Воробъиное дежурство

«Воробьиное»   дежурство
       Сегодня на утренней врачебной конференции она внимательно  слушала  доклады  дежурных  врачей.  И в  этом  была  её  прямая  необходимость.  Ведь  она  уже буквально с утра  принимала  обязанности   ответственного   дежурного  терапевта  по  больнице.  А значит надо  быть в курсе    и  прошедшего  дежурства и  его  незавершенных  дел. Особенно это касалось   наблюдения  тяжелых и  неясных  больных,  случаев   требующих  динамического наблюдения,  необходимости  возможно  срочного  перевода  ряда   больных  в  реанимацию,  в   хирургическое  или психосоматическое  отделение   и т.д.
      Тут же после конференции она распределила дежурную бригаду терапевтов: одного - в приемный покой, другого - курировать   терапевтические отделения, при себе оставила   дежурного  интерна, взяв  на  себя  свое отделение  и  срочные  консультации  в    неврологических  и хирургических  отделениях.  Она постаралась  побыстрее   провести  у себя  на    отделении, где временно  замещала  ушедшего в  отпуск  заведующего, намеченный   обход   двух  палат, подписала срочные  документы  у  старшей  сестры и  поспешила   снимать  пробу  на  пищеблок.
        К сожалению,  до сих  пор  существует  эта  обязанность  для дежурного  терапевта, по горло  занятого  своими  лечебными  делами, контролировать, как  готовится   пища для больных, следить  за   продуктами, закладываемые в котлы. Когда-то  в  послевоенные,  голодные годы это было необходимо, да и  для  дежурного врача  это  было  неплохим подспорьем. Но в  настоящее время, когда  на  пищеблоке  постоянно  работает  специальный  врач-диетолог,  несколько   диетических сестер, специалист по калькуляции  - эта  обязанность превратилась только в формальность, позволяющей  администрации  говорить об участии лечащих  врачей  и в  контроле  за  питанием   больных.  А для   дежурного   врача, особенно   посещение  пищеблока   в утреннее   и  дневное время, когда  как всегда    наваливается  масса  дел   и      начинается   утренняя  круговерть - это часто  превращается  в проблему времени.
     Уже на пищеблоке  ей  по мобильнику, как  ответственному дежурному по больнице, передали  информацию  о  протечке  водопроводных   труб в  одном  из  отделений. Конечно,  этим   занимается  бригада  слесарей, но и она, как ответственный  дежурный,  должна быть в  курсе  дела. Поднявшись к себе  на  отделение, она  была  вынуждена  срочно  решить  вопрос  о размещении привезенных больных из приемного покоя.  Пришлось срочно  перепрофилировать  мужскую  палату на  женскую   и  самой   помочь     сестре и санитарке   перевезти  кровати с больными  из палаты в  палату, благо  они  на  колесах.   
      Снова звонок. Возникла  конфликтная  ситуация с переводом     сложного больного   из реанимации и ей   как  ответственному дежурному  надо  быть на  срочно  собранном консилиуме. У больного, как и у большинства больных   пожилого  возраста - сочетанная, на современном врачебном языке т.н. полиморбидная  патология. Имеет место и постинфарктный  кардиосклероз с тяжелой  сердечной недостаточностью и хроническая обструктивная болезнь  легких  (при стаже курильщика более сорока лет)  с тяжелой дыхательной  недостаточностью.  Кстати  по поводу  её резкого ухудшения  больной  и находился  в  реанимации. Но кроме этого, он страдает и тяжелым  стенозирующим  атеросклерозом  артерий нижних конечностей с формированием   сухой  гангрены   левой стопы, требующей  ампутации.  В связи  с   этим  он  наблюдается  и  хирургами.  И вот возник вопрос -  в какое  отделение: кардиологическое, терапевтическое или хирургическое -  больного  можно  переводить.  И как  всегда, каждый   из собранных  на  консилиум  заведующих    этих отделений  противится  переводу  в свое, мотивируя, что больной больше  подходит для  профиля  другого  отделения.  Ну,  а  у  заведующего   реанимацией  свои доводы – больной выведен  из   жизнеугрожаемого состояния и должен уступить место  другим больным, находящимся  в  подобном  состоянии.   Причем  хирурги считают, что  при  данной  тяжелой   сердечной  и легочной   патологии имеется большой  риск  для  операции.  И так как пока  нет  жизненных  показаний для срочной операции, то больной должен  лечиться в отделениях  терапевтического профиля. И конечно, как всегда в таких случаях приходится принимать административное решение, возглавляемой  консилиум  зам. главного врача  по лечебной работе или  на врачебном слэнге –  начмеду. И  для лучшего  контроля за больным  выносится решение,  что  ответственный  терапевт   должен  взять его  под наблюдение  с переводом  в свое отделение.
       Тут же еще на фоне дискуссии  последовал  вызов  в нейрохирургическое  отделение. Оказывается у больного, проходящего лечение  по поводу  шейно-грудного остеохондроза  с выраженной  медикаментозно- устойчивой  левосторонней  межреберной  невралгией,  на  ЭКГ  были  зарегистрированы   отрицательные  зубцы Т , в связи  с чем был  заподозрен  инфаркт  миокарда.   И как  нередко   бывает, подобный  вопрос   не был разрешен  в  дневное  время   консультантом-кардиологом.   При осмотре    больного    не  было отмечено   изменений  в  клиническом  статусе  за последние дни, да и подобные  отрицательные зубцы Т на  ЭКГ    преходящего  характера  были   у больного   и  раньше.  Поэтому  она   как  дежурный  врач  перевела больного на  постельный режим,  скорректировала  проводимую терапию, назначила  ЭКГ  в  динамике и  соответствующие  лабораторные  анализы на  следующее  утр, естественно оставив  больного под своим динамическом   наблюдением.  Конечно, необходимо было, как  положено по стандартам и делается  практически в  коммерческих и конечно  в  европейских  клиниках, провести тесты по т.н. кардиоспецифичным  ферментам (тропонин и др.), но к сожалению, такой  возможностью, даже  многопрофильная   на тысячу  коек,  больница  не  обладала.
      Снова  вызов и кажется  очень серьезный. В урологическом  отделении у больного, находящегося на лечении  по поводу обострения  хронического простатита, последние 3-4 дня  резко уменьшилось  количество  мочи, усилилась слабость, появилась тошнота, одышка, головные  боли. По данным лечащего врача-уролога, дежурного хирурга и срочно проведенной  УЗИ  мочевого пузыря  -  острой  задержки  (механического блока) мочи  нет.  На    ЭКГ выявились  высокие  остроконечные зубцы  Т на фоне  брадикардии, а по лабораторным данным – гиперкалиемия.  При  анализе  истории болезни удалось  выяснить, что  больной  уже  две  недели  получает   антибиотик - ципрокс, обладающий  нефротоксическим  побочным  эффектом. И подобная    клиника  указывает  на  развитие   токсического   тубуло-интерстициального  нефрита  с  острой  почечной  недостаточностью.  Учитывая  возможные  тяжелые  брадиаритмические  осложнения, развитие  рецидивирующего отека легких на фоне гиперволемии, больной был переведен в реанимационное отделение с назначением быстро действующего  диуретика – лазикса  каждые  2 часа, а при необходимости - проведения  экстренного  гемодиализа.
        Она поднялась  в  свое  отделение, чтобы  закончить  ряд  недописанных    в  дневное  время  историй  болезней, но к сожалению, уже через полчаса   была  вызвана  в  приемный  покой.  Поступил  больной  по  скорой  помощи  с инфарктом миокарда, но категорически отказывающийся от госпитализации, мотивируя  это  своим  хорошим  самочувствием и что  врач  скорой  обещал  только  уточнение  диагноза в приемном покое. Естественно, сумев  доставить  в больницу  больного  с  острым  трансмуральным  инфарктом  миокарда - скорая  тут  же  уехала. Пришлось очень жестко поговорить с больным, бывшим директором большого завода, что в любой момент его состояние  может резко ухудшиться и даже  наступить неблагоприятный  исход.   И   лечиться дома    в условиях  наших поликлиник, которые  в отличие от  стран Европы и США, не смогут   обеспечить  условия  для  динамического врачебного  наблюдения, ЭКГ, лабораторного  обследования   и конечно  постоянно проводимого  лечения, крайне  опасно  для его же здоровья.
       Здесь же   в приемном покое  вместе с дежурным  терапевтом  пришлось  разбираться   в странном  поведении молодого  человека,  обратившегося    за  помощью.  Он  предъявлял   жалобы  на  одышку ,   головные боли, боли в сердце, головокружение, сердцебиение  и   что все это у  него  якобы   возникло  в течении нескольких часов. При осмотре клинических отклонений  у  него  не  было  выявлено,  АД  - нормальное,  снятая  ЭКГ в пределах нормы, срочно взятый  клинический  анализ  крови без отклонения.  И у  врачей  возникло  подозрение  о  возможной   токсико-наркомании   у молодого  человека, но он к  сожалению, даже не оставив  своих  паспортных  данных, быстро  исчез  из  клиники.
       В это же время  в приемном  покое  пришлось  провести  с хирургами консилиум больного, поступившего в  алкогольном опьянении, но  с  выраженной  клиникой  панкреатита, возможно даже  панкреонекроза с появлением   т.н. вторичных   очаговых  изменений   на  ЭКГ.    Естественно  хирурги   взяли  его   в  реанимацию   под  свое  и кардиологическое  наблюдение.
       Дежурство  продолжалось. Она  с интерном  уже  поздно  вечером   провела  обход  на  своем  отделении,  наконец - то  спокойно  посмотрев  и  переговорив  с  некоторыми  своими  подопечными больными.  Особенно  пришлось остановиться около  одной, очень беспокойной, постоянно  конфликтующей  и с соседками  по  палате и со своими родственниками.  А  после  конфликтов  у ней, естественно, появляется масса жалоб на    повышение  АД , головокружение,  сердцебиение,  боли  в сердце  и т.д.   Как всегда  при обходах,  она уделила внимание  и  посидела  рядом  с  умирающей  от злокачественной  опухоли   пожилой  женщины, которую родственники,  по сути,  бросили, не  навещали и  даже  не хотели  с  врачами  разговаривать  по  телефону. К сожалению, в наше  время  эта  страшная  проблема  нередка  и родные находят все поводы, чтобы  уйти  от ухода за  своими близкими и в то  же  время,  пользуясь  их пенсиями, а потом  и  квартирами.
      Вызов  в хирургическое  отделение. Оказывается  больного, находящегося там с  обострением хронического холецистита и с пароксизмальной тахикардией  в анамнезе   еще с  утра    беспокоит сердцебиение, а поздно вечером стала усиливаться и одышка. На срочно снятой ЭКГ  выявлено  трепетание предсердий с АВ блокадой 2:1.  Учитывая  нарастание  сердечной  недостаточности   с   появлением  влажных хрипов  в  легких,   нарастающего   отека  легких, больной  был  переведен  в  кардиореанимацию  и по  жесткой  настоятельной рекомендации, как ответственного дежурного, была проведена электроимпульсная терапия  ( ЭИТ) с восстановлением синусового  ритма. Настойчивость потребовалась, так как в последние годы  кардиореаниматологи  стали  меньше  проводить ЭИТ  даже  в тех случаях, когда  для нее  имеются  все  показания, как  и здесь. Возможно,   это связано с увлечением в последнее время лечения  аритмий новыми       медикаментозными средствами, а значит в  какой-то  степени  утратой    опыта проведения ЭИТ. Хотя клиническая  практика  указывает даже  на  большее  число  различных  осложнений   и меньшую эффективность медикаментозного купирования пароксизмальных  тахикардий  по сравнению с   ЭИТ.
       В это  же  время  поступил  больной  с  нижним  инфарктом  миокарда  с    выраженной  синусовой  брадикардией, что   часто  бывает  при  такой  топике  инфаркта  миокарда.  К  сожалению,  в данных случаях  возможно  тяжелое осложнение  -  развитие  острой  АВ-блокады  с быстрым  нарастанием  брадиаритмии  и внезапной смерти. Поэтому   клинический  опыт требует  у таких больных  постановку   превентивной (временной)  электрокардиостимуляции (ЭКС), так  как  при ухудшении  можно  не  успеть  установить   ЭКС, а значит  потерять  больного. И  в  данном  случае пришлось настоятельно порекомендовать кардиореаниматологу поставить эту  превентивную   ЭКС.
      Срочный  вызов  в    терапевтическое  отделение. У пожилой больной   с сердечной  недостаточностью, усилилась   одышка,  кашель,  тяжесть за  грудиной.   Больная  находится в полусидячем  положении, не может лежать, временами в мокроте  прожилки крови, в легких  выслушиваются многочисленные влажные хрипы, т.е.  клинически  выявлялась  клиника  отека легких.  На срочной  ЭКГ  отмечалось  ухудшение  коронарного  кровоснабжения.  После  в\венного  введения   диуретика  (лазикса )  одышка   ненадолго  уменьшилась, но затем  снова  усилилась и  с  явлениями  рецидивирующего  отека  легких, с  возможно  свежими  очаговыми   изменениями миокарда, больная  была переведена  в  кардиореанимацию.
       И  как   всегда -  подобные  случаи  повторяются. Вызов  в  сосудистое отделение. У больной с постфлебитическим синдромом нижних конечностей   внезапно появилась  выраженная одышка, тяжесть за грудиной, сердцебиение. При осмотре  обращает  на  себя  внимание    цианоз  верхней  половины  тела, в легких  - жестковатое  дыхание. На  ЭКГ  выявилась выраженная  перегрузка  правых  отделов  сердца. Конечно  здесь  все проявления   тромбоэмболии легочной  артерии  (ТЭЛ), возможно  из  вен  нижних  конечностей. И подобные осложнения   встречаются  довольно  часто. К сожалению, в подобных ситуациях часто не  оказывается    адекватная    помощь. Необходимо    для подтверждения  тромба в легочной артерии и значит  и  для   проведения  очень  серьезной,  тромболитической терапии  или  даже  хирургического удаления тромба, провести т.н. перфузионную  сцинтиграфию  легких.  К сожалению,  в  настоящее время    радиоизотопные  лаборатории с соответствующим  оборудованием  и  свежими реактивам, тем  более   для   круглосуточного исследования, имеются    преимущественно  только в   ведомственных  учреждениях. Примерно те же сложности имеются и при проведении срочной   ангиографии  легочной  артерии.   Выход  мог  быть   найден  при  наличии  во  всех  реанимациях   больниц  хороших  ультразвуковых  приборов и конечно,  подготовленных круглосуточно проводить это исследование реаниматологов.  Но  к  сожалению, в большинстве  больниц  это  не отлажено. Поэтому при предположительном заключении о ТЭЛ, ограничиваются  введением гепарина    и  проведением  симптоматической  терапии,  что естественно  не всегда дает  эффективный  положительный  результат. В ряде случаев при опасности рецидивирования ТЭЛ    необходимо  применение, хотя   и   дискуссионное -  постановки  т.н. кава-фильтров.  И в данном случае  дежурный врач  ограничилась  переводом  больного  с ТЭЛ в реанимационное отделение  с  назначением  гепарина  и  в\венного  капельного введения   препаратов, улучшающих реологию крови,   на фоне динамики   ЭКГ и  показателей коагулограммы.  Кстати, с трудностью проведения  диагностики   ТЭЛ   связан  и большой  процент, как  гипер- ,  так  и  гиподиагностики  её и по  патолого-анатомическим  результатам, что связано с развитием  иногда  т.н. пульмональных кризов легочной гипертензии, особенно у больных с ХОБЛ, напоминающих клинику ТЭЛ. 
      Наконец  уже  глубокой  ночью, они  с  врачом-интерном хотели   немного  отдохнуть, выпить  чаю  с печеньем, но  и  это  им  не удалось.  Срочный  вызов в соседнее терапевтическое отделение – клиническая  смерть.  Полная  пожилая больная лежала на полу между  кроватями, куда она  упала, по словам  соседей - больных, несколько минут назад при  попытке  сесть в кровати.  Больная не  дышала, пульс  и  тоны  сердца  не  определялись.  Срочно потребовав всех больных выйти из палаты и раздвинув  койки,  дежурные врачи принялись за  отработанную в  десятках   подобных  случаев  реанимационную помощь. Запрокинув голову больной, проверив  - нет ли зубных протезов и западения  языка, они одновременно стали   проводить массаж сердца  и  искусственное дыхание. Дежурная сестра  догадалась   одновременно вызвать    и реанимационную бригаду. Та прибыла буквально через несколько минут и профессионально провела  дефибрилляцию сердца  с  восстановлением  сердечного   ритма. Так же   была постановлена  в\венно  капельница с соответствующими  препаратами. У больной  стал   отмечаться  пульс, поднялось  артериальное  давление. Её  переложили на  каталку  и перевезли  в  реанимационное отделение. К  сожалению, в реанимации снова   наступила  фибрилляция  сердца и  пришлось  уже  неоднократно  повторять  электроимпульсную терапию (ЭИТ)  под  ЭКГ - контролем, не  прекращая  проведение  реанимации.
        Кстати, часто в  момент  клинической  смерти  ряд  врачей    не проводят  ЭКГ контроля, что  неправильно, так как  почти    в 15-20% случаев причиной  клинической смерти является не  фибрилляция, а асистолия или мелковолновая  фибрилляция  сердца. В этих случаях ЭИТ  неэффективна, а требуется  уже  срочное  проведение  электростимуляции  сердца.  И конечно  надо проводить реанимацию, пока есть надежда  на восстановление  работы  сердца или   пока не  появятся  признаки  смерти мозга.  На медицинском слэнге –  это  децеребрации (мозга) с  появлением т.н. миадриза (расширения)  зрачков, с отсутствием их реакции на свет, а по международным рекомендациям  и  отсутствием  активности мозга по ЭЭГ.  И сколько  времени продолжать реанимацию, сколько  раз  проводить  ЭИТ  – нет четких   границ. Там  мне  при работе  ещё ординатором во время  дежурства  в  кардиореанимации  у  больного с  острым  инфарктом  миокарда   за   ночь пришлось провести около ста дефибрилляций и не допустить  децеребрации.  В  дальнейшем  больной  после  лечения в клинике  вышел  даже   на  работу,  неоднократно   с благодарностью  навещая    клинику.
      После  реанимации   она  должна  была  ещё  провести  осмотр  ряда  тяжелых  онкологических  больных, у которых все  было  ясно, но в  связи  с  приказом, что  врачи должны  контролировать введение  обезболивающих   препаратов (наркотиков),  нужно  было смотреть и считать  эти ампулы  у  сестер   с   многочисленными  отметками  в  историях  болезнях . Конечно  эта  процедура превратилась  в  формальность,  опять  отнимающее  драгоценное  время  дежурного врача, часто  необходимое   в  других острых, истинно   требующих участие  врача, ситуациях.  Естественно, это связано  с проблемой  наркомании, но наверное, наибольшая потеря   и уход  «налево»  наркотиков  происходит не   в стационарах, во время  дежурства   врачей  и сестер, а  на  уровне  работы   аптек, аптечных баз   и мест  их  производства.
       Наконец дежурство заканчивается, пора дооформить свои записи в  историях  болезней,  как  говорится   «для  прокурора». К   сожалению,  в  настоящее  время  о работе  врача  часто судят  не  по  качеству  и  профессиональности оказания  помощи больным,  а как  все   это  оформлено  в  медицинских  документах.  И    между  врачами  хорошо  известно, что  часть их коллег,  не оказывая   достаточно  адекватной  помощи  больным,  в то же  время  ведут идеально по т.н. стандартам  свои записи и медицинскую  документацию. И конечно  в  этой, как  всегда  утренней  круговерти  дежурного  врача, когда  срочно  нужно  собрать  сведения    по всем  отделениям, закончить   оформление ряда  историй  болезни, написать   отчет  в журнале   о  дежурстве, да ещё найти время   провести  пробу    на  пищеблоке  и т.д., что- то остается  недоделанным, недооформленным.   И как  всегда  в  эти  утренние  часы  и  случаются  наиболее тяжелые,  сложные  ситуации.
      Так  и сейчас, не успела  она  оформить журнал  дежурных врачей, как  срочный  вызов. У пожилого больного, находящегося  в  терапевтическом отделении с  тяжелой  сердечной  недостаточностью,  внезапно  появилась  обильная  рвота   «кофейной гущей»,  т.е. возможно возникло    желудочно-кишечное  кровотечение с  резким  падением  давления, коллапсом. Больного срочно  перевели  в  реанимацию, тут же наладили  переливание кровезамещающих  растворов  и  переливание крови - благо   оказалась  подходящей  группы.  И еще повезло, что рано утром  оказался  в клинике  врач-эндоскопист.   И  при  срочной гастроскопии   были  выявлены  острые  эрозии желудка  с выраженными геморрагическими  явлениями, что нередко  бывает  у  больных с тяжелой  сердечной недостаточностью на фоне  гипоксии слизистой   желудка.
      В связи с  этими  экстренными  ситуациями, она  на  несколько  минут  опоздала  на  утреннюю врачебную  конференцию, но  достаточно большой   опыт подобных  ситуаций   дал  ей  быстро  собраться и четко и  обстоятельно  доложить  о  прошедшем  дежурстве.  Принимали  дежурство, как  всегда   начмед  и  доцент  кафедры, оба  прошедшую  эту   клиническую  практику  и  поэтому  с  полуслова  понимавшие  возникшие  по  дежурству  ситуации. Ответив на ряд  вопросов и передав журнал дежурств  следующему своему коллеге, она, наконец, смогла расслабиться и заняться  своими  повседневными   делами  на своем  отделении.
       А дел с утра на отделении всегда  хватает: поступают больные,  необходимо проводить обходы, консультации, оформлять массу   документации  и т.д.    И  это  все  после  такого, как  говорят  «воробьиного» , беспокойного  дежурства,  когда  не  удалось  присесть  отдохнуть  даже  на  несколько  минут.   Хорошо, если  удастся, по  разрешению   начмеда,  уйти  с  работы на  пару  часов пораньше. Конечно, если опять  же  позволит  ситуация   на  отделении.
         Вот  так  и  проходит будничная,  повседневная   работа  обычного  врача –  терапевта   в  наших  отечественных больницах.


Рецензии
Приходиться помимо больных заниматься трубами. Школьным учителям -крышами.
И времени катастрофически не хватает. Продавцы грузят-разгружают. Воспитатели что-то еще помимо детей. И так по кругу.
А как бы хотелось,чтобы врачи-больными. Учителя-детьми. Может тогда лучше станет.
С теплом и уважением Н.

Надежда Соколова 4   22.01.2017 00:21     Заявить о нарушении