Трудный диагноз
Сомнения присущи любому умному человеку.
В отделение поступил мужчина 50 лет с жалобами на одышку, кашель со скудной мокротой, слабость в течении последнего года. Больной много лет курит, страдает артериальной гипертонией, перенес инфаркт миокарда. При осмотре отмечается несколько пониженное питание, в легких выслушивается жестковатое дыхание, сухие хрипы, тоны сердца приглушены, шумов нет, пульс 70 в мин., ритмичный, АД 140/90 мм рт. ст., живот мягкий, безболезнен, печень и селезенка не увеличены, отеков нет. На ЭКГ отмечается умеренная перегрузка правых отделов сердца. В клинических и биохимических анализах крови особых отклонений нет, за исключением умеренного ускорения СОЭ до 25 мм\час. В анализах мочи отмечается небольшая протеинурия. При исследовании ФВД отмечена умеренная смешанная (обструктивно-рестриктивная) дыхательная недостаточность. Р-логически - в легких отмечено усиление прикорневого легочного рисунка.
При первичном осмотре, вместе с лечащим врачом, активной молодой женщиной, способной и любящей самой ставить диагноз, он согласился с нею о возможно ведущей в клинике т.н. хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Хотя ему больше импонировало старое название - хронический обструктивный бронхит, которым он оперировал в своей практике уже десятки лет. Но появились новые звезды в медицине и главный пульмонолог-академик на высоком теоретическом уровне с учетом, как всегда зарубежной информации, посчитал более логичным аббревиатуру - ХОБЛ, исходя из основной причины этого заболевания - курения. Учитывая высокий статус академика, вся врачебная общественность с ним согласилась. И он, как заведующий отделением санкционировал этот предварительный диагноз, но какие- то сомнения остались и он решил вернуться к этому случаю при следующем обходе.
А сомнения у него зародились в связи с умеренным, но все же ускоренным СОЭ, хотя данных за обострение ХОБЛ в настоящее время нет. Не совсем понятна была и протеинурия, так как данных за «застойную почку» тоже не было, как не было и проявлений застойной сердечной недостаточности. Возможно, у больного могла быть аденома предстательной железы и значит, возможен вторичный хронический пиелонефрит, но не было и характерной лейкоцитоурии. Он вспомнил о кураторе отделения, кафедральном доценте, тоже когда-то прошедшего практическую школу заведующего отделения и с которым его мнение часто совпадало. И хотя он всегда больше полагался на свой практический опыт и редко кого приглашал на консультацию, но все-таки предложил лечащему врачу обсудить данный случай с доцентом и его клиническими ординаторами.
Придя в свой кабинет после обхода, он вспомнил, что и он когда - то работал на кафедре у очень уважаемого им профессора, прекрасного клинициста старой школы, защитил кандидатскую диссертацию, занимался преподавательской работой. Но всегда при этом его больше тянула практическая, врачебная работа и при случае он перешел на заведование отделением в этом крупном, преимущественно геронтологическом стационаре.
Он помнил, как даже ему с его немалым жизненным и врачебным опытом, умением находить контакт с людьми, трудно досталось вначале формирование врачебного и сестринского коллектива отделения. Он вспомнил и свою правую руку, долго работавшую с ним - старшую медсестру, по сути, освободившую его от хлопот с сестрами и санитарками, но к сожалению, недавно ушедшую на пенсию.
Да быстро меняются сестры и санитарки, даже врачи. Из них особенно выдвинулась молодая женщина, недавно пришедшая на отделение, не только своей высокой профессиональной грамотностью, но и обладающая той, не всегда имеющейся у людей, административной жилкой, умением руководить и той необходимой в данной ситуации, настойчивостью заставить работать и других. И он уже стал оставлять её временно замещать его на время отпуска, а при уходе на пенсию - решил передать ей обязанности заведующего. В отделении также работал и бывший военный врач, отличающийся той исполнительностью и надежностью, что характеризует военных. Кроме основного врачебного состава, на отделении постоянно работают часто меняющиеся клинические ординаторы и интерны. И он краем уха слышал, к удовольствию для себя, что все очень довольны и рады работать в его отделении, хотя он иногда жестко объясняет, что такое «дважды-два». Но все знают, что это не со зла, что никогда он не подложит свинью и какую -либо пакость. А уж о его профессиональном уровне не приходится говорить - он всегда безотказно идет на обходы, консультации, всегда поможет советом и даже многие врачи с других отделений пользуются этим.
Большой врачебный и жизненный опыт, умение находить контакт с людьми, поддержать разговор на любую тему, причем с тем острым, но не обижающим людей, юмором, всегда делал его центром в любой дискуссии и к его мнению всегда прислушиваются. И этот авторитет, уважение всех врачей, даже хирургов, которые обычно не признают над собой авторитета не хирурга, конечно и являлось той причиной, что он часто замещал зам.глав.врача по лечебной работе - начмеда на врачебном слэнге. И он вспомнил её, недавно трагически погибшую, спокойную рассудительную женщину, с которой проработал почти двадцать лет с момента создания госпиталя.
Да на должности начмеда, хотя и при временном его замещении, даже при его авторитете и работоспособности, довольно часто возникают различные сложные ситуации. В громадном госпитале, с его многочисленными структурами и отделениями, несмотря на всеохватывающий контроль и жесткое руководство главного врача, постоянно выявляются различные мелкие и не мелкие ЧП, требующие быстрого решения. И ему приходилось срочно решать эти производственные накладки и конфликты.
Наиболее часто конечно они бывают в самом «горячем» месте, в реанимационном отделении. Это и срочные консультации и консилиумы тяжелых и неясных больных и вопросы перевода в реанимацию и обратно в другие отделения. Бывают и другие, ещё более малоприятные - сбои устаревшей аппаратуры в лабораториях, функциональной, рентгеновской и других диагностических службах, проблемы с лекарствами, жалобы больных и т.д. Наиболее часто по вопросам консультаций, перевода больных возникают трения с главным хирургом, умным мужиком, но, как и все хирурги, выступающего с жесткими безоговорочными требованиями. Нелегкие разговоры возникают иногда и с заведующим кардиологическим отделением, доктором наук, высокопрофессиональным врачом и умеющим к тому же четко и убедительно излагать свои требования и анализировать, как клинический фармаколог, ошибки и упущения врачей.
И конечно он вспомнил, что сегодня пятница – конец недели и у него нет субботнего дежурства, а значит, он сегодня пораньше постарается поехать на свою любимую дачу. Хотя она и расположена довольно далеко, за 200 км от Москвы и даже ему опытному автомобилисту, учитывая московские пробки, приходиться тратить несколько часов на дорогу. Но он всегда с удовольствием, когда выпадает возможность, пытается побывать на ней.
С дачей ему повезло - он приобрел деревенский дом с большим участком, на котором жена разводит разную зелень, цветы и наводит порядок в доме. Дом с русской печкой и они договорились с местным соседом, чтобы тот присматривал за домом и огородом, а перед их приездом протапливал печь, обогревая дом. Так что они могут, что очень его радует, приезжать на дачу и в зимнее время. Он уже познакомился с местными жителями и естественно, стал авторитетным доктором в округе и возможно, когда жена выйдет на пенсию, они переедут сюда фактически на постоянное жительство, подрабатывая врачами в районном центре.
После возвращения с дачи, как и решил заранее, он вернулся к вопросу о неясном больном. Доцент, осмотрев больного, также согласился с его сомнениями и необходимостью дальнейшего обследования. Было обращено внимание, кроме протеинурии, и на умеренную гипопротеинемию, что позволяло подумать об амилоидозе. Но убедительных данных за хроническую гнойную, являющуюся причиной для амилоидоза, патологию в легких и в других органах не было Других причин амилоидоза типа системной и суставной патологии также не выявлялось. Значит следовало подумать о всё чаще встречающемся в последние годы сенильном амилоидозе, который нередко поражает различные органы, особенно сердце.
Проведена была биопсия на амилоидоз слизистой прямой кишки с положительным результатом и заведующая патолого-анатомическим отделением - умная, экспансивная женщина, доктор наук, сама заинтересовавшись данным неясным случаем, предположила один из вариантов амилоидоза - т.н. параамилоидоз, причинами которого могут быть целый ряд патологии.
Собравшись ещё раз в его кабинете с доцентом, они, по сути, единогласно пришли к выводу, что это может быть паранеопластический параамилоидоз, признаки которого выявляются раньше, чем сама опухоль. Естественно, необходимо провести широкий онкологический поиск. Ультразвуковое обследование провела доктор, которой он, как и весь госпиталь абсолютно доверял, учитывая многочисленные примеры совпадения её и секционных диагнозов в сложнейших, неясных клинических случаях. Благодаря своему высокому профессиональному уровню, она стала одним из лучших специалистов УЗИ в городе и госпиталь, естественно, гордился этим. Но и она данных за онкопатологию в паренхиматозных органах (почки, печень, поджелудочная, предстательная и щитовидная железы) не обнаружила, как и убедительных данных сенильного амилоидоза в сердце.
Конечно, наиболее часто онкологию в пожилом возрасте следует искать в желудочно-кишечном тракте. Но и при тщательно проведенной колоноскопии и ЭГДС прекрасным специалистом, заведующим эндоскопического отделения - патологии не выявлено. А состояние больного постепенно ухудшалось, нарастала одышка, хотя повторное рентгенологическое исследование легких и КТ было без убедительных динамических изменений. Но учитывая нарастающую дыхательную недостаточность, врачебный опыт указывал на наиболее вероятную в последние годы легочную онкологию, пока без четкой топики. Особенно часто это бывает при т.н. «пневмониоподобном» поражении, с трудом диагносцируемом рентгенологически и на КТ. Поэтому решено было пойти на бронхоскопию, хотя при данной форме с поражением преимущественно дистальных бронхов, она также могла быть безрезультативна. И при бронхоскопии, хотя визуальных убедительных данных за рак не было обнаружено, но при тщательном гистологическом исследовании полученного биоптата было подтверждено наличие бронхогенного рака правого легкого.
Таким образом, был поставлен диагноз бронхогенного рака правого легкого с паранеопластическим синдромом по типу параамилоидоза с нарастающей дыхательной недостаточностью. Так как сцинтиграфия костей не выявила метастатического поражения, больной был передан онкологам для возможной комбинированной, радикальной терапии.
И такие трудные клинические случаи, подобные прошедшему, нередко встречались в его долгой, трудной, но и интересной работе. Еще раз обсудив с врачами в ординаторской данный случай, он пошел на свой очередной, возможно сулящий ещё какие-то новые сложные случаи, обход заведующего отделением.