Спорт и медицина

                  Спорт и медицина
                                               «О спорт,  ты  жизнь..!.. ?..»
      Передо  мной  на  приеме  сидит грузный  пожилой мужчина  с  жалобами на  одышку, сердцебиение.  В  молодости  он  занимался борьбой, достигнул звания мастера спорта, завоевал ряд   чемпионских  титулов. Ушел  из  спорта  уже  в  тридцатилетнем  возрасте, когда  стал  отмечать  после интенсивных  тренировок  и    соревнований, длительно  не  восстанавливаемую  усталость, хотя   при  медицинском  обследовании  никакой   патологии  не  выявляли.  В  дальнейшем    особых  неприятностей  со  здоровьем не  замечал, алкоголем  и курением  не  увлекался,  поддерживал  физическую  форму, но вот в последние годы стала нарастать одышка.
     При осмотре  отмечалась  пастозность  на  голенях, в легких  выслушивались  единичные  влажные хрипы, число дыханий  18 в мин., тоны  сердца приглушены, умеренный систолический  шум  на  верхушке, пульс  80 в мин., аритмичный  с дефицитом   10-12 в мин., АД  130/80 мм  рт. ст.,  живот  мягкий, безболезнен, печень пальпируется  у края  реберной  дуги.  На  ЭКГ -  на фоне  нормо-систолической  формы  фибрилляции  предсердий  регистрируется  преимущественная  гипертрофия  левого  желудочка.  При ДЭХОКГ    выявляется   гипертрофия  и  дилатация  преимущественно  левых  отделов сердца, умеренная  относительная  недостаточность  митрального и  трикуспидального  клапанов,  рубцовых  изменений   миокарда не  выявлено. Клинические и биохимические  показатели  анализов  крови  без  особых  отклонений.
       Учитывая  отсутствие  в  анамнезе  артериальной  гипертонии,  злоупотребления  алкоголем,  признаков ИБС, перенесенного  миокардита  и  в то же  время  наличие   длительного  занятия   спортом  с   тяжелыми  интенсивными  перегрузками, больному  был поставлен диагноз: дилятационная  (хроническая  спортивная)  кардиомиопатия, осложненная мерцательной аритмией и  хронической сердечной недостаточностью. Данный диагноз      подтвердился  и   при дальнейшем  динамическом  наблюдении.
        Таким образом, хотя  во  время  занятия  спортом  у  больного   не  было   каких – либо   проявлений   «острого  спортивного  сердца», но сформированная в ходе физических перегрузок   гипертрофия и дилатация  сердца  в  дальнейшем  постепенно  привела  к  сердечной  недостаточности  и  мерцательной  аритмии.   К  сожалению   и сами  спортсмены   и  врачи,  даже  спортивные,  прекрасно  зная   о    различной   спортивной   патологии    во  время  занятия  спортом,  мало  знакомы,  что  данная  патология  может  выявиться   уже   спустя    годы  и  даже  десятки  лет.
     Конечно,  в настоящее  время  при  широком    освещении  в   СМИ различных  проблем  спорта, общество  знакомо о  достаточно  большом проценте спортивных травм, болезней и даже  смертельных  случаев   в    большом  спорте.  Так  по  данным  регистра  США   внезапная  сердечная смерть (ВСС)   встречается  у  спортсменов    в 2.6   случаев  на  100 000  человек, а по данным  регистра  Франции  -  6.5  на 100 000 ,  причем  преимущественно   - это  молодые   мужчины, занимающиеся   наиболее интенсивными  видами  спорта (бокс, борьба,  хоккей, бег, лыжи  и т.д.). Хорошо  знакомы  подобные  случаи и в истории  человечества - так гибель  греческого воина  после  т.н.  «марафонского  пробега».   Постоянно  регистрируются случаи   внезапной   смерти  в армии  на  фоне интенсивных нагрузок и т.д. Даже в нашей врачебной деятельности  при  проведении проб  с физической  нагрузкой  (ВЭМ, тредмил  и  др.) могут   встречаться    подобные тяжелые  осложнения.
      Что  же  является  причиной   спортивной   патологии  и  как    уменьшить эти  отрицательные  стороны в   спорте? 
      В  зависимости  от  интенсивности   физических  нагрузок  и   значит   в какой-то  степени и возможных   спортивных  травм  и болезней,   все  виды  спорта   могут  быть  условно  разделены на  четыре основные группы. К первой группе с высокими  динамическими  и  статическими  нагрузками  относится  бокс,  борьба, бег, лыжи, велогонки, хоккей и др.  Вторую группу с высокими динамическими  и  низкими  статическими  нагрузками  представляет футбол, волейбол, теннис  и др.  Третью  группу   с  низкими  динамическими  и  высокими  статическими  нагрузками  -   тяжелая  атлетика, гимнастика,  прыжки, бодибилдинг  и  др. И к   четвертой   группе  с  низкими  динамическими  и  статическими  нагрузками - относится  стрельба, гольф, боулинг  и др.
      Конечно,  чаще    спортивные травмы  и болезни  встречаются    в  наиболее популярных  видах  спорта  с  высокими  динамическими  и  статическими  нагрузками. Естественно,  в  связи  с  наибольшей  нагрузкой   в этих  видах  спорта на  сердечно-сосудистую   систему ,  чаще  встречается  и  её  патология.  Многолетние    медицинские  исследования, особенно спортивных врачей и кардиологов, позволили  выделить     две фазы  или   степени  изменения   сердца  у  спортсменов. Первая  степень  связана  с  физиологическими, адаптивными, по сути, приспособительными  изменениями –   формированием т.н. «физиологического спортивного сердца», чаще  в  виде   преобладания  парасимпатических  (вагусных ) проявлений.   Это проявляется  у   спортсменов  обычно   в  покое   синусовой  брадикардией  и   аритмией, миграцией  ритма  по  предсердиям, АВ-диссоциацией,  неполной  блокадой  правой  ножки пучка Гиса, иногда  АВ-блокадами   1  и 2 ст . 1 типа   и т.д.  Но  все  эти    изменения  исчезают  на фоне   физических нагрузок,  особенно    пиковых, максимальных  для  данного  спортсмена.  Обычно также при этом выявляется и   умеренная  компенсаторная  гипертрофия    отделов  сердца.
         В том случае, если нагрузки   превышают  физиологическую адаптацию, то  развивается  т.н. «патологическое  спортивное  сердце»  (дистрофия  миокарда  от  физического  перенапряжения )  или   в настоящее  время  чаще  используют  термин – стрессовая   (спортивная)   кардиомиопатия  (КМП).  С  острой    стрессовой КМП  (острой дистрофией  миокарда)  чаще  и  связаны  тяжелые, иногда  смертельные  случаи.   Так  в  настоящее  время,  спортивные  врачи  широко знакомы с т.н. острой стрессовой КМП «тако-цубо»,  впервые  описанной в Японии.  Её развитие  связано с  чрезмерным     выбросом катехоламинов при физической   нагрузке, что приводит  к возникновению участков дистрофического повреждения    миокарда с гипокинезией его, ремоделированием левого желудочка сердца в виде «японского  кувшина», выраженной  дисфункции миокарда, падению сердечного  выброса. 
     Это проявляется выраженными болями за грудиной, нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью, выбросом  в кровь    кардиоспецифических   ферментов - т.е.  по сути,  имеет место  клиника  инфаркта  миокарда  без некроза,  иногда  со  смертельным  исходом. Случаи острой  стрессовой КМП  могут протекать и в виде нарушений ритма  и  проводимости,  кардиалгий,  признаков    сердечной  недостаточности.  Особенно  часто  это  бывает  при  травмах (ударах)    в области сердца  у  боксеров.
        Но  наиболее   чаще  у  спортсменов  развивается   хроническая  стрессовая КМП, проявляющаяся более выраженной   гипертрофией  миокарда, дилатацией  камер  сердца, особенно нарастанием конечно- систолического объема  (КСО),   снижением  фракции  выброса, систолической  и диастолической  дисфункции   миокарда, а  значит  и  формированием хронической  сердечной недостаточности.  На  ЭКГ  обычно  выявляются  нарушения  ритма и проводимости,  экстрасистолия,  формирование  отрицательных  зубцов  Т   в покое,   не  проходящие   или  даже  появляющиеся  при  физических  нагрузках. В  ряде  случаев  на  фоне   временного  прекращения занятия спортом эти  изменения  миокарда  проходят, но чаще    они    остаются   и  являются  причиной  ухода  спортсмена  из  спорта.  Но  кардиологам  следует  помнить и   о  выше  приведенном  случае,  когда  во время  занятия  спортом  не  было  признаков    стрессовой  КМП,  но  в  дальнейшем через 10-15 лет  она  выявляется.  Конечно, её  следует  дифференцировать и   с другими  КМП,  чаще  алкогольной  КМП,   с  перенесенными  миокардитами, с  ИБС  и  другой   патологий  сердца.
       Естественно, что ещё   в  большем проценте  случаев, даже    чаще, чем сердечная  патология, встречаются в  спорте    поражения   костно-суставной системы, особенно позвоночника  и  конечностей, а  у  боксеров - головы.  Наверное,  все  хорошо  помнят   трагические случаи травмы позвоночника  с  развитием   параличей   (тетраплегии)   у  девочек – гимнасток,  обреченных  на  всю  жизнь   быть  тяжелыми    инвалидами.    И  конечно,  случаи   нокаута  и  даже  нокдауна  у  боксеров - это  всегда  тяжелая  черепно-мозговая травма с формированием в последующем травматической   болезни  головного  мозга  с  прогрессирующей  деградацией личности. И давно пора руководству   Международной  Федерации бокса ужесточить правила, а  тренерам  - более  жестко  контролировать ход  боя  и  прекращать  его,  не  доводя  до  данных   ситуаций.   Всем  известны  частые  переломы   конечностей  в футболе, хоккее, а  сколько  т.н.  хронических  микротравм   суставов   накапливается   у  любого  спортсмена  за его  спортивную  карьеру. Все  наверное  видели  сплющенные   суставы  кистей  рук  у  мастеров- волейболистов,  сплошные  костные  мозоли  (при   рентгеновском  изображении) на   голенях  у  футболистов  и т.д.   Естественно вся  эта  патология    ведет к тяжелым инвалидизирующим, деформирующим  поражениям суставов. 
        И особенно мы  врачи   настроены  против  спорта  с ведущими  статическими   нагрузками - это  поднятие  тяжестей, тяжелая  атлетика  и др.  Данный  вид  спорта    не  физиологичен, часто  дает   неадекватное   развитие  мышечной  массы, сопровождается  поражением  позвоночника, суставов  конечностей   с  тяжелыми      посттравматическими  деформирующими артрозами.
        Как  уменьшить  этот  достаточно большой   объем  спортивных   болезней и травм. Конечно, предок человека был  преимущественно  хищник,  а  поэтому физические нагрузки   человеку  полезны и  нужны, тем  более, что  сейчас  он все  больше  и больше  страдает от т.н. цивилизационной  гиподинамии и переедания, особенно от неадекватного высококалорийного  питания (кстати,  хищник  не  потреблял  сладости).   Причем  за  время формирования этих  отрицательных  моментов  цивилизации   изменился  и  наследственный   фон.  Все  больше  рождается детей  с нарушениями обмена веществ, с различными другими  врожденными   заболеваниями  и  аномалиями (дисплазиями), которые   передаются  следующим  поколениям.  И  к сожалению,  процент  таких  детей, естественно с  ограничением к  интенсивным, профессиональным  спортивным  перегрузкам, все  более  возрастает.
        А  значит, необходимо  перед   началом    занятия  спортом   и  родителям  и  тренерам  и  спортивным  врачам,  жестко  и объективно  решать, может ли  ребенок  заниматься  спортом  и  каким. Конечно, занятие физкультурой до второго    (любительского)  разряда    не требует   сложного  обследования  и возможно у  большинства  детей.  Но  если  родители, тренеры  планируют  о более  высокой  планке  спортивной  карьеры,  то  необходимо  уже  и   более  сложное  экспертное  обследование.  И  пример  следует  брать  с зарубежных  спортивных  ассоциаций, когда приходящий в  спорт  проходит  комплексное  комиссионное, экспертное обследование с проведением   функциональных,  физических и психологических тестов,  полного  инструментального и  лабораторного  обследования   и  даже  генетического  катамнеза  (так  в  большинстве европейских стран  генетическая проверка  возможна до 7-10 предыдущего поколения). И окончательное  заключение  дается  после  динамического 3-6 месячного  наблюдения,  причем  обязательно  с  указанием, какой  вид  спорта  предпочтителен.   Конечно,  с точки  зрения  врачей  более  физиологичен для современного человека спорт  с  преобладанием  динамических  нагрузок, а  статические  виды  спорта  должны  быть, как  бы  дополнительными по  необходимости, в  каждом  индивидуальном  случае.
        И только при таком тщательном обследовании можно  избегнуть тех случаев,  когда     спортсмен  по  своим   наследуемым  физическим  данным  не  может  выполнять  оптимальные   нагрузки и   заниматься  этим  видом  спорта.  А значит  так  можно    уменьшить и возможные  отрицательные  моменты,  спортивные   травмы  и  болезни.  К  сожалению, в  нашей  стране  часто  приходится  наблюдать, что когда родители  приводят  своего  ребенка  в  спортивный зал, то ограничиваются  только формальной  справкой  педиатра.   Хорошо,  если  сделана  ЭКГ,  а  тренер    ограничивается визуальным   контактом  с   родителями, определяя  на  «глазок»,  какого  телосложения   следует  ждать от  будущего спортсмена.
     Следующий этап профилактики   спортивных  травм  и  болезней, конечно, зависит от тренера. Как распределить нагрузки, интенсивность  и  длительность  тренировок,  время  выхода  на  соревнование, обычно опытный  тренер решает только  индивидуально,   в  каждом  конкретном  случае. Но  к  сожалению,  сколько  в  практике  встречается  случаев, когда  тренер  в  своих   карьерных  целях пытается быстрее добиться у своего  подопечного  высоких спортивных результатов, что приводит к  перетренированности, спортивным  травмам  и   конечно   путь к  большому  спорту  бывает  уже  закрыт.   Особенно  это относится   к  занимающимся  спортивными  нагрузками  с  3-5 летнего   возраста, как девочки-гимнастки.
       Вообще с точки зрения врачебного подхода наиболее  физиологичным для организма является занятие  профессиональным  спортом   только  с  подросткового  возраста,  когда    идет  уже  активное  формирование      функциональных  и  морфологических   структур  различных   органов.  А  до  этого  момента  наиболее  физиологичным  для  организма    являются общие  физические  упражнения.   И в  этом  плане  громадная  роль  принадлежит  спортивным  врачам. Только  они   могут  и  обязаны   определить  те   оптимальные  параметры    переносимых  физиологических нагрузок,  особенно   у  спортсмена-подростка. И не  родители, которые  часто  мало   знакомы     с  этими  вопросами  и  не  тренеры, которые заинтересованы  только  в  спортивных  результатах,  а  именно  спортивные  врачи  должны  иметь  последнее  решающее  слово.    И  очень  плохо,  когда  приходится  наблюдать, что  спортивный  врач  идет  на  поводу  у  тренера, что часто  и  приводит   к  тяжелым  спортивным  травмам  и  болезням.
       Обязанностью  спортивного  врача  является  регулярный  медицинский  контроль  за  спортсменами,  как  плановый, как  перед  соревнованиями, так и постоянный. При этом следует  использовать  современные   инструментальные   и  лабораторные     исследования, пробы, нагрузки - велоэргометрию, тредмил,  мониторирование ЭКГ и АД,  рентгенологические и радионуклидные   исследования   и т.д. Особо  нужно  обращать  внимание  на  различные хронические, рецидивирующие токсико-воспалительные (хронические  тонзиллиты и  фарингиты, хронические отиты  и синуситы и т.д.).  И в  случае  их  обострений  жестко, временно  снимать  спортсменов  с соревнований  и  интенсивных  тренировок  для  проведения  лечения, а  при  необходимости  даже  ставить  вопрос  об  уходе  из  большого  спорта.  Это связано именно  с  резким  увеличением  спортивных травм и болезней   на  фоне  данных заболеваний.
        Не  следует  также  забывать и о  психологической  подготовке  будущих  спортсменов:  умение    владеть  собой, не  формировать  вредных  привычек, четко  определять  свои  возможности,  умение  ставить  и  достигать своей  цели. В этом плане  спортивный  врач должен  жестко  контролировать   режим  и отдых  спортсмена,  противодействовать курению, употреблению алкоголя,  наркотиков, допинга - всех этих факторов, способствующих  спортивным  травмам и  болезням.
      Особо  стоит  вопрос  у  спортсменов   с  допингом ( dope -  даю наркотик). Подобные  случаи  известны  ещё с  древности. Так  гладиаторам, воинам –«берсеркерам»  давались  перед боем  различные  стимулирующие   средства, что  на  короткий  период  резко  повышало  их  силы, переносимость к боли, но  зато  позднее  наступала  резкая  слабость, вплоть  иногда  до  смертельного  исхода.  Кстати,  подобные  опыты  проводились во  время  войны  с  разведчиками, десантниками   и т.д.  Естественно,  что  спортсмены, чтобы  добиться  высокого  результата, стали  также  широко  применять  подобные  средства.  И конечно  это  приводит   к  трагическим  случаям.  И  уже    с  1968 года  на  Олимпиаде  в  Мехико   были  приняты   жесткие   меры   против  применения  допинга.
       Итак, что же  относится  к допингу. В  настоящее  время  в  Международных  и  Национальных  Федерациях  спорта  имеются   четкие  регламентирующие  списки  средств  допинга  или   маскирующие  применение  его  ( около   150  наименований ).  Это в первую  очередь психостимулирующие средства и  симпатомиметики, временно усиливающие функциональные  способности организма, что особенно часто используют  спортсмены  с  длительными  интенсивными   нагрузками (лыжная гонка, стайеры, велогонщики   и др.).  Следующая  группа допинга – это анальгетики, наркотики, алкоголь, обладающие  обезболивающим  действием, применяющиеся  преимущественно   в боксе  и др. видах спорта.   Анаболические  гормоны,  стероиды  -  преимущественно применяются в тяжелой атлетике, бодибилдинге и др.,  для  наращивания  мышечной  массы,  что  в  дальнейшем  проявляется  у  спортсменов  нарушением  обмена  веществ, артериальной  гипертонии, сахарного  диабета, а  у женщин  ведет  к  дизовариальной  дисфункции,  вирилизации.    В  последние  годы  широко  распространено введение  эритропоэтина,  временно  повышающего  выносливость  организма,  но  при этом    зарегистрированы на фоне его применения тяжелые   гипертонические  кризы,  смертельные  тромбоэмболии.   С  целью  маскировки   применения   допинга, быстрого  его  выведения  -   используются  диуретики,  которые  при этом   способствуют  обезвоживанию,  нарушению  водно-солевого  обмена,  что  часто  ведет  к  тяжелым  осложнениям, нередко  с  летальным  исходом.   С целью  маскировки  допинга  используется  также  переливание  крови  и  другие  способы.
      К  сожалению,  несмотря  на  жесткий  контроль  и  известную  всем  информацию  о  тяжелых  осложнениях,  по  различным   данным допинг использует буквально  каждый  второй  спортсмен,  часто по  предложению  своего  тренера. И  в  этом  плане  спортивный  врач,  должен  всегда  стоять  на  страже  в  первую очередь  здоровья своего спортсмена, а  не го  спортивных  достижений.
        Конечно, при  возникновении  острых  стрессовых  КМП (тако-цкубо», дистрофий миокарда, тяжелых аритмий, острой  сердечной  недостаточности  и др.)   спортсмен   должен  срочно  по  скорой  помощи  госпитализирован   в  кардиореанимационное  отделение   и  лечение  проводится  по  стандартам    данной   кардиологической  патологии  (инфаркта  миокарда).   Кстати, Федерации  спорта  должны  жестко  прослеживать, чтобы  все  соревнования  и  даже  интенсивные  тренировки   обслуживались  экстренной  медицинской   службой.  Естественно, что  после  таких  тяжелых  поражений   сердца,  спортсмен  должен   покинуть  большой спорт и наблюдаться у  кардиолога  по  месту  жительства.
      В том  случае, если  при  плановом  медицинском  обследовании  выявились  признаки   формирования  хронической  стрессовой  КМП  (патологического   спортивного  сердца),  спортивный  врач  должен  временно  отстранить  спортсмена  от  соревнований  и  тренировок, обычно  не менее, чем  на  2-3 недели  с  проведением  соответствующего  лечения.
       Какие  средства  преимущественно  используются  в данных  случаях. Конечно, это нормализация отдыха, сна, питания,  использование немедикаментозных средств (физиотерапия, водные процедуры, массаж, иглорефлексотерапия  и др.). Широко применяются антиоксиданты (кудесан), антигипоксанты ( биофланиды), энергосберегающие средства (карнитин, элкар, рибоксин, биотин, таурин  и др.),  цитопротекторы   (предуктал, милдронат, мексидил  и др.),  антиацидотические   (димефосфан),   поливитамины, препараты  калия, магния, цинка и  др.
      В  случае,  если  не  удалось в  данный срок,  добиться   положительного  эффекта,  то  возможно  продление  проводимой  терапии  на срок  до 2- 3 месяцев и   если   и  данный  курс  лечения    оказался неэффективный, то спортсмен  должен  покинуть  большой  спорт  и  в  дальнейшем  наблюдаться  у  кардиолога.  При  выявлении  т.н.  хронической  стрессовой  КМП с  нарушениями  ритма и проводимости,  хронической  сердечной  недостаточности – применяются стандарты лечения данной  патологии -   ингибиторы  АПФ  и АРА, селективные БАБ, диуретики, антиаритмические  препараты  и др. При  неэффективности лечения   - используются  методы   различной   ЭКС,  а в ряде  случаев даже  трансплантация   или    искусственное сердце.
       Таким  образом,  чтобы  в  конце   фразы  «О спорт, ты  жизнь»  стоял  не  вопросительный,  а  восклицательный  знак,  нужно  объединить  усилия  и  спортивных  врачей и  тренеров и  самих  спортсменов  и  их  родителей    в  достижении    единой  цели.  Что  в  спорте  важны  не  только  спортивные  результаты,  но  и  возможно,  более  важнее   сохранить и даже  улучшить  здоровье  спортсмена.
      
          


Рецензии