Комплайнс

          Комплайнс  - прежде  всего.

                                          Хороший доктор лечит и словом.

     Передо мной на приеме сидит женщина бальзаковского возраста  с  сердитым  выражением лица и жестким тоном  мне   выговаривает   «Какие  невоспитанные  и  хамоватые  у нас  сотрудники  сидят  на регистрации.  И  что  если  бы  она  это  знала, то ни за что бы к нам не пошла. И что  вообще  теперь  она  разорвёт  с нами  договор  и  что она будет жаловаться  выше  и  что  вообще  нас  всех   здесь  нужно  разогнать».
        Я молча слушал её и ждал, пока  она  выговорится. Постепенно  тон  её становился  всё  менее  жестким  и когда  она  на  миг  остановилась,   спокойным  голосом  спросил её, а какие  же  беды, неприятности  привели  её  к нам - что  случилось.  И  этот  спокойный  тон   как - то  сразу  сбил  её  с  той  гневной  ретирады, что  она  приготовила  заранее. 
      «Да,  вы правы - наших сотрудников  нужно  еще   воспитывать  и  воспитывать, как  вести  себя  с  больными  людьми, но сейчас давайте  займемся вашими  вопросами,   вашими  неприятностями».
      И она, почувствовав  этот  спокойный  тон,   тоже  перешла  на  нормальный  разговор  и  поведала, дружелюбно  слушающему  её  доктору, свои  беды  и  печали. 
      Да такие пациенты  с подобным  началом  разговора,   наверное,   у  каждого  врача  бывают  через каждых 3-5  человек.  И  причин  для  этого есть. Ведь  чаще  всего  основой   для  плохого  самочувствия, повышения  АД,  болей  в  сердце  является  наша  современная  беспокойная,  с постоянными   стрессами   жизнь.  И  конечно,  эти стрессы   чаще   в  первую  очередь  отражаются   именно  на  этом  контигенте женщин, уставших и от неустроенной  семейной  жизни  и от неурядиц на работе и от  действительно   различных  болезней,  накопившихся  у  них к  этому  возрасту.  И не  вина,  а беда   их  в таком  поведении у доктора,  к  которому  они   действительно  пришли  за  помощью.  И врач  должен  это  знать  и  понимать, если  он  настоящий  доктор.
      Да, мы  врачи  сейчас  из  обычных  клиницистов, узких и  широких,  превратились ещё  и  в психологов. И эта  тенденция   прослеживается во всем медицинском   мире. Конечно в  различных  странах  со  своими особенностями.  Так  в  США   каждый  житель, не  говоря  уже  о  больных, имеет  своего  личного  психолога, которому  доверяет  и  дает возможность  корригировать свой  внутренний  духовный  мир.  У нас  в России, где  психологи  и  количественно, да  и  профессионально,  ещё  не  доросли до  такого  уровня, а больше  пока  звучат  на уровне больших   общественных трагедий - эту роль  преимущественно  выполняют  обычные  рядовые  врачи.
      И  необходимость в  этом  огромна. Вышеприведенный  пример  указывает, что  без  умения  выслушать  и  успокоить  пациента, невозможно  и разобраться  в ситуации, поставить правильный  диагноз, а  значит  и  провести  необходимое, наиболее  нужное  лечение. И этот контакт или как сейчас любят называть  «комплайнс», т.е. буквально  взаимное  доверие  врача  и  больного, абсолютно  необходим.  Ведь  назначая  какое-то   лечение, какой -то  лекарственный  препарат, мы  должны  быть  уверены,  что больной  эти  рекомендации  будет  выполнять.  А больной  их  будет  выполнять - только  если  доверяет врачу.
       И  сколько в  практике  любого  врача  таких случаев, когда больной не выполняя  рекомендаций врача, снова обращается с жалобами на  продолжающее  плохое  самочувствие,  а врач,  не зная   истинной  причины  неэффективности   лечения, меняет  лечение, препараты,  часто  не в  пользу  пациента.  И  получается  замкнутый,  порочный  круг, когда   врач  не может  выбрать оптимальное     лечение,  а  больной    не  доволен   лечением  и  естественно врачом.  Особенно  часто  это  бывает  при  общих       врачебных  рекомендациях - диетического  режима, физических  нагрузок, водных  процедур, снижения    эмоциональных   стрессов  и т.д.   Т.е.  факторов,   играющих  ведущую  роль  в  профилактике  и лечении  основных  заболеваний  нашего  времени - это  артериальной  гипертонии  и  ишемической  болезни.
       Да  конечно, чтобы  «комплайнс»  работал,  должен   и  сам  врач  обладать  необходимыми   характерологическими    чертами  -  это  умением  терпеливо выслушивать и   спокойно, но   настойчиво   убеждать  в своих  рекомендациях. А то, к сожалению,  есть   немало  случаев, когда  высокопрофессиональный  врач, назначая   грамотное  лечение, но,  не сумев  войти в  контакт  с  больным,  не  достигает ожидаемого  эффекта  и  не  пользуется  доверием   пациента.
      Так случай из моей практике, когда мужчина средних лет   обращался  к  врачу  в  связи  с   выраженным    частым    повышением  АД. Ему  было  назначена  соответствующая  оптимальная  терапия и  рекомендация  избегать  стрессов. Но больной, бывший  спортсмен,  не  прислушался  к  рекомендациям, как  он  потом  сказал, молодого,  не  солидного  для  него  доктора  и  продолжал  ходить в сауну, что закончилось острым  нарушением  мозгового  кровообращения.
       И ещё аналогичный случай.   На прием  обратилась  молодая  женщина  с жалобами на  приступы удушья, сердцебиения, болей  за  грудиной, возникающие чаще  при  эмоциональных  стрессах.   Больная  обращалась к  разным  докторам,  но   какой либо  органической  патологии  не  было  выявлено и от  назначенного лечения  эффекта  не  было. При  беседе  выяснилось, что  подобные  жалобы  появились  после  смерти   любимого    отца  от инфаркта  миокарда, когда  кто-то ей  сказал, что это  передается по  наследству. При спокойном обсуждении удалось  убедить больную, что данная  патология не  передается  по  наследству, но  необходимо  и  самой  ей    уйти  от  этих  переживаний   Конечно,  в ряде подобных  случаев   следует  подключать  и  психотерапевта  и лучше,   даже  владеющего  гипнозом.
       Следующий  случай  связан  с  умением, как  говорил  великий   клиницист Захарьин - разговорить больного.  На  прием  обратилась   очень эмоционально настроенная  женщина средних лет с  жалобами  на  частое  сердцебиение, перебои  за грудиной   на  фоне  лабильного АД.  Неоднократно назначаемые препараты  больше способствовали снижению АД и усиливали головокружение и  сердцебиение. Это  вызывало  естественно, панический  страх  больной   перед  приемом  лекарств,  она  прекращала  его  прием  и не обращалась  больше  к  данному  доктору.   При  более тщательном     сборе  анамнеза   выяснилось, что больная   перенесла  гинекологическую  операцию  с  развитием  т.н. дизовариальной   дисфункции,  но  о  которой  она  до сих  пор    лечащим  её  врачам  не   хотела  давать  информацию.  И уже проведенная  совместно  с  гинекологом-эндокринологом  терапия  способствовали  постепенному улучшению  самочувствия.
       Наиболее  эффективно   и  широко  используется   комплайнс   при  гомеопатических методах, которые в настоящее время  широко  используются  и в  классической  медицине.  Умение  убедить  больного  в  подробном  соблюдении  доз  и  комбинации  лекарств, времени  приема  их,  с  четкой  связью  с  едой,  сном,  эмоциями  и т.д. - часто  дает  оптимальный  лечебный  эффект.  Особенно   такой  подход  при  хорошем  «комплайнсе»  необходим  при  преимущественно  функциональной  патологии,  с  которой,  к  сожалению,  обращается почти каждая третья  женщина  на  прием  к  кардиологу.
      Хорошим  «комплайнсом»   должны  владеть   хирурги,  когда  в  случаях  экстренной  необходимости   оперативного  лечения, нужно  срочно  убедить   больного  в его необходимости. Так   я до сих пор  помню  случай, когда  молодую  женщину не удалось во время  уговорить на   срочную  аппендэктомию, что  привело  в  дальнейшем к гнойному аппендициту и перитониту с  тяжелейшими   осложнениями.
      Конечно,   необходим   «комплайнс»  и   семейному  доктору,  а   в  наших  условиях, заменяющего  его,  участковому  врачу.  И  ведь  недаром  большинство   больных    прямо  говорят,  что  они  пришли   в  первую очередь   услышать  доброе  слово  от  своего  доктора, набраться того душевного покоя,  который  так  необходим  в наше жесткое,  с  частыми,   тяжелыми  стрессовыми  ситуациями,  время.
      И еще громадную роль играет «комплайнс»  в  том  безудержно  увеличивающемся потоке жалоб  больных   на врачей  в  различные инстанции.  Да конечно, в  ряде случаев они обоснованы, особенно в случае  врачебных  ошибок.   Кстати,  почти   в  половине их   сами  больные  об  этом  не  знают, а   в ряде случаев   - имеют  место  т.н. относительные  ошибки, когда   непосредственно врач  не виноват (нет необходимого  оборудования,  нет  нужного лекарства и т.д.).  Но  вот  мой сорокалетний  врачебный  опыт  дает  право  говорить, что в 80-90%  случаев  жалоб   больных  на врачей, конечно же  причиной их является  отсутствие  «комплайнса»,  отсутствие   умения  врача  спокойно  выслушать  пациента, найти  с  ними нормальный тон в беседе, убедить в необходимости  выполнения его рекомендаций, в приеме данных лекарств,  возможно  повторных  посещениях  и  обследованиях.
      Да,  именно  при  хорошем  «комплайнсе»  больные  стараются  повторно посещать  данного  доктора,  что  наиболее  оптимально  в медицине, так как облегчает своевременную диагностику и коррекцию   лечения. К сожалению,  сравнивая  работу   врачей  30-40  лет  назад,  когда  они практически  большее время уделяли больному  больным  -   в  настоящее  время  участковые  доктора  превратились   буквально  в диспетчеров. Это связано и в т.ч. с увеличением различных  инструкций, приказов, положений - о  срочной  необходимости   выполнения которых жестко следят медицинские  чиновники, давно не знающие  практической   работы.  И  при этом врач  должен  еще  подсчитывать, сколько у  него осталось  копеек  и  рублей на т.н. «льготные» лекарства, оформлять все  соответствующие   документы, в  ряде  случаев  необоснованно  усложненные, как сейчас  выдача   больничных   листов.  И на  всё  это дается 12 мин. на больного. А когда с ним провести спокойную беседу, собрать  анамнез,  дать  обстоятельные  рекомендации, т.е. создать  «комплайнс»,  а  ведь  больной   именно   и  ждет  этого.
     Кстати,  о  компьютеризации. Конечно  в 21 веке  без  нее  нельзя.  Но,  по  сути,  получается, что  в  медицине  это  облегчило   статистические  отчеты, контроль   администрации и  чиновников  за  деятельностью  врачей  и   в  ряде  случаев,   благодаря  базы  памяти, позволяет быстрее собрать анамнез, уточнить  проведенные  лабораторные и инструментальные  обследования.
       Но вот  конкретный  пример. Напротив  меня  сидит  пациент  и я, как  уже  свыше  сказано,  должен  с ним  наладить  «комплайнс», а  это  значит и  это  в  «комплайне»  самое  главное,  я  должен  постоянно с ним  поддерживать  и зрительный  и  словесный  контакт. Но, к  сожалению, я должен смотреть  не на  больного, а   внимательно  на  экран  компьютера, какую из десяток кнопок нажать и соответственно распечатать разнообразную   информацию  в  десятке  различных  программ,  а то  придется  всё  повторять,  не  говоря  уже  о  частых  сбоях   программ  не  по   вине  врача.    И  конечно, за это время   контакт – «комплайнс»  с больным  будет  потерян.   Да,    компьютеризация   в медицине  нужна,  но   только  при  упрощении программ и при хорошем сервисном  обслуживании  компьютерной  техники. К сожалению,  в настоящее  время   она   так  нужный  контакт- «комплайнс»   с  больным   только  усугубляет .
     Вот  такова   одна   из   неприметных, но  крайне  необходимых    сторон   в  деятельности  врача  -   т.н.  «комплайнс».   
   


Рецензии