группы «В» только по рецепту врача приведёт к резкому увеличению потока пациентов в поликлиники. Поликлиники захлебнутся в этом потоке.
Вопросами нормирования труда, фотографией рабочего времени, насколько мне известно, у нас вообще никто не занимается. А это нужно обязательно делать, чтобы грамотно рассчитывать штаты МО с учётом всех факторов, в том числе и указанных выше. Тогда и очередей не будет. Кстати, это тоже относится к НОТ.
Вторая группа жалоб – службы разбросаны по городу. Везде своя запись и своя очередь. Приёмы специалистов ведутся в разное время.
Оформление инвалидности превращается в издевательство над больными людьми, особенно приехавшими из села. Живущие в городе тоже далеко не все имеют машины. Такси стоит дорого, а на автобусах и пешком передвигаться физически болезненно и очень тяжело. Разве это не очевидно и не ясно?
Госпитализация в стационар для планового обследования, в том числе для оформления инвалидности, в настоящее время невозможна.
В своё время, в Нарьян-Маре было начато строительство нового клинико-диагностического центра, который должен был решить все вопросы. Прекрасное здание было сдано в 2016 году, но сейчас это здание используется для других целей.
3. Общие организационные проблемы самой системы здравоохранения (документооборот, отчётность, статистика, программное обеспечение и т.п.).
3.1. Документооборот, отчётность, статистика, программное обеспечение.
Огромная проблема - бумажный вал, который убивает живую работу врача и медсестры, отчуждает их от пациентов (аналогичная проблема в системе образования).
Требования к объёму записей в амбулаторных картах и историях болезни выставляют страховые компании: записи должны быть полные, подробные и без сокращений при каждом посещении. Указать только динамику – нельзя. Написать кратко «Без перемен» - нельзя. Эти требования не просто бессмысленны. Они вредны. Так как, с одной стороны, отнимают время. А с другой стороны, мешают восприятию и анализу информации врачом. Почему это требуют страховые компании также не понятно, поскольку в соответствии с законодательством в этих компаниях должны работать люди, сведущие в медицине и в лечебной практике.
Медицинская документация, по существу, сродни научной документации. Информация должна восприниматься врачом в физиологически и психологически оптимальном режиме. Поэтому она должна представляться в формате, пригодном для максимально быстрого и правильного анализа врачом данных о пациенте. Ничего подобного сейчас нет. Крупицы нужных сведений тонут в потоке ненужной врачу информации, слов, данных, отвлекающих его внимание и мешающих ему сосредоточиться на главном – на анализе состояния пациента. Не имеющие отношения к лечебному процессу бумажные документы (согласия на процедуры и обследования, копии рецептов и т.д.) вклеиваются сюда же, в медицинскую карту по мере их появления. Чтобы их пролистать до нужной страницы карты больного, их также требуется прочитать!
Существуют объективные и давно известные психологические законы зрительного восприятия информации, её анализа и синтеза, принятия решений. Идти чисто административным путем против объективных законов мироздания, исключительно для удобства проверяющих и контролеров, значит заведомо и умышленно провоцировать врачебные ошибки, затруднять, замедлять работу врача. Эту практику нужно прекращать немедленно!
Врачи и медсёстры, помимо записей на бумаге, теперь должны массу сведений фиксировать в электронном виде. У них на больного времени просто физически не остаётся. Отсюда ухудшение качества медицинской помощи и жалобы пациентов.
Эта проблема сейчас актуальна на территории всей страны. На Севере она усугубляется тем, что большая часть года требует многослойной тёплой одежды. Поэтому у больного много времени банально уходит только на то, чтобы раздеться и одеться. Таким образом, «чистого» времени для осмотра больного у врача остаётся ещё меньше. На эту «мелочь» вообще не обращают внимания наши высокие умы от экономики здравоохранения. Нужно увеличивать нормы времени на одно посещение, вне всякого сомнения.
Медосмотры. Записи делаются в 6 (шести!) документах. Это безобразие.
На участковых врачей возложена обязанность составлять заявки на медикаменты, которые получают пациенты по бесплатным рецептам. Это совершенно несвойственная работа для лечебников. Она крадёт время, которое могло бы быть использовано для общения с пациентами. Вопрос требует решения. Я бы хотела знать, каким образом организована эта работа в других странах.
Жизненно важно для всей системы здравоохранения РФ сформировать единое информационное поле, разработать и внедрить единое унифицированное и стандартизованное информационное и программное обеспечение (СОФТ), которое должно максимально облегчать, а не затруднять работу специалистов. СОФТ должен разрабатываться централизовано с учётом требований Министерства здравоохранения и поставляться в регионы бесплатно. Прекрасный пример такого подхода, это работа налоговой службы, федерального казначейства, банковская сфера, ЦИК РФ.
В здравоохранении же затраты на разработку и внедрение «оригинальных», а правильнее сказать, кустарных программ для регионов уходят чудовищные деньги. При этом СОФТ не отвечает реальным потребностям. Причина – непонимание того факта, что «постановщик программ» или разработчик Технического задания (ТЗ) для разработки СОФТа, это самостоятельная профессия, и разработка ТЗ стоит отдельных денег. Почему-то никого не смущает, что разработка ТЗ, сметы и техдокументации в строительстве является самостоятельным этапом в этой отрасли. По своему депутатскому опыту я прекрасно знаю, что этот этап всегда утверждался отдельной строкой в бюджете.
В здравоохранении разработкой ТЗ на СОФТ и постановкой задач перед специалистами-программистами, ничего не смыслящими в организации лечебного процесса, в учете и документообороте МО, их отчетности, нормативной базе, вынуждены заниматься обычные врачи, не понимающие специфику разработки СОФТа. Поэтому правильно поставить задачи для разработчиков, составить ТЗ на СОФТ они не могут. В наше время это работа для специализированного института или специализированной компании по разработке СОФТ для МО, имеющих в своем составе специалистов по организации лечебного процесса. К тому же, местечковые программы не совместимы с министерскими, так же, как и друг с другом. Это ведет к сбоям в СОФТ, дополнительным затратам средств на отладку, потерям времени на ручное «переформатирование» информации, документации и отчётности. В конечном итоге, это отражается на качестве работы врачей и МО. Это полный абсурд!
Минздрав не должен иметь права запрашивать сведения, которые нельзя получить, используя официальные программы. И это необходимо закрепить законодательно, так же, как это сделано в отношении граждан в части оказания госуслуг. В настоящее время имеет место практика требования сведений, которые уже предоставлялись, в другом порядке, с заполнением других граф или объединением разных таблиц. С нормальным и унифицированным программным обеспечением на всех уровнях такое безобразие в принципе невозможно. К тому же в конце года, сплошь и рядом, нашему министерству вдруг требуются сведения, которые в течение года не учитывались. Как будто специально воруется время с использованием служебного положения.
Врачей и сестер превратили в клерков-«машинисток», постоянно печатающих и вносящих какие-то тексты и иную информацию в компьютеры. При этом записи на бумажном носителе никто не отменял. У медиков социальный тип личности. Работа клерка и специалиста, вносящего информацию в компьютер, формирующего какие-то базы данных, требует противоположного типа личности - рационального. Этот конфликт вообще нигде никем никогда не учитывался. Слово за психологами, за научной организацией труда. Думаю, что ухудшение качества медицинской помощи связано и с этим тоже.
3.2. Особенности питания больных в стационарах на Севере.
Ещё одна проблема – питание больных в стационарах на Севере.
С ней тесно связана и проблема питания и в ДДУ, и в школах, и в Домах-интернатах для инвалидов и престарелых.
У живущих в арктической зоне иная потребность в белках, жирах, углеводах, минеральных солях и витаминах. Причём не только по количеству, но и по их соотношению. Различия существенные. Не принимая их во внимание при составлении рационов питания северян, особенно детей и подростков, больных людей, мы наносим им большой вред. В настоящее время норм питания для живущих в Арктической зоне НЕТ! Особенно страшно это в отношении детей-сирот и других детей, живущих в детских домах и интернатах, в доме ребёнка.
Существующие нормативные документы исключают возможность сельским больницам, интернатам, дошкольно-школьным учреждениям закупать продукты питания на месте: местные свежее мясо, рыбу, молоко, масло, ягоды. Короче, всё, что можно приобрести в родной деревне, через местную организацию или у населения, всё, что составляет исторически и традиционно основу рациона питания местного населения, всё, к чему приспособился организм северянина, в том числе и больных, и детей, и пожилых, и инвалидов. Кормим их стандартизованными привозными продуктами, непривычными для организма северян, а потом проводим диспансеризацию и выявляем нами же спровоцированные болезни.
Для северян жизненно необходимо разработать и утвердить нормы питания больных в стационарах, а также лиц, проживающих в Домах-интернатах, детей, посещающих образовательные учреждения, с учётом научно-обоснованных потребностей организма человека в Арктике.
3.3. О материально-технической базе и обеспечении.
В Ненецком округе есть позорище. Это инфекционное отделение окрбольницы и противотуберкулёзный диспансер. Вопрос сдвинулся с места, к счастью. Нет службы реабилитации и негде её организовать. Нет социальных коек и негде их разместить. И, наконец, через 2-3 года начнёт «сыпаться» медицинская техника и аппаратура, которые были закуплены, когда в округе были деньги. Об этом нужно думать уже сейчас.
Я не специалист, но мне кажется, что 44-й закон о госзакупках приносит в Арктике больше вреда, чем пользы. Я бы его в наших условиях не применяла.
В заключение, мне хочется сказать: нужно больше доверять практическим врачам и организаторам здравоохранения низового звена. Кто, как не они знают, без чего обойтись нельзя, а от чего можно отказаться, если уж так остро стоит вопрос об экономии средств в здравоохранении. И нужно решать управленческие вопросы с учётом, прежде всего, их мнения, их рекомендаций, их опыта. Для этого существуют современные социальные технологии.
Татьяна Николаевна Зуева, Член Общественного Совета при Департаменте здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого АО.
14.03.2017г., Ненецкий АО