Движения без боли2

Владимир Сназин
         Сназин
 
                Заболевания суставов и их лечение
 
 Советский
 спорт
 ИЗДАТЕЛЬСТВО
 Москва 2009
 
  УДК 616.7 ББК 54.18 С53
  Сназин В. Я.
  С53       Движения без боли — 2: Заболевания суставов и их лечение [Текст] /          В. Я.Сназин. — М.: Советский спорт, 2009. —
88 с.: ил.
I8ВN 978-5-9718-0386-7
    Данная книга является продолжением ранее опубликованной с тем же названием, но посвященной проблемам позвоночника. В представленной работе автор рассматривает не менее важную тему: заболевания суставов. В доступной форме описаны наиболее часто встречающиеся заболевания тазобедренного и коленного суставов. Главная цель книги — объяснить читателю причины возникновения и развития заболеваний суставов и рассказать о методах лечения и профилактики этих сложных заболеваний.
Для широкого круга читателей.
 


 УДК 616.7 ББК 54.18
 © Сназин В. Я., 2009
 © Оформление. ОАО «Издательство
 IЗВN 978-5-9718-0386-7 "Советский спорт"», 2009
 
ч
 
                Оглавление

 Предисловие                4
Глава 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ          8
         Общее понятие о строении сустава         10
         Общее понятие об артрозе                14
         Общие принципы лечения заболеваний суставов .... 20
         Общая лечебная физкультура при артрозе         27
         Разминочные упражнения .-                29
         Подготовительные упражнения для тазового
         пояса                31
         Подготовительные упражнения для плечевого
         пояса                35
         Упражнения для пресса                38
         Расслабляющие упражнения                41
Глава 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО
         СУСТАВА                43
         Артроз коленного сустава                43
         Лечение артроза коленного сустава         47
         Лечебная физкультура при артрозе коленного
         сустава                51
         Специальные упражнения при артрозе коленного
         сустава                52
         Повреждения коленного сустава                55
Глава 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА         69
         Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) 69
         Лечение артроза тазобедренного сустава         83
         Лечебная физкультура при артрозе
         тазобедренного сустава                84
         Специальные упражнения при коксартрозе         85
Заключение                87
3
 
                Предисловие


  Интерес читателя к моей первой книге «Движения без боли», посвященной заболеваниям позвоночника и методам борьбы с ними, побудил меня к написанию второй ее части, в которой рассматриваются наиболее распространенные повреждения и заболевания суставов.
  Суставы у людей болели с древних времен. Еще Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.) и Ибн Сина (Авиценна, ок. 980— 1037 н.э.)в своих трудах упоминали о строении, повреждениях и болезнях суставов.
  Сегодня заболевания опорно-двигательного аппарата и, в частности, заболевания суставов являются одной из актуальных проблем практической медицины. Нет необходимости заглядывать в официальные сборники статистических наблюдений, чтобы убедиться в масштабности этой проблемы. Число людей, имеющих то или иное заболевание суставов, из года в год неуклонно растет, что, естественно, обусловило появление на фармацевтическом рынке огромного количества лекарственных препаратов целевого назначения и появление ортопедических салонов, предлагающих большой выбор ортопедических изделий для коррекции и стабилизации суставов при их нестабильности и заболеваниях. Сегодня достаточно включить телевизор или радио, развернуть любую рекламную газету, и на вас потоком хлынет информация о чудодейственных приборах, лекарственных средствах и различных приспособлениях, которые «в кратчайшие сроки и гарантированно избавят вас от многолетнего недуга». Конечно, это очень хорошо, когда имеется изобилие и есть из чего выбирать. Кроме того, лечебный процесс зависит не только от необходимого лекарства, но и от правильного его употребления. Но не все могут в этом изобилии фармацевтических препаратов и ортопедических изделий безошибочно найти то, что им нужно. Часто люди, идя на поводу у недобросовестных фирм посредников, поверив информации об уникальности лекарства, не консультируясь с врачом, без разбора принимают тот или иной лекарственный препарат в надежде на быстрое выздоровление. Но улучшение почему-то чаще всего не наступает. Хорошо, если навязанные лекарства окажутся простыми «пустышками»
4
 
и не доставят никаких неприятностей организму. Нередко бывает наоборот — вместо ожидаемого лечебного эффекта больной получает серьезное осложнение.
  Из практики мне известны случаи неправильного применения препаратов. Однажды по телевизору показывали очередной рекламный блок лекарств. И получилось так, что реклама раствора димексида и мази финалгона последовательно прошла друг за другом. Оба препарата являются сильнейшими раздражителями кожи, при применении которых она сильно разогревается. У пациента, которого мне пришлось однажды консультировать, болело колено. Я знал, что с ним произошло, но когда увидел его колено, не мог удержаться от возгласа. Сустав представлял собой живой кусок мяса. На отдельных участках сустава вместо кожи зияли глубокие язвы. О том, чтобы дотронуться или подвигать ногой, не могло быть и речи — боли он испытывал невыносимые. А произошло с ним следующее: посмотрев рекламу о чудодейственных препаратах димексида и финалгона, мой пациент решил усилить лечебный эффект одновременным их применением. Проигнорировав рекомендации о разбавлении димексида в определенной пропорции и о соблюдении осторожности при применении финалгона, он смочил салфетку димексидом и положил ее на колено, предварительно смазанное солидным слоем финалгона, накрыл все это компрессной бумагой и забинтовал сустав эластичным бинтом в надежде на то, что сустав прогреется и боль пройдет. Не прошло и пяти минут, как он почувствовал сильнейшую жгучую боль в колене, словно его погрузили в горнило печи. Вместо того чтобы тщательно смыть холодной водой с мылом всю мазь и высушить ногу, мой пациент дополнительно еще замотал ее полотенцем и побежал в поликлинику к врачу. Время было упущено, ожог глубоко поразил кожу и проник в сустав, в результате попала инфекция, лечение затянулось на многие месяцы. В процессе лечения на суставе образовалось множество рубцов, которые, глубоко проникнув в сустав, деформировали его, вызвав стойкую контрактуру (ограничение движения сустава). В итоге функцию коленного сустава восстановить полностью так и не удалось.
  В других случаях, пытаясь добиться снятия боли в суставе, больные принимали высокие дозы разрекламированных по телевизору противовоспалительных средств нового поколения, аналогичных по химическому составу диклофенаку и индометацину, что естественно приводило к осложнениям в желудочно-кишечном тракте, открытым обширным язвам, кровотечениям и другим осложнениям. И такие случаи не единичны.
5
 
  Хочу предостеречь людей от огульного доверия рекламе чудодейственного лекарства, какой бы убедительной и красивой она ни была. Задумайтесь над тем, что поддаваясь влиянию обаятельного человека с экрана, вы добровольно и за собственный счет разрешаете ему испытать рекламированное им лекарство на вашем организме, не задумываясь о последствиях.
  Занимаясь много лет проблемами суставов и позвоночника, должен сказать, что очень редко можно встретить пациента, обращающегося за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания. Порой в начале заболевания бывает достаточно провести коррекцию осанки, изменить осевую нагрузку на больной сустав, распределив ее равномерно по всей площади, или вовремя надеть бандаж, и боль постепенно, даже без применения лекарства, может пройти.
  Вспоминается такой случай: мужчина средних лет, по всем параметрам здоровый человек, спустя две недели после отдыха на море стал ощущать постепенно нарастающую боль в правом колене. Каких-либо причин: травма, перегрузка или простуда, которые могли бы прямо или косвенно спровоцировать боль в суставе, не было. Боль в колене при ходьбе тем не менее заметно нарастала. Первое, о чем я подумал при осмотре коленного сустава, — о начинающемся артрозе. Однако при осмотре коленного сустава характерного признака артроза — боли по внутренней поверхности сустава — я не обнаружил, зато напряжение переднего отдела и боль при надавливании по краям коленной чашечки чет¬ко определялись. Эти симптомы соответствовали болезни Гоффа, когда мягкие жировые складки сустава от постоянной травматизации уплотняются, становятся жесткими и болезненными. Причиной этого заболевания могла быть только перегрузка переднего отдела сустава. Но мужчина утверждал, что ни в отпуске, ни после него никаких особых нагрузок не испытывал. Спортом он не занимается, работа кабинетная, в отпуске две недели валялся на пляже, колено не повреждал. Я терялся в догадках, не хотелось фантазировать и формально «за уши притягивать» диагноз — хотелось установить точную причину. Случайно я обратил внимание на новые туфли пациента. Мягкая, эластичная кожа, легкие и, как говорил пациент, очень удобные туфли. Он их приобрел на отдыхе в Испании. Я попросил мужчину походить по кабинету в обуви и четко определить момент и место возникновения боли и запомнить ее интенсивность. Самая болезненная точка была на передней поверхности сустава в момент его разгибания. Я сразу понял, в чем дело. Причиной боли являлась обувь, а именно: уровень подошвы оказался выше уровня каблука. Смастерив из
6
 
бумаги вкладыши высотой около сантиметра, я вложил их в оба ботинка и попросил пациента снова походить. Его глаза расширились от удивления. Боль в колене уменьшилась практически наполовину. Мой пациент, не веря в такую простую причину, вынул вкладыши из туфель и еще раз попробовал походить по кабинету. Боль не заставила себя долго ждать, вернулась с той же интенсивностью, что и раньше. Причина была в том, что подошва ботинок, несмотря на каблук, имела небольшой уклон назад и при ходьбе вертикальная ось тела отклонялась назад, в результате чего собственная связка надколенника (см. раздел «Артроз коленного сустава») напрягалась и сдавливала передний отдел сустава. Своему пациенту я посоветовал либо сделать набойки на каблуки высотой примерно сантиметр, либо поменять обувь.
  К сожалению, большинство людей предпочитают сначала полечиться сами, полагая, что те недавно возникшие небольшие болевые ощущения в суставе — явления временные и одна обезболивающая таблетка вскоре все нормализует. Это заблуждение. Обезболивание не решает проблему самого процесса развития заболевания, оно в состоянии уменьшить боль в органе, но не предотвращает прогрессирования процесса. Можно полностью заблокировать вызывающий боль нерв, но разрушительный процесс, начавшийся в суставе или в любом другом органе, все равно будет продолжаться. Необходимо устранить причину, вызвавшую заболевание, и тогда прогрессирование болезни можно будет приостановить. Бывают, конечно, и такие случаи, когда человек обращается к врачу вовремя в надежде получить квалифицированный совет, как и чем можно приостановить начало заболевания, но получает, мягко говоря, щелчок по лбу: «И с такой ерундой не лень идти в поликлинику, времени на серьезные случаи не хватает, а тут приходят только поговорить о болезни». К счастью, такие не слишком ласковые слова от врача пациент слышит не так часто. Врач, который ждет разгара заболевания, чтобы вступить с ним в борьбу, обречен на поражение. Такой доктор не справится с болезнью и загубит пациента. Это не ваш врач! Мой вам совет: найдите своего врача и проконсультируйтесь у него обо всех новинках и современных методиках лечения вашего заболевания.
 



                Глава 1


                ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ


   Заболевания суставов по своему происхождению подразделяются на две большие группы — артриты и артрозы. Первую группу составляют наиболее известные заболевания воспалительного характера, такие как ревматоидный и псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, обменный подагрический и инфекционный артриты, а также артриты, возникающие на фоне аллергических реакций. Ко второй группе относят заболевания суставов, которые называются артрозами. Они составляют самую многочисленную группу заболеваний суставов и являются одной из самых частых причин нетрудоспособности.
  Рамки данной книги не позволяют в полной мере осветить болезни обеих групп. Поэтому мы будем рассматривать наиболее часто встречающиеся заболевания, относящиеся к группе артрозов.
  Их два вида. Существуют первичные артрозы, которые развиваются без видимой причины в относительно здоровом суставе, и вторичные, как результат травмы. Первичные артрозы проявляются в основном у людей, возраст которых превышает 45—50 лет. Конкретная причина первичных артрозов неизвестна. Вторичные артрозы составляют основной процент заболеваний суставов. Они могут быть следствием любой травмы, как микро-, так и макротравмы, результатом хронической однотипной перегрузки сустава или последствием врожденных заболеваний — дисплазий, подвывихов, деформаций. Болезнями суставов страдают и мужчины, и женщины. Но женщины, по статистике, болеют чаще. Сказать, что женщины перегружают суставы больше, чем мужчины, думаю, не правильно. Есть предположение, что имеются какие-то особые, природой обусловленные механизмы, которые делают суставы женщины слабее, чем у мужчин. Чаще всего это связано со сбоями в эндокринной системе и нарушением гормонального фона.
  Артроз может развиваться в любом суставе нашего организма, будь то крупный сустав — тазобедренный или коленный, или мелкие суставы пальцев рук и ног, встречаются также артроз нижнечелюстного сустава и болезнь Титце — артроз грудинно-реберных прикреплений. Артрозам чаще всего подвержена наиболее трудоспособная группа населения в возрасте 25—65 лет.
8
 
  Пик заболевания приходится в среднем на 40—60 лет. Учитывая, что к этому возрасту ресурсы организма значительно снижены, а жизненная необходимость требует от человека той же активности, что и в молодости, именно в этой возрастной категории приобретаются хронические заболевания, и артроз — одно из них. Несмотря на распространенность этого заболевания среди населения, в обыденной речи люди, страдающие заболеванием суставов, часто определяют свой недуг как артрит, и в какой-то степени это верно. И в том, и в другом случае имеют место воспалительные явления. Только артрит — это заболевание суставов, спровоцированное микробной или вирусной инфекцией, которая поражает не только суставы, но и другие органы, включая кровеносную и лимфатическую систему. При артрозе же воспаление ограничено суставными и околосуставными тканями. Еще в начале XX в. немецкий врач Мюллер разделил эти два самостоятельных заболевания. Это разделение сохраняется и в настоящее время.
  Отличить артроз от артрита для специалиста особых трудностей не составляет. Для врачей же, практика которых напрямую не связана с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, диагностика артроза и артрита представляет некоторые трудности, особенно если заболевание находится в периоде обострения. Для примера приведу случай из собственной практики.
  Однажды на приеме в поликлинике ко мне обратилась одна пациентка: «Доктор, у меня все суставы и кости болят, колени хрустят, по лестнице ходить больно, особенно спускаться. Не знаю, что делать. Я понимаю, что артрит не лечится, но все равно, посоветуйте, чем снять боль». Я осмотрел ее коленные суставы, однако внешних признаков, свойственных артриту: покраснения суставов, изменения конфигурации, повышения их температуры и характерного блеска кожи над суставами, не обнаружил. «Почему вы решили, что у вас артрит?» — спросил я ее после осмотра. «А я была на консультации в медицинском центре, вот, доктор написал». Пациентка показывает справку о консультации из медицинского центра. «Артрит коленных суставов» — стояло в диагнозе. Далее следовал перечень препаратов, которые больная должна была принимать. Ни анализа крови, ни ЭКГ в медицинском центре, как мне сказала пациентка, ей не делали. Возможно, доктор ограничился только визуальным осмотром и рентгенограммой коленных суставов, на основании чего и поставил свой диагноз. На снимках суставов, которые женщина принесла с собой, действительно были видны некоторые изменения: деформация надколенника, небольшие остеофиты (костные шипы) по краям суставов и сужение суставной щели в основном внутреннего от-
9
 
дела сустава. Такие изменения суставов свойственны начальным стадиям артрита и артроза, но при артрите они более выражены, а суставная щель сужена по всему периметру. Суставы при артрите имеют округлую форму, не свойственную артрозу, за счет выраженного воспалительного отека синовиальной оболочки и капсулы сустава. Как я уже говорил выше, артрит в стадии обострения всегда сопровождается покраснением и повышением температуры кожи над суставом, а в анализах крови можно увидеть увеличение показателя воспаления — СОЭ (скорость оседания эритроцитов), иногда повышение количества лейкоцитов. В анализах крови имеются и другие изменения показателей, которые присущи тому или иному виду артрита, например, ревматический фактор или Ц-реактивный белок, в зависимости от того, каким возбудителем он вызван. Показатели крови при артрозе практически всегда в норме. Другой отличительной особенностью артрита является наличие тутоподвижности сустава как на разгибание, так и на сгибание и выраженная нестабильность (разболтанность) сустава. А при двухстороннем артрите коленных суставов ходьба по лестнице будет значительно затруднена как при спуске, так и при подъеме. Моя же пациентка испытывала боль в коленях в основном только при спуске, что характерно для артроза.
  Так как суставы находятся в постоянном движении и испытывают нагрузку, они, естественно, подвержены различным повреждениям. Чаще всего в суставе повреждается сухожильно-связочный аппарат, что известно всем как растяжение связок. В действительности же при травме происходит надрыв части во¬локон связки или сухожилия. Бывают внутрисуставные повреждения, когда повреждаются внутренние связки сустава или капсула, вызывая заболевания, похожие на артроз. Самое грозное из повреждений — внутрисуставной перелом, который сопровождается обильным кровоизлиянием в полость сустава. Постепенно превращаясь в сгусток, кровь образует внутри сустава спайки и рубцы, которые в дальнейшем ограничивают подвижность сустава. Любая травма сустава не проходит бесследно. Последствия — это развитие посттравматического артроза. И чем масштабнее травма, тем быстрее и более выраженно происходит развитие артроза.


                Общее понятие о строении сустава
 
  Дорогой читатель, прежде чем перейти к описанию конкретных повреждений и заболеваний суставов, я должен рассказать вам о строении сустава: из чего он состоит, какую функцию
10
 
выполняет и какими мышцами приводится в движение. Это достаточно скучная тема, но это необходимо знать, чтобы понять, какие процессы происходят в больном суставе на разных стадиях заболевания, какие элементы, составляющие сустав, вовлечены в процесс, что поражается в первую очередь, и как влияют на него те или иные лекарства при лечении. Постараюсь в доступной форме, по возможности упрощая непонятную медицинскую терминологию, дать общее представление о строении сустава.
 
  Итак, что такое сустав? Сустав — это орган, с помощью которого человек может перемещать свое тело, а также подвластные его физическому состоянию предметы в пространстве. С помощью них мы можем ходить, бегать, прыгать, заниматься спортом, покорять вершины гор, совершать прогулки по лесу и массу других активных мероприятий. Без них нам был бы недоступен весь окружающий нас мир, и мы были бы уподоблены бесхребетным существам, обреченным до конца своих дней оставаться на месте, созерцая точечное пространство, так как для того чтобы повернуть голову, также нужны суставы.
  По своей анатомической структуре сустав — это соединение двух костей, заключенных в прочную капсулу. Капсула образует полость и имеет относительно замкнутое пространство. Вокруг нее располагаются частично соединенные с ней, частично отдельные от нее дополнительные карманы. Их называют сумками, или бурсами, отсюда общеизвестное название заболевания — бурсит (рис. 1).
 
   Концы соединяющихся костей вну¬
три капсулы покрыты хрящом. Он необ¬
ходим для смягчения осевой нагрузки на
кость. Во время ходьбы, прыжков, бега
или другого приложения силы на суста¬
вы он, выполняя роль амортизатора, га¬
сит ударную волну, распространяющую¬
ся по кости от периферии к центру, тем
самым предохраняя расположенную под
ним кость от жесткого соприкосновения
с другой костью. Толщина хряща зави¬
сит от степени нагрузки на сустав. Так,
в суставах верхней конечности, которые Рис. 1
 
и
 
 
 
в меньшем объеме испытывают осе¬
вую нагрузку, хрящевая прослойка
тоньше, чем, например, в суставах ног
или позвоночнике. Один из крупных
и наиболее нагрузочных суставов —
коленный сустав. Поэтому природа
усилила его дополнительными хряще¬
выми прослойками, так называемыми
менисками. Внутри полости сустава есть
небольшое количество вязкой сустав¬
ной (синовиальной) жидкости, кото¬
рая, снижая трение, позволяет суставу
с наименьшим сопротивлением со¬
вершать движения, питает и защища¬
ет хрящ от износа. Понятно, что одна
только капсула при движении суста¬
ва не в состоянии обеспечить в нем
стабильность. Для того чтобы соеди¬
ненные в сустав кости при нагрузке
не разъезжались в стороны, природа
создала стабилизирующие наружные
и внутренние связки, которые надеж¬
но удерживают сустав от смешения.
Например, теннисист для удара по
мячу ракеткой максимально отводит
руку назад. Если бы плечевой сустав
не был защищен сужильно-связочным
каркасом, плечевая кость могла бы
легко вывихнуться. То же самое про¬
исходит и с суставами пальцев рук.
При выжимании белья суставы паль¬
цев скручиваются, но боковые связки
и сухожилия мышц, напрягаясь, не
позволяют фалангам пальцев разъеди¬
ниться (рис. 2).
Рис. 3 Коленный сустав имеет дополни-
тельные внутренние прочные связки. Они так прикрепляются к костям, что внутри сустава образуют крест, отсюда название — крестообразные связки. При движении сустава эти связки препятствуют соединяющимся костям, образующим сустав, смещаться в передне-заднем направлении (рис. 3). Дополнительно к различным бугоркам и выступам су-
12
 
 
става поверх капсулы прикрепляются сухожилия различных мышц, которые помимо двигательной функции выполняют еще и стабилизирующую роль (рис. 4).
  Как движутся суставы? В движе¬
ние суставы приводятся при помо¬
щи сокращения мышц. На первый
взгляд, процесс кажется очень про¬
стым — согнул, разогнул, вот и все. Но
это только на первый взгляд. Пред¬
ставьте себе, какие пируэты может
выполнять балерина на сцене, виртуоз,
играющий на скрипке, или спортсмен
в гимнастическом зале. И все это
при согласованной работе мышечной
системы. При движении суставов
всегда работают две группы мышц —
сгибатели и разгибатели. Работа сги- Рис. 4
бателей и разгибателей осуществляется синхронно в противоположных направлениях. Например, при сокращении двуглавой мышцы плеча, в данном случае бицепса, происходит сгибание в локтевом суставе, автоматически растягивается трехглавая мышца, называемая еще трицепсом. А для того чтобы разогнуть локтевой сустав, необходимо сократить трицепс и растянуть бицепс. И весь этот процесс регулируется высшей нервной деятельностью, рассмотрение которой не входит в рамки данной работы.
  Практически все кости нашего организма, от пяток до головы, соединены в те или иные суставы. Условно я разделю их на подвижные, малоподвижные и неподвижные суставы. Примером неподвижных суставов являются жесткосрощенные кости черепа, который предохраняет головной мозг от различных внешних воздействий. К малоподвижным суставам можно отнести, например, лонное сочленение, в просторечии — лобок, суставы подъема стопы и мелкие кости запястья. Подвижные суставы — это соединения трубчатых костей, например, фаланги пальцев, коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный и другие суставы. Это наиболее простая схема строения сустава, которую я хотел представить читателю.
  Особенности каждого конкретного сустава, как я уже говорил, вы узнаете из глав, посвященных их заболеваниям.
 
13
 
                Общее понятие об артрозе


  Артроз, по определению научной медицинской литературы, — это хроническое прогрессирующее заболевание сустава. Как вы уже знаете из предыдущего раздела, сустав состоит из соединенных между собой капсулой и связками двух костей, на концах которых имеются хрящевые прослойки. При артрозе именно эти прослойки в первую очередь и подвергаются разрушению.
  По определению артрозы бывают первичные и вторичные.
  Первичный артроз развивается достаточно медленно и незаметно, практически на здоровом суставе. Им болеют преимущественно люди пожилого возраста и, что характерно, при первичных артрозах часто страдает не один сустав, а множество как мелких, так и крупных. Должен сказать, что процессы старения происходят не только в суставах. Во всех органах и тканях нашего организма: желудочно-кишечном тракте, легочной и сердечно-сосудистой системах, печени, поджелудочной железе и многих других органах, включая мозг, также происходят подобные изменения, но в разные промежутки времени. Каждый взрослый человек знает не только из своего жизненного опыта, но и из других источников, что с возрастом, например, слабеет память, ухудшается зрение, появляется общая усталость и другие симптомы. И суставы в этом отношении не являются исключением. Накопленные в течение жизни хронические заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, диабет, хроническая лимфовенозная недостаточность и другие — сами по себе уже отрицательно влияют на питание суставных тканей. А дополнительная нагрузка, которую человек, в принципе, пока у него не болит сустав, не замечает и продолжает работать в прежнем режиме, накапливается. Наступает период, когда суставный хрящ не выдерживает перегрузки и постепенно начинает ослабевать. Именно этот момент можно считать началом заболевания. Поэтому первым показателем возникновения первичного артроза является перегрузка суставного хряща.
  По мнению же многих ученых-медиков, причина возникновения первичного артроза пока не известна. Но фактически, между первичным артрозом и естественным возрастным износом тканей сустава можно провести параллель. Если человек в течение жизни адаптировался к нагрузкам или, что маловероятно, не подвергался воздействиям неблагоприятных факторов окружающей среды, для него все равно остается реальной угроза развития артроза, так как происходит неизбежный процесс старения, но
14
 
его проявления будут вполне сносными и будут беспокоить его в меньшей степени.
  Вторичные артрозы развиваются в уже поврежденных суставных тканях: после внутрисуставных переломов, при которых происходит разрыв хряща; операций на суставах, в том числе артроскопии; различных травм суставов. Даже простое растяжение связок сустава спустя какое-то время может спровоцировать возникновение хронического заболевания. При вторичных артрозах происходит тот же самый распад хряща, но в более короткие промежутки времени.
  Чтобы понять, как развивается заболевание и что происходит с хрящом, необходимо иметь хотя бы общее представление о его строении. Хрящ — это упругое эластичное образование, основной функцией которого является защита лежащей под ним кости, а также гашение при нагрузке жесткости опоры. Гладкая и скользкая поверхность хряща за счет вязкой, липучей и упругой жидкости на нем позволяет суставным поверхностям свободно и беспрепятственно скользить друг по другу. Внутри структура хряща пористо-ячеистая, напоминает мелкую зернистость. В нем нет ни сосудов, ни нервов, поэтому прямое повреждение хряща не сопровождается болью. Питание хряща происходит двумя путями: за счет сосудистой микросети, расположенной в изобилии на конце кости, на которой лежит сам хрящ, и путем прямого проникновения через его поверхность питательных веществ из синовиальной жидкости, которая в небольшом количестве в норме присутствует в полости сустава. Синовиальная жидкость, основу которой составляет гиалуроновая кислота, богата всеми необходимыми питательными веществами для клеточного обмена хрящевой ткани. Хрящ представляет собой каркасную сеть упругих коллагеновых волокон, напоминающих пружину матраса, в определенном порядке переплетающихся между собой, сложных белковых комплексов, называемых протеогликанами, и хрящевых клеток, которые непрерывно участвуют в воспроизводстве коллагена и белковых комплексов. Протеогликаны, словно шарики, наполненные водой, плотно заполняют все пустоты коллагеновой сети. Такая конструкция делает хрящ упругим и прочным, он эластично проминается при нагрузке и легко восстанавливает свою форму после прекращения воздействия, точно так же, как новая губка для мытья посуды. Конечно, сама структура хрящевой ткани и происходящие в ней процессы не так просты, как это описано мною. Но для читателя, не знакомого с тонкостями анатомии и физиологии человеческого организма, думаю, будет
15
 
достаточно этой информации, чтобы понять, как устроен хрящ. Поэтому пусть меня простит уважаемый читатель за избыток сложных терминов, но более упрощенного варианта рассказа о строении хряща я не нашел.
  Вторичный, или посттравматический артроз, любого сустава начинается с нарушения кровообращения в синовиальной оболочке, которое является следствием травмы. Любая травма, маленькая она или большая, а тем более хроническая, накладывает отпечаток на систему кровоснабжения сустава.
  В поврежденной капиллярной сети синовиальной оболочки образуются кровоизлияния и очаги воспаления, которые блокируют поступление питательных веществ в синовиальную жидкость. Недостаток питательных веществ в синовиальной жидкости приводит к сбою обменных процессов в хряще. Воспаление, образовавшееся в синовиальной оболочке, постепенно передается на ткани, окружающие сустав: мышцы, сухожилия, капсулу сустава и связки.
  Здоровый хрящ — упругий, блестящий и гладкий, а на ощупь скользкий — за счет вязкой, липучей жидкости на его поверхности — гиалуроновой кислоты. Суставные поверхности здорового сустава при движении практически не соприкасаются. При артрозе же, когда поверхностный защитный слой хряща распадается и он становится мутным, шероховатым и пористым, скольжение в суставе затрудняется, в нем появляется хрустящий звук, как будто в сустав насыпали песок. При этом теряется упругость хряща и ослабевает его амортизационная функция. У каждого пациента заболевание развивается в разные сроки, даже при наличии однотипных повреждений сустава. В этом, по мнению большинства медиков, немаловажную роль играет генетическая особенность хряща, его природная устойчивость к факторам внешнего воздействия, таким, например, как переохлаждение, травмы, профессиональная деятельность (перегрузка и гиподинамия). Другие причины субъективного плана: быстро набранный вес, неудобная обувь, недостаток в рационе питания необходимых организму витаминов и макро- и микроэлементов — также провоцируют раннее возникновение заболевания.
  Кроме того, чрезмерное мышечное напряжение способствует воспалению околосуставных сухожилий, отчего в них откладываются соли кальция, препятствуя тем самым полноценной работе сустава.
  Я не согласен с мнением некоторых авторов, которые утверждают, что избыточный вес является чуть ли не главной причиной возникновения заболевания артрозом. Как одна из сопут-
16
 
ствующих причин при уже начавшемся артрозе тазобедренных, коленных или голеностопных суставов, включая позвоночник, которые ежесекундно несут на себе тяжелое тело, избыточный вес может усугублять течение заболевания, но никак не может быть причиной его возникновения. Например, артроз, который развивается на пальцах рук, никак не может быть связан с лишним весом. Другое дело, если избыток веса человек набрал за короткий период, например двадцать и более килограммов за месяц, после чего стал чувствовать тяжесть и усталость в суставах ног, тогда эту добавку в весе действительно можно считать одной из причин заболевания. Да и то с оговоркой, потому что при более тщательном опросе может выясниться, что у больного неподходящая обувь, либо он постоянно носит тяжесть в одной руке, а может, была когда-то травма, о которой пациент забыл. Эти и ряд других, на первый взгляд, незначительных причин, которые редко принимаются во внимание, вполне могли являться первопричиной, но доктор порой это игнорирует.
  Поэтому когда определение «несоответствие механической нагрузки на суставную поверхность хряща и его неспособность сопротивляться этой нагрузке являются основной причиной его разрушения» стало для некоторых врачей, по сути, аксиомой, они, видя у себя на приеме чрезмерно полного человека, напрямую связывают его проблемы только с избыточным весом. И первое, что в этом случае врач говорит больному: «Вам нужно похудеть, и тогда ваши суставы не будут болеть!» Больной знает, что ему надо худеть, что ему самому тяжело носить этот вес. Но где-то в глубине души он все равно не согласен с врачом, потому что сустав у него заболел относительно недавно, а что касается веса, то сколько он себя помнит — а сейчас ему почти пятьдесят — он всегда был полным. Да и родители, и близкие родственники тоже не худые.
  В своей практике я встречал много пациентов с выражен¬ной формой артроза различных суставов, у которых не было избытка веса, а даже, можно сказать, его недостаток (см. пример из практики, посвященный коксартрозу). И, наоборот, людей, которые от рождения имели большой вес, но никогда не жаловались на боли в суставах, если причиной боли не являлась какая-либо из перечисленных выше причин. Потому что у человека, изначально полного, уже при рождении природа провела генетическую коррекцию по усилению хряща к повышенной нагрузке.
  Очевидно, природа каждому человеку при рождении определяет индивидуальный «гарантийный срок» бесперебойной рабо-
17
 
ты того или иного органа, по истечении которого человек должен самостоятельно поддерживать его работоспособность.
  Что же происходит с хрящом, когда заканчивается «гарантийный срок» его службы? Выше я говорил, что хрящ состоит из упругой коллагеновой сети и подпирающих ее изнутри наполненных водой белковых комплексов. Это позволяет хрящу сопротивляться оказываемому на него давлению и выдерживать физическую нагрузку. Другое дело — человек, суставы которого в течение жизни подвергались предельной нагрузке. У такого человека изменения в суставах начинают проявляться сразу же после того, как исчерпан генетический ресурс защиты хряща. При постоянно действующем внешнем раздражителе в суставе происходит внутренне напряжение. Коллагеновая сеть хряща не выдерживает давления белковых комплексов изнутри, вначале происходит перенапряжение каркасной сети, а затем ее разрыв. Белковые комплексы и частицы разрушенного коллагена попадают внутрь сустава, где уже как чужеродные вещества подвергаются атаке защитных сил со стороны синовиальной оболочки сустава. Клетки раздраженной синовиальной оболочки начинают внеплановую выработку незрелой синовиальной жидкости, которая еще не обладает нужной вязкостью и удельным весом, способным осуществлять защитную функцию. В результате этой реакции происходит увеличение количества жидкости в суставе. Сустав опухает, по краям его образуется напряженный валик. Если это происходит в полости сустава, такое явление называется синовит. Если за пределами сустава — бурсит. Многие, наверное, видели у себя или у своих знакомых подобное безболезненное вздутие над коленной чашечкой или большой пузырь на локте. Но и в том и в другом случае в процессе воспаления участвует синовиальная жидкость.
  В хряще на месте разрыва коллагеновой сети возникает пустота, которая со временем приобретает форму трещины. С потерей воды хрящ, соответственно, теряет эластичность и упругость. Края образовавшихся трещин (а их множество, так как этот процесс происходит не в одном месте, а на большой поверхности) становятся сухими и легко подвергаются разрушению. Постепенно хрящ стирается и делается тоньше, трещины углубляются и достигают кости. В итоге хрящ приобретает форму тонкой пористой пластинки, лежащей на кости. На этой стадии человек еще может согнуть и разогнуть сустав, но полностью опереться на него ему уже будет больно. Несмотря на то что из-за боли человек вынужден уменьшать нагрузку на больную ногу или, если это
18
 
 
Рис.5
19
артроз рук, меньше напрягать их, полностью исключить опору на сустав он не может, так как ему все время необходимо передвигаться, что-то поднимать или переносить. Поэтому процесс развития артроза при больном хряще ускоряется. И при ходьбе опора происходит уже не на хрящ, а на твердую кость, лежащую под ним. В дальнейшем продолжающаяся нагрузка окончательно выводит из строя кровеносную систему кости под хрящом (сеть мелких сосудов, которая питала хрящ). Ослабленные вены кости не в состоянии справиться с напором артериальной крови. Венозные капилляры переполняются, образуя варикозное расширение. Образовавшийся застой повышает внутрикостное давление, которое сопровождается переломом костных клеток, из которых высвобождаются соли кальция. На месте клеточных костных переломов появляются пустоты. Эти участки называются кистами. К этому моменту в воспалительный процесс уже вовлечены и окружающие сустав связки и сухожилия. Освободившиеся соли кальция откладываются в местах прикрепления этих связок, вы¬зывая различные лигаментиты и тендиниты (воспаления связок и сухожилий). На рентгеновском снимке эти участки выглядят как костные шипы или наросты. На медицинском языке их называют остеофитами. Чем больше остеофиты, тем ограниченнее становится подвижность сустава. В конце концов, наступает момент, когда суставный хрящ полностью стирается. В этих случаях движения в суставе становятся ограниченными (качательными), такое движение специалисты называют контрактурой. На рентгеновском снимке за счет разросшихся по краям остеофитов такой сустав выглядит сплющеным, суставная щель в нем практически не видна (рис. 5). Теперь, уважаемый читатель, вы имеете общее представление, что такое артроз и как он развивается.
 
               
                Общие принципы лечения заболеваний суставов


  Лечением любого заболевания, в том числе и лечением суставов, должен заниматься специалист, который хорошо знает анатомию органа, природу заболевания и самое главное — имеет желание помочь больному. Равнодушие и отсутствие интереса к проблеме больного со стороны врача, как и неисполнение пациентом во всем объеме его рекомендаций, вряд ли может положительно отразиться на лечении. Полностью излечить артроз нельзя, так как наступившие изменения в суставе при любом виде лечения в исходное положение не вернутся. Можно говорить только о приостановлении прогрессирования заболевания. Даже если к лечению приступили в начальной стадии заболевания, это не значит, что после проведенного курса сустав станет новым и абсолютно здоровым. Как я уже говорил, заболевание всегда оставляет свой след на органе и это место даже после лечения всегда будет слабым звеном. Поэтому главная цель лечения забо¬левания состоит в снятии боли в суставе, приостановлении разрушительных процессов в хряще и, по возможности, восстановлении и поддержке его функции. Ранняя диагностика и лечение заболевания — залог долговечности работы органа. К сожалению, чаще всего больные обращаются за помощью к врачу, когда они, самостоятельно перепробовав различные виды лечения, включая и народные средства, не могут избавиться от боли в суставе. Поэтому к началу лечения у специалиста пациент в большинстве случаев уже имеет хроническую форму болезни. Сложность лечения большинства суставов состоит в том, что они находятся под постоянной физической нагрузкой, которая является раздражающим фактором для болевых зон. Устранение раздражающего фактора желательно, но не всегда возможно. Человек должен передвигаться не зависимо от того, болит у него сустав на ноге или нет, или что-то делать руками, невзирая на боль в плече или впальцахрук. Сустав —это орган, который должен всегда работать. Фиксировать больной сустав, наложив на него гипсовую повязку, как это делается при переломах трубчатых костей, нежелательно. При заболевании сустава в нем нарушается кровообращение и обмен веществ. Фиксация еще больше усилит эти процессы, и хрящ в этом случае не будет получать полноценного питания. В результате в полость сустава из сосудистого русла будут выделяться определенные вещества в виде фибрина (составляющая крови), которые, прорастая сквозь ткани, образуют спайки. Спайки ограничивают подвижность сустава. Фиксировать сустав допустимо в случаях внутрисуставного перелома (и то только после опера-
20
 
ции и на короткий период) или при неосложненных переломах трубчатых костей, которые не требуют операции, например, перелом лодыжек. Но даже в этом случае за достаточно короткий срок - месяц-полтора — в суставе образуется контрактура (ограничение движения), и после снятия гипсовой повязки больному еще долго приходится разрабатывать голеностопный сустав, даже после того, как перелом уже давно сросся. И это при условии, что сам сустав был здоровый. Сустав же, больной артрозом, после фиксации редко можно разработать до полного объема движений. Поэтому лечить артроз желательно в активном режиме.
  Лечение суставов должно состоять из нескольких этапов.
  Первый этап — постановка правильного диагноза, назначение лекарственных препаратов, в том числе и внутрисуставных, которые не оказывали бы достаточно сильного отрицательного влияния на другие органы, коррекция осевой нагрузки на сустав, физиотерапия и укрепление мышечного корсета сустава.
  Поставить правильный диагноз для специалиста не составит особого труда. Это делается с помощью беседы с больным (сбор анамнеза), визуального осмотра и рентгенографии, которая доступна практически в каждой поликлинике. При необходимости, если есть сомнения, делается анализ крови. По рентгеновскому снимку специалист может только предполагать, какие отклонения на данный момент имеет больной сустав по сравнению со здоровым. Например, по размеру суставной щели, наличию костных шипов (остеофитов) по краям сустава и плотности кости специалист может определить примерную степень артроза и поставить относительно правильный диагноз. Конечно, с помощью только такой диагностики мы не узнаем абсолютно точной картины заболевания, но для назначения правильного лечения этого, я считаю, вполне достаточно. Есть и другие методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы обследования дают наиболее точную картину заболевания, особенно МРТ-диагностика, которая позволяет увидеть изменения не только поверхностного слоя хряща, но и других, более глубоких его отделов, в то время как при рентгенографии хряща вообще не видно. В большинстве случаев к УЗИ и МРТ-диагностике специалисты прибегают, когда затрудняются с постановкой точного диагноза или на фоне уже имеющегося артроза подозревают повреждение каких-либо внутренних структур сустава. Начальные же формы артроза на рентгеновском снимке практически не видны. Но если учесть возраст человека, особенности его профессии, образ жизни, наследственные показатели, то исходя
21
 
из картины рентгеновского снимка, специалист может предположить, какие зоны сустава подвергаются наибольшей нагрузке. Люди, страдающие суставными заболеваниями, практически никогда не обращаются к врачу с начальной степенью артроза. Все дело в том, что при первой степени заболевания больной не испытывает тех болевых ощущений, с которыми он обычно приходит к врачу. Хотя даже при этой степени артроза в суставном хряще и окружающих его тканях уже происходят изменения. Они хорошо видны на магнитно-резонансной томографии. Для первой степени заболевания характерны незначительные, точечные, едва заметные боли в суставе, которые человек чаще всего игнорирует. Они не постоянны. Чаще всего больной старается самостоятельно решить временную, на его взгляд, проблему. Бывает достаточно кратковременного отдыха или однократного приема обезболивающей таблетки, чтобы ощущение тяжести или давления в суставе исчезло, и человек о нем на некоторое время забывает. И только когда присутствие боли становится постоянным, а самолечение не помогает, пациент вынужден обратиться к врачу за помощью.
  Чаще всего врачам поликлиники приходится встречаться с артрозом сустава, который обозначается второй или третьей степенью, когда разрушениям подвержены не только хрящ, но и кость, на которую опирается хрящ, а также капсула и связки.
  Вторым этапом в лечении артроза должно быть установление и устранение причины, вызвавшей развитие заболевания. Мне вспоминается история одной пациентки, которая много лет проработав на одном месте (а она работала делопроизводителем), приобрела себе кифосколиоз (односторонняя горбатость). Это было связано с перегрузкой грудного отдела позвоночника на одной стороне. Женщина много лет подряд в течение всего рабочего дня переносила папки с документами, прижимая их одной рукой к груди. Расстояние, которое ей приходилось преодолевать, был коридор длиной метров триста. Вес, на первый взгляд, был небольшой — 2—3 кг. За день она проходила это расстояние раз шесть-семь туда-обратно. К концу рабочего дня рука уставала до такой степени, что ей казалось, что она несет невероятную тяжесть, и женщина вынуждена была сильнее прижимать бумаги к себе. Из-за стереотипности движения и одностороннего напряжения заболели правая лопатка и плечо. А если учесть, что это продолжалось годами, можно себе представить, какое напряжение получала небольшая группа мышц на одной стороне. И что самое интересное, ни родственники, ни коллеги по работе, ни даже она сама не обращали внимания на изменения ее осан-
22
 
ки. Со временем у нее появились боли в других местах: сначала в позвоночнике, а затем и в тазобедренном суставе. Причин, от чего заболела сначала спина, а потом и сустав, женщина не знала. И только у меня на приеме она поняла, что виновница болезни — ее работа.
  Для того чтобы выяснить причину заболевания, необходимо собрать как можно больше информации о больном. Важно выяснить социальные условия его жизни, информацию о профессии, какую именно работу выполняет пациент, бытовые условия, его хобби: имеют ли место перегрузки, переохлаждение, микротравматизация, какова их периодичность.
  Только после тщательно собранного анамнеза можно установить причину заболевания. И когда эта причина будет установлена, больному можно будет объяснить, что именно явилось пусковым механизмом в развитии его заболевания и что необходимо предпринять, чтобы приостановить разрушающее действие данного фактора. Возможно, человеку придется отказаться от каких-то своих привычек, а возможно, и поменять работу.
  При лечении заболевания необходимо учитывать, что при артрозе второй и, особенно, третьей степени в процесс вовлечены все окружающие сустав ткани, и они уже не могут выполнять стабилизирующую функцию, а при нестабильности сустав становится неустойчивым. Поэтому когда человек наступает на ногу, голень с ослабленной фиксацией может отклоняться в ту или иную сторону, в 90% случаев отклонение происходит кнаружи, что придает ногам колесообразную форму. Это приводит к еще большей нестабильности сустава и дополнительной травме хряща. Такое состояние сустава требует коррекции осевой нагрузки на сустав. Своим пациентам, у которых обнаруживается нестабильность сустава, я всегда рекомендую ношение шарнирного коленного бандажа. Шарнирный коленный бандаж представляет собой цилиндр, расширенный сверху и суженный книзу, по бокам которого вшиты металлические шины на шарнирах. Эта конструкция позволяет стабилизировать сустав с боков, сохранять его физиологическое положение и совершать блоковые движения (сгибание, разгибание). Как показывает мой опыт, у больных, которые носят бандаж, даже без дополнительного лечения значительно уменьшаются боли в суставе, и они увереннее опираются на ногу. Но лечение артроза с помощью только одного бандажа — это не выход. В комплексном лечении обязательно должны присутствовать медикаментозная и физиотерапия.
  В настоящее время для лечения заболеваний суставов широко применяются препараты двух видов. Первая группа — это
23
 
симптоматические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), основу которых составляет кислота солей натрия. К ним относятся такие препараты, как ибупрофен, диклофенак натрия, индометацин, ортофен и другие. Должен сказать, что они на короткое время действительно могут снять боль, но основной удар их воздействия приходится на желудочно-кишечный тракт. Среди такого рода препаратов имеются менее «ядовитые»: мело-ксикам нимулид, целекоксиб, кокстрал. В своей практике я применяю противовоспалительные препараты именно такого плана. Своим действием они сдерживают возникновение специальных ферментов, которые при заболевании сустава активно разрушают белковые комплексы в хряще и создают условия для возникнове¬ния воспаления в синовиальной (внутренней) оболочке сустава. Но несмотря на всю их «лояльность» по отношению к вашему организму, в больших дозах они также могут повредить внутренние органы. Если сустав отечен и в нем есть избыток жидкости (выпот, или синовит), то после ее эвакуации (пункции сустава) я также использую гормональную терапию. В основном я использую раствор дипроспана, который в разведении с лидокаином ввожу не в сустав, как это принято во многих лечебных учреждениях, а в паравертебральную (определенное место на пояснице) область пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это позволяет снять отек и напряжение, которое при заболевании всегда там присутствует, в поясничном отделе позвоночника и частично в суставе. При внутрисуставном же введении гормона хрящ высыхает, что отрицательно сказывается на его амортизационных свойствах.
  Вторая группа препаратов — это хондропротекторы. Они так называются, потому что их основу составляют вещества, которые воздействуют на восстановительные процессы в хрящевой ткани. К этим лекарствам относятся такие препараты, как структум, дона, стопартроз, кондронова, терафлекс и другие. В них содержатся активные вещества — глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат, которые используются организмом как строительный материал для хрящевой ткани. К счастью, в аптечной сети они имеются в большом разнообразии и достаточном количестве.
  Судя по информации фармацевтической промышленности, совместно они оказывают противовоспалительный и болеутоляющий эффект, снижают активность клеток синовиальной оболочки к выработке незрелой синовиальной жидкости, уменьшая тем самым проявление синовита (воспаления в суставе), стимулируют восстановление суставного хряща.
24
 
  Конечно, звучит очень обнадеживающе — восстановитель хряща. Но, уважаемый читатель, нужно смотреть на вещи реально. Для нормального физиологического процесса восстановления одного слоя клеток нужно не менее трех-четырех месяцев. Это в условиях, когда нет воспаления и механического воздействия на хрящ. Суставный же хрящ имеет множество слоев и находится в эпицентре воспаления, в котором присутствует огромное количество ферментов, разрушающих его, с одной стороны, и фактор постоянного механического стирания — с другой. Поэтому полагать, что одни хондропротекторы смогут полноценно восстановить хрящ, это утопия. Но я ни в коем случае не призываю от них отказываться, наоборот — принимать их необходимо, курсами и длительное время. Курс составляет не менее шести месяцев. Все-таки в комплексной терапии и на фоне уменьшающегося воспаления в суставе они окажут существенную помощь, пусть и не восстановят никогда хрящ полностью, но хотя бы будут сдерживать в какой-то степени его разрушение. Нужно иметь в виду, что длительный прием препарата может отрицательно повлиять на желудочно-кишечный тракт, в частности, его составляющая — глюкозамин. Поэтому принимать его нужно во время или сразу после еды.
  Отдельно хочется сказать о хондропротекторе под названием «алфлутоп». С этим препаратом я работаю уже более пяти лет и честно признаюсь, что восстановления хрящевой ткани при его применении ни у одного больного не обнаружил. Но я заметил другое его свойство. При введении этого препарата в подсухожильное пространство любой напряженной мышцы, например, на спине или в подсухожилие портняжной мышцы (область внутреннего отдела коленного сустава) мышца расслабляется, становится эластичной и податливой к растяжению. Боль, присутствующая в колене, на этом фоне также ослабляется. Данный эффект расслабления я использую в лечебной физкультуре. После проведенного курса лекарственной терапии, когда напряжение мускулатуры спадает, упражнения лечебной гимнастики больной может выполнять более свободно и с меньшими болевыми ощущениями.
  Достаточно часто встречается комбинированное заболевание ног, когда основное заболевание — артроз — осложняется хронической венозной или артериальной недостаточностью. Таким больным в качестве профилактического средства я назначаю эскузан, антистакс и трентал. Эскузан — экстракт плодов конского каштана — оказывает укрепляющее действие на стенку внозных сосудов, антистакс — экстракт красных листьев виногра-
25
 
да — улучшает венозный отток, а трентал улучшает микроцирку¬ляцию артериальной системы. Тем самым, в комплексе они положительно влияют на кровообмен в больном суставе.
   В последние годы на фармацевтическом рынке появилось очень важое лекарство для лечения артроза. Это вязкий, желеобразный и прозрачный препарат, содержащий 1%-ный раствор гиалуроновой кислоты. Этот раствор представляет собой примерный аналог нашей собственной суставной синовиальной жидкости, но со значительно меньшим молекулярным весом, имеет разные фармацевтические названия и выпускается в основном западными странами. Препарат не является истинным лекарственным средством, его определяют как жидкий эндопротез (рис. 6).
 
Рис.6
  Его первоочередная задача — защищать хрящ от осевой нагрузки. Сразу же после введения препарата в сустав на поверхности хряща образуется упругий защитный слой, что позволяет больному сразу после укола почувствовать значительное уменьшение боли в суставе при опоре на больную ногу. Кроме того, раствор снимает раздражение синовиальной оболочки и стимулирует выработку ее клетками нормальной синовиальной жидкости. Препарат выпускается в шприцах по 2 мл в вакуумной упаковке под различными названиями. Необходимая одноразовая дозировка для крупных суставов составляет 2 мл. Интервал введения — раз в неделю. Количество препарата, необходимое для физиологиче¬ского объема в суставе, составляет 3—5 инъекций. Преимущество этого препарата состоит в том, что им можно лечить несколько суставов одновременно. Этот препарат всем хорош: не аллергичен, не имеет побочных эффектов, легко переносится больными, очень удобная форма упаковки. Единственный, на мой взгляд, его недостаток — высокая цена и, к сожалению, далеко не всем он по карману, что ограничивает его широкое применение. Было
26
 
бы ошибкой полагать, что препараты гиалуроновои кислоты — панацея для лечения артроза. Ни один препарат, как бы хорош он ни был, в одиночку не может справиться с хроническим заболеванием.
  Лечение заболеваний суставов может быть действенным только при применении комплексной терапии, которая должна включать в себя применение ортопедической коррекции, назначение вышеперечисленных лекарственных средств, физиотерапии, инъекций в сустав раствора гиалуроновои кислоты, борьбу с избыточным весом, если таковой имеется на момент заболевания, и обязательные занятия лечебной физкультурой. Эта ком¬плексная терапия поможет приостановить процесс развития заболевания, но не вылечить его.
  Что касается лечебной физкультуры, она должна быть неотъемлемой частью всей последующей жизни больного, страдающего не только артрозом, но и заболеванием любого участка опорно-двигательного аппарата. Жизненная активность, которую человек приобретает с помощью лечебной физкультуры, делает его жизнь комфортнее, физические упражнения способствуют улучшению как общего, так и местного кровообращения. Лечебная физкультура, укрепляя мышечно-связочный аппарат, исправляет осанку, стабилизирует суставы и нормализует в них обмен веществ, потому что слабый мышечный корсет не только в области суставов, но и любого другого участка опорно-двигательного ап¬парата приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Конечно, от физкультуры нельзя ожидать сверхъестественного. Выраженное искривление позвоночника, деформацию ребер или суставов гимнастикой не исправишь. Задача лечебной физкультуры состоит в том, чтобы стабилизировать процесс развития заболевания и не дать ему прогрессировать.


                Общая лечебная физкультура при артрозе


    Лечебная физкультура при артрозе состоит из трех блоков упражнений: разминочных, подготовительных и специальных. Каждый из этих блоков имеет свое прямое назначение. Разминочные упражнения разогревают организм и адаптируют мышцы и связки к нагрузке, подготовительные — мобилизуют весь опорно-двигательный аппарат и способствуют «раскрытию» не только подкожных сосудов, но и сосудов мышечной системы, благодаря которым улучшается обмен веществ в организме в целом и кровоснабжение больного органа. Специальные упражнения направлены на усиление растяжения и укрепление мышеч-
27
 
 
ных волокон в локальной зоне, окружающей сустав. Лечебная
физкультура не должна ограничиваться только областью суста¬
ва. Как и при любом другом заболевании опорно-двигательного
аппарата ее необходимо начинать с общей адаптации мышц
и связок к нагрузке. Для этого прежде чем начинать лечебную
физкультуру я бы советовал сделать пассивные процедуры,
стимулирующие весь опорно-двигательный аппарат. В пассив¬
ные процедуры входит применение медикаментозной терапии
и физиолечение. В своем зале ЛФК я предлагаю пациентам
лечебное вытяжение на специальном аппарате и вибромассаж
всей мышечной системы. Эта процедура проводится непо¬
средственно перед началом гимнастики. Аппарат для вытяже¬
ния состоит из опорной поверхности для спины из поперечных
ребер, по форме напоминающих естественные изгибы позво¬
ночника человека, двух платформ (одна для ног, другая для
головы), электрического привода и тепловой прокладки под
спину. Процедура проводится дозированным натяжением шей¬
ного или поясничного отдела позвоночника (в зависимости от за¬
болевания) под контролем ощущений самого пациента. При
заболевании коленных и тазобедренных суставов вытяжение
производится с помощью платформы для ног. При вытяже¬
нии растягиванию подвергаются коленный, тазобедренный
суставы и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Эта про¬
цедура позволяет растянуть
и расслабить околосуставный
связочный аппарат (рис. 7).
Вибромассаж я провожу спе¬
циальным вибромассажером,
который своим ударным дей¬
ствием оказывает хорошее сти¬
мулирующее действие на всю
мышечную систему (рис. 8).
Рис. 7 После проведенной пассивной
 
подготовки можно приступать
к лечебной физкультуре. Раз-
миночные и подготовительные
упражнения направлены на мо¬
билизацию всего опорно-двига¬
тельного аппарата, поэтому они
должны выполняться при за¬
болевании любого из суставов.
Организм — это единая це-
Рис. 8 лостная   система,    в   которой
28
 
каждый орган взаимодействует друг с другом и зависит друг от друга. Например, при боли в голеностопном, коленном или тазобедренном суставе человек во избежание усиления боли переносит нагрузку на противоположную сторону туловища, подвергая тем самым перегрузке и суставы, и позвоночник на другой стороне. Поэтому комплекс лечебной физкультуры первоначально должен охватывать весь опорно-двигательный аппарат, затем нагрузку переносят на область больного сустава.


                Разминочные упражнения
 
   1. Исходное положение (и.п.): лежа на спине, ноги вытянуты, под головой — валик. Делать поступательные движения стопами — к себе, от себя. При этом движения стоп к себе должны выполняться с напряжением, от себя — свободно. Затем круговые движения стопами в одну и другую стороны, стопы должны вращаться в противоположные стороны. Движения стараться делать с наибольшей амплитудой. Упражнение направлено на адаптацию голеностопных суставов к нагрузке и небольшую растяжку мышц голени. При выполнении упражнения следить за тем, чтобы ноги в коленных суставах не сгибались. Движения стопами реко-
мендуется выполнять по 10 раз в каждую сторону (рис. 9).
Рис.9
 
  2. И.п.: лежа на спине, под
головой — валик. Активные бло¬
ковые движения (сгибание, раз¬
гибание) в коленных суставах.
При выполнении упражнения
следует стопу стараться макси¬
мально тянуть к себе, а пятку
оттянуть кнаружи. При этом
при выпрямлении ноги вы буде¬
те чувствовать натяжение мышц
и сухожилий по ее задней по¬
верхности, а также напряжение
в четырехглавой мышце бедра.
Количество движений — 7.
Примечание. При боли в коленном суставе упражнение выполнять, не отрывая пятки от поверхности пола или стола (рис. 10).
Рис. 10
  3. И.п.: лежа на спине, под
головой — валик. Делать кру-
 
29
 
говые движения полусогнутой в колене ногой, как бы рисуя коленом крут на потолке. При выполнении упражнения стараться радиус круга сделать как можно больше. Упражнение направлено на активизацию пояснично-крестцовой области и области тазобедренного сустава. Количество вращательных движений в обе стороны — по 10 каждой ногой.
Примечание. При ограничении движений в тазобедренном суставе стараться ограничить движение таза в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, удерживая его руками (рис. 11).
 
Рис. 11 Рис. 12
ЯП
  4. И.п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, расставлены в стороны, под головой — валик. Согнутую в колене ногу наклонить вовнутрь и диагонально тянуть ее вперед. Это движение создает напряжение четырехглавой мышцы на передней по¬верхности бедра и небольшую растяжку поясничных мышц. При движении одной ноги вторая остается согнутой в колене и неподвижной. Упражнения ногами выполняются попеременно. При выполнении этого упражнения поясничный отдел позвоночника прогибается, а лопатка на стороне движения прижимается к полу. Количество движений — по 5 каждой ногой (рис. 12).
  5. И.п.: лежа на спине, ноги прямые, стопы на себя, под головой — валик. Упражнение заключается в попеременном движении прямых ног от себя — к себе, не сгибая колен. Дви¬жения выполняются по оси туловища, ноги при этом не отрываются от пола. Выполняя это упражнение, пяткой одной ноги стараться дотянуться до стены, одновременно другую ногу втягивать в себя. Упражнение направлено на снятие скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и улучшение кровообращения в этой области. Количество движений — 10 каждой ногой (рис. 13).
  6. И.п.: лежа на спине, ноги вытянуты, под головой — валик, руки разведены в стороны ладонями кверху. Ладонью одной руки, поворачивая туловище, пытаться дотянуться до ладони другой руки. Упражнение делается поочередно правой и левой
 
 
Рис. 13 Рис. 14
рукой. При повороте туловища таз стараться удерживать на месте. Действие упражнения направлено на растяжку мышц спины на стороне напряжения. Выполнять по 5 раз каждой рукой. Это упражнение лучше всего выполнять с помощью инструктора или помощника, который удерживает таз при повороте туловища (рис. 14).
  После того как вы выполнили разминочные упражнения и ваше тело почувствовало прилив энергии, мышцы и связки приобрели тонус, а суставы стали чуть-чуть гибче, можно переходить к подготовительным упражнениям. Подготовительные упражнения могут начинаться либо с тазового, либо с плечевого пояса. Особой разницы нет, потому что и в том и в другом случае нагрузка равномерно распределится по всему опорно-двигательному аппарату. Чтобы усилить кровообращение во всех органах, подготовительные упражнения должны выполняться в динамичном режиме, т.е. опорно-двигательный аппарат получает двигательную нагрузку.
  Несмотря на то, что разминочный комплекс, казалось бы, подготовил мышцы и связки к активным действиям, выполняя нижеследующие упражнения, не стоит делать резких движений, пытаясь достичь в короткое время желаемого результата. Нагрузка должна выполняться дозированно и плавно, увеличиваясь от занятия к занятию. Гимнастика проводится так же, как и при заболеваниях позвоночника, два раза в неделю, с равнозначными перерывами для восстановления сил. Например, понедельник — четверг; вторник — пятница; среда — суббота.


                Подготовительные упражнения для тазового пояса
 

   1. И.п.: лежа на спине, под головой — валик, одна нога согнута в колене, другая вытянута с натянутой стопой на себя. Плавными, дозированными движениями делать махи прямой ногой вверх. Во время маха ногой происходит напряжение четырехглавой мыш-
31
 
цы (передняя поверхность бедра), а по задней поверхности ноги мышцы растягиваются. Это упражнение в основном направлено на растяжение мышц и сухожилий задней поверхности бедра и голени. Количество движений — по 10 каждой ногой (рис. 15).
  2. И.п.: то же, что и в предыдущем упражнении. Прямой ногой делать круговые движения сначала к себе, как бы вовнутрь, затем кнаружи. Стопа во время движения должна сохранять вертикальное положение. При вращении вовнутрь ощущается натяжение мышц поясницы и ягодиц. При вращении кнаружи растягиваются внутренние мышцы бедра, от паха до коленного сустава. Это упражнение очень хорошо применять при заболеваниях тазобедренного сустава (см. рис. 15).
  3. И.п.: лежа на спине, ноги прямые, под головой — валик. Одну ногу поднять вверх, делать движения поднятой ногой вправо и влево (маятникообразные движения). Амплитуда движения должна быть максимальной, но безболезненной. При движении ощущается натяжение внутренних мышц бедра и мышц малого таза. Упражнение выполняется по 5—7 раз поочередно правой и левой ногой. При заболевании тазобедренного сустава упражнение выполнять под контролем боли, но не через нее (рис. 16, 17).
 
Рис. 15
  4. И.п.: лежа на боку, одна рука, согнутая в локте, лежит под головой, другая ладонью упирается в пол для удержания равновесия, ноги прямые, лежат одна на другой. Упражнение выполняется верхней ногой в трех направлениях: махи прямой ногой вверх (10 раз), круговые движения прямой ногой в одну, затем в другую сторону (по 7 раз в каждую сторону). То же самое —
 
 


Рис. 16
 
Рис. 17
 
32
 
 


Рис. 18
 
Рис. 19
 
 
Рис. 20
 
на другом боку. При правильном выполнении этого упражнения происходит растяжение внутренних мышц бедра и ощущается напряжение задней группы мышц бедра и ягодицы. При этом необходимо контролировать коленный сустав, при его сгибании нагрузка перемещается на поясничный отдел позвоночника (рис. 18—20).
Рис. 21
Первые четыре упражнения следует с осторожностью выполнять при заболеваниях тазобедренных суставов. Если заболевания коленных и тазобедренных суставов равнозначны по степени, что встречается, но не так часто, акцент делается в первую очередь на активную разработку в тазобедренных суставах.
  5. И.п.: лежа на массажном столе, под животом — валик, голова опирается лбом о стол, зафиксировать корпус, обхватив руками кушетку. Это упражнение выполняется при отсутствии боли в пояснице. Одна нога свешивается со стола вниз, другая лежит на столе. Делать махи прямой ногой снизу вверх. Надо стараться, чтобы нога в колене не сгибалась, а грудная клетка не приподнималась. При выполнении упражнения не допускать напряжения в шее. Делать сначала на одной стороне, затем на другой. Упражнение направлено на растяжение передней группы мышц бедра и паховой области и напряжение ягодичных мышц. Количество движений — 10 каждой ногой (рис. 21).
 
2-5508
 
33
 
  6. И.п.: лежа на боку на массажном столе, верхняя нога со¬
гнута в колене и стопой опирается о массажный стол, другая нога
прямая. Инструктор одной рукой фиксирует согнутую ногу так,
чтобы она по возможности стояла вертикально, другой рукой —
таз, чтобы не было его смещения. Пациент делает махи прямой
ногой вверх так, чтобы нога коснулась руки инструктора. Упраж¬
нение направлено на растяжение наружных мышц бедра и ягодиц
и укрепление мышц малого таза. Количество махов — 15 каждой
ногой (рис. 22).
  7. И.п.: стоя лицом к гимнастической стенке, корпус прямой,
 
Рис. 22
руками взяться за стойки гимнастической стенки. Прямой ногой сделать 10—15 махов в сторону, затем этой же ногой с такой же интенсивностью делать махи вовнутрь. То же самое повторить другой ногой. Упражнение направлено на растяжку внутренних и наружных мышц тазового пояса. Выполняя это упражнение, корпус в сторону стараться не отклонять (рис. 23, 24).
 
 


Рис. 23
 
Рис. 24
 
34
 
  Теперь, когда мышцы ног и тазовой области приобрели тонус и активность, можно переходить к подготовительным упражнениям для плечевого пояса.


                подготовительные упражнения для плечевого пояса

    Достаточно часто, особенно в среднем и пожилом возрасте, помимо основного заболевания какого-либо сустава люди ощущают скованность в грудном отделе позвоночника и плечелопа-точной области. Это сопровождается сутулостью и ограничением движения не только в самом позвоночнике, но и в плечевых суставах. От неправильной осанки страдают также внутренние органы и в большей степени легочная система, потому что при сутулости человек не может, как говорят, вздохнуть полной грудью. Кроме того, сутулость провоцирует укорочение всей передней группы мышц от шеи до паха, а на спине — растяжение мышц, что приводит не только к кифозу (горбатость), но и к неправильной осевой нагрузке на суставы ног. Пример тому — люди пожилого возраста, особенно в сельской местности, которые ходят в полусогнутом положении. Поэтому подготовительные упражнения для плечевого пояса направлены главным образом на разгибание грудного отдела позвоночника и растяжение мышц переднего отдела грудной клетки и живота.
 
   1. И.п.: лежа на спине, под спиной, от головы и вдоль всего
шейно-грудного отдела позвоночника подложен высокий ва¬
лик, так чтобы лопатки не касались пола или массажного стола,
на котором проводятся занятия (при этом голова не должна быть
низко опущена, а мышцы шеи напряжены), ноги прямые, стопы
натянуты на себя. Упражнение заключается в движении прямых
рук, лежащих вдоль тела, через верх за голову и обратно — 10 раз,
а затем те же движения с разведением рук в стороны. При выполне¬
нии упражнения стараться прямыми руками коснуться пола. При
этом будет ощущаться мышеч¬
ное натяжение в переднем отде¬
ле грудной клетки и пояснице,
а в грудном отделе позвоноч¬
ника — мышечное напряжение.
Упражнение направлено на раз¬
гибание грудного и пояснично¬
го отделов позвоночника (про¬
филактика возрастного кифоза)
и небольшую растяжку пояс¬
ницы. Количество движений —
10 (рис. 25). Рис. 25
 
35
 
36
   2. И.п.: что и в предыдущем упражнении, только ноги согнуты в коленях. Делать те же движения прямыми руками за голову, а затем разводить руки в стороны и возвращать их в исходное положение. При выполнении этого упражнения происходит сильное прогибание грудного отдела позвоночника и растяжение грудных мышц. Оно способствует улучшению подвижности в плечелопа-точных зонах. Это упражнение особенно показано больным кифозом (горбатость спины). Больные с кифосколиозом это упражнение должны выполнять в режиме асимметричной нагрузки и под контролем инструктора. Количество движений — 10 (рис. 26).
   3. И.п.: лежа на животе, под животом — валик, голова опущена лбом на мат. Упражнение называется «плавание брассом и баттерфляем». При «плавании брассом» движения рук имитируют разгребание воды перед собой, а при «баттерфляе» — обратное. При выполнении этих упражнений происходит динамичное сокращение нескольких окололопаточных мышц спины. Упражнение направлено на укрепление межлопаточных мышц. Первый подход выполняется свободными руками, второй — с утяжелителями. Вес утяжелителей подбирается индивидуально, в зависимости от состояния шейно-грудного отдела позвоночника. Выполняя упражнение, стараться не напрягать шейный отдел позвоночника и не поднимать голову. Количество движений - 10 в одну сторону. (рис. 27, 28).
  4.  И.п.: лежа на животе, под головой - валик, голова опущена лбом на мат, руки разведены
 
 
 


Рис. 29
 
Рис. 30
 
 
Рис. 31
в стороны, ладонями вниз. Это упражнение я называю «мах крыльями». Для увеличения амплитуды движений упражнение лучше выполнять на массажном столе. Делать интенсивные движения прямыми руками вверх, стараясь соединить лопатки. Упражнение направлено на напряжение всех межлопаточных мышц, которые укрепляют спину. Важно следить за тем, чтобы шея в момент маха не напрягалась. Количество махов — от 10 до 15 (рис. 29).
  5. И.п.: стоя спиной к гимнастической стенке, на верхней штанге которой закреплен резиновый жгут, ноги на ширине плеч, положение тела имеет небольшой наклон вперед — 10—15°. Захватив жгут, руки развести в стороны на уровне плеча. Прямыми руками делать круговые движения вперед так, чтобы резиновый жгут во время вращения рук оставался все время натянутым. При выполнении этого упражнения происходит активная работа плече -лопаточных мышц. Во время движения рук корпус держать прямо и неподвижно. Количество движений — 10—15 (рис. 30).
  6. И.п.: стоя лицом к гимнастической стенке, на верхней штанге которой закреплен резиновый жгут, ноги на ширине плеч, положение корпуса строго вертикальное. Руки со жгутом развести в стороны на уровне плеча. Выполнять круговые движения руками назад, максимально напрягая межлопаточные мышцы. Так же, как и в предыдущем упражнении, туловище держать неподвижно, а жгут во время движения рук должен оставаться натянутым. Количество движений - 10. Упражнение направлено на профилактику кифоза (рис. 31).
 
37
 


                Упражнения для пресса


   Укрепление пресса является неотъемлемой частью лечебной физкультуры. Мышцы живота играют существенную роль в защите поясничного отдела позвоночника, а следовательно, имеют опосредованное профилактическое влияние на суставы ног. Любое движение и действие — ходьба, поднятие и перенос тяжестей — сопровождается напряжением пресса. Чем крепче пресс, тем меньше нагружаются суставы. Теперь о том, как его правильно укреплять. Укреплять пресс можно как туловищем, так и ногами. Если в молодости упругие и эластичные мышцы спины хорошо и быстро восстанавливают свою первоначальную форму и являются препятствием для деформации позвоночника и ребер, то с возрастом их восстановительная способность уменьшается. Связки и сухожилия спины растягиваются и позвоночник как в грудном отделе, так и в пояснице, не встречая сопротивления, деформируется кзади, образуя кифоз (горбатость). Поэтому пресс в среднем и относительно пожилом возрасте нужно укреплять, не растягивая мышц спины.
  1. И.п.: лежа на спине, приподнятое туловище опирается на согнутые локти, ладони поддерживают поясницу, ноги прямые, стопы натянуты на себя. Делать плавные велосипедные движения ногами. Следить за тем, чтобы голова не запрокидывалась назад, При выполнении упражнения ощущается небольшое напряжение нижних отделов пресса. Количество движений — 20 (рис. 32).
  2. И.п.: то же, что в предыдущем упражнении. Делать попере¬менные махи обеими прямыми ногами (ножницы). В этом случае напряжение мышц живота значительно возрастает. Во время выполнения упражнения стопы должны быть натянуты на себя. Количество движений — 10 (рис. 33).
 
 
 
Рис. 32
Рис. 33 38
 
 

Рис. 34 Рис. 35
 
  3. И.п.: то же, что и в пре¬
дыдущих упражнениях. Прямые
ноги сгибать в коленях и притя¬
гивать к животу, затем, выпря¬
мив их вверх, плавно опускать
в и.п. Не касаясь пола, повто¬
рить первоначальное движение.
Получается как бы велосипед¬
ное движение двумя ногами
сразу. При выполнении этого
упражнения происходит усиленное напряжение всех мышц прес¬
са. Количество движений — по возможности (рис. 34,35).
  Для слаборазвитых мышц живота вышеприведенного комплекса на начальном этапе занятий вполне достаточно. Если мышечная система уже настолько адаптирована, что в состоянии выдерживать большие нагрузки, можно увеличить количество движений или усилить нагрузку, применяя утяжелители. Для более продвинутых категорий пациентов привожу усиленный вариант упражнений для укрепления пресса.
  4. И.п.: лежа на спине, ноги прямые, стопы натянуты на себя. Руки завести за голову, ближе к шее, согнутые локти максимально развести в стороны. Плавно, без рывков пытаться поднять прямой корпус до угла 30°. Инструктор или помощник в это время фиксирует ноги. Чтобы корпус во время подъема оставался прямым, необходимо прогнуть спину и сильно напрячь межлопаточные мышцы. При правильном выполнении упражнения происходит максимальное напряжение всех уровней мышц пресса (рис. 36).
  5. И.п.: лежа на спине, приподнятое туловище опирается на согнутые локти, ладони поддерживают поясницу. Для этого упражнения понадобится гимнастический мяч. Наилучший размер — 65 см в диаметре. Захватив мяч прямыми ногами, несколько раз поднимать его до вертикального положения, затем переворачивать его так, чтобы одна нога оказалась сверху, другая снизу мяча, и снова делать махи вверх. Следующим приемом еще раз пе-
 
39
 
 
 
 
 
Рис. 37
Рис. 38
Рис. 39
Рис. 40 40
 
ревернуть мяч, и наверху оказывается уже другая нога. Махи повторить. Важная деталь: ноги, по возможности, должны быть прямыми, а стопа ноги, которая сверху мяча, натянута на себя. При выполнении этого упражнения происходит сильное напряжение нижнего отдела пресса, паховой области, а также растяжка подколенной области лежащей поверх мяча ноги. Количество махов — по пять в каждой позиции. При желании подходы можно повторять (рис. 37, 38).
  6. И.п.: как и предыдущее. Захватить мяч прямыми ногами и делать круговые движения сначала в одну сторону, затем в другую. Происходит поочередное напряжение мышц живота на правой и на левой стороне. Количество вращений - по пять в каждую сторону (рис. 39, 40).
  Примечание. Все упражнения нужно выполнять последовательно в динамичном режиме. Не допускать перегрузок. При проведении гимнастики необходимо учитывать возраст, стадию и выраженность основного заболевания, а также наличие сопутствующих болезней. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями контролировать артериальное давление и пульс. Силовые упражнения, которые присутствуют в подготовительном комплексе, должны чередоваться с расслабляющими, особенно если применяются утяжелители. Пациентам, занимающимся гимнастикой, желательно пополнять недостаток жидкости, возникающий во время занятий, минеральной водой без газа.
 
   
                Расслабляющие упражнения
 
  При занятиях на спине. После проведения силового упражнения оставаться в исходном положении.
  1. Ноги согнуты в коленях, мышцы расслаблены. Плавными движениями поднимать таз и прогибаться в пояснице. Двух-трех раз будет достаточно для снятия напряжения в пояснице.
  2. Следующее движение называется «елозить тазом». И.п. — то же. Не поднимая таза и не двигая стопами, делать поочередное движение коленями вперед, назад. Мышцы тела при этом полностью расслаблены. Упражнение способствует снятию напряжения в крестцовой области и в области тазобедренных суставов (рис. 41).
 
  При занятиях на животе. После проведения силового упражнения из и.п. подняться на четвереньки, так чтобы руки по отношению к корпусу были немного впереди, а стопы разогнуты.
 
Рис. 41 Рис. 42
41
  3. Из этого положения плавным движением сесть на пятки. При этом голова сохраняет положение параллельно корпусу, а руки от тела тянутся вперед. Выполняя упражнение, стараться как можно глубже сесть на пятки, а руки оттянуть дальше вперед. В этом положении сразу чувствуется расслабление напряженных участков спины (рис, 42). При невозможности сделать это упражнение из-за боли в коленных суставах расслабление проводить в вертикальном положении на гимнастической стенке.
  4. И.п.: стоя лицом к гимнастической стенке, пальцы стоп упираются в плинтус, голова свободно опущена вниз. Руками высоко взяться за стойки. Упираясь мысками стоп в плинтус и держась руками за стойки гимнастической стенки, небольшими пружинящими движениями отклонять туловище кзади. При выполнении упражнения чувствуется расслабление в напряженных мышцах спины. Количество пружинистых движений — по усмотрению (рис. 43).
  5. И.п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Руками взяться за верхнюю штангу. Удерживая корпус руками, сде-
 
 
лать попытку сесть. При выполнении этого упражнения расслабляются мышцы спины и особенно поясница (см. рис. 43).
 
  Вышеприведенный комплекс разминочных и подготовительных упражнений можно применять не только при лечении заболеваний суставов и позвоночника, но также в качестве профилактики для поддержания общего тонуса. Ведь он воздействует практически на все мышцы тела человека, которые участвуют в его жизнедеятельности. Ак¬тивность, которую человек приобретает в процессе занятий, благотворно влияет не только на опорно-двигательный аппарат, но и на весь организм в целом. При регулярном занятии лечебной физкультурой человек приобретает бодрость, становится деятельным, восстанавливается полноценное кровоснабжение органов, улучшается обмен веществ, поднимается настроение. Регулярные занятия гимнастикой замедляют разрушительные процессы не только опорно-двигательного аппарата, но и в других органах и системах. Этот комплекс могут выполнять люди любой возрастной категории, только одни будут напрягаться сильнее, а другие — по своим возможностям. Главное в лечебной физкультуре — не установка рекордов, кто выше махнул ногой или сильнее растянулся, а активное движение, которое улучшает качество жизни. Единственное, что может ограничивать применение лечебной физкультуры у больного человека, сильная боль в суставе или позвоночнике. Но для этого, как я уже упоминал выше, необходимо снять ее остроту при помощи лекарств. Гимнастику следует начинать с минимально дозированной нагрузки и постепенно ее увеличивать. Желательно — под контролем опытного инструктора.
  Следующий этап лечебной гимнастики — это специальные упражнения, направленные на растяжение и укрепление мышечного корсета больного сустава. Они рассматриваются в соответствующих разделах, посвященных конкретным заболеваниям.
 


                Глава 2


                ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА


  Перечень заболеваний и повреждений коленного сустава, с которыми больные обращаются к врачу, достаточно обширен, но наибольшее число жалоб на боль в колене приходится на артроз коленного сустава. Обменные и инфекционные артриты, повреждения связок коленного сустава, а также его внутрисуставные переломы встречаются реже, нежели артрозы. Но это не значит, что количество этих заболеваний и повреждений вообще меньше, просто большая часть больных, минуя районную поликлинику, обращается за помощью в специализированные учреждения или по скорой помощи поступает в стационар.


                Артроз коленного сустава


   Если из общего числа обращающихся ко мне пациентов с заболеванием суставов выделить больных с жалобами на боли в коленях, это составит примерно около 40%. Ведь каждый коленный сустав несет на себе по половине веса тела человека, не считая голеней и стоп. Конечно, можно возразить: а как же, мол, голеностопные суставы, они несут полностью вес тела человека. Да, это так, но в отличие от коленных суставов у голеностопных имеется дополнительная подстраховка — ограниченный объем движений, что делает их более выносливыми, а кроме того, дополнительные множественные суставы стопы и ее своды, которые амортизируют и частично берут нагрузку на себя. Даже при выраженной деформации в пальцах, особенно в большом пальце стопы, человек все равно может относительно нормально передвигаться. Коленный сустав дополнительной подстраховки не имеет. Поэтому при выраженном артрозе коленных суставов можно полностью лишиться возможности передвигаться.
Чтобы понять, как развивается артроз коленного сустава и какие стадии он проходит, необходимо иметь хотя бы общее понятие о строении коленного сустава.
  Коленный сустав — это самый крупный и самый нагрузочный сустав. Он состоит из тех же элементов, что и обычный сустав, но
43
 
с определенными особенностями. Его составляют три кости — концевые поверхности бедренной и болыпеберцовой костей и надколенник. Снаружи коленный сустав закрыт плотной фиброзной капсулой, которая создает основной каркас для его стабилизации, а внутренний слой состоит из тонкой, похожей на паутину, синовиальной оболочки, клетки которой производят специальную суставную смазку — синовиальную жидкость. Коленный сустав принадлежит к блоковращательным соединениям, т.е. основным его движением является сгибание и разгибание, а дополнительным — незначительное вращательное движение за счет овальных образований в суставе. Бедренная кость на своем конце имеет два полукруглых выступа, которые целиком покрыты хрящом. А концевая часть голени (большеберцовая кость) имеет углубления, которые соответствуют овальным выступам бедра. Эти углубления также выстланы хрящом. Полукруглые выступы бедра и голени называются мыщелками. В пространстве между мыщелками спереди назад крест-накрест расположены крестообразные связки, которые фиксируют сустав и не позволяют голени смещаться вперед или назад по отношению к бедру. Дополнительно коленный сустав имеет два мениска, которые двумя полукругами лежат на хряще голени (рис. 44). При сгиба¬нии и разгибании колена его суставные поверхности скользят друг по другу.
 
Рис. 44
  Плавному скольжению этих поверхностей друг относительно друга способствует наличие вязкой суставной синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость в определенном количестве присутствует во всех суставах. Чем сустав крупнее, тем жидкости
44
 
в нем больше. Сверху коленный сустав прикрывает надколенник. Он вплетается в мощную связку четырехглавой мышцы бедра, которая прикрепляется на передней поверхности голени. Благодаря функции этой мышцы человек может передвигаться в пространстве, а от ее физического состояния зависит выносливость человека. При движении надколенник натягивает мышцу бедра и усиливает ее действие. Кроме того, он спереди защищает сустав от повреждений. По бокам сустав защищен прикрепленными к нему сухожилиями мышц и собственным связочным аппаратом (см. рис. 4). Таким образом, капсула, надколенник и сухожильно-связочный аппарат являются стабилизирующим каркасом коленного сустава. Мениски — это дополнительные амортизаторы коленного сустава. Они представляют собой полулунные хрящевые образования, более мягкие и эластичные, чем суставный хрящ. Они лежат на хрящевой поверхности болыпеберцовой кости, имеют клиновидную форму. Их утолщенный пристеночный край также стабилизирует сустав, не позволяя при ходьбе смещаться голени кнаружи. Толстым краем мениск прикрепляется к капсуле, тонкий край свободно лежит на поверхности.
  А теперь давайте рассмотрим артроз коленного сустава, что это за заболевание и как оно развивается. Если посмотреть рентге¬новский снимок коленного сустава здорового человека примерно лет тридцати пяти - сорока, который в данный момент чувствует себя вполне здоровым и ни на что не жалуется, то на этом снимке уже будут видны определенные признаки начального артроза. Специалист сразу увидит разницу в размере суставной щели — внутренний отдел будет несколько уже наружного, по краям сустава будут определяться небольшие костные шипы (остеофиты), изменена будет и структура самой кости: плотная под хрящом и разреженная, с наличием мелких кист — в ее трубчатой части. Межмыщелковое возвышение, которое является местом прикрепления крестообразных связок, на снимке выглядит как пирамида, края этой пирамиды заострены за счет отложения на связках солей кальция. Наличие этих изменений свидетельствует о развивающемся артрозе коленного сустава. Но человек при этом не жалуется на боль в колене и к врачу не обращается. А если боль и присутствует, то она носит непостоянный и нелокализованный характер и после приема обезболивающего препарата на некоторое время исчезает. Подобные изменения в суставе встречаются практически у всех, и их можно назвать естественным процессом старения тканей сустава. Но под воздействием различных факторов, как внешних, так и внутренних, этот естественный процесс старения может перейти в стадию заболевания, когда появляются
45
 
первые ощутимые болевые признаки. Они появляются не во всем колене сразу, а в определенных нагрузочных местах. Например, при работе на полусогнутых ногах или сидя на корточках, когда площадь опоры в суставе резко уменьшается, а вес, давящий на сустав, остается прежним, повышенной нагрузке подвергается небольшой участок на голени, а связка, расположенная спереди (собственная связка надколенника), — сильному напряжению. Постоянно повторяющееся давление и напряжение определенного места в суставе или длительное статическое напряжение сустава в вынужденном положении приводят к нарушению суставного кровообращения и обмена веществ и, соответственно, создают предпосылки к развитию артроза. Сильное же натяжение связки надколенника способствует отложению в ней солей кальция. А учитывая, что связка футляром охватывает надколенник, на нем образуются остеофиты (костные шипы), которые ограничивают скольжение надколенника по бедру. Образуется пателло-феморальный артроз (артроз между надколенником и бедренной костью). Постепенно активность четырехглавой мышцы падает, развивается ее атрофия (ослабление), коленный сустав остается без мышечной поддержки и давление веса тела на отдельные участки суставного хряща усиливается. Это создает условия для развития артроза в суставе, образования краевых остеофитов на суставной поверхности бедра и голени и дальнейшего ослабления мышечно-связочного корсета сустава. При развитии артроза в первую очередь страдают мениски. Мягкие и податливые под нагрузкой, они легко могут прогибаться и растягиваться. А из-за постоянной и однотипной нагрузки и увеличивающихся в размере остеофитов на крестообразных связках края менисков при их растяжении часто повреждаются об острые края остеофитов.
  В начале заболевания мениск еще сохраняет свою структуру и форму, но по мере развития заболевания его внутренний свободный край начинает разволокняться и укорачиваться, а на пике заболевания почти полностью стирается. Нередко бывает, что мениск подвергается разрушению значительно раньше хряща. Это чаще всего происходит на фоне выраженной перегрузки или хронической травмы. В этом случае говорят о менископатии, т.е. о заболевании мениска. Клинические проявления при этом заболевании похожи на артроз, но отсутствует деформация и хруст в суставе. При выраженном артрозе от полноценного мениска остается только один пристеночный край, которым он прикрепляется к капсуле сустава. Хрящ в коленном суставе повреждается, когда мениски уже не способны его защитить. При разрыве коллагеновой сети (процесс разрушения хряща
46
 
 
 
был описан выше) хрящ начинает уплотняться, соответственно уменьшается ширина суставной щели (просвет между бедром и голенью), а сухожилия и связки коленного сустава напрягаются. В местах их прикрепления к костям от чрезмерной нагрузки интенсивно откладываются соли кальция, образуя целую гряду остеофитов (рис. 45).
  Ослабленный связочный ап¬
парат не в состоянии поддержи¬
вать стабильность в коленном
суставе. Под тяжестью тела по¬
степенно начинает формиро¬
ваться деформация коленного
сустава, которая в зависимо¬
сти от осанки может приводить
к валыусной (Х-образной) или
варусной (О-образной) форме
ног (рис. 46). При выраженных рис. 46
формах деформации коленный сустав уже не может полностью сгибаться и разгибаться.
  Надо сказать, что при артрозе изменениям подвергаются все суставные и околосуставные структуры: кости, капсула, суставной хрящ и окружающие сустав мышцы и связки, но в отличие от артрита ни в крови, ни в лимфатической системе, а также во внутренних органах существенных изменений нет.
  В этом разделе я попытался как можно проще и доступнее рассказать об артрозе коленного сустава. На самом деле все описанные мною процессы, происходящие в больном суставе, значительно сложнее. Возможно, специалист и заметит отсутствие каких-либо мелочей, которые я, чтобы не усложнять процесс понимания, умышленно не стал освещать, но я пытался донести до читателя основной смысл заболевания, не углубляясь в подробности.


                Лечение артроза коленного сустава


  Существует два способа лечения артроза коленного сустава — консервативное и оперативное. Консервативное лечение включает применение инъекционной терапии (внутрисуставное и околосуставное введение различных лекарственных средств),
 
47
 
воздействие физиотерапевтических процедур на больной сустав и применение других вспомогательных лечебных мероприятий. Оперативное лечение состоит из артроскопическои санации (механическая чистка суставного хряща и промывка сустава физиологическим раствором) и эндопротезирования (замена больного коленного сустава на искусственный). Выбор метода лечения зависит от различных причин: возраста больного, степени заболевания, сопутствующих болезней и, самое главное, от материальных возможностей самого больного. К сожалению, наша страна еще не достигла того уровня, когда врач сам решает за больного, какое лечение для него в данный момент будет оптимальным. На сегодняшний день опять-таки, к сожалению, редко кто может себе позволить пройти курс, например, артроскопическои санации коленного сустава с последующим профилактическим внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты. Навскидку могу сказать, что сегодня стоимость данной процедуры обойдется больному примерно в 40—60 тыс. руб. за один сустав. Методика неплохая, но травматичная и дорогая. Тем более, что после операции необходимо достаточно долго прово¬дить восстановительное лечение, чтобы нормализовать функцию сустава, в котором еще долго будет сохраняться послеоперационная боль.
  В своей практике я использую комплексную терапию. Она состоит из тех же уколов препаратов гиалуроновой кислоты в сустав, поясничных блокад хондропротекторами, ортопедической коррекции коленного сустава специальным бандажом и индивидуального комплекса лечебной физкультуры. Какое действие оказывают препараты гиалуроновой кислоты, было описано выше. Другое дело — уколы в поясницу. Возникает естественный вопрос: а зачем при болях в коленях нужно делать уколы в поясницу. Дело в том, что кровоснабжение и нервную проводимость ноги и руки получают из определенного участка позвоночника: руки — из шейно-грудного отдела, ноги — из пояснично-крестцового. Поэтому при уже имеющемся артрозе коленного сустава практически всегда в пояснично-крестцовом отделе позвоночника есть определенные изменения: множественные протрузии дисков, внутренние околопозвоночные отеки, остеофиты (костные шипы) по краям позвонков, различные виды искривлений и деформаций позвоночника, которые отрицательно влияют на нервные и сосудистые стволы, питающие суставы ног, в том числе и коленные суставы.
  Для снятия внутреннего отека и восстановления кровообращения в своей практике я применяю паравертебральные блокады
48
 
 
(околопозвоночные уколы), сначала раствор дипроспана с лидокаином, а в последующем — раствор алфлутопа. Блокада анестетиком с дипроспаном способствует тому, чтобы в относительно короткие сроки снять отек и боль как в коленном суставе, так и в пояснице (рис. 47).
  Алфлутоп, как я уже говорил выше, снимает мышечный спазм в спине и частично, через кровь, сдерживает разрушающее действие определенных ферментов суставного хряща в коленном суставе. После применения блокад боль в колене, по моим собственным наблюдениям, в большинстве случаев снижается если не полностью, то более чем наполовину. Параллельно с паравертебральными блокадами я провожу внутрисуставное введение препаратов раствора гиалуроновой кислоты (рис. 48-50).
  В зависимости от степени поражения сустава, выражен¬ности его деформации, нали¬чия варикозной болезни нижних конечностей, а также веса больного и вида его трудовой деятельности для коррекции осевой нагрузки коленного сустава своим пациентам я рекомендую использовать ортопедический шарнирный бандаж (рис. 51, 52).
  Вышеприведенная схема лекарственной терапии призвана по возможности в ко-
3—5508
 
Рис. 50
49
 
 
Рис. 51
 
Рис. 52
роткие сроки снять болевые ощущения в колене, чтобы пациент смог приступить ко второй, активной части реабилитации — лечебной физкультуре. Таким образом, выстраивается достаточно четкая и последовательная схема лекарственной и физической реабилитации больного артрозом коленного сустава. Дает ли она положительный результат? Да, конечно. И по моим наблюдениям, неплохой. У больного повышается жизненная активность, уменьшается боль в колене, человек практически отказывается от применения лекарств, у него улучшается настроение, а следовательно, проявляется и любовь к жизни. Но это не значит, что этим или каким-либо другим способом больное колено можно вылечить окончательно. Артроз вообще нельзя вылечить, можно только приостановить, а лучше сказать, замедлить дальнейшее развитие процесса и улучшить в той или иной степени состояние сустава. Именно на это и направлена комплексная терапия, которую я применяю. Я придерживаюсь принципа никогда не обещать больному невозможного, не вселять в него ложную надежду, потому что, во-первых, после проведенного курса лечения остаточные явления в виде напряжения или покалывания в суставе все равно будут присутствовать. Во-вторых, если доктором было дано обещание помочь, больной будет продолжать добиваться от него полного излечения, «ведь было обещано полное выздоровление», что в принципе невозможно. В итоге между пациентом и врачом возникает конфликт, сначала в виде немого недовольства и напряжения в отношениях, которое в дальнейшем может выйти за пределы кабинета доктора и повредить его репутации среди пациентов. Ну, а если лечение было платным, то не исключено, что больной может потребовать за неполноценное лечение возврата денег. Другой критерий, которого я также придерживаюсь, — хотя у всех больных с артрозом сустава один и тот же
50
 
диагноз, не подходить к лечению заболевания с одним шаблоном, ко всем одинаково, по принципу «одна таблетка три раза в день». Каждый человек имеет свои особенности, которые могут быть не связаны с болезнью, но опосредованно влиять на ее течение. Производственные конфликты, скучная и неинтересная работа, которая опостылела, но которую, учитывая наше время, нельзя бросить, бытовые проблемы и многие, многие другие неприятные мелочи в сочетании с основными причинами усугубляют течение заболевания и создают дополнительные сложности в лечении. Приступая к лечению больного, кроме обязательного сбора анамнеза (сведения о жизни и болезни), я всегда интересуюсь вещами, казалось бы, совершенно не относящимися к заболеванию. Если человек работает, спрашиваю, например, сколько он сидит в одном положении, на каком стуле, что делает, когда устает от сидения, много ли приходится ходить по ровной поверхности и по лестницам, словом, стараюсь узнать как можно больше о жизнедеятельности пациента. И при назначении лечения использую собранную информацию не только для лечения, например, коленного сустава, но и даю рекомендации по возможному изменению образа жизни пациента.
  Кроме внешних факторов, таких как вес, рост, длительное пребывание на ногах (работа охранника или смотрителя), работа во влажной среде в сочетании с холодом, наличие сопутствующих болезней и других, которые имеют непосредственное отношение к развитию и течению заболевания, человек обладает еще и индивидуальными особенностями характера. Не секрет, что у человека недоверчивого, капризного и нетерпеливого, да еще больного, лечебный процесс будет проходить значительно сложнее, дольше и менее качественно, нежели у человека, который полностью доверяет своему лечащему врачу, которого он сам выбрал. Поэтому успех лечения зависит не только от лекарственных препаратов, но и в немалой степени от взаимопонимания пациента и врача.
             

                Лечебная физкультура при артрозе коленного сустава

  Конечно, разминочные и подготовительные упражнения не могут повлиять до такой степени на мышечный корсет сустава, чтобы притормозить в нем развитие болезни. Несмотря на бодрость и активность мышечной системы, улучшение обмена и кровотока во всем организме после гимнастики, напряжение и тугоподвижность в больном суставе все равно остаются. Поэтому больное колено после проведенной общей физической подготовки нуждается в небольшой дополнительной нагрузке — растяжке и укреплении.
57
 
             Специальные упражнения при артрозе коленное сустава
 
  1. И.п.: лежа на спине, под головой — валик, обе ноги, по воз¬
можности, согнуты в коленных суставах. Одну ногу захватить
обеими руками в подколенной области и, удерживая бедро в фик¬
сированном положении, пытаться разогнуть голень, потянув пят¬
ку, а не пальцы, к потолку. Если согнуть ногу не позволяет боль
в колене или полнота, что нередко бывает, упражнение можно
провести с помощью инструктора, который будет фиксировать
бедро. При выполнении следить, чтобы таз не «отрывался от пола.
Это упражнение освобождает сустав от скованности. Выполнять
по 5 раз попеременно каждой ногой (рис. 53).
 
Рис. 53
 
Рис. 54
  2. И.п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Для этого упраж¬
нения желательно использовать
скошенный брусок — угол скоса
примерно 45—50°. При его отсут¬
ствии можно использовать стен¬
ку. Держась руками за стойки
гимнастической стенки, поста¬
вить ногу на брусок или упереть
в стену так, чтобы стопа плотно
прилегала к поверхности бруска
(у стены стопа упирается пяткой
в пол, а пальцами в стену, об¬
разуя вышеприведенный угол).
Коленный сустав полностью
разогнут, прямой корпус от¬
клонен назад. Другая нога сво¬
бодно стоит на полу. Делать
поступательные движения впе¬
ред тазом, а не грудью. При
движении ощущается сильное
натяжение в подколенной об¬
ласти и икроножной мышце.
О правильном выполнении уп¬
ражнения свидетельствует боль
жгучего характера в икронож¬
ной мышце, которая после окон¬
чания упражнения сразу же
проходит. Упражнение выпол¬
няется по очереди правой и
левой ногой. Количество дви¬
жений определяется индиви¬
дуально (рис. 54).
52
 
 
После растяжения подколенной области растянутые мышцы необходимо укрепить. А чтобы коленный сустав не нагружался, упражнения на укрепление растянутых мышц проводят в лежачем положении.
 
  3. И.п.: лежа на животе, валик — под животом. Прямой ногой делать круговые движения сначала в одну сторону, за- Рис. 55 тем в другую. При выполнении упражнения стараться не напрягать мышцы спины и шеи. При вращении ногой сильно напрягаются мышцы по всей задней поверхности ноги. Первые семь движений выполняются свободной ногой, второй подход — с утяжелителями по 1,5 кг. Количество движений — по 7 каждой ногой в обе стороны (рис. 55).                Рис 56
  4. И.п.: сидя на табурете, лицом к стене, ноги согнуты под углом 90°, руки заведены за спину, плечи отведены назад, между ног зажат гимнастический мяч (оптимальный размер — 65 см в диаметре). Динамичными движениями сдавливать мяч, считая до пятидесяти. При выполнении этого упражнения напрягаются приводящие мышцы бедра, голени и мышцы малого таза, что способствует укреплению внутреннего отдела коленного и тазобедренного суставов. Упражнение повторяется, но не в динамичном, а в статичном режиме: сжать мяч и, не разжимая коленей, считать до пятидесяти. Выполняя приведенные выше упражнения, следить за тем, чтобы корпус оставался прямым (рис. 56).
Примечание. При сложных процессах в тазобедренных суставах разведение ног может быть ограничено. В этом случае можно использовать гимнастический мяч меньшего диаметра.
  5. И.п.: сидя на массажном столе или высоком табурете, корпус
прямой, руками упереться о стол сзади, между ног зажат гимна¬
стический мяч. Удерживая ногами мяч, динамичными движения¬
ми делать мах ногами вверх, пытаясь разогнуть колени до конца.
Для этого упражнения характерно небольшое ощущение боли,
которое после прекращения движений полностью проходит. Во
 
53
 
время маха корпус стараться не отклонять назад. Упражнение направлено на активную работу коленных суставов и улучшение кровообращения в околосуставных тканях. Примерное количество движений при отсутствии сильной боли в коленях — 10 (рис. 57).
  6. И.п.: то же, что и в предыдущих упражнениях. Утяжелители по 1,5 кг фиксируются на щиколотках обеих ног. Согнутые в коленях под углом 90° ноги поочередно поднимать вверх. При поднятии ноги стараться сохранить установленный угол сгибания коленного сустава и прямой корпус. Упражнение направлено на усиление четырехглавой мышцы бедра. Выполнить по 10 подъемов каждой ногой, затем перерыв на 10 с и повторить упражнение (рис. 58).
  7. И.п.: лежа на спине, ноги, поддерживаемые в подколенной области обеими руками, согнуты (по возможности) в коленных суставах, стопы максимально натянуты на себя, на обеих щиколотках зафиксированы утяжелители по 1,5 кг. Удерживая бедра руками, динамичными движениями поочередно выпрямлять ноги вверх. При выполнении этого упражнения пятку тянуть к потолку, а пальцы стопы натягивать к себе. Цель этого упражнения — за счет инерции растянуть подколенные сухожилия и мышцы. Выполнять по 10 раз каждой ногой (рис. 59).
 
 
  8. И.п.: сидя на табурете перед шведской стенкой, прямая нога лежит на штанге на уровне таза. Причем пяткой нужно упираться в стену, а пальцами стопы, натянутыми на себя, фиксировать ногу на вышележащей штанге. Руки заведены за спину, плечи отведены назад, туловище слегка прогнуто, голова поднята кверху. Плавными движениями делать наклоны туловища вперед, ощущая при этом сильное натяжение мышц и связок задней поверхности ноги. При выполнении этого упражнения колено лежащей на штанге ноги должно быть выпрямленным, вторая нога свободно стоит на полу. Цель упражнения — максимально растянуть заднюю группу мышц ноги, усилить ее кровоснабжение. Количество движений — 5 каждой ногой, затем через некоторое время упражнение повторить (рис. 60).
  Как я уже упоминал ранее, лечебная физкультура не должна ограничиваться только одним больным суставом. Физическая нагрузка должна распространяться на все участки опорно-двигательного аппарата равномерно. Нельзя выполнять подготовительные и специальные упражнения при неразогретых мышцах. Поэтому чтобы взбодрить организм, адаптировать его к физической нагрузке, начинать нужно с разминочных упражнений.


                Повреждения коленного сустава


  Колени, как одна из выступающих частей нашего тела, всегда в той или иной степени подвергается повреждению. Помните, как в детстве большинство из нас бегали по улице с разукрашенными зеленкой коленками. Но, к счастью, все эти детские травмы проходили без серьезных последствий. Коленки нам всегда «мешают». При движении они «идут» впереди нашего тела. Когда мы просто садимся за стол дома или на работе, входим в общественный транспорт или забираемся на сиденье собственного автомобиля, мы обязательно что-то заденем коленями или во что-то ими упремся. Хорошо, когда это только слабое касание и не очень болезненное ощущение. Незначительные повреждения связок, особенно в молодом возрасте, как правило, не сопровождаются какими-либо серьезными последствиями. Крепкая структура
 
55
 
связочного аппарата коленного сустава делает его хорошо защищенным в повседневной жизни, и чтобы его серьезно повредить, необходимо приложить достаточную силу направленного действия. Многие хозяйки о крепости связок знают из собственного опыта, когда разделывают на кухне так называемые мослы для приготовления супа или холодца. Как трудно бывает даже с помощью ножа разделить соединения костей!
  Серьезные травмы коленного сустава люди нередко получают, занимаясь различными видами спорта (хоккей, футбол, горные лыжи и др.), а также во время гололеда или автомобильных аварий. В этих случаях повреждаются внутренние или наружные связки коленного сустава, мениски, а иногда травма может сопровождаться и внутрисуставным переломом. Качество лечения не только заболеваний, но и повреждений немало зависит от правильно поставленного диагноза. Поэтому когда известна причи¬на травмы, не так сложно вычислить и механизм приложенной силы, а соответственно, и место повреждения. Другое дело, когда человек, обращаясь к доктору, жалуется на боль в колене, причина которой ему неизвестна, но он точно знает, что травмы не было. В этом случае постановка правильного диагноза зависит от опыта и профессионализма врача. Нередко получается что ни анализ крови, ни рентгенография сустава не показывают никаких отклонений, т.е. причины, на которую можно было бы опереться, нет, а сустав болит. Неопытный врач в такой ситуации часто затрудняется поставить правильный диагноз. Выставляет первый пришедший в голову и назначает лечение, от которого больному лучше не становится, а заболевание тем временем переходит в другую стадию.

   Из практики
  Однажды на прием ко мне пришла женщина лет сорока пяти на костылях. Правый коленный сустав у нее был в полусогнутом положении, видимо, на правую ногу она не могла опереться. С большим трудом преодолев небольшое расстояние от двери до стула, она устало села. «Что с вами случилось?» - спросил я. «Доктор, колено болит, - устало выдохнув, ответила она. - Лечусь уже почти три месяца, ничего не помогает. Я уже устала». Пациентка рассказала, что колено у нее болит с конца февраля. Заболело неожиданно утром, когда она после сна пыталась встать с кровати. Примерно к середине дня колено стало распухать. Опираться на ногу было больно. Принимала обезболивающие, мазала какой-то противовоспалительной мазью, острая боль стихла, но ходить все равно было больно. К врачу не обращалась, продолжала ходить на работу. Лечиться продолжала самостоятельно - по совету знако-
56
 
мои делала компрессы с лопухом и капустным листом, втирала мазь и принимала обезболивающие таблетки. Но боль в суставе не отпускала. Ходила прихрамывая, чувствовала, что колено становится слабым и в любой момент может подвернуться. В результате женщина решила обратиться к хирургу в районную поликлинику. Доктор направил ее на рентгеновский снимок. На снимках, кроме начальных проявлений деформирующего артроза, никаких изменений и повреждений не обнаружилось. Но раз в заключении рентгено¬лога все-таки имелись слова о наличии изменений в суставе, хотя и начальных, хирург поставил диагноз «артроз» и назначил физиотерапию, противовоспалительные таблетки диклофенака, от которых у пациентки спустя некоторое время появились боли в животе, и мазь хондроксид. Женщина пролечилась еще месяц. Лечение, назначенное хирургом, никакого облегчения не принесло. Боль в суставе как была, так и осталась. Потом последовало новое назначение - внутримышечные уколы мильгаммы и алфлутопа, а для укрепления связок сустава доктор направил ее на лечебную физкультуру, однако больная смогла выдержать только два занятия. От нагрузок боль в колене усилилась, сустав стал припухать и в нем появились какие-то щелчки, правда безболезненные, но все равно неприятные. «Ну а все-таки от каких-то процедур вам становилось легче?» - спросил я ее. Пациентка сказала, что после того, как хирург сделал ей три укола какого-то дорогого препарата в сустав, боль стала меньше. Но этого хватило только на день или два. Затем все вернулось обратно. А буквально за два дня до прихода ко мне женщина оступилась на эскалаторе в метро - нога соскользнула со ступеньки. От резкой боли в колене женщина присела, а самостоятельно встать уже не смогла. Люди помогли подняться, но колено осталось согнутым.
  Хирург, увидев согнутую ногу, хотел сразу отправить больную на скорой помощи в больницу, сказав, что у нее какое-то сильное повреждение. Женщина отказалась.
  Я осмотрел'сустав. Он был заблокирован на разгибание, т.е. сустав сгибался, а разгибался не полностью, что-то мешало. Нажатие на суставную щель внутреннего отдела сустава отзывалось резкой болью. Кроме того, я отметил, что бедро правой ноги было по объе¬му заметно меньше левого. Это наводило на мысль, что у пациентки имеется проблема с мениском коленного сустава. В своей практике я нередко встречал подобные блокады, причиной которых были небольшие внутрисуставные костные или хрящевые образования, их еще называют «суставная мышь», или части поврежденного мениска (что бывает значительно чаще), которые, сместившись, могли заблокировать сустав.
  Я просмотрел рентгеновские снимки, которые пациентка принесла с собой. Коленный сустав вполне соответствовал ее возрасту.
 
4-5508
 
57
 
Никаких особо выраженных изменений в суставе не было, не оказалось и «суставной мыши». Суставная щель была незначительно сужена во внутреннем отделе, что также является возрастным изменением и никак не может вызывать такие боли. Поэтому артроз, от которого лечил ее хирург, никакими данными не подтверждался. Диагноз сомнений не вызывал, было явное повреждение мениска. Я назвал ей диагноз и сказал, что это заболевание является результатом травмы. «Но я не ушибала ногу и не подворачивала», - тут же отреагировала женщина. Я объяснил пациентке, что мениск может повреждаться не только от явной травмы. Для его мягкотканной структуры достаточно небольшого напряжения, и он может разорваться, например когда при фиксированных стопах происходит резкий поворот туловища. Я объяснил своей пациентке, что в ее случае повреждение могло произойти и во сне, при повороте туловища и вытягивании ноги. Она на мгновение задумалась и, что-то вспомнив, сказала, что, когда она пыталась встать с кровати, резко отвела ногу в сторону и вниз, в то время как ее тело продолжало оставаться в горизонтальном положении. В этот момент она действительно почувствовала что-то похожее на боль, но не придала этому значения, так как продолжала еще некоторое время сидеть на кровати. Я ей объяснил, что, очевидно, именно в это время и могло произойти резкое напряжение мениска и небольшой его надрыв, который в первое мгновение остался для нее незамеченным. А когда она встала и стала выпрямлять ногу, мениск, зажатый между бедром и голенью, надорвался еще больше, причинив резкую боль.
  Что касается блокады сустава, это результат дополнительной травмы, которая произошла в метро. В момент резкого сгибания колена линия надрыва мениска увеличилась, а когда женщина попыталась разогнуть сустав, свободный край надорванного мениска завернулся под мыщелок бедра, в результате чего сустав заблокировался. Диагноз стал практически ясен. Оставалось с помощью МРТ определить степень и локализацию повреждения и выработать схему лечения. Но это можно сделать лишь после того, как сустав будет разблокирован.
  Я предложил пациентке свой вариант снятия блокады сустава. Смысл «разблокирования» сустава заключался в том, чтобы максимально раздвинуть суставные поверхности и осторожным вращением голени поставить на место загнувшийся край мениска. Вначале пациентка испугалась неизвестной процедуры, предполагая, что она будет болезненной. «Доктор, а может, меня сразу отправить в больницу на операцию?» - взволновано спросила она. Я сказал, что с таким диагнозом, как у нее, - «блокада коленного сустава» - больных, как правило, оперируют обычным способом, делают большой разрез через весь сустав и полностью удаляют поврежденный мениск. Последствия такой операции будут не очень утешительными.
58
 
Во-первых, сустав останется без дополнительного амортизатора, в результате чего будет интенсивно развиваться артроз, во-вторых, на месте разреза образуется массивный рубец, который также будет отрицательно влиять на процессы в суставе. Лучший вариант в данной ситуации - разблокировать сустав, провести МРТ и, если в этом будет необходимость, щадящую артроскопию. Операция минимально травматична. Через два маленьких прокола под контролем монитора специальным инструментом удаляют только надорванный край мениска. При этом сустав промывается большим количеством физиологического раствора. Мои доводы убедили больную, она успокоилась и согласилась на процедуру.
  Манипуляция заняла не более двадцати минут. После обезболивая сустава 0,25%-ным раствором маркаина я шприцем через иглу максимально заполнил коленный сустав кислородом из кислородной подушки. Сустав раздулся и округлился как мячик, но никакой боли пациентка не ощущала, лишь необычное похрустывание под кожей, словно там был снег. Определенными движениями я стал вращать свисавшую под прямым углом голень. В суставе что-то щелкнуло, и он разогнулся. Зафиксировав сустав заранее запасенным эластичным бинтом, я посоветовал пациентке пару дней, пока не рассосется кислород, ходить с прямой ногой, после чего сделать МРТ.
  Диагностика МРТ подтвердила мои предположения: поперечный разрыв переднего рога внутреннего мениска. Я направил женщину в стационар для плановой операции - артроскопии. Уже через три дня она пришла ко мне на прием, правда, чуть прихрамывая, но уже не испытывая тех ноющих болей, которые ее мучили до операции.
  Другой вид повреждений суставов — это внутрисуставные переломы, в данном случае речь идет о травмах коленного сустава. Это достаточно серьезная травма, особенно если она сопровождается смещением отломков. Такие переломы в большинстве случаев требуют оперативного лечения.
  Приведу пример из собственной практики, когда я, поддавшись уговорам больного и его родственников, а где-то в глубине души и собственному желанию, взялся за консервативное лечение сложного внутрисуставного перелома коленного сустава.

   Из практики
  Однажды моя медсестра обратилась ко мне с просьбой проконсультировать сына ее соседки, который в автомобильной катастрофе повредил коленный сустав. Она сказала, что сейчас он лежит в больнице и его готовят к операции. Но, несмотря на рекомендации врачей больницы, оперироваться категорически отказывается. Консультировать больного нужно было в клинике. Как и любой профес-
59
 
сионал, я не люблю, когда кто-то, пусть даже специалист, вмешивается в мой лечебный процесс. Поэтому когда я узнал, что больного нужно консультировать непосредственно в стационаре, понятное дело, по этическим соображениям этому воспротивился. Но мама больного (она представилась Татьяной) с такой настойчивостью и мольбой меня упрашивала только посмотреть ее сына и высказать свое мнение, что я согласился.
  В этот же вечер, а было уже около девяти часов, мы отправились в больницу. По дороге Татьяна сбивчиво рассказала, что случилось с сыном. Отец, получив на работе новую служебную машину ВМW, предложил своему сыну вечером прокатиться на ней. Александр, так звали моего будущего пациента, согласился и взял с собой друга. Рассчитывая на пустые дороги поздно вечером в воскресенье, отец Александра решил прокатить ребят с ветерком. Выехал на третье транспортное кольцо и разогнал машину больше 200 км/ч. Неожиданно на одном из поворотов высветился предупреждающий о ведении дорожных работ знак с мигающей стрелкой объезда, прикрепленный к ограждению. Скорость была настолько велика, что он не успел среагировать и, задев ограждение, врезался в бетонный отбойник. Отец с сыном оказались в больнице, а друг Александра погиб, ударившись головой о крышу.
  Попасть в травматологическое отделение, даже в столь позднее время, не составило особого труда.
  Палата была двухместной. В ней находились Александр, двадцатичетырехлетний сын Татьяны, и его отец. Как ни странно, отец Александра при такой аварии отделался только сотрясением головного мозга, а у Александра было повреждено колено. Несмотря на то, что с момента аварии прошло почти две недели, Александр все еще пребывал в состоянии нервного возбуждения от произошедшего и прежде всего от гибели друга. Правая нога Александра была в гипсе и лежала на небольшом возвышении. Гипсовая повязка разболталась и фактически не фиксировала коленный сустав. Я снял гипсовую лонгету и осмотрел ногу. Колено было припухшее, на коже имелись ссадины, обработанные зеленкой. Моя осторожная попытка потрогать сустав и определить его подвижность привела Александра в ужас, его руки заслонили ногу, а на лице отразился страх. «Доктор, что вы хотите делать?» - испуганно спросил он, не давая мне дотронуться до ноги.
  Очевидно, он относился к категории людей, которые боятся ожидаемой боли. Позже я узнал, что даже простейшая манипуляция, такая как взятие крови из пальца, повергала его чуть ли не в обморочное состояние. «Извини, Александр, но для того чтобы что-то решить, я должен осмотреть твою ногу», - сухо сказал я. Но заметив, что он все еще волнуется, в более мягкой форме, делая акцент на его мужественность, добавил: «Александр, ты же мужчина, у тебя
60
 
все будет хорошо. Успокойся, но сначала давай посмотрим, что с ногой. А кроме того, - я обернулся к его матери, - я хотел бы посмотреть рентгеновские снимки, чтобы знать точный диагноз». Вызванная постовая сестра за небольшое вознаграждение быстро принесла историю болезни и рентгеновские снимки.
  Диагноз звучал так: «закрытый, оскольчатый внутрисуставный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости со смещением отломка; повреждение малоберцовой коллатеральной связки; гемартроз; ссадины верхней трети правой голени».
На снимке четко прослеживалась линия перелома и смещение отломка (рис. 61).
 
  Некоторое время я внимательно рассматривал снимки, затем,
после некоторого раздумья, сказал, больше обращаясь к матери,
чем к сыну, что перелом сложный, отломок сместился не просто
вниз, а винтообразно, вниз и назад. Сказал, что не исключаю: отло¬
мок мог повредить хрящ, так как линия перелома насквозь проходит
через суставную поверхность кости. В заключение я высказал мне¬
ние, что сустав надо обязательно оперировать: ставить отломок на
место и фиксировать его шурупами. Искусство оперирующего хи¬
рурга будет заключаться в том, чтобы отломок при его фиксации лег
на свое место и на суставной поверхности не образовалась ступень¬
ка. В противном случае будет нарушена анатомия сустава и после
операции будет интенсивно развиваться артроз коленного сустава.
Александр, услышав приговор, захныкал как малое дитя и взревел
басом: «Я не хочу операции, я здесь не останусь. Пока я здесь ле¬
жал, уже насмотрелся в Интернете на этих несчастных: два года по¬
сле операции и до сих пор с палочкой ходят. Многие ногу до конца не
могут ни согнуть, ни разогнуть. Нет, я оперироваться не буду. Влади¬
мир Яковлевич, ну придумайте что-нибудь! Я слышал от Нины (моя
медсестра): вы все умеете. Не отказывайтесь от меня, ну попро¬
буйте что-нибудь придумать, я в вас верю». Татьяна тоже пыталась,
не так, конечно, настойчиво, уговорить меня попытаться помочь ее
сыну без операции. Наслышавшись обо мне, какой я хороший, они
без оглядки готовы были мне
довериться. Честно признаться,
я не был готов к такому поворо¬
ту событий, чтобы вот так, прямо
с ходу, отказаться от операции,
выписывать Александра из боль¬
ницы и лечить его консервативно.
Как специалист, я понимал, что
самым надежным в этом случае
было бы оперативное лечение.
Но, с другой стороны, я не только
в Интернете, как Александр, но риС- ^1
 
61
 
и у себя на приеме видел немало случаев, когда больные длительное время после операции не могли восстановить функцию коленного сустава. Пока я раздумывал, Александр продолжал наседать на меня своими просьбами избавить его от операции, обещая выполнять все беспрекословно. Я еще раз осмотрел его ногу, снова взглянул на снимки и через минуту раздумья сказал, что сейчас ничего не могу обещать, подумаю и конкретный ответ дам завтра. Я сделал фото с рентгеновских снимков, благо, фотоаппарат я предусмотрительно захватил с собой, и мы поехали домой.
  Весь следующий день я был в раздумье. Легче всего было отказаться, сказать «нет» и настоять на операции. Но внутри меня шевелился червячок тщеславия: а почему бы не попробовать, ведь при хорошем исходе это не только большая польза для пациента -обойтись без операции и в ранние сроки встать на ноги, - но и удовлетворение собственных амбиций. С другой стороны, если трезво смотреть на вещи, то сложностей было много. Перелом сложный, смещение винтообразное, с момента травмы прошло почти две недели, и место перелома уже успело «прихватиться». Мне придется ломать место сращения и пытаться поставить отломок на свое место. Но внутренний голос мне говорил: попробуй, ты справишься. При условии абсолютно правильных действий, таких как точная репозиция (устранение смещения) и достаточная гипсовая фиксация, можно в ранние сроки справиться с заболеванием и полноценно восстановить функцию коленного сустава. В тот же вечер я позвонил маме Александра и сказал, что возьмусь за лечение ее сына, но гарантий, естественно, никаких не даю. Сказал, что если мне не удастся поставить отломок на место, Александра нужно будет оперировать. Она ответила, что верит в меня и что ее сын будет четко выполнять все мои рекомендации.
  На следующий день Александр написал отказ от операции и сразу же был выписан из стационара. И вот наступил самый ответственный момент. После травмы прошло ровно одиннадцать дней. На месте перелома за это время уже успела образоваться мозоль. Хотя она и была еще рыхлая, но косточка уже успела зафиксироваться. Чтобы отломок точно встал на свое место, я еще раз внимательно выверил траекторию его движения по рентгеновскому снимку и по анатомии коленного сустава, обезболил место перелома большой дозой 0,5%-ного раствора маркаина. Ногу зафиксировал циркулярной гипсовой повязкой и, сжав ладонями с двух сторон колено Александра, с силой по диагонали снизу вверх сдавил сустав. В коленке что-то хрустнуло, боли Александр не почувствовал. Присутствующим казалось, что ничего существенного не произошло. Сделали укол и забинтовали гипсом ногу, в больнице делали то же самое, только там была лонгета, а здесь - целиковый гипс. Александр, который, так же как и я, слышал хруст в колене, но не придал этому никакого
62
 
 
значения, каким-то упавшим голосом спросил меня: «Владимир Яковлевич, вы все-таки думаете, операцию делать надо?» «Не торопись, - сказал я ему. - Давай сначала посмотрим, что получилось».
  Не опираясь на ногу, Алек¬
сандр на костылях пошел делать
контрольный рентгеновский сни¬
мок. На душе у меня было неспо¬
койно. Воображение рисовало
одну картину неприятнее другой,
будто бы осколок развернулся
и острым своим концом поранил
хрящ или, что еще хуже, пропо¬
рол капсулу и вышел за преде¬
лы сустава. Но я старался от- рис $2
гонять мрачные мысли и думать
все-таки о хорошем исходе. Наконец, Александр на костылях и его мать, которая несла еще сырой снимок, вернулись ко мне в кабинет. С волнением я закрепил снимок на негатоскопе. Выдох облегчения - и довольная улыбка заиграла на моем лице. «Ну что, Владимир Яковлевич, получилось?» - хором спросили они меня и, видя мое довольное лицо, тоже заулыбались. «Супер!» - ответил я, довольный своей работой. На рентгеновском снимке отломок большеберцовой кости абсолютно ровно стоял на своем месте (рис. 62).
  Узнав, что операция откладывается на неопределенное время, а может, ее совсем не будет, Александр запрыгал от радости на стуле с вытянутой ногой. «Осторожно! - закричал я на него. - Не двигай ногой, иначе все испортишь!» Он сидел как на иголках, был готов вскочить и запрыгать от радости и то и дело повторял: «Владимир Яковлевич, ну скажите, операция точно не нужна?» Я отвечал ему, что постараемся обойтись без нее, но он требовал от меня более убедительного ответа. Я сказал ему, что сейчас самое главное, чтобы гипсовая повязка плотно сидела на ноге. Если гипс ослабнет, может произойти повторное смещение отломка и тогда, уже точно, операции не избежать. «Поэтому, - сказал я ему, - ты должен внимательно следить за гипсовой повязкой, и как только почувствуешь, что нога в гипсе стала свободна, сразу же сообщаешь мне об этом. Ходить тебе в ней два месяца и на ногу не наступать».
  Спустя семь дней я еще раз направил Александра на контрольную рентгенограмму, чтобы убедиться, что с коленом все нормально. Отломок стоял на своем месте идеально, а щель перелома в виде тонкой темной линии едва просматривалась вдоль кости.
 
63
 
К концу второго месяца фиксация отломка, по моим предположениям, была уже жесткой, но еще не достаточной, чтобы наступать на ногу. А кроме того, в суставе за это время сформировались спайки, которые необходимо было растягивать. Для этого я снял гипсовый тутор (циркулярная гипсовая повязка) и заменил его мягким функциональным тутором с боковыми шарнирами. Мягкий функциональный тутор представляет собой разъемный цилиндр определенной длины с фиксирующими ремнями и мягкой основой внутри, которая предохраняет от сдавления и повреждения большие стволы сосудов и нервов, которые расположены очень близко под кожей на различных участках ноги. Тутор, так же, как и коленный бандаж, имеет боковые металлические шарниры, не позволяющие голени при ходьбе смещаться в сторону. В большом ассортименте и в различных модификациях они продаются во многих ортопедических салонах.
  С этого момента начался второй этап лечения - реабилитация. За то время, что нога была в гипсе, мышцы голени и бедра значительно ослабли, а голеностопный сустав из-за отсутствия движения стал тугоподвижным и болезненным. Дело в том, что стабильность коленного сустава непосредственно зависит от состояния мышц бедра и голени. Чем они крепче, тем надежнее сустав. Александр действительно оказался человеком ответственным и исполнительным, можно сказать, даже больше чем нужно. Желание скорее выздороветь часто опережало его возможности. За десять дней он смог разработать контрактуру (тугоподвижность) голеностопного сустава до полного объема движения. За две недели накачал мышцы бедра больной ноги так, что оно стало практически равно по объему здоровому. Он попытался даже самостоятельно, без моего ведома, пробовать наступать на ногу, доказывая мне, что нога уже не болит и ее нужно нагружать. И только после угрозы, что я от него откажусь, он перестал заниматься самодеятельностью.
  Спустя три месяца после травмы Александр еще раз сделал контрольный рентгеновский снимок. Перелом сросся хорошо, костная мозоль была ровной и светлой, что свидетельствовало о хорошей плотности сросшейся кости. Линия, где по определению должен располагаться хрящ, была четкой и ровной. В течение следующих двух недель Александр начал тренировки на сгибание коленного сустава и дозированную вертикальную нагрузку. Для этой цели мы использовали обычные напольные весы. Начальная нагрузка составляла 20 кг. Он одной ногой вставал на весы и под моим контролем давил ногой на платформу до тех пор, пока стрелка весов не достигала двадцатикилограммовой отметки, затем ослаблял давление. И так несколько раз за одно занятие. Дальше он делал осторожные сгибательно-разгибательные движения в суставе, до ощущения боли, но не переходя ее. Для этой цели я использовал низкую кушетку. Лежа на спине, Александр медленно продвигал
64
 
 
ногу за ее пределы до тех пор, пока голень не свисала и под собственной тяжестью сгибала сустав. Он, в свою очередь, напрягая мышцы бедра, возвращал голень в исходное положение. Упражнение достаточно нудное, и я понимал нетерпение Александра как можно скорее восстановить функцию сустава. Желание в короткие сроки заставить колено сгибаться чуть было не ввергло его в состоя¬ние шока. Первая же попытка форсированно согнуть ногу вызвала резкую боль в суставе. Александр вскрикнул от резкой боли, схватил руками колено и застонал. Это была первая стартовая боль. Дальнейшие попытки были менее болезненными и напряженными. Так, чередуя осевую нагрузку на весах и сгибательно-разгибательные движения лежа на кушетке, он постепенно осуществлял растяжку и укрепление мышечно-связочного аппарата, окружающего сустав. Для стимуляции срастания перелома и улучшения кровообращения дополнительно проводился массаж ленточным массажером (рис. 63). Когда движения в коленном суставе достигли угла более 60°, а осевая нагрузка - 50 кг, я заменил функциональный тутор на шарнирный бандаж (рис. 64).
  Это легкое и удобное устрой¬
ство, которое фиксирует сустав
по бокам и не позволяет голени
при осевой нагрузке отклоняться
кнаружи, а блоковые движения
можно делать без ограничения.
Наконец наступил тот момент,
когда Александр мог уже без тро¬
сти делать определенные упраж¬
нения в вертикальном положении
у шведской стенки и под контро¬
лем здоровой ноги нагружать
больную. Первое время ломящая
боль в месте перелома приходи- Рис. 63
 
ла достаточно "быстро, что делало
занятия в вертикальном положе¬
нии ограниченными по времени.
Но изо дня в день она станови¬
лась менее интенсивной, а его
выносливость - более продолжи¬
тельной. Самым сложным было
согнуть коленный сустав более
чем на 90°. Для этого я приме¬
нял утяжелители по 1,5 кг, кото¬
рые прикреплялись к щиколотке
поврежденной ноги. Александр
сидел на массажном столе и ин- рис $4

 
 
Рис. 65
 
тенсивным движением, с размаху пытался согнуть ногу. Было больно, но боль была неустойчивой и в покое тут же проходила. Под действием груза упругий связочный аппарат постепенно растягивался и движения в колене становились свободнее. Применяя различные виды упражнений, одни из которых были направлены на растяжение мышечно-связочного аппарата (сгибательно-разгибательные упражнения на мате), другие - на стимуляцию восстановительных процессов в кости и связочном аппарате (упражнения у шведской стенки, сжимание мяча ногами, ходьба на шаговом тренажере), я сумел-таки помочь Александру в кратчайшие сроки справиться с болезнью (рис. 65-72). И это факт!
Рис. 66
  Спустя четыре месяца после такой серьезной травмы, требующей, по мнению многих специалистов, и моему в том числе, оперативного лечения, пройдя через череду мучительных, изматывающих тренировок, которые Александр со свойственным ему упорством великолепно преодолел, он добился колоссального успеха. Полностью избавился от трости, мог подолгу ходить пешком, без проблем водить машину, если была необходимость, мог даже метров пятьдесят пробежать, правда, после пробежки он чувствовал кратковременную ломящую боль, которая бесследно исчезала после небольшого отдыха. Убедившись, что в дальнейшем контроле с моей стороны Александр не нуждается, я дал ему последние наставления по самостоятельным занятиям лечебной физкультурой, а также предложил при необходимости приходить ко
«
 
 


Рис. 69
 
Рис. 70
 

 
 


Рис. 71
 
Рис. 72
 
67
 
мне для контроля. Учитывая, что травма сопровождалась внутрисуставным повреждением и внутрисуставным кровоизлиянием, для защиты хряща я сделал ему несколько внутрисуставных инъекций препарата гиалуроновой кислоты. На этом мы расстались.
  Спустя более чем полгода он пришел ко мне на прием. Это был молодой, здоровый парень. От травмы коленного сустава не осталось практически никакого следа, Александр продолжает заниматься спортом, бегает, прыгает и делает все то, что мог делать до травмы. Я был доволен своей работой, а Александр искренне поблагодарил меня.
 

                Глава 3


                ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА


  Спектр заболеваний и повреждений тазобедренного сустава достаточно широк. К ним можно отнести врожденные и приобретенные заболевания, последствия микро- и макротравм. Рам¬ки данной книги не позволяют осветить все группы заболеваний тазобедренного сустава. Но надо отметить, что практически все эти заболевания и травмы в итоге приводят к самому распространенному на сегодняшний день заболеванию тазобедренного сустава — артрозу (коксартрозу).
   Артроз тазобедренного сустава (коксартроз)
 Что же это за заболевание — артроз тазобедренного сустава, отчего оно возникает и как его лечить? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо в общих чертах иметь представление о строении тазобедренного сустава.
  По своей величине тазобедренный сустав является вторым после коленного. Он глубоко залегает в тазовой области и состоит из вертлужной впадины, которая сформирована тремя тазовыми костями, и головки бедренной кости. Вертлужная впадина представляет собой углубление округлой формы, ее внутренняя часть выстлана тонкой хрящевой прослойкой. Головка бедренной кости, которая также покрыта гиалиновым хрящом, имеет округлую форму. Она крепится на шейке под определенным углом к бедренной кости и наполовину вставлена в вертлужную впадину. За счет округлой формы головки бедра и наличия шейки движения в суставе могут производиться во всех направлениях. Присутствие определенного количества синовиальной (внутрисуставной) жидкости способствует свободному скольжению суставных поверхностей, а также питанию суставного хряща. Для увеличения опоры и амортизационной функции природа снабдила тазобедренный сустав упругой хрящевой губой, которая, слов¬но воротник, обхватывает головку бедренной кости сверху, а снизу сустав поддерживает поперечная связка. Такая конструкция позволяет снизить жесткость опоры при ходьбе, беге и прыжках как на саму головку, так и на шейку бедра. Стабильность сустава осуществляется за счет прочной фиброзной капсулы, дополнитель-
69
 
ного связочного аппарата и окружающих мышц. Таким образом, связочно-мышечный корсет, словно ширма, защищает тазобедренный сустав с трех сторон: спереди, снизу и сзади — и обеспечивает устойчивое вертикальное положение тела в пространстве. Тазобедренные суставы несут на себе всю тяжесть верхней части тела. Осевая нагрузка на тазобедренный сустав проходит через верхушку головки и по оси шейки передается на бедро. Таким образом, давление веса на единицу площади опоры в тазобедренном суставе во много раз превышает аналогичное давление в коленном. Если коленный сустав воспринимает нагрузку всей своей плоскостью, потому что он расположен горизонтально, то в сферической форме, которую имеет тазобедренный сустав, нагрузке подвергается только небольшой участок. А учитывая, что толщина суставного хряща тазобедренного сустава не превышает 3 мм, нагружаемый участок сустава становится очень чувствительным к перегрузкам и травмам. Тазобедренный сустав опутан густой нервной и сосудистой сетью (рис. 73), но, несмотря на их обилие, к головке и шейке бедра подходят всего две небольшие артерии, при сдавлении или повреждении которых может быть нарушено полноценное кровоснабжение тазобедренного сустава. И это может явиться пусковым механизмом развития коксартроза.
  Артроз тазобедренного сустава — это прогрессирующий распад суставного хряща, при котором происходят все те процессы, что и при заболеваниях других суставов. Особенность этого заболевания состоит в том, что коксартроз быстро прогрессирует и в короткие сроки приводит к инвалидности.
 
 
 

Рис. 73
70
 
  Основными предпосылками к развитию артроза тазобедренного сустава являются врожденные пороки развития и травмы. Наиболее часто встречается врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Она характеризуется недоразвитием вертлужной впадины и несоответствием с ней головки бедренной кости. Чаще всего крыша вертлужной впадины при дисплазии более пологая, и головка бедра не имеет плотного соприкосновения с ней. В результате во время движения головка бедра как бы ерзает по поверхности вертлужной впадины и, цепляясь за ее края, издает щелчки или похрустывание. В таких условиях капсула и связочный аппарат сустава растягиваются, а хрящ головки бедра и вертлужной впадины быстро стирается. Почти у половины больных кокс-артрозом при рентгенологическом обследовании в той или иной степени определяются проявления врожденной патологии.
  Врожденные вывихи и подвывихи бедра — достаточно тяжелая форма заболевания. Не выявленные в раннем детстве и нелеченные заболевания в короткие сроки приводят к инвалидности. При полном вывихе головка бедра полностью находится за преде¬лами полости сустава, при подвывихе - только частично. Капсула сустава при этих заболеваниях сильно растягивается и деформируется, а напряженный связочный аппарат травмирует смещенную головку бедра.
  Следующее по частоте врожденное заболевание — варусная (О-образная) деформация шейки бедра. Физиологически правильно расположенная под определенным углом шейка бедра позволяет головке совершать большой объем круговых и радиальных движений. Изменение шеечного угла, которое может быть следствием врожденной варусной деформации шейки бедра, влечет за собой укорочение и искривление конечности, недоразвитие ягодичных мышц и мышц таза. Объем движений при этом ограничен, особенно отведение и ротация бедра. Человек не может широко развести бедра, ему трудно бывает забраться на относительно высокую ступеньку, например в трамвае или автобусе. При одностороннем поражении тазобедренного сустава асимметрично деформируется таз и поясничный отдел позвоночника. При двухстороннем поражении суставов выражен просвет между бедрами и деформации подвергается весь позвоночник, таз и нижние конечности. Все эти врожденные заболевания, даже пролеченные в детстве, оставляют после себя след, который в дальнейшем создает условия для возникновения деформаций в вертлужной впадине и головке бедра. Травмы и повреждения, которые прямо или косвенно отражаются на тазобедренном суставе: ушибы и переломы бедра, переломы шейки бедра, по-
71
 
вреждения костей таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника. переломы голени, а также повреждения коленного и голеностопного суставов, тоже являются предпосылками к развитию артроза тазобедренного сустава. Деформирующий артроз тазобедренного сустава, развившийся на фоне травм и врожденных заболеваний, называется вторичным коксартрозом. Существует первичный артроз тазобедренных суставов, когда заболевание развивается без видимых причин. У таких больных часто поражаются оба сустава, а иногда в процесс бывают вовлечены коленные и даже голеностопные суставы.
  Как я говорил выше, тазобедренный сустав очень чувствителен к любому виду перенапряжения. Любая чрезмерная перегрузка в сочетании с предрасполагающими факторами (врожденные аномалии или травмы) приводит к перегрузке мышечно-связочного аппарата сустава, отложению солей кальция в местах их прикреплений, а параллельно ведет к нарушению кровообращения тазобедренного сустава и околосуставных тканей. Связочный корсет, который стабилизирует тазобедренный сустав, прикрепляется к тазовым костям, на одной из которых расположена вертлужная впадина. Поэтому остеофиты возникают преимущественно именно по ее краю, в местах прикрепления связок, и, свисая вниз, образуют своего рода гирлянду костных шипов. Образовавшиеся в связках и сухожилиях по всей окружности вертлужной впадины остеофиты (костные шипы) препятствуют полноценному движению в суставе. Со временем, неравномерно увеличиваясь, остеофиты деформируют вертлужную впадину, а головка бедра под их давлением смещается в ту или иную сторону, по краям головки от чрезмерной нагрузки также образуются остеофиты. Движения в суставе в этом случае становятся неполноценными, и человек при ходьбе, чтобы удержать равновесие, должен компенсировать этот недостаток изменением осанки за счет искривления поясничного отдела позвоночника. Питание суставного хряща напрямую связано с качеством кровоснабжения синовиальной оболочки сустава. Любое нарушение кровотока, даже в ближайших к суставу участках: в брюшной полости, малом тазу или поясничном отделе позвоночника, может привести к нарушению кровообращения в тазобедренном суставе, которое отрицательно отразится на капиллярной сети синовиальной оболочки. Наличие остеофитов, напряжение сухожильно-связочного аппарата вокруг тазобедренного сустава и сбой обменных процессов на фоне нарушенного кровоснабжения сустава приводят к воспалению околосуставных тканей и снижению амортизационных свойств суставного хряща. Постепенно хрящ теряет воду, высыхает и рас-
72
 
трескивается. Начинается процесс его разрушения и развития артроза тазобедренного сустава. Процесс разрушения хряща подробно описан в главе, посвященной коленному суставу.
  Основной жалобой больных при коксартрозе является боль в области тазобедренного сустава. Характер, интенсивность и локализация этих болей зависит от степени поражения самого сустава, состояния всего мышечно-связочного корсета, расположенного вокруг него, и кровоснабжения сустава. Существует три степени коксартроза, которые не имеют четкой переходной границы между собой. И каждый врач, выставляя первичный диагноз, обязательно основывается на заключении рентгенолога. Нередко бывает такой парадокс, когда рентгенолог дает заключение о третьей степени поражения сустава, но человек, казалось бы, при явно высокой степени коксартроза субъективно не испытывает сильных мучительных болей в суставе ни при ходьбе, ни в покое, но ограничение движения в нем соответствует заключению рентгенолога. Но бывает и наоборот, когда любое движение ногой отзывается сильной болью в пояснице, в копчике, но чаще в области ягодицы, а рентгеновский снимок показывает только начальные проявления артроза. Эти явления труднообъяснимы. Вполне вероятно, что в первом случае они могут быть связаны с компенсаторными возможностями самого организма, во втором же определенную роль может играть наличие параллельных заболеваний, таких как остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, воспаление седалищного нерва, воспалительные явления в малом тазу. В таких случаях целесообразно провести магнитно-резонансную томографию тазобедренного сустава, которая даст полную картину воспалительных процессов не только сустава, но и окружающих его тканей и позволит точно определить степень заболевания.
  При первой степени коксартроза больных беспокоят в основном умеренные боли в области тазобедренного сустава. Длительная ходьба сопровождается усталостью и скованностью на больной стороне. Однако заметных ограничений движения в суставе при этом практически не бывает. Как правило, после отдыха, особенно ночного, эти явления полностью исчезают. На рентгенограммах при первой степени коксартроза можно видеть только возрастные изменения или начальные признаки в виде небольшого сужения суставной щели. Большинство больных первую степень заболевания часто игнорируют и редко обращаются к врачу, надеясь, что рано или поздно эти неприятные ощущения в тазобедренном суставе пройдут сами собой. Нередко первая степень коксартроза воспринимается хирургами как заболевание,
73
 
связанное с воспалением сухожилий, которые прикрепляются к большому вертелу (выступающая косточка в области тазобедренного сустава), и больного лечат от трохантерита (воспаление сухожилия этой косточки). И в этом нет ничего удивительного, потому что при возникновении заболевания поражаются не только структуры сустава, но и окружающие его мышцы, связки и сухожилия (явления скованности и усталости в суставе). Поэтому трохантерит всегда возникает параллельно с коксартрозом. С другой стороны, даже если врач ставит диагноз не «коксартроз», а «всего лишь» «трохантерит», он обязан прогнозировать ситуацию и предупреждать больного о возможной вероятности возникновения воспалительных изменений в тазобедренном суставе, приводящих к коксартрозу.
  Вторая степень коксартоза отличается постоянно присутствующей болью в тазобедренном суставе, не только во время ходьбы, но и в покое. Боль распространяется на все бедро, паховую область и отдает в коленный сустав, бывает тяжело лежать на больной стороне. Движения в тазобедренном суставе из-за воспаления в одних мышцах и напряжения в других становятся ограниченными. При этом полноценно отвести ногу в сторону человек не может. На рентгенограмме сустава уже отчетливо можно увидеть краевое сужение суставной щели, контуры крыши вертлужной впадины и самой головки бедра изменены деформациями и различной величины остеофитами. Под их давлением головка часто бывает смещена в сторону, что отражается в неправильной постановке больной ноги. Особенность коксартроза второй степени состоит в субъективном ощущении боли (не существующей в той степени, какую испытывает больной) в коленном суставе, особенно часто возникающей при длительной ходьбе. Боль в коленном суставе при коксартрозе порой перекрывает по интенсивности боль в тазобедренном. И таких больных нередко лтительное время, но безуспешно лечат от артроза коленного сустава. И только после постановки правильного диагноза и проведения лечения тазобедренного сустава боль в колене практически бесследно проходит.
  Вторую степень артроза специалист может определить по походке больного даже без рентгеновского обследования. Но это не значит, что его не надо делать. Первое, что бросается в глаза, это несоответствие длины шага больной и здоровой ногой. Динамика движения больной ноги из-за имеющегося дисбаланса в мышечном корсете сустава замедляется, а шаг укорачивается. Постоянно присутствующая боль в суставе не позволяет больному свободно сгибать и разгибать коленный и тазобедренный суставы. Поэтому при ходьбе человек, чтобы сделать шаг больной ногой,
74
 
должен приподнять тазовую часть и только после этого вынести полусогнутую ногу вперед. Страдающего коксартрозом можно определить по измененной осанке и походке.
  Третья степень коксартроза — последняя степень заболевания сустава. У больных с третьей степенью артроза тазобедренного сустава характерная осанка: прогнутая поясница, укороченная нога на больной стороне с развернутой кнаружи стопой и полусогнутым коленом. Практически все больные с этой степенью используют дополнительную опору — трость. На рентгенограммах третья степень характеризуется массивными деформация¬ми вертлужной впадины и костей таза. Головка бедра сплющена и имеет грибовидную форму. В запущенных случаях на головке бедра под остатками хряща могут отмечаться участки разрушения и омертвения кости (остеонекроз). Шейка бедра утолщена и укорочена, в ней определяются кистовидные участки, которые ослабляют костную структуру. Поэтому бывает немало случаев, когда при незначительной травме у больного происходит перелом шейки бедра. Мышцы ягодицы и бедра резко ослаблены, а мышцы поясницы, напротив, напряжены. Движения в тазобедренном суставе сильно ограничены. При ходьбе больные подволакивают за собой ногу, они практически не могут самостоятельно войти в транспорт и выйти из него. Наклониться и надеть обувь и носки для больных с коксартрозом третьей степени — большая проблема. Эту процедуру им приходится выполнять со стороны спины, чтобы дотянуться до носка или чулка, больным приходится сгибать колено и прогибаться в пояснице.
  Самым мучительным ощущением для таких больных является постоянно присутствующая боль в тазобедренном суставе. Наиболее интенсивными боли бывают во время ходьбы, особенно по неровной почве, когда любая смена положения ноги вызывает резкие боли в тазобедренном суставе.
  Нередко на фоне суставной боли обостряются боли от перенапряжения в поясничном отделе позвоночника, они проходят жгучими полосами по наружной поверхности бедра, усиливаясь в области тазобедренного сустава и ягодицы. После нагрузки интенсивность боли снижается, но она присутствует всегда, даже по ночам. Больному тяжело найти оптимальное положение, в котором бы он мог уснуть. Лежать на больной стороне человек не может даже минуту, заснуть на животе или на спине не дает нарастающая боль в ноге и судороги в икроножных мышцах.
  Нужно отметить, что бывают случаи, когда выраженность заболевания, подтвержденная объективными данными, не совсем соответствует клиническим показателям и ощущениям больного.
75
 
Порой при выраженных деформациях в одном или обоих тазобедренных суставах и ограничении движения в них больной не испытывает сильных болевых ощущений ни при нагрузке, ни в покое.
 
    Из практики

  Женщина 53 лет, субтильного телосложения, инвалид второй группы, пенсионерка, в прошлом служащая. Когда она вошла ко мне в кабинет, бросилась в глаза ее странная походка: короткие шажки с практически несгибаемыми коленями, как у японских гейш, и с тростью в руке.
  Женщина сказала, что пришла ко мне по рекомендации своих знакомых, которые когда-то лечились у меня и были очень довольны результатом. Я поинтересовался ее проблемой. Она сказала, что у нее сильная скованность в тазобедренных и коленных суставах, она медленно и тяжело ходит и быстро устает. Использует трость, без трости она быстрее устает и боится упасть. Особенно сильных болей в суставах она не испытывает, но ограничение подвижности и тяжесть в ногах доставляют большой жизненный дискомфорт. Затем она показала мне рентгеновские снимки и несколько выписок из больницы. Диагноз на момент нашего знакомства звучал следующим образом: «остеохондроз, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, двусторонний коксартроз третьей степени, двухсторонний артроз коленных суставов второй степени, поперечное плоскостопие - состояние после ортопедической коррекции обеих стоп».
  Как рассказала сама пациентка, первые боли в пояснице она почувствовала много лет назад в период беременности, после родов боли носили преходящий характер, она с ними свыклась, и они особенно не беспокоили ее. Примерно в то же время начали беспокоить стопы. Ноги стали быстро уставать, постепенно на больших пальцах стали расти шишки. Врачи определили поперечное плоскостопие и рекомендовали носить стельки. Но и стельки не спасали, стопы продолжали болеть.
  Однажды зимой, - продолжала рассказывать пациентка, - она подвернула ногу и сломала обе лодыжки (щиколотки) на левой ноге. Долгое, более двух месяцев, пребывание в гипсе сказалось на пояснице, боли в ней усилились и стали отдавать в правую ногу. Кроме того, после перелома деформация большого пальца на левой стопе увеличилась, стало больно наступать на ногу. В конце концов, - про¬должала свой рассказ пациентка, - по рекомендации ортопеда она решилась на операцию, прооперировали сразу обе стопы. Реабилитация длилась почти год, левая стопа никак не хотела восстанавливаться. Наконец, через год боль в стопах стихла, и, казалось, наступила светлая полоса. Правда, спина продолжала болеть, но она
76
 
ходила без костылей и без палочки. Однако счастливый промежуток оказался коротким. Спустя некоторое время у нее появились неприятные ощущения в правом тазобедренном суставе в виде напря¬жения и усталости. Со временем это ощущение перешло в скован¬ность, она не могла быстро ходить и широко ставить ногу. Сначала после отдыха это быстро проходило, но затем появилась отчетливая боль в паху. С тех пор и по сегодняшний день, как она говорила, ее суставы не знают покоя. Заболевание медленно прогрессировало, вскоре заболел левый тазобедренный сустав. Консультировалась в медицинских центрах и больницах, ставили диагноз «коксартроз». Доктора говорили, что причиной заболевания правого тазобедренного сустава явилась перегрузка, которая была связана с длительной реабилитацией левой стопы. И, конечно, все в один голос повторяли, что сустав нужно менять, хотя бы один, второй тоже на очереди. Она не решалась, помнила, как долго болели стопы после операции. От операции она, конечно, отказалась, одно время боли ее мучили очень сильно, ей было тяжело ходить, любое движение отдавалось болью в паху. Когда заболели коленные суставы, ей определили группу инвалидности. Женщина досрочно вышла на пенсию и вплотную занялась своим здоровьем. Она неоднократно лечилась в больнице, где делали много разных уколов и капельниц, дважды была в профильном санатории. Суставам лучше не стало, скованность медленно продолжала нарастать. Но, как ни странно, через какое-то время острые боли в суставах стали стихать, совсем, конечно, боль не отпустила, но ее хотя бы можно было терпеть. И вот теперь она ходит коротенькими шажками и пользуется тростью, потому что без нее быстрее устает и боится упасть.
  Я осмотрел пациентку. Подвижность ее суставов была крайне ограничена, особенно тазобедренных. Угол отведения ноги в сторону не превышал 10°. Движения вперед-назад были немного больше. Мышцы ног из-за ограничения полноценного движения в суставах были ослаблены, а мышцы спины, чтобы удерживать вертикальность тела, напротив, были каменной плотности от напряжения. Рентгенограмм, которые она принесла с собой, было много. Я выбрал необходимые, которые отражали динамику развития заболевания. По ним я выяснил, что причиной полиостеоартроза (артроз многих суставов) явилась послеоперационная деформация левой стопы. Больная длительное время не могла полноценно опираться на левую стопу, компенсируя это перегрузкой правого тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника. К тому времени, когда функция левой стопы более-менее восстановилась и пациентка смогла усилить на нее опору, ослабленные от недостатка нагрузки мышцы области левого тазобедренного сустава уже были не в состоянии выполнять стабилизирующую функцию и не могли защитить левый тазобедренный сустав от перегрузок. Судя по рентгеновским
77
 
снимкам, динамика развития коксартроза левого тазобедренного сустава была достаточно быстрой и в течение полутора или двух лет практически сравнялась с правой стороной. Артроз же коленных суставов сформировался гораздо позже коксартроза на фоне выраженной гиподинамии. Картина заболевания, на мой взгляд, была удручающая. Поражение всех суставов нижних конечностей, масштабное ослабление всей мышечной системы и заболевание позвоночника, от которого в основном зависит кровоснабжение и нервная проводимость всех пораженных суставов, даже при отсутствии резко выраженной боли выбивали человека из привычного жизненного ритма и делали его недееспособным. Оперировать все суставы нереально, оставлять так, как есть, и ничего не предпринимать - тоже неправильно. Суставы - живой организм, и процессы, происходящие в них, не остановятся до полного их разрушения. Я продолжал рассматривать рентгеновские снимки и размышлял, что в данном случае можно предпринять, чтобы приостановить этот процесс разрушения. В данной ситуации необходимо было найти методику, которая была бы направлена на улучшение кровообращения в синовиальной оболочке, нормализацию исходящей из позвоночника нервной проводимости поясничной области, а также на стимуляцию обменных процессов в костях, так как процесс у больной вышел далеко за пределы хряща. На рентгеновских снимках в костной структуре под хрящом отчетливо просматривались кистовидные образования - результат снижения содержания кальция в костях. Большой арсенал лекарственных средств: таблетки, воздействующие на любые уровни клеточного обмена, физиотерапия, способная снимать отек и воспалительные процессы в тканях, а также стимулирующий массаж - вряд ли могли остановить прогрессирование артроза в суставах. Лечебную физкультуру, - размышлял я, - при такой скованности и выраженной контрактуре суставов (резкое ограничение подвижности) проводить невозможно. Для внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты слишком узкая суставная щель. В этом случае необходимы мероприятия, направленные на снятие напряжения в мышцах и связках, чтобы суставную щель можно было растянуть для введения в сустав лекарства, и средства для усиления кровотока в поврежденных органах и ликвидации венозного застоя в костях.
  В раздумье я положил рентгеновские снимки на стол. Ситуация у пациентки была действительно сложная: четыре сустава, два из которых в последней степени поражения и два на грани, - оперировать их было нереально. Я спросил ее, что конкретно она ждет от меня.
  Пациентка сказала, что слышала о какой-то особенной методике, которую я применяю и которая помогла многим людям. Я объяснил, что в моей методике нет ничего особенного и сверхъестественного.
78
 
Просто у каждого человека одно и то же заболевание может протекать по-разному и лечебный процесс должен строиться с учетом этих особенностей, т.е. подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным. Сказал, что применяю комплексную терапию, кото¬рая воздействует не только на больное место, но и на вспомогатель¬ные структуры и органы, от которых зависит функция пораженного участка. Она спросила меня, возможно ли эту методику применить к ней и как-нибудь расшевелить ее суставы, чтобы можно было относительно полноценно двигаться и чувствовать себя нормальным человеком. Я не мог ей ответить однозначно, что, мол, да, и тем самым вселить в нее надежду, которую я могу не оправдать.
   Я понимал, что пациентка ждет от меня положительного ответа, который бы укрепил ее веру в мои возможности, и постарался ей объяснить, что, если и возможно провести определенный курс реабилитации, это совсем не значит, что выздоровление гарантировано на сто процентов. Как известно, гарантий в медицине не бывает, даже в более легких случаях, чем у нее. Поэтому, учитывая ее самочувствие на сегодняшний день - отсутствие резких болевых ощущений в суставах, я изложил ей примерную схему лечения. Это была комплексная программа, которая включала в себя инъекционную терапию - уколы в определенные зоны препаратов, которые снимают сухожильно-мышечное напряжение и улучшают суставное кровообращение, проведение на этом фоне сухого скелетного вытяжения, которое позволит расширить суставные щели для введения препаратов гиалуроновой кислоты, и, наконец, применение индивидуального комплекса лечебной физкультуры, направленного на активно-пассивную разработку движений в суставах. Раньше она получала физиолечение, ей делали уколы, назначали таблетки, она также посещала зал лечебной физкультуры. Но все это лечение она проходила по отдельности и с большими временными промежутками. Моя же методика отличалась тем, что все лечебные мероприятия проводятся в комплексе. От моего предложения пациентка была в восторге. Не раздумывая, она согласилась.
   Не откладывая дело в долгий ящик, мы решили начать лечение на следующий день. Чтобы во время лечения избежать резких болевых ощущений и пассивного сопротивления активному воздействию, я провел подготовительную терапию сухожильно-мышечного аппарата, которому необходимо было придать некоторую эластичность и расслабленность. С этой целью я назначил своей пациентке курсовой прием препарата ацеклофенак, который обладает обезболивающим эффектом, имеет хорошую переносимость и, частично проникая в синовиальную жидкость, оказывает стимулирующее действие на обменные процессы в хряще. Одновременно с приемом ацеклофенака я рекомендовал наружное применение различных кремов и гелей (фастум-крем, вольтарен-эмульгель, долгит-
79
 
крем). Дозировку крема я определил в три-четыре раза большую, чем рекомендовано изготовителем. Известно, что ни одна мазь полностью не проникает через кожу, а остается внутри нее и на поверхности. Однако некоторые активные вещества, находящиеся в креме, частично могут преодолевать кожный барьер и оказывать обезболивающий эффект. Поэтому в большой порции крема содержится значительно большее количество активного вещества. Крем следовало наносить в область тазобедренного сустава, крестца, области коленных и голеностопных суставов (места прикрепления сухожилий). Располагаясь неглубоко от поверхности кожи, эти места легкодоступны для воздействия на них активных веществ. С той же целью я провел обкалывание определенных зон околосуставных тканей алфлутопом. Следующим этапом было непосредственное воздействие лекарственных веществ на больные суставы. Спустя неделю когда, на мой взгляд, мышечная система стала относитель¬но эластичной, я приступил ко второму этапу лечения - вытяжению (см. рис. 7). С целью максимально увеличить суставную щель, я несколько раз растягивал суставы на аппарате, а когда убедился, что суставная щель достаточно четко определяется, сделал по одному уколу раствора гиалуроновой кислоты в каждый сустав (см. рис. 6).
   После проведения подготовительной терапии я приступил ко второму этапу лечения - пассивной разработке суставов, продолжая проводить инъекции хондропротекторов и препаратов гиалуроновой кислоты. Существует две формы движений в суставах: пассивные и активные. Пассивные движения выполняются руками инструктора, без участия самого пациента. Они делаются с целью растянуть сокращенные мышцы и связки, которые удерживают сустав в скованном состоянии. Активные, напротив, когда пациент сам, за счет собственной мышечной силы делает различные движения, например махи ногой. Эти движения направлены на укрепление и активную растяжку мышц. После лекарственной подготовки мышцы стали эластичнее и податливее, однако скованные суставы поддавались движению с большим трудом. Когда я руками сгибал или разгибал ее ногу, я чувствовал внутри сустава мощное сопротивление связок, растянуть которые значительно сложнее, чем мышцы. Постепенно к проводимому лечению я добавлял новые процедуры и лекарственные препараты. Вибромассаж, воздействуя на капилляры мышц, способствовал повышенному потреблению ими питательных веществ, ленточный массаж (рис. 74) снимал возникающее в суставах напряжение после силового воздействия на них.
  К препаратам, которые уже принимала больная, я добавил хондропротекторы в таблетках. Это комбинированные препараты, состоящие из двух компонентов - хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. Оба эти компонента тормозят прогрессирование деформации в суставах, т.е. сдерживают распад хряща.
80
 
 
Для той нагрузки, которую я проводил, график был достаточно плотным - три раза в неделю интенсивной работы с полной отдачей сил. Тем не менее месяц активного лечения не принес практи¬чески никакого улучшения -так казалось поначалу и самой пациентке, и мне. Она по-прежнему ходила, опираясь на палочку, и ощущала скованность в суставах. Однако ее близкие отметили определенные перемены: ее походка стала легче, выровнялась осанка, она стала выносливее. Это означало, что положительные изменения в ее организме все-таки происходили.
   
  Я продолжал активно раз- рис 74
рабатывать суставы, применяя различные варианты пассивных движений, под прикрытием различных блокад и принимаемых пациенткой медикаментов. Даже не принимая активного участия в самом лечебном процессе, пациентка испытывала огромную физическую, в том числе и болевую нагрузку. Казалось вот-вот наступит момент и она сдастся, скажет: «Все, я больше не могу, пусть все останется, как есть!» Но она продолжала выполнять все мои указания и работать дальше. Спустя некоторое время я заметил, что при пассивных движениях связочный аппарат суставов стал поддаваться растяжению, угол сгиба в ноге с каждым разом увеличивался. Теперь главное - не переусердствовать. Дело в том, что если связочный аппарат сустава перерастянуть, то в первоначальное состояние связки уже никогда не вернутся и сустав станет разболтанным. Поэтому к середине второго месяца в лечебную программу реабилитации я ввел дополнительный элемент - активные движения в суставах. С этого времени пациентка сама должна была делать попытки активного движения в суставах. Но на первом этапе ни одно из активных движений у нее не получалось. Из-за слабости мышц она могла только с трудом поднять ногу, но для определенного движения или маха у нее не хватало сил, чтобы преодолеть сопротивление сокращенных связок суставов. Тем не менее, несмотря на первые неудачи, моя пациентка продолжала работать на износ. К концу второго месяца она уже ощущала силу своих мышц, могла самостоятельно поднять и удержать ногу в воздухе. Самым слож-
81
 
ным для нее оказалось сделать разводку ног, т.е. максимально развести ноги в стороны, - тазобедренные суставы упорно сопротивлялись. Поэтому первое время упражнение на разведение ног разбивалось на два этапа - в вертикальном положении пациентка выполняла упражнение активно. Для этого на щиколотках обеих ее ног я закреплял утяжелители по 1,5 кг. Одной ногой она вставала на небольшое возвышение, так чтобы нога с утяжелителем свободно свисала. Под действием груза сустав и его капсула растягивались, что позволяло пациентке увеличить объем движений в суставе (рис. 75, 76). Второй этап - пассивное разведение ног в положении лежа. Чередуя одно с другим, мы в относительно короткие сроки добились значительного объема свободных движений в тазобедренных суставах. С улучшением состояния ее суставов изменялось и настроение больной. Она практически после каждого занятия говорила, что ее мышцы стали еще крепче и выносливее, а движения в суставах свободнее. Постепенно она добилась того, что самостоятельно, без моей помощи, могла делать разводку ног почти до 45° с каждой стороны. Это позволило ей значительно увеличить длину шага, без особого напряжения ходить по лестнице и относительно свободно входить в транспорт. Я продолжал делать ей уколы, поддерживая эластичность в хрящевой и мышечной ткани, временами делал перерывы и менял лекарственные препараты. Паци-
82
 
ентка отказалась от трости, она уже не так уставала во время ходьбы и стала увереннее чувствовать себя на улице. А к концу нашего курса лечения она уже участвовала в своем любимом мероприятии - пешеходных экскурсиях по городу, которые по времени занимали не один час.
   Курс реабилитации для больной составил четыре месяца с небольшими перерывами, которые были необходимы для отдыха нагруженных мышц. В течение всего этого времени моя пациентка ни разу не пожаловалась на трудности, которые она поистине героически преодолевала, ни разу не засомневалась в правильности пред¬ложенной мной методики. К концу наших занятий мы практически стали друзьями. Прощаясь, она мне сказала: «Владимир Яковлевич, без ваших занятий я буду очень скучать». Периодически мы встречаемся, я контролирую ее состояние, иногда ввожу небольшие изменения в ее самостоятельные занятия.
               


                Лечение артроза тазобедренного сустава


   Лечение коксартроза — весьма сложная задача. Вылечить артроз невозможно. Лечение должно быть направлено исключительно на приостановление, или, лучше сказать, на замедление процесса, происходящего в суставе. Тазобедренный сустав очень чувствителен к различного рода перегрузкам и микротравмам, особенно если они однотипны. Заболевание, возникшее на опорном участке головки, очень быстро прогрессирует. Поэтому метод лечения коксартроза зависит от степени его поражения. Существуют два вида лечения коксартроза: консервативное и оперативное. Первая и вторая степень, безусловно, должны лечиться консервативно. Третья степень, в зависимости от болевого синдрома, требует оперативного лечения, но нужно учитывать, что современные эндопротезы служат максимум пятнадцать лет. Затем, если позволяет состояние пациента, проводят так называемую ревизию сустава, т.е. заменяют его новым эндопротезом. Но нередко бывает, что человек на момент операции был относитель¬но здоров, а спустя определенное время у него обнаружился букет хронических заболеваний, не связанных с эндопротезированием, но не позволяющих в дальнейшем делать ревизию сустава. И можете представить себе еще не дряхлого человека, эндопротез у которого практически развалился и требует замены, а операцию сделать нельзя из-за нарушения, например, сердечного ритма или какого-либо другого заболевания! Поэтому при решении вопроса об оперативном лечении пациент вместе с лечащим врачом должны рассмотреть ситуацию со всех сторон. Если у больного при третьей степени коксартроза отсутствуют резкие боли в суставе, но имеется скованность, которая не сильно мешает его жизни,
83
 
в таком случае можно попробовать лечить его консервативно, а при достижении определенного возраста заменить сустав без последующей ревизии. Первую и вторую степень коксартроза, как я говорил выше, необходимо лечить консервативно и по возможности притормозить прогрессирование артроза до возраста, когда эндопротезирование можно сделать, но только один раз. Лечение коксартроза должно быть только комплексным. Прежде всего необходимо исключить, а при невозможности, перераспределить однотипную нагрузку, действующую на сустав. Следующее — это фиксация. Если при заболевании коленного сустава можно использовать функциональный бандаж, который предохраняет сустав от бокового смещения, то при заболевании тазобедренного сустава такого бандажа фактически нет. Отдельные фирмы выпускают бандажи-корсеты для тазобедренного сустава, но они не фукциональны и не удобны. Для этих целей можно использовать поясничный бандаж. Конечно, он не фиксирует непосредственно тазобедренный сустав, но оказывает стабилизирующее действие на поясницу и окружающие сустав мышцы. Следующий этап в лечении коксартроза — расслабление напряженных мышц и связок, окружающих тазобедренный сустав. Это достигается применением лекарственной терапии в виде таблеток, мазей и уколов, которые придают мышцам и связкам эластические свойства. Важным в профилактике и лечении коксартроза является применение сухого вытяжения, с помощью которого можно растянуть сустав и ввести в его полость раствор гиалуроновой кислоты, и активно-пассивная разработка движений в суставе. Только после подготовки мышц, связок и сухожилий больной может переходить к активной форме реабилитации — самостоятельным занятиям, но на начальном этапе исключительно под контролем инструктора.
Лечебная физкультура при артрозе тазобедренного сустава
После того, как была проведена подготовительная терапия и опорно-двигательный аппарат (мышечная система и связочный аппарат) стал податливым и эластичным, можно приступать к непосредственным занятиям лечебной физкультурой. Как я уже говорил, специальные упражнения при коксартрозе состоят из пассивной и активной частей. Как и при любых других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, вначале делаются разминочные и подготовительные упражнения, после чего приступают к упражнениям специальным. Разминочные и подготовительные упражнения описаны в разделе, посвященном общей лечебной физкультуре при артрозе.
84
 
                Специальные упражнения при коксартрозе


  1. И.п.: сидя на массажном столе или высоком табурете. Для этого упражнения понадобится гимнастический мяч. Спина прямая, руками опереться о стол сзади. Обхватить мяч прямыми ногами и поворачивать его сначала по часовой стрелке, затем против часовой стрелки так, чтобы одна нога оказалась сверху, другая снизу мяча. При выполнении упражнения происходит попеременное сокращение и расслабление внутренних мышц ног и мышц малого таза (см. рис. 57).
2. И.п.: лежа на животе, под животом — валик. Это упражнение выполняется с помощью инструктора. Согнутую в колене под утлом 90° ногу инструктор, захватив одной рукой область колена снизу, поднимает кверху, второй рукой фиксирует область таза, прижимая его к полу. При выполнении этого упражнения пациент чувствует сильное натяжение четырехглавой мышцы бедра. Упражнение делается поочередно каждой ногой под контролем ощущений пациента по 5—6 раз (рис. 77). Это одно из важных упражнений при артрозе как коленных, так и тазобедренных суставов.
3. И.п.: лежа на спине, ноги прямые, туловище опирается на согнутые в локтях руки. Захватить обеими ногами гимна-
 
Рис. 78 Рис. 79
85
 
 
Рис. 80 Рис. 81
динамичная нагрузка на коленные суставы. Упражнение должно выполняться под контролем болевого ощущения. Количество движений не должно превышать трех раз (рис. 78, 79).
4. И.п.: лежа на спине на массажном столе, под головой — валик. Динамичная разводка ног: сделать сильный мах руками и пытаться сесть и вытянуть руки вперед, одновременно с этим развести ноги в стороны, по возможности широко, и зафиксировать их краями стола. Упражнение направлено на активную растяжку паховых связок и мышц малого таза. Выполнять 5—7 раз, под контролем инструктора и субъективного ощущения пациента (рис. 80, 81).
5. И.п.: сидя на табурете лицом к стене, ноги согнуты под углом 90°, руки заведены за спину, плечи отведены назад, между ног зажат гимнастический мяч (оптимальный размер — 65 см в диаметре). Динамичными движениями сдавливать мяч, считая до пятидесяти. При выполнении этого упражнения напрягаются приводящие мышцы бедра, голени и мышцы малого таза, что способствует укреплению внутреннего отдела коленного и тазобедренного суставов. Упражнение повторяется, но не в динамичном, а в статичном режиме: сжать мяч и, не разжимая коленей, считать до пятидесяти (см. рис. 56).
Примечание. При сложных процессах в тазобедренных суставах разведение ног может быть ограничено. В этом случае можно использовать гимнастический мяч меньшего диаметра.
 
                Заключение



  Подводя итог всему тому, что вы прочитали, хочу сказать, что здоровье ваших суставов в ваших руках. Зная свою наследствен¬ность, вы можете примерно прогнозировать начальные признаки зарождающегося заболевания и вовремя предпринять все необходимые меры: найти грамотного специалиста и с его помощью получить необходимую профилактику. Благо, в наше время мы ни в чем не испытываем дефицита, за исключением внимания, и прежде всего к себе. Природа не прощает халатности по отношению к здоровью. Суставы, как я упоминал выше, это орган, с помощью которого мы можем передвигаться в пространстве. Но это не значит, что их можно эксплуатировать бесконтрольно. Как и любой другой механизм (только этот — живой), сустав нуждается в профилактике, а при заболевании — в ремонте. Поэтому чем тщательнее и своевременнее будут проводиться профилактические осмотры опорно-двигательного аппарата специалистом, тем дольше вы будете наслаждаться движением без боли.
Успех профилактики заболевания суставов состоит не в том, чтобы на ранних стадиях заболевания перенасыщать организм всевозможными лекарствами, — необходимо выявить причину, которая вызвала сбой в работе сустава, вовремя устранить ее и провести коррекцию произошедших в суставе изменений.
При первых явных признаках заболевания большинство людей не стремятся обращаться к специалисту за советом, а начинают заниматься самолечением, наслушавшись советов знакомых и друзей. Это в корне неверно! Ведь своевременно поставленный диагноз поможет вам сократить как моральные, так и материальные затраты. Берегите себя. Здоровья вам и успехов!
 
Научно-популярное издание
СНАЗИН Владимир Яковлевич
ДВИЖЕНИЯ БЕЗ БОЛИ - 2
Заболевания суставов и их лечение
Редактор-корректор И.В. Мушкарина
Художник А Г. Никоноров
Художественный редактор Л.В. Дружинина
Компьютерная верстка О.А. Котелкиной
Подписано в печать 16.06.2009 г. Формат 60х90'/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 5,5. Уч.-изд. л. 5,7. Тираж 1500 экз. Изд. № 1424. Заказ № 5508.
ОАО «Издательство "Советский спорт"».
105064, г. Москва, ул. Казакова, 18.
Тел./факс: (499) 267-94-35, 267-95-90.
Сайт: \у\у\у.зоУ8рог112с1а1:.ги
Е-таП: зоу$рог1@таП.1азсот.га
Отпечатано с электронной версии
в ООО ПФ «Полиграфист».
160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3.
Тел.(8172)72-55-31
 
 
      

     СНАЗИН
  Владимир Яковлевич -
травматолог-ортопед, за его плечами большой опыт практической деятельности. Кроме основного медицинского диплома, Владимир Яковлевич имеет диплом ортопеда и специалиста по лечебной гимнастике и спортивной медицине. Он не понаслышке и не только из литературы знаком с проблемой заболеваний позвоночника и суставов. Бывший спортсмен, кандидат в мастера спорта по спортивной гимнастике, он сам в юности получил травму позвоночника, которая спустя много лет чуть не привела его на операционный стол. Благодаря комплексу разработанных им самим упражнений по лечебной гимнастике В. Я. Сназин справился с мучительной болью в спине и ноге и продолжает активно заниматься любимым делом. В настоящее время Владимир Яковлевич работает в Центральной поликлинике травматологом-ортопедом, помогая своим пациентам избежать операции.
Первая книга В.Я. Сназина «Движения без боли» была выпущена издательством «Советский спорт» в 2006 г. и посвящалась проблемам позвоноч-
 
 

**Ч7;/Г/
"^—"~ ~! г1";^-'
ИЗДАТЕЛЬСТВО