«Электронное» сердце
«Доктор, я умру» - на приеме сидел пожилой мужчина с несколькими инфарктами в анамнезе, сложными нарушениями ритма и тяжелой сердечной недостаточностью. Да, клиническая ситуация сложная. У больного была хроническая брадисистолическая мерцательная аритмия с преходящей полной АВ-блокадой, т.н. синдромом Фредерика, с урежением ритма сердца до 20-30 в мин. , что вело к резкому ухудшению церебрального кровообращения с синкопальными потерями сознания и судорогами, т.н. приступам Эдемс-Стокса. Кроме этого, у него имела место частая желудочковая экстрасистолия, переходящая в пароксизмы желудочковой тахикардии, тоже приводящей к приступам Эдемс-Стокса. И эта патология была на фоне тяжелой прогрессирующей, рефрактерной к лечению сердечной недостаточности.
Применять антиаритмические препараты в данном случае нельзя в виду возникновения периодов брадикардии с синдромами Фредерика, а попытки лечения брадикардии провоцировали пароксизмы желудочковой тахикардии. Те же осложнения появлялись и при попытках лечения сердечной недостаточности.
Доктор задумался. Он вспомнил, как в 60-70 годы прошлого столетия при подобных клинических ситуациях стали говорить о необходимости пересадки сердца. И сначала это казалось из раздела фантастики, но когда энергичный доктор из ЮАР произвел подобную трансплантацию сердца у тяжелого сердечного больного с хорошим клиническим результатом, данная методика широко распространилась по всему миру, естественно в наиболее цивилизованных странах, в клиниках с хорошей кардиохирургической аппаратурой, аппаратами искусственного кровообращения, возможностями гибернации, кардиореанимации и т.д.
Доктор вспомнил и о конгрессе в начале восьмидесятых годов прошлого столетия, когда группа кардиохирургов из США знакомила присутствовавших врачей со своими результатами. Вся территория страны была поделена на 11 регионов с центрами трансплантации, чтобы успевать на самолетах в течении 2-х часов доставлять сердца , погибших внезапной смертью, для ожидающих своей очереди больных. По сути, работали настоящие конвееры по пересадке сердца. В течении года проводилось до десятка тысяч операций. В ряде случаев при патологии уже и легких и печени производилась пересадка и данных органов. Эффективный результат достигал 70-80% случаев, длительность жизни больных достигала 10-15 лет, в ряде случаев производилась и повторная трансплантация.
Все это проводилось на фоне широкой рекламной компании. Организовывались специальные клубы людей с пересаженными сердцами, устраивались для них даже специальные спортивные мероприятия, игры, олимпиады. Хотя ряд клерикальных организаций и выступали против по религиозным мотивам, но в целом в обществе положительно относились к данной проблеме и было ряд случаев, когда люди заранее составляли завещания – в случаев внезапной смерти использовать их сердце для нуждающихся в нем. Конечно, возникли и постепенно были решены юридические и медицинские организационные вопросы об определении момента биологической смерти, когда уже можно брать органы для трансплантации. Ведущим в данной ситуации было определение отсутствия электрической активности мозга по данным электроэнцефалограммы. Ну и естественно требовалось быстрое помещение удаленного сердца в специальный раствор с пересадкой его реципиенту не позднее 2 часов.
Но постепенно во врачебном мире стала накапливаться и негативная информация о результатах трансплантации сердца. Конечно, в первую очередь это было связано с проблемой тканевой несовместимости, когда срабатывают защитные системы реципиента на чужеродную ткань, белок и даже в случаях хорошего первоначального эффекта трансплантации постепенно нарастал т.н. эффект отторжения пересаженного сердца, естественно с неблагоприятным исходом. Для уменьшения этого эффекта, для подавления защитных иммунных систем реципиента стали применять мощные цитостатические препараты и гормоны, что, к сожалению, приводило к ослаблению организма реципиента к инфекциям, формированию цитопенического, анемического, геморрагического и др. побочных эффектов данных препаратов. Требовалось широкое применение различных антибиотиков, что также вело к различным осложнениям ( дисбактериоз, аллергии и др.).
Доктор вспомнил, что и ему пришлось наблюдать первую пациентку в нашей стране с проведенной трансплантацией сердца. Это была молодая женщина с дилятационной кардиомиопатией, которой было пересажено сердце здорового парня, погибшего в автоаварии. К нему на реабилитацию она поступила через 6-7 недель после трансплантации сердца. По данным ЭКГ и ЭХОКГ пересаженное сердце работало нормально, при велоэргометрии она переносила достаточно высокую физическую нагрузку, но к сожалению, на фоне постоянно получаемой цитостатической и гормональной терапии у ней отмечался выраженный анемический синдром, снижение лейкоцитов и тромбоцитов с инфекционными и геморрагическими проявлениями. В связи с гормональной терапией у ней сформировалось т.н. стероидное ожирение, стероидный диабет, выраженные артропатии, тяжелый эррозивный гастрит с неоднократными желудочно-кишечными кровотечениями, в клиническом анализе крови постоянно держалось высокое СОЭ. Т.е. на фоне нормально работающего пересаженного сердца это была тяжело больная женщина в связи с проводимой терапией синдрома тканевой несовместимости.
И данная проблема была в большинстве случаев трансплантации сердца. Возможностью избежать данного осложнения были только в случаях пересадки органов у однояйцевых близнецов-зигот, но они естественно в реальной клинической практике были очень редки. И поэтому постепенно в мире стало уменьшаться число случаев трансплантации сердца, даже в США с десятков тысяч до нескольких сотен в год.
Приоткрылось решение этой проблемы при появлении работ с попытками искусственного выращивания искусственных органов, в т.ч. сердца, т. н. генной инженерии. Но, к сожалению, выяснилась очень большая сложность данной проблемы, связанной с искусственным созданием новых генетических белковых структур и большинство специалистов считает, что она будет разрешена не раньше, чем через 30-40 лет.
А больные с рефрактерной тяжелой сердечной патологией продолжали умирать и доктор вспомнил, как в лечении сложных брадиаритмий стали использовать ещё с 50-60 лет прошедшего столетия электрокардиостимуляцию (ЭКС). Сначала ЭКС применялась только желудочковая при АВ-блокадах, а затем и предсердная – при синдромах слабости синусового узла. В последние годы стала широко использоваться не только брадиучащающая, но тахиурежающая ЭКС при желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмиях , а при пароксизмах фибрилляции желудочков – внутрижелудочковая дефибрилляция. Т.е. были созданы ЭКС в виде т.н. ИКД ( имплантированные кардиодефибрилляторы) . Это были сложнейшие электронные приборы в титановом корпусе, весом не более 60-90 гр., вшиваемые подкожно в области левой грудной мышцы. Они под руководством сложной программы могут купировать, как бради-, так тахи- желудочковые и наджелудочковые аритмии и блокады. Длительность функционирования ЭКС в зависимости от обьема работы может достигать 5-10-15 лет. В настоящее время, особенно в ИКД используется бесконтактная подзарядка зарядных устройств.
А в последние годы при рефрактерной тяжелой сердечной недостаточности, при дилятации камер сердца, при асинхронной работе различных участков миокарда, диагносцируемой тканевым УЗИ-допплером, особенно на фоне внутрижелудочковых блокад, широко стали использоваться т.н. ресинхронизирующие ЭКС, с постановкой нескольких электродов в разные отделы сердца, которые позволяют одновременно (синхронно) возбуждать отделы . Это усиливает работу сердца, увеличивает сердечный выброс и уменьшает сердечную недостаточность. И подобные ресинхронизирующие ЭКС используются уже в десятках тысяч случаев у больных с тяжелой рефрактерной сердечной недостаточностью в Европе и США. А при сочетании со сложными аритмиями ресинхронизирующие ЭКС комбинируют с ИКД.
Таким образом, в последние годы при тяжелой патологии сердца применяются сложные электронные системы и остается, по сути, последний шаг, чтобы уже создать полностью т.н. «электронное» сердце. И работы в этом направлении широко ведутся в различных лабораториях, особенно в США и Германии. И доктор вспомнил, что наконец, в прошедшем году в средствах СМИ, интернете появилось сообщение, что в США создано «электронное» сердце, причем компактное, умещаемое полностью в грудной клетке, а не возимое за больным на тележке, как было в раннее созданных моделях. Конечно, учитывая высокие энергетические потребности «электронного» сердца больной регулярно должен проходить бесконтактную подзарядку источников питания. И уже недавно на международной конференции был показан рекламный фильм, как больные с «электронными» сердцами занимаются бегом, плавают и даже ездят на мотоцикле, т.е. живут обычной жизнью, совершая достаточно высокие физические нагрузки. Да, «электронное» сердце из области фантастики входит в реальную действительность и по мере снижения его стоимости ( в настоящее время это несколько сотен тысяч долларов) оно постепенно войдет в клиническую практику.
И доктор, конечно, постарался успокоить больного, с надеждой ждущего от него ответа.
«Будем жить, ведь медицина идет вперед и дает шансы даже в тяжелых случаях». И постарался подробно объяснить ему, какие предстоят дальнейшие этапы его лечения, надеясь, что возможно, удастся «пробить» для больного т.н. квоту бесплатной постановки в данной случае необходимой реснихронизирующей ЭКС с ИКД. Ну, а дальше, подумал он, возможно, и у нашей отечественной медицины появится возможность постановки больным уже и «электронного» сердца.