Комплайнс - прежде всего.
Хороший доктор лечит и словом.
Передо мной на приеме сидит женщина бальзаковского возраста с сердитым выражением лица и жестким тоном мне выговаривает «Какие невоспитанные и хамоватые у нас сотрудники сидят на регистрации. И что если бы она это знала, то ни за что бы к нам не пошла. И что вообще теперь она разорвёт с нами договор и что она будет жаловаться выше и что вообще нас всех здесь нужно разогнать».
Я молча слушал её и ждал, пока она выговорится. Постепенно тон её становился всё менее жестким и когда она на миг остановилась, спокойным голосом спросил её, а какие же беды, неприятности привели её к нам - что случилось. И этот спокойный тон как - то сразу сбил её с той гневной ретирады, что она приготовила заранее.
«Да, вы правы - наших сотрудников нужно еще воспитывать и воспитывать, как вести себя с больными людьми, но сейчас давайте займемся вашими вопросами, вашими неприятностями».
И она, почувствовав этот спокойный тон, тоже перешла на нормальный разговор и поведала, дружелюбно слушающему её доктору, свои беды и печали.
Да такие пациенты с подобным началом разговора, наверное, у каждого врача бывают через каждых 3-5 человек. И причин для этого есть. Ведь чаще всего основой для плохого самочувствия, повышения АД, болей в сердце является наша современная беспокойная, с постоянными стрессами жизнь. И конечно, эти стрессы чаще в первую очередь отражаются именно на этом контигенте женщин, уставших и от неустроенной семейной жизни и от неурядиц на работе и от действительно различных болезней, накопившихся у них к этому возрасту. И не вина, а беда их в таком поведении у доктора, к которому они действительно пришли за помощью. И врач должен это знать и понимать, если он настоящий доктор.
Да, мы врачи сейчас из обычных клиницистов, узких и широких, превратились ещё и в психологов. И эта тенденция прослеживается во всем медицинском мире. Конечно в различных странах со своими особенностями. Так в США каждый житель, не говоря уже о больных, имеет своего личного психолога, которому доверяет и дает возможность корригировать свой внутренний духовный мир. У нас в России, где психологи и количественно, да и профессионально, ещё не доросли до такого уровня, а больше пока звучат на уровне больших общественных трагедий - эту роль преимущественно выполняют обычные рядовые врачи.
И необходимость в этом огромна. Вышеприведенный пример указывает, что без умения выслушать и успокоить пациента, невозможно и разобраться в ситуации, поставить правильный диагноз, а значит и провести необходимое, наиболее нужное лечение. И этот контакт или как сейчас любят называть «комплайнс», т.е. буквально взаимное доверие врача и больного, абсолютно необходим. Ведь назначая какое-то лечение, какой -то лекарственный препарат, мы должны быть уверены, что больной эти рекомендации будет выполнять. А больной их будет выполнять - только если доверяет врачу.
И сколько в практике любого врача таких случаев, когда больной не выполняя рекомендаций врача, снова обращается с жалобами на продолжающее плохое самочувствие, а врач, не зная истинной причины неэффективности лечения, меняет лечение, препараты, часто не в пользу пациента. И получается замкнутый, порочный круг, когда врач не может выбрать оптимальное лечение, а больной не доволен лечением и естественно врачом. Особенно часто это бывает при общих врачебных рекомендациях - диетического режима, физических нагрузок, водных процедур, снижения эмоциональных стрессов и т.д. Т.е. факторов, играющих ведущую роль в профилактике и лечении основных заболеваний нашего времени - это артериальной гипертонии и ишемической болезни.
Да конечно, чтобы «комплайнс» работал, должен и сам врач обладать необходимыми характерологическими чертами - это умением терпеливо выслушивать и спокойно, но настойчиво убеждать в своих рекомендациях. А то, к сожалению, есть немало случаев, когда высокопрофессиональный врач, назначая грамотное лечение, но, не сумев войти в контакт с больным, не достигает ожидаемого эффекта и не пользуется доверием пациента.
Так случай из моей практике, когда мужчина средних лет обращался к врачу в связи с выраженным частым повышением АД. Ему было назначена соответствующая оптимальная терапия и рекомендация избегать стрессов. Но больной, бывший спортсмен, не прислушался к рекомендациям, как он потом сказал, молодого, не солидного для него доктора и продолжал ходить в сауну, что закончилось острым нарушением мозгового кровообращения.
И ещё аналогичный случай. На прием обратилась молодая женщина с жалобами на приступы удушья, сердцебиения, болей за грудиной, возникающие чаще при эмоциональных стрессах. Больная обращалась к разным докторам, но какой либо органической патологии не было выявлено и от назначенного лечения эффекта не было. При беседе выяснилось, что подобные жалобы появились после смерти любимого отца от инфаркта миокарда, когда кто-то ей сказал, что это передается по наследству. При спокойном обсуждении удалось убедить больную, что данная патология не передается по наследству, но необходимо и самой ей уйти от этих переживаний Конечно, в ряде подобных случаев следует подключать и психотерапевта и лучше, даже владеющего гипнозом.
Следующий случай связан с умением, как говорил великий клиницист Захарьин - разговорить больного. На прием обратилась очень эмоционально настроенная женщина средних лет с жалобами на частое сердцебиение, перебои за грудиной на фоне лабильного АД. Неоднократно назначаемые препараты больше способствовали снижению АД и усиливали головокружение и сердцебиение. Это вызывало естественно, панический страх больной перед приемом лекарств, она прекращала его прием и не обращалась больше к данному доктору. При более тщательном сборе анамнеза выяснилось, что больная перенесла гинекологическую операцию с развитием т.н. дизовариальной дисфункции, но о которой она до сих пор лечащим её врачам не хотела давать информацию. И уже проведенная совместно с гинекологом-эндокринологом терапия способствовали постепенному улучшению самочувствия.
Наиболее эффективно и широко используется комплайнс при гомеопатических методах, которые в настоящее время широко используются и в классической медицине. Умение убедить больного в подробном соблюдении доз и комбинации лекарств, времени приема их, с четкой связью с едой, сном, эмоциями и т.д. - часто дает оптимальный лечебный эффект. Особенно такой подход при хорошем «комплайнсе» необходим при преимущественно функциональной патологии, с которой, к сожалению, обращается почти каждая третья женщина на прием к кардиологу.
Хорошим «комплайнсом» должны владеть хирурги, когда в случаях экстренной необходимости оперативного лечения, нужно срочно убедить больного в его необходимости. Так я до сих пор помню случай, когда молодую женщину не удалось во время уговорить на срочную аппендэктомию, что привело в дальнейшем к гнойному аппендициту и перитониту с тяжелейшими осложнениями.
Конечно, необходим «комплайнс» и семейному доктору, а в наших условиях, заменяющего его, участковому врачу. И ведь недаром большинство больных прямо говорят, что они пришли в первую очередь услышать доброе слово от своего доктора, набраться того душевного покоя, который так необходим в наше жесткое, с частыми, тяжелыми стрессовыми ситуациями, время.
И еще громадную роль играет «комплайнс» в том безудержно увеличивающемся потоке жалоб больных на врачей в различные инстанции. Да конечно, в ряде случаев они обоснованы, особенно в случае врачебных ошибок. Кстати, почти в половине их сами больные об этом не знают, а в ряде случаев - имеют место т.н. относительные ошибки, когда непосредственно врач не виноват (нет необходимого оборудования, нет нужного лекарства и т.д.). Но вот мой сорокалетний врачебный опыт дает право говорить, что в 80-90% случаев жалоб больных на врачей, конечно же причиной их является отсутствие «комплайнса», отсутствие умения врача спокойно выслушать пациента, найти с ними нормальный тон в беседе, убедить в необходимости выполнения его рекомендаций, в приеме данных лекарств, возможно повторных посещениях и обследованиях.
Да, именно при хорошем «комплайнсе» больные стараются повторно посещать данного доктора, что наиболее оптимально в медицине, так как облегчает своевременную диагностику и коррекцию лечения. К сожалению, сравнивая работу врачей 30-40 лет назад, когда они практически большее время уделяли больному больным - в настоящее время участковые доктора превратились буквально в диспетчеров. Это связано и в т.ч. с увеличением различных инструкций, приказов, положений - о срочной необходимости выполнения которых жестко следят медицинские чиновники, давно не знающие практической работы. И при этом врач должен еще подсчитывать, сколько у него осталось копеек и рублей на т.н. «льготные» лекарства, оформлять все соответствующие документы, в ряде случаев необоснованно усложненные, как сейчас выдача больничных листов. И на всё это дается 12 мин. на больного. А когда с ним провести спокойную беседу, собрать анамнез, дать обстоятельные рекомендации, т.е. создать «комплайнс», а ведь больной именно и ждет этого.
Кстати, о компьютеризации. Конечно в 21 веке без нее нельзя. Но, по сути, получается, что в медицине это облегчило статистические отчеты, контроль администрации и чиновников за деятельностью врачей и в ряде случаев, благодаря базы памяти, позволяет быстрее собрать анамнез, уточнить проведенные лабораторные и инструментальные обследования.
Но вот конкретный пример. Напротив меня сидит пациент и я, как уже свыше сказано, должен с ним наладить «комплайнс», а это значит и это в «комплайне» самое главное, я должен постоянно с ним поддерживать и зрительный и словесный контакт. Но, к сожалению, я должен смотреть не на больного, а внимательно на экран компьютера, какую из десяток кнопок нажать и соответственно распечатать разнообразную информацию в десятке различных программ, а то придется всё повторять, не говоря уже о частых сбоях программ не по вине врача. И конечно, за это время контакт – «комплайнс» с больным будет потерян. Да, компьютеризация в медицине нужна, но только при упрощении программ и при хорошем сервисном обслуживании компьютерной техники. К сожалению, в настоящее время она так нужный контакт- «комплайнс» с больным только усугубляет .
Вот такова одна из неприметных, но крайне необходимых сторон в деятельности врача - т.н. «комплайнс».