Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В.
Роршах и психоаналитическая диагностика, Израиль
Bermant-Polyakova Olga V.
Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics, Israel
Лекция для клинических психологов по психодиагностике расстройств пищевого поведения (ED) освещает вопросы психиатрической оценки расстройств пищевого поведения, кейс-менеджмент ED в частной практике психолога, системообразующую структуру психодиагностической работы.
Ключевые слова: анорексия, булимия, психиатрический диагноз, кейс-менеджмент, ИСТА, Сонди, психодиагностика
The lecture for clinical psychologists deal with psychodiagnostic issues of eating disorder. Published fragments dedicated to psychiatric evaluation of eating disorders (ED), case-management ED in private psychological practice, and the structure of psychodynamic psychodiagnostic evaluation.
Key words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, psychiatric evaluation, case-management, ISTA, Szondi, psychodiagnostics
Сегодня нам предстоит решить троякую задачу: обсудить границы возможностей психолога, то есть дифференциальную диагностику психотического и не-психотического уровня ED, раз, обнажить системообразующую структуру диагностической работы, два, и соотнести жалобы пациентов и психодинамику, по которой разворачивается расстройство, три.
Работой психолога руководит принцип единства диагностики и коррекции. Профессионал, натренированный в техниках наблюдения и размышления о поведении человека, в психодиагностической ситуации ориентирован на раскрытие, получение нового з н а н и я. Открывающееся ему многомерное Я пациента он собирает в фокусе рабочей гипотезы, чтобы затем определить психотерапевтическую мишень и осуществить терапевтическое вмешательство. В противном случае пациент ставится в парадоксальную ситуацию, когда его «психотерапевтируют», только если он продуцирует всё новые и новые симптомы и никак не выздоравливает.
Опытный психодиагност выдвигает рабочие гипотезы об отношении другого к самому себе, к близким людям и к миру, ясно отдавая себе отчёт, что это предварительное понимание, и иного знания у него не будет. Полностью осознавая, что психодинамические формулировки не раз будут переоформулированы и пересмотрены, поскольку события частной жизни, и тем более внутренней реальности, мысли и чувства, ускользают от исчерпывающего понимания, и на них наслаивается сознательное усилие сохранять кое-что в секрете. В общении пациента и психолога пересекаются неполнота понимания самого себя, неполнота понимания другого и сопротивление раскрывающему пониманию. Никто и никогда не поймёт полностью и до конца ни другого человека, ни самого себя, никакая гипотеза не будет совершенно точной и абсолютно исчерпывающей. Вместе с тем в клинической работе нами движет надежда, что со временем, при определённых условиях, наши гипотезы будут всё более адекватными и клинически полезными [1].
Психиатрическая оценка ED
Пищевое поведение по-разному меняется при разных психических заболеваниях. При депрессии интерес к пище обычно уменьшен, аппетит снижен, больные худеют. При тревожных расстройствах наблюдается снижение аппетита и похудание. Реже депрессию сопровождает сонливость и повышение аппетита, а тревожное расстройство – постоянное «нервное» поедание богатых углеводами продуктов. Отказ от пищи наблюдается при фобиях, когда из-за страха поперхнуться больные едят лишь жидкую или мелко нарезанную пищу, или при бреде отравления как часть бредового поведения.
Трудности в клинической оценке нарушений пищевого поведения (eating disorder, ED) сохраняются до настоящего времени. В МКБ-10 существуют два диагноза для анорексии (обычная и нетипичная), два для булимии (обычная и нетипичная), два для психологических причин и один - когда ничего из перечисленного не подходит, неопределённое расстройство пищевого поведения, обозначается ED-NOS. Cогласно американскому статистическому диагностическому руководству DSM-IV-TR, основными формами нарушений пищевого поведения являются нервная анорексия и нервная булимия. Правомерно ли разграничивать анорексию и булимию?
Правомерно, потому что отношение больных к заболеванию и лечению различно, утверждают одни. Для страдающих анорексией характерна анозогнозия (от греческих слов а -отрицательная приставка, nosos - болезнь и gnosis - знание, отсутствие знания о собственной болезни при общей хорошей ориентации), для страдающих булимией – двойственность отношения, стремление избавиться от проявлений болезни и одновременное желание сохранять низкую массу тела. Значительной потери массы тела при булимии не отмечается, расстройство не достигает сомато-эндокринного этапа (исчезновение подкожно-жировой клетчатки, аменорея, дистрофические изменения со стороны внутренних органов, выпадение волос, выпадение зубов, изменения биохимических показателей крови) и кахектического этапа (тяжёлый дефицит веса, больные выглядят крайне истощёнными, сидят «крючком», кожа у них шелушащаяся, пигментированная, по всему телу – пушковые волосы, могут появляться трофические язвы, угасают витальные функции) [3].
Неправомерно, утверждают другие, потому что синдром нервной анорексии и синдром нервной булимии могут трансформироваться друг в друга. У части больных оформлению синдрома булимии предшествует симптоматика ограничительного поведения, свойственного анорексии, и наоборот, с течением времени булимия приходит к ограничительному пищевому поведению. Психопатологической основой синдромов анорексии и булимии являются дисморфоманические нарушения в виде болезненной убеждённости или опасения развития чрезмерной уродливой полноты. Дисморфоманические переживания могут иметь характер тревожных или навязчивых опасений, доминирующих, сверхценных или бредовых идей. Наиболее часто в содержании дисморфоманических переживаний находит отражение неудовлетворённость размерами, формой, характером и степенью отложения жировой ткани [5].
В психиатрии шифровка клинической картины по строгим критериям ВОЗ необходима, она важна для сбора статистических данных и оценки эффективности разных схем лечения. Клиническая психология делает акцент на понимании психических процессов в норме и патологии, помогая решать своими, психодиагностическими средствами, важную задачу дифференциальной диагностики, определения психотерапевтических мишеней, прогноза и лонгитюдных наблюдений.
Статистика восстановления ED по критериям DSM-IV
Давайте посмотрим на работу немецких коллег, которые взяли пациенток с одним диагнозом – нервная анорексия – и обследовали их в начале и в конце психотерапии, через два года после терапии и через шесть лет после психотерапии. Статья опубликована в 1999 году [10], учитывайте, что от момента сбора данных до публикации статьи проходит несколько лет, поэтому описанная картина относится к началу 1990-х годов. Исследователи пользовались критериями DSM-IV и сообщают о следующих результатах: 5,9% (6 из 101 пациентки) умерли, 55,4% обследованных спустя шесть лет не имели симптомов ED. Оставшиеся 38,7% по-прежнему страдали расстройством: 26,8% симптомами анорексии нервоза, 9,9% симптомами булимии нервоза, 2,0% имели симптоматику, которая не укладывалась ни в ту, ни в другую клиническую картину и была определена как ED-NOS.
В статье 2006 года [11] они поделились данными очередных замеров. Публикация сообщает, что по прошествии 12 лет после терапии 88% пациенток были живы, то есть за полтора дсятилетия наблюдений 12% уже скончались, 19% страдали нервной анорексией, практически каждая пятая, 9,5% страдали булимией нервоза, практически каждая десятая, 19% отвечали критериям ED-NOS, обратите внимание, что по сравнению с предыдущим замером выборки данная диагностическая группа увеличилась десятикратно, 7,7% (7 пациенток) скончались, 44,8% обследованных не имели симптомов ED.
Статья голландских коллег 2010 года [13] охватывала выборку в 147 пациенток, которых интервьюировали во время национального исследования «первого эпизода» и спустя 4,8 лет. Среди пациенток, страдающих анорексией, полностью восстановились после расстройства 57%, среди страдающих булимией полностью восстановились 61%. Число не достигших восстановления составило 39-43%, что соответствует данным по Германии.
А вот довольно неожиданный для научной работы, - не для клиницистов, психотерапевты знают это и так, - разворот темы. В статье норвежских коллег 2009 года [14] изучались взрослые с хроническим ED. Это были 74 пациентки, которых интервьюировали в стационаре, год, два и пять лет спустя, чтобы определить согласно DSM-IV характерные симптомы ED и расстройства личности. Почти четыре пятых госпитализированных пациенток, 58 человек (78%) имели диагноз расстройства личности. Спустя пять лет диагностическим критериям отвечали 32 человека (43%). Столь значительное снижение наблюдалось во всех диагностических группах по ED (анорексии, булимии и ED-NOS). Восстановившиеся пациентки с ED с достоверностью на уровне p<0.01 имели меньшую частоту личностных расстройств.
Наконец, статья 2008 года [15], заметьте, американская, а не европейская, с критикой американской же диагностической системы DSM, которая подвергает сомнению критерии диагностики, а значит, всю процитированную выше статистику. Она имеет прямое отношение к пациентам без госпитализаций, то есть предмету нашего с вами психологического разговора, и докладывает о 2500 опрошенных, которых интевьюировали с 1995 по 2006 год. Как видим, временные рамки американских и европейских исследований сопоставимы. Из тысяч проинтервьюированных у 330 были диагностированы расстройства пищевого поведения, это 13%, из этого числа 164 сообщили, что страдают ED в настоящий момент, 60 отметили неполную ремиссию, а 129 утверждали, что имели ED в прошлом. Сообщили о приступах переедания 148/164 (это 90,2% всех страдающих в настоящий момент) и согласно существующим правилам все они болеют ED-NOS. В статье критикуется ценность диагноза ED-NOS для клинической практики.
Работа американских исследователей 2009 года [9] сообщает о четырёхлетнем лонгитюдном исследовании, в котором 385 участников с диагнозами анорексии, булимии, приступов переедания BED (binge eating disorder) и неопределённого расстройства пищевого поведения ED-NOS интервьюировали раз в полгода. Только 18% обследованных с диагнозом «неопределённое расстройство пищевого поведения» не развили другого синдрома, из чего исследователи делают вывод, что ED-NOS это этап в течении болезни, а не самостоятельный диагноз, причём переход из неопределённой формы в анорексию и булимию совершается значительно быстрее, чем в BED.
Если вы следите за работой психиатров в США, которые готовят к публикации в 2013 году DSM-V, приступы переедания (binge eating) получат статус самостоятельного диагноза. Предварительный вариант DSM-V опубликован он-лайн http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx
Кейс-менеджмент ED в частной практике психолога
В стационаре и поликлинике у вас есть опытные коллеги, в частной практике вы оказываетесь один на один с пациентками, для которых нанесение порезов на кожу тела, депрессивные и тревожные расстройства, диссимуляция симптомов на интервью у врача, утаивание ED от родителей и друзей, - скорее правило, чем исключение, поэтому прежде чем говорить о тестировании и психодинамике нарушенного пищевого поведения, необходимо уделить внимание теме сотрудничества психолога и психиатра и обсудить вопросы кейс-менеджмента.
Кейс-менеджмент ED в частной практике труден, в отличие от других обращений, вам не раз и не два придётся ставить ультимативные требования, ведь обследование по направлению семейного врача (общее состояние здоровья), консультация у диетолога и у психиатра, - обязательны до того, как психолог начнёт разговаривать с пациенткой, поскольку без сотрудничества с коллегами психолог становится жертвой фантазий всеведения. Психиатра пациентка должна увидеть первым, и мотивировать её на визит к врачу и выполнение его назначений – ваша главная задача. Вам встретятся пациентки с долгой историей ED, которые функционируют на высоком уровне: работают на полную ставку, имеют супружеские отношения, успешно учатся в университетах, воспитывают детей. Расстройства пищевого поведения сопровождают большую психиатрию: расстройства шизофренического и аутистического спектров, психозы, уровень функционирования таких пациенток ниже, они не работают, не имеют сексуальных отношений, родительских обязанностей, дружб. Психиатр должен наблюдать и тех, и других!
Смертность от ED достигает, по некоторым данным, 15% и суицидальный риск при ED огромен. Индекс массы тела (вес в кг, поделенный на рост в метрах, возведённый в квадрат) в норме составляет от 18 до 25, и вы, психолог, обязаны проявлять инициативу и интересоваться ИМТ пациента, и при необходимости открыто выражать озабоченность его плачевным физическим состоянием и настаивать на госпитализации в стационар. В частной практике сосредоточиться на эмпатическом вчувствовании в переживания пациента, игнорируя дефицит массы тела и бездействовать, наивно полагая, что кто-то наблюдает его помимо вас, - безрассудство, на которое при-профи не имеет права.
Какова цель наблюдения у диетолога? Психолог не может разбираться в диетологических вопросах на профессиональном уровне. Приступ обжорства продуктами из холодильника на 3000 калорий отличается от приступа обжорства из нескольких пачек муки, перемешанных со сливочным маслом и килограммом сахара-песка, на 8000 калорий. «Наказание» себя за приступ обжорства «разрузочным днём» отличается от «наказания» надрезами ног на внутренней стороне бёдер. Принято просить пациента подписать бланк «разрешения отменить конфиденциальность обращения» для диетолога и психиатра, которые наблюдают пациентку. Так у вас появляется возможность обсуждать с ними пациентку, - не забывайте, обращается женщина частным образом и платит вам из собственных средств, и разглашение тайны обращения противозаконно. Без сотрудничества психолога со специалистами-смежниками пациентка ставится в ситуацию, когда она сама себе case-manager и не может себе позволить освободить голову от пищевого расстройства, она же обязана помнить все детали, иначе никто вместо неё не сведёт их в целостную картину. Важно упомянуть, что в Израиле диетолог - специальность, лицензируемая Минздравом, и работать с больными людьми может только клинический диетолог, то есть требуется академическая степень магистра и стажировка в медучреждении. Этический кодекс у них, как у психологов, социальных работников, врачей, и устанавливает правила работы клинических специальностей Минздрав.
Психологи в Израиле работают в соответствии с Законом о психологах от 1973 года, они получают лицензию на частную практику в Минздраве и психологические разговоры признаются лечением - со всеми вытекающими последствиями, в том числе правом пациента читать записи о себе в истории болезни, знать свой диагноз, правом пациента на второе мнение врача (second opinion), правом на сохранение врачебной тайны и тайны обращения и, что немаловажно, обязанностью психолога получить информированное согласие пациента перед тем, как начнётся терапевтическое вмешательство. Это значит, что пациенту должны быть разъяснены предлагаемые методы лечения и равноценные им альтернативные методы лечения и приведено обоснование, почему предлагаемый психолог считает более подходящим в данном случае (Закон о правах пациентов действует с 1998 года), без данных коллег (психиатр, диетолог, семейный врач) трудно принять клинически адекватное решение.
Несколько дополнительных замечаний. При упорном стремлении к снижению массы тела первый врач часто - гинеколог, потому что при анорексии прекращаются месячные, едва вес спускается ниже 43 кг, или стоматолог, потому что ежедневная искусственно вызываемая рвота разрушает зубную эмаль. Пациентки в большинстве случаев скрывают от врача ED.
Когда пациенку приводят лечиться родители, а она сама ничего в своей жизни менять не хочет, улучшение в её состоянии будет только пока она под надзором в стационаре, временным. Пациентки в большинстве случаев открыто заявляют вам, что сотрудничать ни с кем не станут. Когда сама пациентка просит помощи и категорически против, чтобы родители знали о её проблеме, нужно проверить, нет ли в истории девушки эпизода ненадлежащего сексуального обращения, и если посягатель из числа родных или знакомых семьи - в первый год с семьёй не работать, уважая решение пациентки хранить свою тайну, - далее принимая решение по обстоятельствам. Когда существует суицидальный риск, психолог обязан проинформировать члена семьи, которому доверяет пациентка, о её настроениях, заручиться согласием пациентки искать помощи, когда желания не жить усилятся.
Если говорить о психодинамике, то опыт «бытия опекаемой пациенткой» является на бессознательным уровнем пугающим, поскольку разрушает компенсаторно сформированный контроль либо психологическую защиту по типу всемогущества. Встреча с собственной беспомощностью в присутствии замещающих родительских фигур (врача, психолога, диетолога), которые берут на себя символическое «родительское представительство» и заботу о здоровье пациентки, становится отправной точкой в изменении взглядов на потребность контролировать происходящее. К середине терапии нечестность-сопротивление лечению сменяется ложью-отстаиванием собственной автономии, и если проведена работа с семьёй, то появляется способность быть честной самой с собой, правдивой в отношениях с врачом и независимой психологически от родительского неодобрения или одобрения. На этом этапе визиты к диетологу постепенно делают всё более редкими, а к концу терапии и визиты к психологу переходят на раз в две недели и потом раз в месяц.
Резюмируя сказанное, в частной практике в большинстве случаев переадресация пациентки к более опытному коллеге, который практикует в лечебном учреждении, является единственно верным решением.
Психопатология и дифференциальная диагностика при ED
Зачем мы тестируем пациентов? Чтобы сформулировать рабочие гипотезы и предложить адекватное психотерапевтическое лечение, во-первых, и чтобы иметь реперные точки для оценки изменений, test-point, до и после терапии и адекватно описывать результаты лечения в итоговом отчёте для страховой медицинской компании, во-вторых. В российских реалиях «разбор полётов» и «работа над ошибками» не являются частью рабочей рутины, отсутствует систематический контроль за психокоррекционной работой психолога и резюмирующие отчёты о содержании курса психотерапии применяют преимущественно в процессе обучения. Унифицированной батареи тестов для клинических психологов РФ не установлено, стандартов описания нет, требование «хорошо интегрированного отчёта» не определяет квалификацию психодиагноста, алгоритмы и схемы зарубежной проективной психодиагностики по тестам Роршаха и ТАТ известны лишь практикующим их энтузиастам [1, 8].
Сильными сторонами российской диагностической школы являются клиническое наблюдение и клиническое интервью. В случае ED диагностическим критерием становится мотивация нарушенного пищевого поведения и особенности аффективной сферы пациентов. Так, сообщается, что при вялотекущей шизофрении логическая связь между фабулой дисморфоманических переживаний и мотивацией голодания часто отсутствует. Мотивация голодания часто имеет неопределённый, расплывчатый характер, больные объясняют его «мировоззренческими», «философскими» принципами, характер диетических ограничений вычурный, нелепый: больные могут исключать из рациона продукты с малой калорийностью, или употребляют только холодную пищу. Некоторые из них обязательно подогревают свежие овощи и фрукты, другие едят неразмороженные мясные полуфабрикаты. В отличие от булимии непсихотического уровня, доминирующей мотивацией рвотного поведения при шизофрении является стремление к получению удовольствия, достижению эйфории. Больные сообщают об удовольствии, блаженстве, экстазе, то есть гедонистической мотивации рвоты. По мере прогрессирования заболевания рвотное поведение приобретает стереотипно-ритуальный характер, перед вызыванием рвоты пища употребляется в строго определённой последовательности. Неприятные вегетативные проявления, обычно сопровождающие рвотный акт, постепенно редуцируются. Полностью утрачивается чувство брезгливости. Больные не убирают рвотные массы, хранят их в специальных ёмкостях. Борьба мотивов перед вызыванием рвоты отсутствует, чувство вины после окончания рвоты отсутствует [5].
Пациенты, страдающие расстройством пищевого поведения, чаще предъявляют не вычурные, а обсессивные особенности мыслительной деятельности, от английского слова obsession — одержимость идеей. Это может быть идея подсчёта калорий, параметров фигуры, конспирации, борьбы с родительской фигурой, идея самой вылечить себя не прибегая к помощи других людей и др. Внимание пациентов имеет интенсивный, чёткий фокус, сосредоточено на мелких деталях, и создаётся впечатление, что они сверх-сконцентированы, интеллектуально ригидны, догматичны. Психолога искушает желание «присоединиться» к пациентке и вести беседу в её обсессивном стиле, пример:
Пациентка: Я запуталась, какой у меня диагноз. Сейчас мало ем, не переедаю систематически, нет «запоя», но могу вызвать рвоту от 3 ложек салата; если переем и потом блюю - то это не запланировано (т.е. не сьедаю горы разной еды купленной или приготовленой с целью поесть-вырвать); долго была точно булимия, ела с целью вырвать, потом период - ела очень много (больше, чем папа и мама вместе за день), но не рвала, а сейчас вот эти "3 ложки"; мне трудно определить конкретно, симптомы схожи; или это что-то третье? Если грубо говоря 1 месяц F 50.0, потом месяц F 50.2, потом ..., потом ... и т.д., то что это будет? неопределённое расстройство или каждый месяц новый диагноз?
Психолог: У психиатра - да, будет диагноз по состоянию на сегодняшний день. Поскольку в признанной ВОЗ классификации считается, что для F50.2 допустимы эпизоды анорексии в прошлом, психиатр чистой совестью поставит F50.2. Психотерапевт предположит, что перемены в пищевом поведении коренятся в психодинамике, то есть в том, как вы переживаете себя, взаимоотношения с другими людьми и взаимодействие с окружающим миром.
Супервизор: Можно было спросить пациентку: «Зачем ей знать точное обозначение расстройства в статистическом руководстве?» и откликнуться эмпатически на её замешательство, протест или другое чувство, возникшее в ситуации встречи с новой идеей и внешним влиянием, с тем, чтобы, «получив доступ» к аффекту в ситуации встречи с неизвестностью, создать возможность исследовать его в безопасном пространстве психотерапевтической сессии.
Сильной стороной психоаналитической диагностики является теоретическая модель силы эго. Сила эго измеряется тремя характеристиками: способностью контролировать импульсы, репертуаром защитных механизмов, способностью адекватно оценивать реальность. Чем быстрее у пациентки с ED восстанавливается reality testing, тем благоприятнее прогноз в психотерапии. Напомню, способность адекватно оценивать реальность может быть сохранной, искажённой, нарушенной или утраченной. Если проводить терминологические параллели с ИСТА, то конструктивный модус – сохранная (intact), деструктивный модус – искажённая (distortion), дефицитарный модус – нарушенная (lack) способность адекватно оценивать реальность, отсутствие функции это утрата (impairment).
Для психотического уровня расстройства пищевого поведения характерна утрата способности адекватно оценивать реальность. Психиатр констатирует утрату пациенткой критики к своему состоянию, галлюцинаторные и бредовые расстройства: пациентка с дефицитом массы тела может видеть в зеркале «жирные складки» тела и полагать, что масса тела, равная желаемому числу, означает изменение всей жизни самого человека и отношения окружающих к нему, врач госпитализирует её в стационар, чтобы не допустить ухудшения состояния и кахектического этапа в течении болезни. На непсихотическом уровне расстройства пищевого поведения встречаются искажённая оценка реальности и нарушенная оценка реальности, первую принято соотносить с неосознаваемым конфликтом потребностей, вторую с несформированностью функции по разным причинам (на уровне натуры такой причиной может быть скомпенсированная задержка психического развития, на уровне характера такой причиной может быть отсутствие «достаточно хорошей матери» в первые годы жизни). Критика к своему состоянию наличествует.
Среди пациентов, страдающих ED, наблюдаются три основные группы, для первой лечением выбора будет психообразовательная программа либо когнитивно-поведенческая психотерапия, для второй поддерживающая, для третьей – раскрывающая психотерапия.
Первая в Роршах-тесте показывает High Lambda Style, увиденный перцепт детерминирован исключительно формой пятна (игнорируется возможность детерминировать его цветом, движением, оттенками цвета, ахроматическим цветом, объёмом, перспективой, текстурой), в мыслительных процессах таких пациентов наблюдается склонность к генерализации и дихотомичному мышлению, «когнитивная простота».
Вторая в Роршах-тесте показывает F-% выходящее за пределы статистической нормы число ответов, не соответствующих контурам пятна, «минус» ответы по качеству формы. Способность адекватно оценивать реальность нарушена и на этапе восприятия, и на этапе критики к содержанию ответов: обычно минус-ответы отбрасываются как неподходящие во время обдумывания вариантов и озвучиваются тестируемым один-два раза на протокол под влиянием затопления аффектом.
Третья группа в Роршах-тесте показывает Wgtd Sum6, балльную оценку по шести видам нарушений мышления, превышающую статистическую норму. Восприятие без патологии, мышление нереалистично, критики к содержанию ответов нет: обычно нереалистичные варианты отбрасываются как неподходящие на этапе внутренней сортировки и озвучиваются в норме один-два раза на протокол, под влиянием эмоциональной дезорганизации.
Психотерапевтические мишени для каждой группы пациентов различны! они определяются индивидуальной психодинамикой.
В современной американской клинической психодинамически ориентированной психологии принята диагностическая схема, разработанная под руководством Н. Мак-Вильямс и О. Кернберга, и называется она PDM, The Psychodynamic Diagnostic Manual, Психодинамическое диагностическое руководство, подробный рассказ о парадигме многоосевой психодиагностики можно найти в нашей предыдущей публикации [2]. От психолога требуется умение интегрировать данные более чем тридцати экспериментальных заданий и описать в психологическом заключении сферу восприятия, переработки воспринятой информации, мышления, эмоций, отношения к себе, потребностно-мотивационную сферу и межличностные отношения пациента (the mediation, the processing, the ideation, the affect, the self, the drive, the interpersonal relationship).
Методики психодиагностического исследования у клинических психологов в Израиле одни и те же, чтобы повторное тестирование (ре-тест) можно было сравнить с результатами предыдущих лет или тестированиями в других клиниках, видеть динамику и принимать клинически адекватные решения. Первым предъявляется Бендер-Гештальт тест на визуально-моторную координацию, который сразу позволяет диагностировать психотические и нейропсихологические нарушения (тест Лоретты Бендер стандартизирован на российской выборке, его можно прдъявлять с трёх лет). Вторым предъявляют задание теста Дом-Дерево-Человек, к рисункам просят сочинить рассказы (для ДДЧ нет возрастных таблиц, данные, полученные в свободном проективном исследовании, сопоставляют с данными теста Векслера). Третьим предъявляют тест Векслера, это фактически 11 разных тестов. WAIS-R стандартизирован на выборке испытуемых от 16 до 64 лет, WISC предназначен для детей от 5 лет до 15 лет 11 мес (тест Давида Векслера стандартизирован на российской выборке). Последними предъявляются проективные тесты RIM (Rorschach Inkblot Method, метод чернильных пятен Роршаха) и ТАТ (Thematic Apperception Test, тематический апперцептивный тест). Благодаря работе Экснеровского фонда (США) и трудам Джона Экснера и Ирвина Вайнера RIM стандартизирован и его интерпретация алгоритмизирована (предъявлять тест можно детям с пяти лет). Для ТАТ существуют популярные сюжеты, пока для российской аудитории стандартизация и алгоритмизация не проведены.
Российские психологи отдают предпочтение экспресс-методам диагностики, таким как тест Люшера, тест «Несуществующее животное», тест «Рисунок семьи», широко практикуют опросники личностных черт. Сравнительно с психоаналитической диагностикой, в основе которой модель силы эго, в их практике способность адекватно оценивать реальность не является предметом дифференциальной диагностики и её изменение ( разрешение конфликта потребностей, искажающего оценку реальности либо восполнение дефицита) не называется в числе психотерапевтических задач. Репертуар психологических защит, диагностируемый с помощью RIM и ТАТ, также не попадает в фокус внимания пси-профи, и его осознание и обогащение не заявляется как задачи курса психотерапии. Прочие различия скорее в терминологии, чем в сути. Так, исследование 300 больных с первичным ожирением, проведённое российскими психологами, описывает их специфические личностные особенности следующим образом: высокая социальная ориентированность, хороший интеллект, высокая стрессодоступность, пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, психическая незрелость. Преобладают пассивные формы поведения, плохо контролируемая эмоциональность [4]. На языке психодинамической теории, речь идёт о сильной потребности в зависимости и слабом импульс-контроле.
Следуя сложившейся практике экспресс-диагностики, мы взяли два психоаналитически ориентированных инструмента, опросник ИСТА и тест Сонди [6, 7], оба адаптированы и стандартизированы для современной российской выборки, оба не требуют многочасовых временных затрат на обработку протокола исследования, провели клиническое интервью и тестирование и подвергли данные контент-анализу.
Результаты проведённого нами психодиагностического обследования 34 женщин, наблюдавшихся поликлинически, без госпитализаций (outpatient) и принимающих препараты группы SSRI, длительность ED от 3 до 29 лет, 35% (12 женщин) в возрасте от 17 до 26 лет, 44% (15 женщин) в возрасте от 27 до 36, и 20% (7 женщин) в возрасте от 38 до 50 лет, дают основания для предположения о том, что существуют устойчивые сочетания показателей в тестах ИСТА и Сонди, соотносимые с рабочими гипотезами о психодинамическом фокусе расстройства.
Психодинамический фокус расстройства
Как мы выучили на предыдущей лекции, психодиагностика двадцатого века описывает два уровня расстройств: не-психотический и психотический , три варианта причин нарушений: болезненный процесс, травма или функциональная недостаточность, и три исхода: патогенное самовосстановление и его результат - фиксация, саногенное самовосстановление и его результат - компенсация дефицита функции, терапевтическое вмешательство и его результат - восстановление. Психодиагностика двадцать первого века добавляет в картину структурные и динамические особенности эго-функций, структурные и динамические особенности бессознательных влечений и взаимодействие трёх сосуществующих в бессознательном способов переработки опыта [6, 7, 12].
Для тех, кому визуализация помогает запоминать, традиционная схема это «одноэтажная диагностика», где фундамент составляет знание о причинах нарушений (вариантов тут три, болезненный процесс, травма или функциональная недостаточность), здание имеет три парадных подъезда, три исхода: патогенное самовосстановление и его результат - фиксация, саногенное самовосстановление и его результат - компенсация дефицита функции, терапевтическое вмешательство и его результат - восстановление нарушенного гомеостаза. Не-психотический уровень расстройств это здание с крышей, психотический уровень – это сорванная крыша. Перспектив у здания две, сохранение и руинирование. Здание без крыши превращается в руины быстрее.
Психодиагностика двадцать первого века «надстраивает этаж», то есть добавляет структурные и динамические особенности эго-функций (по Аммону), «обустраивает паркинг внизу», то есть добавляет структурные и динамические особенности бессознательных влечений (по Сонди), и утверждает, что здание жилое, это гостиный двор, постояльцами которого являются дети, взрослые и иностранцы, речь о трёх сосуществующих в бессознательном способах переработки опыта (по Огдену). Клинических картин по-прежнему две, с крышей не-психотический, без крыши психотический уровень расстройства, выходов по-прежнему три, фиксация, компенсация, восстановление, перспектив по-прежнему две, сохранение и руинирование. Увидели одноэтажный дом и двухэтажный гостиный двор с подземным паркингом? Идём дальше.
Алгоритм дифференциальной диагностики начинается с ответа на вопрос, утрачена или сохранна критика, есть ли галлюцинаторные или бредовые расстройства, психотическому или непсихотическому уровню расстройства соответствует наблюдаемая клиническая картина, в первом случае врач немедленно назначает фармакологическое лечение. Повторю свои слова, психиатра пациентка должна увидеть первым, и мотивировать её на визит к врачу и выполнение его назначений – ваша главная задача.
Далее мы начинаем искать ответ на вопрос об объёмах работы, краткосрочную или долгосрочную психотерапевтическую работу нам предстоит проделать. Основываясь на результатах клинического интервью, формулируем гипотезу о том, синхронными, диалектически сменяющими друг друга как фигура и фон в зависимости от задачи, психическими реальностями являются процессы аутистически-прилегающего, шизоидно-параноидного и депрессивного способов переработки опыта, или зафиксирована иерархия процессов осмысления [12]. В первом случае психотерапевтическое вмешательство может быть успешным и в краткосрочной психотерапии (недели), во втором показана долгосрочная (месяцы) программа лечения.
Третий шаг это формулирование рабочей гипотезы, в чём причина неблагополучия, что именно мы возьмёмся лечить в первую очередь, а что во вторую и последующие, по сути поиск психодинамического фокуса расстройства. Если обозначать пунктирно, первыми в психотерапии будут проработаны переполненные (четыре, пять и шесть выборов портретов одного влечения из шести возможных) и нулевые (нет или один выбор из шести возможных) по наполненности бессознательные влечения по Сонди, затем – амбивалентные влечения. После этого пациенты, как правило, завершают курс психотерапии по собственной инициативе, чтобы спустя год-полтора вернуться к работе с психологом и проработать «застывшие в амплуа» (все выборы одного знака) бессознательные устремления. Сонди работал семьдесят лет в психиатрической клинике и историями болезнией пациентов свои выводы подтвердил. Из четырёх (сексуальное, пароксизмальное, эго и контактное влечение) на приём к вам-психологу попадут «парализованные». Вы же на паралитика обращаете внимание, какая рука-нога не работает? Так и в душевной жизни на приём к вам доползут «паралитики», с одним разряженным в ноль или переполненным влечением. А те, у кого два влечения не действуют - секса нет скажем и эго не работает, - полупарализованные - эти уже в ведомство к психиатрам идут. Вы же хотели знать, кто ваш психологический клиент, кто не ваш, и какому клиенту какую психотерапию предлагать? Психодиагностика сразу даёт вам ответ на этот вопрос. В психотерапии, проникая в уникальный мир другого человека, прислушиваясь к его личным переживаниям в связи с обыденными событиями, проявляя живой интерес к нему самому и его жизни, мы хорошо делаем свою психологическую понимающую работу.
Четвёртый шаг это проверка, насколько пациент отдаёт себе отчёт в свершившейся в нём перемене. Повторное заполнение ИСТА после курса психотерапии делает очевидным для пациента, в какой из шести эго-функций (агрессии, страха, внешнего я-отграничения, внутреннего я-отграничения, нарциссизма, сексуальности) произошли изменения.
Чтобы работать с ЕD, пси-профи нужно уметь делать четыре разных долгосрочных психотерапии, в краткосрочной стабилизировать ED маловероятно. Для пациенток, страдающих расстройством пищевого поведения, мы наблюдали системообразующий фактор: различия в нарциссизме по ИСТА. Данные тестирования чётко разграничивают четыре группы пациенток: с «одним пиком» в конструктивном модусе нарциссизма, «одним пиком» в дефицитарном модусе нарциссизма, и с «двумя пиками», который мы интерпретируем как психодинамику False Self, в конструктивном и деструктивном одновременно, и в конструктивном и дефицитарном одновременно. Этот материал на разборе кейсов, который у нас впереди, вы усвоите, я говорила, что сегодня нам предстоит решить троякую задачу: обсудить границы возможностей психолога, то есть дифференциальную диагностику психотического и не-психотического уровня ED, раз, обнажить системообразующую структуру диагностической работы, два и соотнести жалобы пациентов и психодинамику, по которой разворачивается расстройство, три.
Подводя промежуточный итог, главными достоинствами применения психоаналитически ориентированных тестов ИСТА и Сонди в диагностической работе являются малые затраты времени на тестирование, удачное сочетание самоосознания и проективных методов, чёткие показания к краткосрочному или долгосрочному лечению, психообразовательной, поддерживающей или глубинной психотерапии, а главное, возможность сразу увидеть психодинамический фокус расстройства и спланировать психотерапевтическое вмешательство, обратив внимание на «неработающие» бессознательные влечения.
Литература:
1. Бермант-Полякова О.В. Посттравма: диагностика и терапия. - СПб: Речь, 2006. - 248 с.
2. Бермант-Полякова О.В. Современные тенденции в психодиагностике на примере Роршах-теста // Психотерапия. – 2010. - № 8. - С. 16-25.
3. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология: пособие для врачей. – Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. – 416 с.
4. Вознесенская Т.Б. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Международный эндокринологический журнал. - 2007. - №3 (9).
5 . Крылов В.И. Психопатология пищевого поведения: нервная анорексия и нервная булимия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - Т. 9. - № 2.
6. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. - СПб: Институт им. В.М. Бехтерева, 2003. - 438 с.
7. Собчик Л.Н. Тест восьми влечений Сонди и его модификация. Практическое руководство для психологов. - М: Фолиум, 1995. - 96 с.
8. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. - М: Изд-во МГУ, 1989. - 216 с.
9. Agras W.S., Crow S., Mitchell J.E., Halmi K.A., Bryson S. A 4-year prospective study of eating disorder NOS compared with full eating disorder syndromes // The International Journal of Eating Disorders. – 2009. - № 42 (6). - P. 565-570.
10. Fichter M.M., Quadflieg N. Six-year course and outcome of anorexia nervosa // The International Journal of Eating Disorders. – 1999. - № 26 (4). – P. 359-385.
11. Fichter M.M., Quadflieg N., Hedlund S. Twelve-year course and outcome predictors of anorexia nervosa // The International Journal of Eating Disorders. – 2006. - № 39 (2). - P. 87-100.
12. Ogden T.H. The Primitive Edge of Experience. – London: Jeason Aronson, 1992. – 254 p.
13. van Son G.E., van Hoeken D., van Furth E.F., Donker G.A., Hoek H.W. Course and outcome of eating disorders in a primary care-based cohort // The International Journal of Eating Disorders. – 2010. - № 43 (2). - P. 130-138.
14. Vrabel K.R., R; O., Martinsen E.W., Hoffart A., Rosenvinge J.H. Five-year prospective study of personality disorders in adults with longstanding eating disorders //The International Journal of Eating Disorders. – 2010. - № 43 (1). - P. 22-28.
15. Zimmerman M., Francione-Witt C., Chelminski I., Young D., Tortolani C. Problems applying the DSM-IV eating disorders diagnostic criteria in a general psychiatric outpatient practice // The Journal of Clinical Psychiatry. – 2008. - № 69 (3). - P. 381-384.