Движения без боли

 

В. Я. Сназин
 
 
 

              Ранняя диагностика и лечение заболеваний
                опорно-двигательного аппарата
 
Советский
Спорт
ИЗДАТЕЛЬСТВО
Москва 2006
 
Издано при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям в рамках Федеральной целевой программы «Культура России»
 
Сназин В. Я.
С53 Движения без боли: Ранняя диагностика и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата [Текст] / В. Я. Сназин. - М.: Советский спорт, 2006. — 160 с: ил. 18ВК 5-9718-0165-1
  В книге представлена краткая характеристика анатомической структуры позвоночника и его физиологии, без чего невозможно понять процессы, протекающие в организме при заболевании. В доступной форме описаны наиболее часто встречающиеся заболевания позвоночника. Главная цель книги — объяснить причины возникновения заболеваний позвоночника и рассказать о методах борьбы с этими непростыми заболеваниями. Данная работа поможет читателю найти своего врача, вместе с которым он будет бороться за свое здоровье.
                Для широкого круга читателей.

УДК 616.7
ББК 54.18
 
               


                Оглавление

Предисловие                5
Глава 1. Опорно-двигательный аппарат                8
         Опорно-двигательный аппарат как орган движения 8
         Позвоночник                9
         Суставы                12
         Мышцы                13
         Сухожилия и связки                16
Глава 2. Заболевания позвоночника                18
         Остеохондроз позвоночника и его проявления ...         19
         Общие принципы лечения заболевания позвоночника        24
Глава 3. Заболевания шейного отдела позвоночника 30
         Остеохондроз шейного отдела позвоночника 30
         Синдром позвоночной артерии                33
         Разминочные упражнения                40
         Основные упражнения                44
         Синдром передней лестничной мышцы         54
         Кривошея                62
Глава 4. Заболевания грудного отдела позвоночника 64
         Сколиоз                66
         Кифоз                81
         Болезнь Шейермана—Мау                81
         Кифоз пожилого и старческого возраста         84
         Эпикондилит                90
         Силовые упражнения                94
Глава 5. Заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника  97
         Боль в пояснице — люмбаго,острый мышечный спазм        97
         Лечение боли в пояснице                101
 3
 
         Острая грыжа межпозвоночного диска пояснично-крестцового 
         отдела позвоночника — радикулит                104
               
        Лечебная физкультура при радикулите         111
Глава 6. Плоскостопие                121
         Проявления плоскостопия                126
         Лечение плоскостопия                129
         Комплекс упражнений при плоскостопии         130
Глава 7. Рекомендации по профилактике обострений
         заболеваний позвоночника                138
         Практические советы                140
         Применение бандажа                142
         Питание                146
Глава 8. Заключение                153
 
               






                Предисловие

 

    Из своей многолетней практики я сделал вывод, что многие больные, страдающие хроническими заболеваниями (в данном случае речь идет о заболеваниях опорно-двигательного аппарата), находятся в постоянном поиске врача-специалиста, который помог бы им избавиться от страданий. Они переходят от одного специалиста к другому в надежде на то, что тот, другой, знает что-то такое, чего не знает предыдущий, или имеет уникальные аппараты, которые сразу избавят от недуга. Не видя быстрого результата от назначенного лечения, больной прекращает его и переходит к другому врачу, получая фактически те же назначения, но под другим названием. И так бедняга ходит по кругу, не получая полноценного лечения, продолжает тратить деньги на лекарства и процедуры, не испытывая при этом никакого облегчения. Болезнь тем временем прогрессирует, переходя из одной стадии в другую, становится все менее поддающейся лечению.
Как выбраться из этого круга? Прежде всего, надо знать о своей болезни если не все, то хотя бы главное: как она называется; что явилось причиной ее возникновения; как долго вы этим заболеванием страдаете; что вам помогает и в какой степени.
Врач должен вызывать у вас полное доверие, хорошо знать заболевание, доступно и подробно отвечать на ваши вопросы. Кроме того, он должен профессионально и в то же время доступно рассказать о процессе, происходящем в вашем организме, по возможности, на анатомических картинках показать зоны поражения органов, вместе с вами выбрать тактику комплексного лечения (в силу сложности происходящих в организме процессов, лечение всегда должно быть комплексным); объяснять назначение тех или иных препаратов или процедур.
В ходе лечения вы будете все больше и больше узнавать о своем заболевании, побуждая врача глубже изучать ваше состояние и своевременно корректировать программу лечения. Видя сложности процесса лечения и стремление врача помочь, вы поймете, что бессмысленно постоянно менять одного специалиста на другого.  Всем известно, что легких путей борьбы
5
 
с заболеванием не бывает. В ваших руках заставить выбранного вами врача работать на вас. Желаю удачи. Найдите своего врача.
Совсем недавно, менее трех лет назад, о проблеме заболеваний опорно-двигательного аппарата можно было услышать только на приеме у врача или на специальных медицинских конференциях. Теперь проблема заболеваний суставов и позвоночника вышла за рамки специальной медицинской литературы. О ней широко заговорили средства массовой информации, ей посвящены рекламные ролики и целые телепередачи. Мировая фармацевтическая индустрия наладила массовый выпуск различных лекарственных препаратов и добавок для лечения этих заболеваний, а промышленность — серийный выпуск все¬возможных физиотерапевтических аппаратов. Фирмы-распространители в своих рекламных проспектах обещают мгновенно избавить от недуга, которым вы страдаете уже не один год, на¬перебой хваля тот препарат, который они продают, одновременно критикуя другой.
У больных от такого шквала информации голова идет кругом, они не знают, что брать: мазь, которой нужно намазать колено, после чего оно станет таким же новым, как у младенца, или похожий на сотовый телефон портативный аппарат, который вылечивает до 170 (!) заболеваний. Во всех медицинских рекламах обещают почти стопроцентное излечение от болезни, и люди идут и покупают.
Вспоминается такой случай. Ко мне на прием пришел уже довольно пожилой мужчина — 84 года. Жаловался на ноющие боли в коленях. Он страдал артрозом много лет, поэтому оба коленных сустава были сильно деформированы, изменены. Ходил он, перекатываясь с одной ноги на другую, напоминая утку. Такая деформация, в принципе, свойственна больше женщинам. После того как я осмотрел пациента и назначил лечение, он вдруг вынул из сумки сложенную в несколько слоев газету «Метро» и показал рекламу биологически активной добавки (я намеренно не даю ее названия), преподносившей ее как лекарство. Цена на этот препарат просто зашкаливала — 18 тысяч рублей за один флакон, рассчитанный на один месяц приема. А принимать этот препарат, по рекомендации производителя, нужно 4—6 месяцев. «Как вы думаете, это лекарство мне поможет?» — спросил у меня пациент, и, услышав отрицательный ответ, чуть ли не возмутился: «Ну, как же, доктор! Он такой дорогой, он обязательно должен помочь. И потом,
6
 
здесь же написано, что он восстанавливает хрящ и возвращает силу и крепость суставам пожилых людей». Я пытался ему объяснить, что это не лекарство и данный препарат не влияет напрямую на восстановление хрящевой ткани, что в его возрасте восстановить хрящ, в полном смысле этого слова, практически невозможно. В конце разговора у меня создалось впечатление, что не он, а я должен купить этот препарат: до такой степени он, под воздействием рекламы, вошел в роль менеджера компании. Пациент ушел от меня несколько огорченный, потому что я не поддержал его веру в это лекарство. Спустя несколько недель он снова пришел ко мне на прием. На этот раз просто рассказать, что его все-таки обманули. Когда он по¬звонил в фирму, ему сказали, что лекарство немедленно при¬везут на дом, и заказчик должен будет расплатиться за него с курьером. Но, услышав, что он пенсионер и таких денег у него нет, ему тут же сделали скидку до 12 тысяч рублей. Но и эти деньги мужчина не хотел платить. В итоге сошлись на 5 тысячах рублей за банку. После того как он целый месяц принимал этот препарат, мой пациент понял, что, кроме привкуса мела во рту и горечи в душе от потерянных денег, он не ощущает никакого эффекта. В своей книге я хотел бы рекомендовать всем, желающим быстро вылечиться, не совершать опрометчивых действий и не покупать новых лечебных средств, не посоветовавшись с врачом. Не надо рисковать своим и без того подорванным здоровьем!
 
               




                Глава  1
 

                Опорно-двигательный аппарат


   


   На приеме в поликлинике больные часто интересуются на¬званием своего заболевания. После того как я называю диагноз, следует вопрос: а что это такое? Для того чтобы пациент понял суть имеющегося у него заболевания, я сначала на анатомических картинках показываю и рассказываю о строении и функции данного органа, а затем объясняю, как это заболевание, под воздействием тех или иных условий, сформировалось и отрицательно повлияло на данный орган. Поэтому, прежде чем приступать к описанию различных заболеваний позвоночника, вкратце познакомимся с анатомией опорно-двигательного аппарата.


                Опорно-двигательный аппарат как орган движения


  Любой орган должен работать, будь то сердце, легкие, нервная система или сосуды. Это относится и к опорно-двигательному аппарату — суставам, мышцам, связкам и позвоночнику. Ограничение подвижности той или иной части тела при заболевании или травме выбивает человека из привычного жизненного ритма. Повреждение какого-либо участка, например, сустава или подвижного участка позвоночника, не оказывающего на начальном этапе существенного влияния на двигательную функцию, переносится людьми относительно спокойно. И к врачу они не обращаются. Ищут совета у друзей и знакомых. Но боль, постепенно нарастая, все больше и больше овладевает их сознанием. Вместо того чтобы полноценно работать и радоваться жизни, они большую часть времени — и рабочего, и свободного — тратят на поиск какого-нибудь чудодейственного лекарства. В конце концов, наступает момент, когда развившееся заболевание полностью овладевает человеком, а непереносимая боль лишает его не только возможности работать, но и нормально жить.
Чаще всего болеют люди наиболее трудоспособного возраста, 35—60 лет. Но последние статистические данные свидетельствуют
 
об омоложении заболевания. Довольно часто на приеме у ортопеда можно встретить совсем молодых пациентов в возрасте 19—25 лет, жалующихся на боли и усталость в грудном или поясничном отделе позвоночника. При осмотре у них всегда выявляются изменения осанки и, в той или иной степени, плоскостопие. С чем это связано? Какой-либо одной причины возникновения любого заболевания, и не только опорно-двигательного аппарата, не бывает. Нельзя, например, утверждать, что если у человека болит колено, то во всем виноват только его вес. Мне не раз приходилось работать с людьми, у которых, как говорится, вес «зашкаливал». При этом они не жало¬вались на боли в суставах, зато у них было много других проблем со здоровьем. В формировании заболевания немаловажную роль играет образ жизни человека, как он питается (какой пище больше отдает предпочтение — жирной, постной, много или недостаточно употребляет овощей или вообще ест одни бутерброды), испытывает ли перегрузки или физическая деятельность в жизни данного человека вообще отсутствует. Кроме того, важно рационально использовать свободное время. От больших физических перегрузок нельзя сразу переходить в состояние ничегонеделанья, и наоборот — после напряженной умственной работы нельзя сломя голову бежать в тренажерный зал и до обморока «качаться» на тренажерах. Конечно, ведущая роль в развитии заболеваний опорно-двигательного аппарата принадлежит наследственному фактору и заболеванию органов эндокринной системы, в частности, щитовидной железы, которая участвует в формировании определенного вида ткани — коллагена. Коллаген — это строительный материал таких тканей, как связки, сухожилия, капсулы суставов и др.


                Позвоночник


   Прежде чем перейти к рассмотрению заболеваний опорно-двигательного аппарата, необходимо дать краткую анатомическую характеристику его строения.
К опорно-двигательному аппарату относятся позвоночник, кости, мышцы, сухожилия и связки. Соединенные воедино они образуют каркас, на который опираются внутренние органы. Поэтому он и называется опорным аппаратом.
Позвоночник — это опора всего организма. Он является вместилищем спинного мозга, который, в свою очередь, осуществляет, образно говоря, посредническую функцию между головным мозгом и периферическими органами (руки, ноги, внутренние органы).
9
 
 
Позвоночник в среднем состоит из 32—33 позвонков (число позвонков варьирует). Он условно разделен на пять сегментов — шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый (рис. 1). Все позвонки любых сегментов имеют сходное строение, разница лишь в объеме костной структуры позвонка и некоторых других особенностях отдельных позвонков.
Рис.  1
Каждый позвонок имеет тело — самую массивную его часть, которая несет на себе всю нагрузку, и дугу с отростками, выступами и отверстиями для прикрепления сухожилий и мышц, а также для прохождения сосудов и нервов. Тело позвонка и дуга образуют кольцо, называемое позвоночным отверстием, в котором размещается спинной мозг. Позвонки соединены между собой мощным связочным аппаратом и так называемыми дугоотросчатыми суставами. Между двумя позвонками располагается межпозвоночный диск, внутри которого находится упругое (пульпозное) ядро. При наклоне туловища оно смещается в противоположную сторону. При нагрузках ядро равно¬мерно перераспределяет силу давления по всей поверхности диска. Оба позвонка спереди и сзади соединены продольными связками. Межпозвоночный диск с ядром при нагрузках и движениях выполняет функцию амортизатора, а фиброзное кольцо (наружный край диска) и продольные связки стабилизируют диск, не давая выходить ядру за его пределы. Еще одна важная деталь, это плотная хрящевая (замыкательная) пластинка на позвонках, в которую врастает диск с обеих сторон, предохраняя позвонок от чрезмерного давления ядра.
 
 
 
 


10
 
Рис.  2
 
Оба позвонка, соединенные между собой связками, суставами и диском называются позвоночно-двигательным сегментом (ПДС). На рис. 2 видно, насколько плотно связаны между со¬бой позвонки, и в то же время любой человек знает, ощущает, насколько подвижен его собственный позвоночник.
В грудной части к позвоночнику прикрепляются двенадцать пар ребер. Они образуют грудную полость, в которой находятся жизненно важные органы. Соединения грудины, ребер и грудного отдела позвоночника придают ему дополнительную жесткость в грудном отделе. Поэтому в этой части позвоночник малоподвижен.
Позвоночник условно делят на два пояса: плечевой и тазовый.
В состав плечевого пояса входят шейно-грудной отдел позвоночника, ключицы, грудина, лопатки и обе плечевые кости верхней конечности (рис. 3). Соединение плечевой кости, лопатки и ключицы образует плечевой сустав — один из важных элементов плечевого пояса, позволяющий нам совершать различные движения руками.
Тазовый пояс состоит из тазовых костей, соединенных в кольцо, нижнего отдела позвоночника, крестца и бедренных костей. Соединения бедренных и тазовых костей создают подвижный орган — тазобедренный сустав.
 
Позвоночник, как было упомянуто
выше — это опора. У животных опору
внутренних органов выполняет грудная клетка, прикрепленная к позвоночнику, и осевой (вертикальной) нагрузки позвоночник у них не несет.
У человека, напротив, в силу прямо-
хождения позвоночник испытывает
достаточно большие нагрузки, как статические (удержание головы, плечевого пояса и грудной клетки с внутренними органами), так и динамические.
Во время ходьбы или бега человек испытывает нагрузки, превышающие его
собственный вес в несколько раз.
А если он еще и груз несет, можете
себе представить возросшую на позвоночник нагрузку. Для этого позвоночник человека снабжен четырьмя
так называемыми физиологическими Рис. 3
 
изгибами (лордозами), которые позволяют ему при нагрузке амортизировать, гасить жесткость движения.
В норме изгибы позвоночника симметричны, в шейном и поясничном отделе они имеют изгиб выпуклостью вперед, а в грудном и крестцовом отделе — в противоположную сторону, выпуклостью назад. При некоторых заболеваниях позвоночника симметричность изгибов нарушается. Например, при сколиозе, кифозе или их комбинированном сочетании, когда прямая линия позвоночника отклоняется в одну из сторон — вправо, влево или назад.
 

                Суставы


  Сустав — это подвижная часть скелета, будь то соединение позвоночника или трубчатых костей (рис. 4).
 
К основным элементам сустава относятся суставные поверхности соединяющихся костей, суставная капсула, суставная полость и суставная жидкость. Каждое соединение костей на своих концах имеет хрящевые образования в виде гладкого блестящего нароста, это образование называется гиалиновый хрящ. В коленном суставе есть дополнительный амортизатор — мениск, так как наибольшую нагрузку из всех суставов несут на себе коленные суставы. Во время ходьбы, бега, прыжков или других манипуляций (сжатие, жевание и др.) хрящевые прослойки и суставная жидкость, амортизируя, гасят жесткость опоры в суставе. В позвоночнике эту роль выполняют межпозвоночные диски с пульпозным ядром.
Концы костей, образующие сустав, по
бокам и между собой соединены прочны¬
ми связками, не позволяющими костям
разъединяться и сдвигаться в сторону.
Снаружи сустав закрыт капсулой, в которой имеются отдельные дополнительные
камеры, называемые бурсами (сумками).
Некоторые сумки соединены с полостью
сустава. При некоторых заболеваниях,
чаще после травмы, в бурсах скапливается
синовиальная жидкость, которая иногда
воспаляется. Это заболевание называется
бурсит. В коленном суставе есть крупная
сумка, которая называется заворот. Она
расположена в верхнем отделе коленного
Рис. 4 сустава, над надколенником. При воспалении
12
коленного сустава и образовании в его полости большого количества синовиальной жидкости, в верхней части сустава, где расположена большая сумка (заворот), образуется вздутие. В этом случае говорят о синовите. Суставы, в зависимости от количества соединяющихся костей, бывают простые и сложные. Если соединение имеет две кости, то сустав считается простым. Примером такого сустава могут быть мелкие суставы пальцев кисти и стопы, или крупные, такие, как плечевой сустав. Если сустав образовывают три кости, сустав называется сложным. К этой группе принадлежат локтевой и коленный суставы. Кроме того, суставы различаются по форме. Они бывают шаровые, блоковидные, седловидные и др. Плечевой и тазобедренный суставы являются шаровидными, движения в них могут совершаться в любых направлениях. Примером блоковидного сустава может быть коленный, локтевой и мелкие суставы кистей и стоп. Седловидный сустав известен как первый пястнофаланговый сустав. Это соединения фаланги первого пальца и пястной кости. Артроз этого сустава в амбулаторной практике встречается довольно часто. Заболевания суставов рассматриваются в соответствующих разделах.



                Мышцы
 
    Мышцы помогают человеку двигаться. Скелетная мускулатура человека насчитывает около 600 мышц. Например, только шейный отдел насчитывает более 15 мышц. Мышцы прикрепляются к костям таким образом, чтобы человек смог выполнить любые движения головой, рукой, ногой или пальцами. Здесь мы не касаемся мышц, не относящихся к работе опорно-двигательного аппарата — мимических, жевательных, гладко мышечной ткани и др. Каждая мышца нашего тела состоит из отдельных пучков — мышечных волокон. Они придают ей полосатый вид. Поэтому вся скелетная мускулатура называется поперечно-полосатой (рис. 5).
Мышцы бывают длинные, короткие
и широкие. В зависимости от сложности
они подразделяются на двух-, трех- и четырехглавые. У мышцы имеются брюшко, сократительная часть и сухожилия,
которыми она прикрепляется к костям. Рис. 5
 
13
 
 
 
Мышцы различаются по форме, например,
веретенообразные, перистые, двухбрюшинные,
многобрюшинные и многосухожильные.
Наиболее известна двуглавая мышца — это
бицепс (рис. 6). Она располагается на передней поверхности плечевой кости. С одного
конца эта мышца имеет только одно сухожилие, которым она прикрепляется к костям
локтевого сустава. Другое, верхнее, сухожилие имеет две головки. Они прикрепляются
к определенным участкам лопатки. Другая
известная мышца нашего тела это трицепс.
Она находится на задней поверхности той
же плечевой кости. Она имеет три головки
на верхнем сухожилии, которые прикрепляются - одна к лопатке, а две к плечевой
кости (рис. 7). На другом конце трехглавая
мышца крепится к локтю. Трапециевидная
мышца это та мышца, которая больше всего
приносит неприятностей человеку, когда у
него болит шея. Часто остеохондроз шейного
отдела позвоночника сопровождается воспалением верхней или грудной части трапециевидной мышцы с образованием триггерных
(воспаленных) зон. Она имеет форму трапеции, откуда и ее название. Всей своей широкой частью справа и слева мышца крепится
к затылку и ко всем шейным и грудным
позвонкам. Другая ее часть прикрепляется на стыке ключицы и лопатки (рис. 8).
И еще одна, не менее известная мышца, это
четырехглавая, или, как ее еще называют,
квадрицепс. Она находится на передней
Рис. 7 поверхности бедра, состоит из четырех от-
дельных мышц, отсюда название, от латинского слова «квадро» — четыре. Это одна из красивых мышц тела, она придает стройность ногам, при ее развитости, особенно у женщин, пропадает целлюлит на бедрах. Все четыре мышцы у коленного сустава, сливаясь, образуют общее сухожилие, которое охватывает чашечку коленного сустава и прикрепляется на голени (рис. 9). Многобрюшная — это мышца брюшного пресса, а многосухожильная известна нам как широчайшая мышца спины.
14
 
 


Рис. 8
На теле мышцы располагаются в различных направлениях. На спине, например, они лежат в несколько слоев (рис. 10). На руках и ногах мышцы большей частью расположены продольно. Основная функция мышц — это напряжение и расслабление, и сгибание и разгибание. При воспалении любого из органов, вокруг которого имеются мышцы, они, напрягаясь, выполняют защитную функцию, оберегая больной или поврежденный орган от дальнейшего повреждения. Вот вкратце, что нужно знать о наиболее известных мышцах человека и их функциях.
 
 
 


Рис. 9
 
Рис.  10
 
15
 
                Сухожилия и связки
 




    Сухожилие — это продолжение мышцы, которое прикрепляется к кости и передает ей мышечное напряжение. Сухожилие заключено в соответствующую синовиальную муфту, которая располагается в костном канале. Для лучшего скольжения сухожилия в синовиальной муфте имеется синовиальная жидкость. При травмах и повреждениях нередко встречаются вывихи сухожилий, то есть сухожилие вместе с синовиальной муфтой вы¬ходит из костного канала. В этом случае движения сустава резко ограничены или практически невозможны, например, при вывихе плеча, когда длинная головка сухожилия бицепса выходит из костного канала плечевой кости или при Hallus Valgus, когда происходит подвывих вплетенных в сухожилие маленьких сесамовидных косточек, расположенных под большим пальцем стопы. Существуют воспалительные заболевания сухожилий, которые развиваются не в самом сухожилии, а в синовиальном футляре и имеют название — тендовагинит.
 
Связки, в отличие от сухожилий, —
самостоятельное образование. Это укрепляющий аппарат суставов (рис. 11).
Связки — очень прочная соединительная ткань. Основное вещество, из которого состоит связка — это коллаген.
Связка обладает малой растяжимостью
и, как я уже говорил, прочностью.
Например, бедренная связка взрослого
человека может выдерживать нагрузку
до 350 кг. Но, несмотря на их прочность, они очень часто подвергаются
повреждению. Коллагеновые волокна,
рис. ]} из которого состоит связка, обладают
высокой упругостью и малой растяжимостью. Этим объясняется высокая степень травмируемости связочного аппарата при не физиологических движениях сустава, например, в случае резкого натяжения при травме голеностопного сустава.
Как видите, опорно-двигательный аппарат — устройство уникальное, позволяющее нам свободно совершать различные перемещения в пространстве. Позвоночник и суставы работают синхронно, как единый механизм. Сбой в работе любого из звеньев, будь то сустав на руке, ноге, или отдел позвоночника,
16
 
вызывает защитную реакцию всего опорно-двигательного аппарата. На начальной стадии заболевания это выражается в умеренно выраженном напряжении мышечносвязочного аппарата и в незначительном ограничении подвижности зоны поражения. В далеко зашедших случаях боли усиливаются, увеличивается местный отек, нарушается кровообращение, нервная система становится нестабильной. Нередко отмечаются изменения поведенческой реакции: испуг, раздражительность, неоправданная осторожность, страдальческое выражение лица, а также нарушение осанки. Заболевания опорно-двигательного аппарата также могут сопровождаться нарушением функций внутренних органов.
 


                Глава 2

                Заболевания позвоночника





   Для позвоночника характерны воспалительные заболевания и различные деформации. Такое заболевание, как анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева (воспаление всех суставов позвоночника и отложение солей в окружающих позвоночник связках), приводит к резкому ограничению подвижности позвоночника. При ревматоидном артрите позвоночника в воспалительный процесс вовлекается преимущественно шейный отдел, в котором поражаются два верхних позвонка. Псориатический артрит возникает у больных псориазом. При этом заболевании бывает несимметричное воспаление суставов, а псориаз, как известно, это кожное заболевание. Причины перехода кожного заболевания на суставы не установлены.
Деформации позвоночника: врожденный спондилолиз — дефект дужки позвонка; спондилолистез — соскальзывание верхнего позвонка с нижнего. Чаще всего это происходит в пятом поясничном позвонке. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника и стоп — такие, как сколиоз, кифоз и плоскостопие.
Кифоз и сколиоз условно делят на деформации позвоночника в переднезаднем и боковом направлениях. К первому относится кифоз, ко второму — сколиоз. Сколиоз — это боковое искривление позвоночника, по данным статистики, в 80% случаев это правостороннее искривление.
Кифоз — это искривление грудного отдела позвоночника в переднезаднем отделе. Причиной кифоза является врожденная разница высоты тел позвонков грудного отдела: передний отдел у него меньше, чем задний. Подобную картину можно наблюдать при болезни Шейермана—Мау.
Плоскостопие в детском возрасте также имеет большое значение в формировании заболеваний позвоночника. При плоскостопии, прогрессирующем с годами, во время ходьбы позвоночник при каждом шаге испытывает жесткую осевую нагрузку, получая при этом микротравмы. Это приводит к развитию дегенеративных изменений в костной и хрящевой тканях.
18
 


                Остеохондроз позвоночника и его проявления


   Пожалуй, нет ни одного человека среднего или пожилого возраста, который не испытывал бы в той или иной степени боли в спине. Как опора всего организма позвоночник в течение всей жизни человека испытывает повышенные нагрузки, особенно в наиболее подвижных местах, таких, как шейный и поясничный отделы. Остеохондроз позвоночника развивается постепенно, не за один год.
Причина развития остеохондроза — это воздействие различных факторов на межпозвоночный диск и связочный аппарат позвоночника: гормональная перестройка или ее нарушения, проявляющиеся в климактерический период, статические и динамические перегрузки, хроническая усталость, переохлаждение и самое главное — наследственная предрасположенность. В молодом возрасте позвоночник выдерживает не только адекватные нагрузки, но справляется и с перегрузкой. С возрастом же эластичность и упругость межпозвоночных дисков и связочного аппарата снижается. На фоне естественного процесса старения происходит нарушение кровообращения и ослабление мышечно-связочного аппарата. Это приводит к нарушению питания хрящевой ткани диска и нарушению клеточного обмена в нем. Диск и находящееся в нем ядро подвергаются повышенной нагрузке со стороны позвонков. На фоне нарушения клеточного обмена диск и его ядро теряют воду, что приводит к потере эластичности фиброзным кольцом диска, при этом диск начинает уменьшаться по высоте.
В этот период человек еще не осознает зарождающегося в нем заболевания. Находясь под постоянным прессингом по¬вседневных забот, он продолжает работать в том же напряжен¬ном режиме, что и в молодости. Неприятные ощущения в шее или пояснице — чувство усталости в спине, скованности или напряжения шеи, он, как правило, относит к случайному, временному недомоганию, возникшему от сквозняка или неудобного положения во время сна, и к врачу обращается крайне редко. Чаще всего по совету рекламы, вычитанной в газете или переданной по телевидению, больные принимают какие-нибудь биодобавки, купленные за большие деньги, или натираются малоэффективными кремами. Иногда усталость или скованность в спине после применения этих средств уменьшается. Но это не значит, что заболевание остановилось. Если не устранена причина возникновения остеохондроза, заболевание продолжает развиваться дальше. При продолжающейся микротравматизации
19
 
 
позвоночника в нагрузочном сегменте усиливаются нарушения микроциркуляции (мелкие сосуды, окружающие позвонок). Находясь под постоянным давлением, межпозвоночный диск расплющивается и начинает давить на связку, которая проходит вдоль позвоночника. От раздражения нервных окончаний, которые находятся в связке, происходит резкое сокращение мышц спины, отчего диск еще сильнее подвергается давлению, высота его уменьшается, в нем появляются трещины, которые заполняются ядром. Ядро при этом может продавить хрящевую пластинку позвонка, в результате чего образуется узелок, или так называемая грыжа Шморля (рис. 12). Сами по себе эти грыжи никаких болевых ощущений человеку не доставляют, но нарушение целостности пластинки, которая защищает костную структуру позвонка, вовлекает сам позвонок в процесс заболевания. В этот период человек ощущает уже более сильные боли, особенно при разгибании после относительно длительного сидения или наклона.
Возникает порочный круг: нагрузка, отек, боль, усиление сокращения мышц, усиление боли. И так по восходящей спирали. Человек постоянно ощущает скованность, напряжение и присутствие боли в спине или шее. Особенно это проявляется после ночного отдыха, когда необходимо из расслабленного состояния сразу же перейти в активную форму. Бывает так, что при желании встать, возникает пронизывающая боль в определенном участке позвоночника, по типу прострела, при этом человек помогает себе руками, чтобы встать. Эта боль связана с блокированием двигательного сегмента резким напряжением мышц спины — защитной реакцией на раздражение в связочном аппарате позвоночника. А раздражителем в данном случае является межпозвоночный диск, давящий на связку. Двигательный сегмент — это два смежных позвонка с расположенным между ними диском. При потере эластических свойств диск с ядром от постоянного давления расплющивается и по периферии выходит за пределы позвонков. Это приводит к избыточной их подвижности, что приводит к нестабильности межпозвоночных суставов и образованию спондилоартроза.
' Спондилоартроз — это совокупное поражение межпозвоночного диска, позвонков, связочного аппарата двигательного сегмента
20
 
 
и межпозвоночных суставов. Он начинает развиваться с момента возникновения нестабильности двигательного сегмента. Нестабильность возникает в свою очередь с ослаблением продольных связок позвоночника, грыжевым выпячиванием (протрузией) фиброзного кольца межпозвоночного диска, в результате чего происходит избыточное скольжение позвонков вперед-назад относительно друг друга. Избыточная подвижность двигательного сегмента приводит к смещению суставных поверхностей межпозвоночных суставов, вызывая их деформацию и воспаление. Клинические проявления точно такие же, как и при заболевании любого другого сустава. При этих явлениях у больных можно при определенном движении услышать своеобразный хруст. Это связано с увеличенной подвижностью межпозвоночных суставов. Со временем по краям позвонков появляются остеофиты (костные наросты), которые ограничивают движения позвоночника и являются источником дополнительной травмы нервов, сосудов и других рядом лежащих тканей.
Напряжение в спине, ограничение подвижности определенного участка позвоночника и наличие остеофитов на позвонке называется спондилезом. Остеофиты (в просторечье их называют шипами — см. рис. 13) образуются в тех местах, которые больше всего подвергаются нагрузке. Остеофиты образуются следующим образом.
Фиброзное кольцо, которое прикреплено к краю позвонка, при расплющивании тянет костную ткань за собой, образуя как бы дополнительную площадь опоры. На рентгенограмме (см. в верхней части рис. 13) остеофиты имеют форму неболь¬ших выступов. В далеко зашедших случаях они могут напоминать птичий клюв. В некоторых случаях подобные разрастания достигают таких размеров, что приближаются друг к другу. Это так называемые «целующиеся остеофиты». При спондилезе в большинстве случаев остеофиты не срастаются между собой. Но иногда, при выраженном разрастании остеофитов, позвоночник может напоминать бамбуковую палку. Такая патология свойственна воспалительным процессам в позвоночных суставах при болезни Бехтерева. Спондилез — это поражение не только меж-
 
21
 
позвоночного диска, но и вовлечение в дегенеративный процесс (процесс нарушения клеточного обмена) самого позвонка. Известно, что заболевание, если оно не лечится, не стоит на месте. Организм — это живая ткань, и в ней постоянно происходят определенные изменения. Проявление симптомов остеохондроза зависит от поражения определенного отдела позвоночника и характера заболевания или травмы. На начальном этапе боли локализуются в области пораженного сегмента и заболева¬ние имеет неярко выраженный характер. В состоянии покоя боли быстро проходят, но явления усталости и утомляемости, на которые человек мало обращает внимания, остаются. При повторяющихся однообразных нагрузках боль становится более яркой и может распространяться на другие отделы. Конечно, заболевание не развивается в такой строгой последовательности, как описано выше. Заболевание любого участка позвоноч¬ника зависит от слабости самого двигательного сегмента, от физиологической структуры организма в целом, от приложенной к нему силы. В зависимости от этого заболевание может развиваться медленно, годами, или возникнуть остро, с непереносимой болью. Прежде чем перейти к описанию заболеваний отдельных областей позвоночника, необходимо коротко разоб¬раться в действии другого механизма, участвующего в процессе развития остеохондроза позвоночника. Это восстановительные процессы, которые противостоят процессу разрушения.
Восстановительные, или приспособительные, процессы развиваются сразу же в ответ на изменения в определенном уча¬стке позвоночника. Они направлены на разгрузку перегруженного двигательного сегмента и ослабление действия внутренней и внешней силы. При неожиданном болевом синдроме, возник¬шем в спине, например, в момент подъема тяжести или после длительного пребывания в вынужденном положении, защитная реакция может выразиться в виде напряжения продольных мышц спины, обеспечивающем ограничение подвижности пораженного участка. Если организм среагировал своевременно, и в пораженном участке не начались дистрофические изменения (нарушение обменных процессов) и нет явных признаков нарушения сосудов, например, устойчивой боли после травмы и образования видимого местного отека, то заболевание не получает дальнейшего развития. Напряжение через некоторое время проходит само.
Если же наступает фаза клинических проявлений остеохондроза (жалобы на постоянные нарастающие боли в определенном участке спины, ограничение подвижности данного сегмента, нарушение осанки),
22
 
значит, начальное заболевание перешло в фазу прогрессирования. Защитная реакция и приспособительные процессы, происходящие на пораженном участке, не ограничиваются только одним напряжением мышц. Наряду с реакцией в мышечносвязочном аппарате, важным свойством защитной реакции в момент перегрузки является нарушение кровообращения в капиллярах двигательного сегмента. В ответ на перегрузку в двигательном сегменте происходит усиление кровяного и лимфатического тока, а также движение межклеточной жидкости, которые участвуют в обменных процессах: доставке тканям кислорода, микроэлементов и других питательных веществ, удалении продуктов распада. В норме в здоровом организме процессы распада и восстановления сбалансированы, при заболевании же процессы распада протекают во много раз быстрее процесса восстановления тканей. При дистрофическом процессе в перегруженном участке происходит усиление обменных процессов, и, следовательно, образуются продукты распада тканей. В эвакуации этих продуктов участвует лимфатическая система (это так называемый мусоропровод нашего организма). При усилении капиллярного кровотока отток крови, в силу определенных физиологических причин, замедляется. Это создает условия для образования отека, который, в свою очередь, является раздражителем проходящих рядом нервов. Возникает боль. При длительном мышечном напряжении (контрактуре) в мышцах образуются участки перенапряжения в виде уплотнений. Люди, у которых болит спина, как правило, эти уплотнения легко находят. Это так называемые триггерные точки, они очень болезненны и являются источником распространенной боли, называемой миофасциальным синдромом. Чаще всего они встречаются в трапециевидной мышце (между лопаток) и в дельтовидной мышце. Процесс формирования триггерных зон очень сложный и в рамках данной книги не рассматривается. Миофасциальный синдром, или проще острый мышечный спазм, может протекать как самостоятельное заболевание или сопровождать остеохондроз позвоночника в прогрессирующей стадии, усложняя его течение или смазывая картину болезни. Как самостоятельное заболевание острый мышечный спазм может быть спровоцирован сквозняком, напряжением мышц спины в момент поднятия тяжести или в момент резкого разгибания.
Пациенты чаше всего жалуются на боли в шее, межлопаточной области, плечевом суставе, пояснице и крестце, жгучие боли в ягодице и простреливающие боли в ноге. Сами больные в большинстве случаев свою болезнь связывают с переохлажде-
23
 
нием, нагрузкой или неудобным положением в постели во время сна. В действительности же заболевание развивалось не один год, а недавнее переохлаждение или перегрузка были лишь толчком в развитии заболевания. В следующих разделах мы более подробно рассмотрим заболевания различных отделов позвоночника.



                Общие принципы лечения заболеваний позвоночника



    Лечение заболеваний позвоночника должно проводиться комплексно. Комплексная терапия при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата складывается из: устранения причины заболевания; назначения лекарственных препаратов; процедур физиотерапии; применения различных видов массажа; применения вытяжения и обязательных занятий лечебной физкультурой. Коротко рассмотрим каждое из назначений в отдельности.
Устранение причины заболевания на начальных этапах лечения является одной из главных задач. Если причина, вызвавшая заболевание, не устранена, то проводимое лечение не даст ожидаемого эффекта, так как постоянно присутствующий раздражитель не позволит мышцам освободиться от напряжения, а сосуды не смогут полноценно работать. Например, если это результат статического перенапряжения мышц шеи или поясницы, — наиболее часто встречающаяся причина на сегодняшний день, — вызванного стабильно однообразными движениями руки с напряжением в шейном отделе или постоянным накло¬ном туловиша при работе за компьютером, то для устранения источника напряжения необходимо во время работы менять положение тела, передвинуть или поменять стул, изменить положение монитора компьютера и т. д. При устойчивых болях ставится вопрос о смене профессии.
Следующий этап лечения это лекарственная терапия, физиотерапия и лечебная физкультура. Лекарственная терапия включает в себя прием лекарственных средств, направленных на снижение болевого синдрома, снятие отека, нормализацию кровообращения и восстановление структуры поврежденного отдела. Для снятия боли и уменьшения отека в той или иной области позвоночника в настоящее время в лечебных учреждениях применяют препараты быстрого действия. Это препараты (негормональные) непрямого противовоспалительного действия (НПВП). К ним относится очень большая и известная большинству населения группа лекарственных средств. Я не буду
24
 
перечислять их все, напомню лишь некоторые, более известные — это диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен, воль-тарен, мовалис, целебрекс, пироксикам и др. Прямое их назначение — снижение боли и уменьшение отека. Парадокс заклю¬чается в том, что пока человек принимает эти лекарства, боль неокончательно, но проходит. Но стоит только перестать их принимать, как боль возобновляется с той же силой. И больной вынужден принимать эти таблетки длительное время.
Однако прием данных препаратов сопряжен с развитием осложнений в желудочно-кишечном тракте: различных видов гастрита и язвенной болезни. Особенно «ядовиты» диклофенак натрия, пироксикам и индометацин, так как они, кроме желу¬дочно-кишечных осложнений, отрицательно влияют на структуру хряша. Я не хочу вводить читателя в заблуждение и не призываю полностью отказываться от лечения вышеперечислен¬ными препаратами. Но, учитывая, что возраст основной массы больных превышает сорок лет, можно предположить, что в 80% случаев все они имеют в той или иной степени заболевания желудочно-кишечного тракта, печени или поджелудочной железы, поэтому прием этих препаратов должен быть кратковременным и только после еды, а лечение этими лекарствами должно носить вспомогательный характер.
Другая группа — препараты длительного действия. По другому они еще называются хондропротекторами. Это структум, стопартроз, юниум, дона, артра, кондронова, терафлекс и др. Все эти лекарства относятся к группе медленно действующих средств, улучшающих обменные процессы в хрящевой ткани. Эти препараты содержат необходимое количество определенного вещества, называемого хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, которые способствуют восстановлению хрящевой ткани и удержанию в ней воды, для сохранения в хряще возмож¬ности амортизации. Неудобство лечения этими препаратами состоит, с одной стороны, в том, что их надо принимать по определенной схеме и длительное время — от четырех до шести месяцев с повторными курсами, с другой стороны — довольно высокая цена препарата. В отличие от препаратов короткого действия, хондропротекторы не влияют отрицательно на желудочно-кишечный тракт и принимаются до еды. Принимая хондропротекторы нельзя наблюдать за восстановительными процессами со стороны и ожидать, что по истечении определенного срока хряш восстановится. Не надо забывать, что процессы разрушения и восстановления идут параллельно и взаимосвязаны между собой. Чем дольше удерживается болевой синдром
25
 
и отек, тем медленнее действие хондропротекторов. Поэтому в лечении акцент делается на уменьшение боли и снятие отека. Для этого используются препараты быстрого действия.
Конечно, лучшее средство для снятия боли и отека — блокады болевых зон новокаином или лидокаином. Но в последнее время (по моим наблюдениям) увеличилось число людей, кото¬рые имеют аллергию на новокаин и лидокаин. В этих случаях я использую ультракаин. Этот препарат вызывает наименьшую аллергическую реакцию и является хорошим обезболивающим средством. Однако блокадами анестетиков, а данные препараты являются анестетиками, так как ими проводят анестезию (обезболивание), проблему заболевания решить невозможно. Воздействуя на нервные окончания в поврежденной зоне, они блокируют болевую проводимость до нескольких часов, после чего боль возвращается снова. Хороший эффект они дают в совме¬стном применении с другими препаратами, например с дипроспаном. При местном применении анестетики расширяют сосу¬ды, а дипроспан в это же время увеличивает проницаемость сосудистой стенки, другими словами, создает своеобразные щели в стенке сосуда, через которые постепенно уходит отек, уменьшается мышечное напряжение и снижается боль. Витамин В12 также применяется при воспалительных заболеваниях позвоноч¬ника и суставов. Кроме своего прямого назначения как витамина, В12 обладает противовоспалительным свойством и тоже может вводиться совместно с анестетиком, либо отдельно в болевую зону. Алфлутоп — это хондропротектор в ампулах. При инъекции он непосредственно подводится к болевой зоне. Он предотвращает разрушение молекул хрящей, сухожилий и связок и блокирует активность определенного фермента (гиалуронидазы), которая и разрушает хрящевую ткань. Алфлутоп одновременно препятствует разрушению хряща и в то же время оказывает обезболивающее действие. Последовательное приме¬нение блокад дипроспана, алфлутопа и витамина В|2 с любым из вышеназванных анестетиков дает достаточно быстрый и хо¬роший противовоспалительный и противоотечный эффект.
Физиотерапевтические процедуры, такие, как широко применяемая сегодня магнитолазерная терапия, фонофорез, электрофорез, электростимуляция мышц, иглорефлексотерапия, а также различные виды массажа, на мой взгляд, так же как и другие лечебные мероприятия в отдельности, не могут уменьшить боль, снять мышечное напряжение и отек. Физиотерапия и массаж — пассивные лечебные процедуры. Без сомнения, они положительно влияют на кровообращение, обмен веществ, электролитный
26
 
баланс клетки и другие процессы. Но для достижения полноценного лечебного эффекта физиотерапевтические процедуры необходимо получать бесконечно. Поэтому физиотерапия должна назначаться в комплексе с лекарственной терапией.
При назначении комбинированной терапии заболевания опорно-двигательного аппарата (сочетание препаратов короткого действия, таблеток хондропротекторов и блокады болевых зон) в короткое время можно добиться снятия болей и отека в значительной степени, вплоть до полного состояния комфорта. Но это не значит, что болезнь полностью побеждена. Не надо забывать, что изменения, которые возникли в костно хрящевой структуре опорно-двигательного аппарата, остаются на¬всегда и при определенных условиях — переутомление, недосыпание, развитие вирусной инфекции и другие причины - дают толчок новому витку обострения заболевания. Для достижения более стабильного лечебного эффекта после того как боль стихла в обязательном порядке должны иметь место процедуры вытяжения и занятия лечебной физкультурой.
Вытяжение бывает сухим и подводным. В своей практике я использую сухое вытяжение на специальном аппарате, который позволяет в автоматическом режиме проводить дозирован¬ное вытяжение сразу двух отделов — шеи и поясницы, хорошо переносится больными и позволяет и мне, и самому пациенту контролировать дозировку натяжения. Описание методики и принцип действия аппарата описан в разделе, посвященном лечению шейного и поясничного отделов позвоночника. Хочу подчеркнуть, что последовательность — вытяжение, массаж, лечебная физкультура — имеет большое значение.
Последним и самым главным этапом в восстановительном лечении заболеваний позвоночника является лечебная физкультура. Лечебная физкультура — это самое необходимое «лекарство» человеку с заболеванием опорно-двигательного аппарата. В отличие от физиотерапии лечебная физкультура является методом активной реабилитации. Она способствует восстановлению нарушенной функции поврежденного органа, стиму¬лирует обменные процессы, повышает иммунитет и самое главное — создает крепкий мышечный каркас вокруг повреж¬денного органа, который предохраняет мягкие структуры, расположенные между позвонками, в частности межпозвоночные мышцы, связки и нервы, от осевого (вертикального) давления. Но к гимнастике нужно подходить очень осторожно. Я бы не советовал больным, которые незнакомы с методами лечебной физкультуры, самостоятельно начинать гимнастические упраж-
27
 
нения, даже если у них на руках имеется распечатка упражнений с картинками. Неправильное выполнение упражнений может привести к прогрессированию заболевания, к различным видам осложнений и в итоге — на операционный стол.
На первый взгляд, упражнения по лечебной физкультуре кажутся такими простыми и легкими в исполнении, что не требуют особого контроля. Казалось бы, что здесь сложного — поднять ногу или руку, наклониться или разогнуться, подтянуться и расслабиться. Но в этом-то и таится опасность полу¬чить осложнения. Приведу пример. Некоторые специалисты советуют при заболеваниях поясничного отдела позвоночника, таких, как люмбаго или острый радикулит, подтянуться на перекладине или двери, затем быстро расслабить руки, — так, чтобы тело тряхнуло, и повиснуть. При этом, как они утверждают, ущемленный нерв должен освободиться. Давайте посмот¬рим на веши реально. Средний статистический возраст больного с данным заболеванием 35—68 лет. Теперь представьте себе в этой возрастной категории группу практически здоровых людей из десяти человек. Вопрос, сколько человек из этой группы смогут один раз подтянуться на перекладине и полноценно расслабить позвоночник. Ответ очевиден — один, максимум два, если они очень крепкие или бывшие спортсмены, в большинстве же случаев — ни одного. А тем более больной, у которого при корешковом синдроме имеется спазм позвоночных мыши, и любое форсированное их растяжение сопровождается резкой болью. В этом случае даже физически крепкие люди не в состоянии преодолеть болевой синдром и мышечное напряжение, чтобы полноценно на несколько секунд расслабиться и повиснуть.
Рассмотрим другой случай. Представим себе, что больному удалось добиться желаемого, он подтянулся, расслабился и де¬сять секунд свободно провисел на перекладине. Что же после этого происходит? Действительно от насильственного растяжения связочно-мышечный аппарат растягивается, расстояние между позвонками увеличивается, нерв, казалось бы, освобождается от давления. А что происходит с мышцами и связками? Вес нижних конечностей вместе с тазом составляет примерно более половины веса человека, в среднем это сорок килограмм. При одномоментном воздействии этого веса на напряженные мышцы и связки в них могут образоваться надрывы и растяжения. В результате такого воздействия на связочный аппарат могут произойти подвывихи межпозвоночных суставов, а нередко и самих позвонков. В следующий момент, когда больной
28
 
после подобного вытяжения обопрется ногами об пол, может возникнуть резкая боль в пояснице, вплоть до шока. Это связано с тем, что растянутые и травмированные после растяжения мышцы и связки, уже сами являясь источником боли, не в состоянии защитить нерв от вновь возникшего давления. Поэтому хочу еще раз подчеркнуть, что первоначальные занятия лечебной физкультурой, после стихания острых болей, необходимо проводить только под контролем опытного инструктора или врача-специалиста и только в лежачем положении.
Существуют различные методики упражнений по лечебной физкультуре и все они, я считаю, имеют право на существование, если, конечно, не приносят вреда больному. В своей практике я использую определенную последовательность упражнений, которую не один десяток лет практикую не только с пациентами, но и пользуюсь ею сам. Прежде всего, на мой взгляд, необходимо создать условия для свободы движений мышц и суставов. Для этого сразу же после блокирования бо¬левого синдрома, я провожу вытяжение спазмированных (сокращенных) мышц. После того как достигнуто физиологическое растяжение, необходимо стимулировать в них кровообращение путем применения адаптационного массажа. После проведенных манипуляций мышечно-связочный аппарат готов к физической нагрузке. Но и после этого я не сразу назначаю упражнения на укрепление. После пассивного растяжения мышц требуется их активная подготовка к нагрузке. Поэтому занятия должны начинаться с разминочных упражнений на активное растяжение всех групп мышц. Потому что только после активного движения мышцы полноценно втягиваются в работу, после чего можно приступать к их укреплению. Методика комплексного лечения рассматривается в разделах по описанию соответствующих заболеваний.
 


                Глава 3
                Заболевания шейного отдела
                позвоночника
 
   




                Остеохондроз шейного отдела позвоночника

    Шейный отдел, как было сказано выше, состоит из 7 по¬звонков (рис. 14). Два первых называются: атлант и осевой. Они различаются своей формой: атлант имеет форму кольца, в котором есть выемка для зубовидного отростка второго по¬звонка; осевой позвонок имеет тело и торчащий кверху зубо¬видный отросток. Соединения этих двух позвонков формируют плотный, но довольно подвижный сустав. Остальные пять позвонков шейного отдела — одинаковые по форме, но книзу они увеличиваются по массе. Самый крупный из них — седьмой. Он называется переходным позвонком, так как его верхняя часть соответствует позвонкам шейного отдела, а нижняя, широкая и более мощная, — позвонкам грудного отдела. Спинномозговые нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий, образуют плечевое сплетение, которое иннервирует верхние конечности и область лопатки. Мышцы шейного отдела позвоночника окружают шею со всех сторон и располагаются под углом относительно друг друга, что позволяет человеку вращать
Передняя
атлантозатылочная
мембрана
; Межпозвоночный диск
Межостистая связка
Передняя продольная
связка
головой и делать наклоны
вперед-назад. В норме сги¬
бание и разгибание в шей¬
ном отделе позвоночника
составляет — 130—160°, на¬
клоны головы в стороны —
45°, поворот головы до 90°.
Изменения в шейном от¬
деле позвоночника, по дан¬
ным статистического иссле¬
дования, начинаются уже
в юношеском возрасте —
15—20 лет. Процесс дистро¬
фических изменений в по-
Рис. 14 звоночнике связан в этом
30
 
возрасте с гормональной перестройкой организмп, половым созреванием, полным окостенением скелета. В молодом возрасте, например, у школьников и студентов, развитие заболевания может быть связано с неправильной осанкой во время занятий в классе или аудитории, различными микротравмами, которые имеют свойство накапливаться, проявляясь в дальнейшем в виде устойчивых изменений в костно-хрящевой структуре позвонков. В среднем и пожилом возрасте причина развития заболевания шейного отдела позвоночника лежит уже в глубоких органических изменениях межпозвоночного диска, связочного аппарата и межпозвоночных суставов. Но в этом возрасте изолированное заболевание шейного отдела позвоночника встречается крайне редко. Как правило, врачу приходится иметь дело со смешанным заболеванием шейного и грудного отделов позвоночника. Больных при боли в шее беспокоит напряжение и односторонняя тянущая боль. Заболевание в юном возрасте протекает по типу мышечного спазма: болезненны наклоны и повороты головы в больную сторону, на больной стороне можно прощупать на¬пряженный мышечный валик. Больных среднего и пожилого возраста, кроме ноющих болей в шее, беспокоят еще головокружение и головная боль. Причиной головокружения и головной боли может быть нарушение питания головного мозга.
При шейном остеохондрозе в процесс заболевания вовлека¬ются все структуры шейного отдела — мышцы и места их прикреплений, проходящие нервы и сосуды. Симптоматика заболевания складывается из поражения костно-хрящевой структуры позвоночно-двигательного сегмента, в котором участвуют межпозвоночный диск, связки позвонков, сосуды и нервы, окру¬жающие сегмент. Если участок воспаления не затрагивает сосудисто-нервные образования и локализуется в пределах двигательного сегмента, боль носит локальный (местный) характер. Если же в процесс вовлечено сосудистое русло или ветки нервов, то боль, возникшая в одном из участков позво¬ночника, как правило, распространяется (иррадиирует) на другие участки, например, при поражении шейного отдела позвоночника, она может распространяться и в межлопаточную область или в руку. В этом случае в болевой процесс вовлекается плечелопаточная область, и заболевание имеет уже другое название.

                ЛЕЧЕНИЕ.

   Если боли в шее вызваны односторонним статическим напряжением мышц, то для снятия напряжения можно использовать разогревающие противовоспалительные мази
31
 
или гели, содержащие змеиный, пчелиный яды или мази на спиртовой основе (апизатрон, випросал, випротокс, индовазин и др.)- Дополнительно применяется специальный мягкий бандаж для шеи. Он состоит из мягкого полиуретана (синтетический недеформируемый материал) и снабжен хлопчатобумажным чехлом, который не раздражает кожу. Бандаж ограничивает чрезмерное сгибание и разгибание шеи, создает комфортное тепло, что успокаивающе влияет на мышцы шеи. При вращении головы бандаж блокирует чрезмерное напряжение воспаленной мышцы. Надевают бандаж выемкой под подбородком и застегивают сзади на липучки. При этом фиксация не должна быть слишком тугой, чтобы не препятствовать кровообращению, но и не слишком слабой. При невыраженных болях бандаж носят только при нагрузках, например, вынужденное фиксированное положение головы при работе за письменным столом или компьютером, когда требуется фиксированное положение головы. Также его необходимо надевать во время езды в общественном транспорте или автомобиле.
При болях в шее, обусловленных заболеванием межпозвоночных дисков или межпозвоночных суставов, кроме фиксации шеи бандажом, проводятся дополнительные лечебные мероприятия с применением лекарственных препаратов и физиотерапии. Хороший результат для снятия болевого ощущения и мышечного напряжения шеи дает совместное применение миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Миорелаксанты (мидокалм и сердалуд) — препараты, устраняющие мышечное напряжение. Но применение одних только миорелак-сантов для снятия мышечного спазма недостаточно. Необходимо снять воспаление и восстановить нарушенное кровообращение. Для этого коротким курсом назначаются нестероидные (негормональные) препараты, такие, как нимулид, нимесил, пироксикам, индометацин и др. Ранее мы уже говорили, что длительный прием таких лекарств нежелателен, так как они могут вызвать серьезные осложнения. Поэтому принимать их нужно не более 2—3 дней и только после еды. Одновременно с ними больному назначаются физиотерапевтические процедуры: магнитолазерная терапия, электро- или фонофорез, которые также обладают противовоспалительным и противоотечным действием.
В качестве профилактики я рекомендую в течение рабочего дня регулярно проводить самомассаж мышц шеи и самовытяжение, чаще менять положение тела и головы во время работы, каждые сорок минут или через час совершать разминочные
32
 
кратковременные прогулки по учреждению, избегать воздействия сквозняков. Применяя самомассаж и самовытяжение шеи через определенные промежутки времени в течение дня, вы тем самым улучшаете кровообращение в сосудах шеи и головы, делаете мышцы и связки эластичными, а также разгружаете шейный отдел позвоночника от статической нагрузки. Кроме того, самовытяжение и самомассаж снимают не только усталость шеи, но и умственное переутомление, способствуя работоспособности.
Техника самомассажа. Исходное положение: сидя, стоя или в ходьбе. Обхватить шею противоположной больному месту рукой так, чтобы пальцы руки полностью легли на брюшко напряженной мышцы. Сначала совершаются плавные круговые движения пальцами у основания напряженной мышцы, постепенно переходя на место ее прикрепления на затылке. Затем рука начинает двигаться вдоль всей мышцы сверху вниз, к основанию шеи. Массаж делается две-три минуты. Его можно повторять несколько раз в день.
Самовытяжение шеи. Исходное положение: сидя на стуле. Сцепить руки в замок, занести их за голову, ребрами обеих ладоней нащупать затылочные кости, к которым прикрепляются мышцы шеи. Большие пальцы охватывают шею по бокам. Обхватив ладонями шею, подвести ребра ладоней к линии затылочных костей, голову облокотить на ладони, локти развести в стороны. Потянуть голову строго вверх, при этом следить, чтобы подбородок не задирался вверх, а плечи пытаться опус¬кать вниз. При выполнении этого упражнения ощущается натяжение мышц от затылка до межлопаточной области. Достаточно нескольких таких приемов, чтобы почувствовать уменьшение боли в шее. Повторять в течение дня несколько раз. Вытяжение и физические упражнения, показанные при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, описаны в разделе, посвяшенном лечению синдрома позвоночной артерии.



                Синдром позвоночной артерии


    Данное заболевание характеризуется нарушением кровообра¬щения в позвоночной артерии и ее ветвях. Чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста и связано это с уменьшением просвета артерий, которые либо поражены атеросклерозом, либо сдавлены образовавшимися остеофитами. Длительное статическое напряжение шеи, вызванное переохлаждением, также может стать причиной сдавливания позвоночной артерии. Кроме того, нарушение артериальной проводимости в позвоноч-
 
2—3967
 
33
 
ной артерии может возникнуть в результате возникшего отека в двигательном сегменте после любой незначительной травмы. Возраст больных колеблется в диапазоне 45—65 лет, и, как пра¬вило, это люди, которые ведут еще довольно активный образ жизни. В большинстве случаев больные приходят на прием к врачу уже в разгар заболевания. Наиболее часто больные с заболеванием позвоночной артерии жалуются на боль, ограничение подвижности и хруст в шее, головную боль и головокружение, часто жалуются на прострелы в ухе. При разговоре с врачом, пациенты обычно называют время, когда они впервые почувствовали боль, хруст и ограничение движения шеи, счи¬тая именно этот момент началом заболевания. Однако при более подробном опросе всегда выясняется, что предвестники заболевания, такие, как краткое напряжение мышц и усталость шеи, возникали много раньше. Но тогда больной не обращал на это особого внимания, так как эти явления проходили либо сами собой, либо после приема одной-двух обезболивающих таблеток и не требовали врачебного вмешательства.
Заболевание развивается медленно, исподволь. В начале заболевания, после некоторого статического напряжения, человек чувствует усталость и тяжесть у основания шеи, которые после непродолжительного отдыха проходят. Со временем эти симптомы нарастают и становятся продолжительнее по времени. В конце концов, наступает момент, когда боль на одной сторо¬не шеи уже присутствует постоянно, к ней часто присоединяется головная боль и головокружение. Ночью больные по нескольку раз просыпаются, вынужденные искать удобное положение для головы, чтобы уменьшить напряжение в шее, а после ночного отдыха появляется скованность во всей шее. В такие моменты любой провоцирующий фактор — резкий по¬ворот головы, перепад температур, сквозняк, статическое напряжение при неудобной позе — может вызвать рефлекторный спазм или сдавливание позвоночной артерии. В зависимости от нарушения кровообращения в позвоночной артерии боли в шее могут быть различной интенсивности. При незначительном сдавливании отмечается легкое головокружение, сопровождающееся тяжестью в голове и напряжением в шее, с которыми больной борется самостоятельно, принимая различные обезбо¬ливающие, не желая тратить время на посещение врача. При более значительных нарушениях проходимости артерий боль усиливается и носит непрекращающийся жгучий характер, с пульсирующими мигренеподобными ударами в виске, присутствует также чувство тошноты.  При обследовании больных
34
 
с синдромом позвоночной артерии можно выявить ряд характерных признаков: выпрямленный шейный лордоз (изгиб), мышцы шеи, плеча и области лопаток напряжены. Голова наклонена в больную сторону, рука прижата к туловищу, а плечо слегка приподнято. На стороне ишемии (нарушенного кровообращения) нередко бывает расширен зрачок. Движения головы в больную сторону ограничены. Боковое давление на остистые отростки шейных позвонков вызывает резкую боль в шее, отдающую в руку. На рентгеновских снимках, сделанных в двух проекциях, всегда можно видеть наличие остеофитов по краям тел позвонков, уменьшение пространства между позвонками (что свидетельствует о поражении межпозвоночного диска), из¬менение конфигурации межпозвоночных (дугоотросчатых) суставов. Деформации межпозвоночного диска, ядра, нестабильность связочного аппарата или наличие грыжи диска позволяет определить ультразвуковая диагностика или магниторезонансная томография. С помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) выявляется нарушение проходимости позвоночной артерии на различных уровнях. В крови таких больных, если у них нет сопутствующих заболеваний, как правило, отклонений от нормы не бывает.

                ЛЕЧЕНИЕ.


   Лечение синдрома позвоночной артерии может быть консервативным и оперативным. Оперативное лечение предпринимается в том случае, когда все возможные варианты консервативного лечения исчерпаны, а заболевание продолжает прогрессировать.
Оперативное лечение направлено на устранение причины, вызвавшей компрессию (пережатие) артерии, формирование физиологического лордоза (изгиба) шеи и полноценное восстанов¬ление проходимости кровотока позвоночной артерии. Операция сложная и травматичная. Удаляется один или два межпозвоночных диска, а пустоты заполняются металлокерамическими встав¬ками, производится коррекция межпозвоночных суставов для восстановления естественного изгиба шеи, а участок, который подвергается коррекции, блокируется (обездвиживается). На третьи-пятые сутки после операции больные с радостью отмечают отсутствие головной боли, головокружения и жгучей боли в шее. Казалось бы, за них можно порадоваться: боли нет, работоспособность восстановлена. Но внедрение в столь тонкую структуру, как шейный отдел позвоночника, бесследно не проходит. Формирующийся рубцовоспаечный процесс рано или поздно проявится болевыми ощущениями в других отделах шеи, а огра-
35
 
ничение подвижности шейного отдела, за счет фиксированного двигательного сегмента, создаст предпосылки для перегрузки вышележащего отдела и формирования другой патологии.
При консервативном лечении синдрома позвоночной артерии нельзя рассчитывать на излечение каким-либо одним лекарством или процедурой. Лечение всегда должно быть комплексным и состоять из:
— устранения причины нарушения кровообращения в данной артерии — это может быть давление на стенку артерии остеофитов при подвывихе межпозвоночных суставов, или ее сдавливание спазмированными (сокращенными) позвоночными мышцами;
— назначения сосудистых препаратов целевого назначения — препаратов, воздействующих на сосуды головного мозга, и препаратов, улучшающих микроциркуляцию сосудов среднего уха;
— физиотерапевтических процедур;
— специального индивидуального курса лечебной физкультуры, в том случае, если боли в шее и головокружение прошли.
 
 
В первом случае для этой цели можно использовать легкий жесткий ортез, так называемый филадельфийский воротник, состоящий из двух половин и фиксирующийся с помощью липучек (рис. 15). Основание ортеза плотно опирается на плечи, а верхняя его часть фиксирует нижнюю челюсть и затылок, моделируя естественный изгиб шеи (лордоз), и удерживает голову в нейтральном положении. Тем самым он плотно фиксирует шейный отдел позвоночника и препятствует сгибанию, разгибанию и ротационным движениям (поворотам головы в стороны). Во избежание ослабления позвоночных мышц из-за гиподинамии, на ночь жесткий ортез желательно менять на мягкий, так как во время сна ортез может создать дополнительное препятствие кровообращению. Срок иммобилизации (ношения ортеза) определяется в соответствии с состоянием больного. В среднем этот период составляет от семи до десяти дней, затем на две недели надевают мягкий воротник.
Из сосудистых препаратов, улучшающих
питание головного мозга, применяются танакан, кавинтон, трентал, пикамелон. Из
других препаратов, усиливающих кровоснабжение головного мозга и области средние. 15 него уха, назовем бетасерк, имеющий целе-
36
 
вое назначение при головокружениях. Препараты центрального действия (кавинтон, трентал) могут назначаться, как в таблетках, так и в капельницах. Бетасерк принимают по 1 таб. три раза в день в течение месяца, от 24 мг в сутки.
Физиотерапия рассматривается как вспомогательное средство. Наиболее эффективные физиотерапевтические процедуры при данном заболевании — это иглорефлексотерапия, массаж, электростимуляция мышц, магнитолазерная терапия. Иглорефлексотерапия — это метод воздействия иглами на определенные зоны организма человека с лечебной целью. Сущность метода заключается в раздражении определенных рецепторов, расположенных в коже головы, туловища и конечностей. Раздражение осуществляется путем вкручивания тонких, в большинстве случаев серебряных или платиновых игл. Для лучшего раздражающего эффекта иглы иногда подогревают полынными сигарами. Массаж при заболеваниях опорно-двигательного аппарата оказывает общеукрепляющее действие на мышечно-связочный аппарат. В остром периоде, особенно при заболеваниях шеи и, в частности, при синдроме позвоночной артерии, массаж назначается только после стихания острых болей. Учитывая, что при этом заболевании имеется мышечное напряжение, массаж не должен вызывать повышения тонуса мышц, а направлен на расслабление, снятие отека и улучшение кровообращения. Можно также использовать самомассаж под контролем собственных ощущений (техника самомассажа описана выше). Еще раз подчеркну, что любой массаж в остром периоде не делается.
Электростимуляция мышц применяется для укрепления мышечно-связочного аппарата, улучшения обменных процессов и нормализации кровообращения. Электростимуляция, так же как и массаж в остром периоде, во избежание усиления мышечной контрактуры и увеличения отека окружающих тканей, не дол¬жна применяться.
Сочетание вытяжения, подготовительного массажа и лечебной гимнастики улучшает качество лечения в несколько раз. Это связано с тем, что мышцы после вытяжения и массажа прогреты и подготовлены к нагрузке и легче переносят динамическое напряжение. Вытяжение проводится на специальном вытяжном аппарате (рис. 16). Процедура позволяет дозирован¬ие, под контролем ощущений больного, растянуть сокращенные мышцы и уменьшить давление на сосудистое русло. Аппарат представляет собой раму, оснащенную тремя платформами, одна трубчатая, с физиологическими изгибами, — для спины, другие две — для головы и ног. Платформа для головы имеет углуб-
37
 
 
Рис. 16 Рис.  17
ление под затылочные кости. Установка снабжена электроприводом, с помощью которого можно регулировать движение платформы, а также микровибрацией и подогревом. Голова больного укладывается так, чтобы затылок лег в углубление. С помощью тумблера платформа, с фиксированной головой, приводится в движение и шейный отдел вытягивается. Качество вытяжения зависит от роста, и, если можно так выразиться, длины шеи. При короткой шее вытяжение на аппарате проходит идеально, так как шея не провисает, при тонкой и удлиненной форме шеи требуется дополнительная опора. Провисание шеи всегда сопровождается напряжением ее мышц, что отрицательно влияет на проводимое вытяжение. Для этой цели я использую мягкие валики (рис. 17). Они придают шее естественный лордоз и создают ей опору. Не нужно пытаться за один сеанс добиться полного расслабления сокращенных мышц. Это может привести к разрывам в мышцах и образованию внутренних гематом дополнительного отека, которые осложнят в дальнейшем течение заболевания. Экспозиция вытя¬жения рассчитывается индивидуально, составляется график поступательного вытяжения шеи (в сантиметрах) и продолжительность сеанса по времени. С каждым сеансом время и длина вытяжения увеличиваются.
Вытяжение и массаж проводятся непосредственно перед занятиями лечебной физкультурой, продолжительность каждой процедуры — не более десяти минут. Что касается сеансов вытяжения и массажа, то я руководствуюсь практическими наблюдениями — гимнастические упражнения выполняются значительно легче и качественнее, если им предшествует подготовка в виде вытяжения и массажа. Поэтому курс вытяжения и массажа по количеству процедур должен соответствовать количеству занятий лечебной физкультурой, а человек, страда¬ющий заболеванием опорно-двигательного аппарата, обречен
38
 
заниматься лечебной физкультурой практически всю жизнь. У читателя может возникнуть вполне справедливый вопрос: если человек для поддержания стабильного состояния здоровья вынужден заниматься лечебной гимнастикой всю оставшуюся жизнь, то выходит, что он должен иметь свой собственный аппарат для вытяжения и собственного массажиста? Во что все это ему обойдется? — может спросить читатель. Ответить на этот вопрос несложно. Приобретать аппарат для вытяжения и тем более нанимать на всю жизнь массажиста нет никакой необходимости. Достаточно на начальном этапе, занимаясь со специалистом, до автоматизма выучить весь комплекс гимнастических упражнений, а приобретенные тренировочные навыки использовать во время самостоятельных занятий. Мыпщы, которые уже адаптированы к нагрузке, не требуют, как в начале лечения, полноценного вытяжения и массажа. В дальнейшем, перед началом занятий, можно использовать самовытяжение и самомассаж (см. раздел «Остеохондроз шейного отдела позвоночника»).
Применение самовытяжения и самомассажа дает хороший подготовительный эффект для самостоятельных занятий лечебной гимнастикой. Как дополнение к массажу можно использовать роликовый массажер. Он состоит из двух параллельных жгутов, между которыми расположены деревянные ролики, а на концах имеются деревянные или пластиковые ручки. Его мож¬но купить в аптеке или в салоне, в котором продаются элек¬трические массажеры или бандажи, да и стоит он недорого. При применении такого массажера достигается двойной эффект: разогреваются массируемые мышцы и одновременно активизируются двигательные функции организма.


                Лечебная физкультура.


    Физические упражнения, независимо от названия заболевания, будь то синдром позвоночной артерии или просто остеохондроз, на первом этапе должны быть направлены на дозированное растяжение сокращенных мышц и только потом на их укрепление. Занятия подразделяются на два этапа: разминочные упражнения и комплекс основных упраж¬нений. При разминке нельзя ограничиваться упражнениями только для мышц шейного отдела позвоночника, необходимо активизировать мышцы всего опорно-двигательного аппарата. Нужно помнить, что организм это единая система и заболевание одного участка, в данном случае шеи, может отрицательно сказываться на нижележащих отделах позвоночника или суста¬вах. Например, при относительно выраженной картине синдро-
39
 
ма позвоночной артерии некоторые больные, пытаясь ослабить мышечное напряжение в шее, инстинктивно на больной стороне приподнимают плечо. Со временем это входит в привычку, и она остается даже тогда, когда болезнь уже вылечена, но человек продолжает не замечать, что у него одно плечо выше дру¬гого. При таком положении во всем позвоночнике, особенно в нижних его отделах, возникает компенсаторное мышечное на¬пряжение, которое в дальнейшем приводит к так называемому функциональному искривлению позвоночника — наклону туловища в здоровую сторону. Это вызывает перегрузку пояснич¬ного отдела позвоночника, страдают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы противоположной стороны. Поэтому при заболевании любого отдела позвоночника в разминке должен участвовать весь опорно-двигательный аппарат, начиная от стоп и заканчивая шейным отделом позвоночника.



                Разминочные упражнения


1. Исходное положение*: лежа на спине**, ноги вытянуты, колени выпрямлены, под головой — валик. Поступательные движения стопами — к себе, от себя; круговые движения внутрь; круговые движения кнаружи (рис. 18). Это упражнение активизирует двигательные функции голеностопных суставов и адаптирует мышцы голени. При выполнении этого упражнения необходимо следить за коленями, ноги должны быть прямые, а колени разогнуты. Каждое движение выполнять десять раз.
2. И. п.: лежа на спине, под головой — валик. Сгибание, разгибание коленных суставов (рис. 19). При выполнении этого упражнения основную нагрузку испытывает четырехглавая мышца бедра, коленный сустав практически не нагружается. Если нет выраженного заболевания коленного сустава, то движения выполняются в полном объеме (полное сгибание, полное разгибание). При движении центр коленного сустава дол¬жен быть направлен на переносицу, так как это способствует нормальной работе тазобедренного сустава. Это упражнение активизирует работу коленного сустава и адаптирует к нагрузке четырехглавую мышцу бедра. Каждое движение выполнять десять раз.
* Далее: и. п. ** Во время занятий лечебной физкультурой в положении лежа на спине в обязательном порядке под голову и шею кладутся валики.
40
 
 
 
 
З.И. п.: лежа на спине. Круговые вращения тазобедренного сустава. Это ассоциативное упражнение. Для правильного выполнения этого упражнения нужно согнуть коленный сустав и представить на его вершине карандаш, вторая нога вытянута (рис. 19а). Выполняя это упражнение нужно воображаемым карандашом начертить на потолке круг. При выполнении этого упражнения головка бедренной кости сове¬шает полное круговое вращение. Упражнение способствует улучшению кровообращения в суставе и подготавливает связочный аппарат к физической нагрузке. Особенности: вращательные движения можно совершать как кнаружи, так и кнутри. Причем, если движения осуществляются кнаружи, то при ослаблении наружных мышц можно слышать хруст в тазобедренном суставе. В этом случае движения кнаружи, до укрепления мышц наружного отдела бедра, делать нежелательно. Иначе это может привести к разболтанности сустава. Каждое движение выполнять десять раз каждой ногой.
 
Рис. 18
Рис. 19
Рис.  19а
 
4. И. п.: лежа на спине, ноги вытянуты, под головой — валик, стопы максимально приведены на себя. Попеременно делаются движения прямыми ногами от себя, к себе. Попытаюсь объяснить, чтобы было понятно. Пациент ложится на пол так, чтобы его ноги были направлены в сторону стены. Выполняя это упражнение, он прямой ногой тянется к стене, причем пальцы стопы максимально натянуты на себя, а пяткой он старается дотянуться до стены (рис. 20). Вторую ногу больной втя-
41
 
 
Рис. 20
 
гивает в себя. При выполнении этого упражнения происходит довольно динамичное движение в пояснично-крестцовой области. Эти движения улучшают кровообращение и адаптируют связочный аппарат поясницы к нагрузке. Так же, как и в первом упражнении, большое значение имеет положение ног. Ноги должны быть прямыми, а стопы по возможности разогнуты. Движения выполняются каждой ногой десть раз.
Рис. 21
5. И. п.: лежа на спине, ноги вытянуты, под головой — валик. Руки, ладонями кверху, раскинуты в стороны. Ладонью одной руки, поворачивая туловище, попытаться достать ла¬донь другой руки так, чтобы ладони и пальцы были совме¬щены {рис. 21). При выполнении этого упражнения несколько мышц спины напрягаются и натягиваются. Надо отметить, что если боли локализуются в шейно-грудном отделе позвоночника или в области плечевого сустава, то напряжение на больной стороне будет чувствительнее, а движение будет выполняться с трудом. Выполняя это упражнение надо следить за тем, чтобы ноги в коленях были прямые. Эти упражнения направлены на активизацию мышц шейно-грудного отдела позвоночника и мышц, участвующих в движении плечевого сустава. Движения выполняются десять раз каждой рукой.
6. И. п.: лежа на спине, ноги вытянуты, под головой и грудным отделом — валик. Руки разведены в стороны. Плавные круговые движения прямыми руками. В момент наибольшего напряжения происходит небольшой подъем головы (рис. 22). Причем при вращении рук акцент натяжения делается в сторону стоп. При выполнении этого упражнения происходит дозированное растяжение и напряжение трапециевидной мышцы, части которой располагаются на шее, плече и спине, а также
42
 
 
профилактика застоя в плече¬вых суставах. Движения выполняются по пять раз в каждую сторону.
7. И. п.: лежа на спине, ноги прямые, со стопами, приведенными к себе, под головой — валик. Ладонь одной руки кладется на тыльную поверхность
другой, пальцы одной ладони — Рис. 22
 
между пальцами другой. Обе
руки в таком положении заве¬
дены за голову. Прямыми ру¬
ками из-за головы плавным
махом произвести попытку
поднять туловище под углом
примерно 20° {рис. 23). При
махе руки опустить как можно
ниже к ногам и тянуть к натя¬
нутым пальцам стоп. В момент
выполнения упражнения голова
наклоняется к груди, шея вы- Рис. 23
тягивается, плечи сворачиваются внутрь, живот максимально втягивается в себя. При правильном выполнении этого упражнения человек должен почувствовать натяжение по всей задней поверхности от пяток до основания шеи. Это упражнение направлено на активную, дозированную и кратковременную растяжку всех мышц спины и тыльной поверхности ног. Упражнение должно выполняться динамично и без рывков. Так как при выполнении этого упражнения мышцы живота испытывают большую нагрузку, движения выполняют шесть раз.
Приведенный выше комплекс из семи упражнений является разминочным. На первый взгляд в этих упражнениях нет ничего особенного, движения простые, напряжение небольшое, за исключением седьмого упражнения. Но сложность упражнений заключается не в напряженности или количестве движений, а в точном их выполнении. Например, при выполнении упражнений 1 и 4, необходимо все время следить за тем, чтобы ноги оставались прямыми, так как при выполнении первого упражнения можно отчетливо ощутить натяжение икроножных мыши,
 
43
 
а при движении прямыми ногами (упражнение 2) — натяжение в поясничной области. При ногах, согнутых в коленях, эти ощущения пропадают, и выполнение упражнения может не дать желаемого эффекта. Другой пример: выполняя упражнение 7, для того чтобы получить положительный результат от выполненного движения, нужно постоянно контролировать несколько позиций: приведенные к себе стопы, втянутый живот и вытянутость головы вперед. При ослаблении одной из по.зиций сразу же пропадает напряжение в спине.


                Основные упражнения


   После того как мышечно-связочный аппарат разогрет и готов к нагрузке, можно приступать к выполнению основных упражнений. Основные упражнения складываются из элементов статической и динамической растяжки мышц и их укрепления. Нагрузка должна распределяться плавно, по возрастающей шка¬ле: первый день — слабая, второй — чуть больше, третий — еще больше и т. д. Возрастание нагрузки осуществляется с помощью увеличения количества движений, а также при помощи специальных утяжелителей.
Комплекс основных упражнений желательно выполнять два раза в неделю, по возможности с равными промежутками во времени, например: в понедельник и в четверг, во вторник и в пятницу, в среду и в субботу. Так как нагрузки во время занятий должны увеличиваться, то для восстановления организ¬ма требуется определенное время.
1. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленях под углом 90°, под головой — валик. Для выполнения этого упражнения потребуется гимнастическая палка. Удерживая палку в вытянутых руках, занести ее за голову. Плавным движением, без рывков, попытаться завести палку за согнутые колени. При этом руки вытянуть вперед, натягивая мышцы спины, а голову мак¬симально нагнуть в том же направлении, что и руки (рис. 24). Упражнение направлено на динамическую растяжку мышц шеи и межлопаточной области. Упражнение выполняют десять раз. Хочу сразу прокомментировать. Для полноценного выполнения этого упражнения необходимо иметь хоть немного накаченный пресс. Но это не значит, что если мышцы живота еще слабые, делать упражнение не надо. Напротив, чем чаще это упражнение выполнять, тем быстрее мышцы живота станут крепкими, а мышцы спины — мобильнее.
44
 
 
Рис. 24
 
Рис. 25
 
Рис. 26
2. И. п.: стоя лицом к стене, голова слегка наклонена вперед, руки вытянуты и каса¬ются стены, ноги — на ширине плеч. Движения выполняются попеременно прямыми руками назад. Сначала одна рука до предела по оси отводится назад, затем, возвращая ее в и. п., отводят другую руку, при этом туловище остается неподвижным, а плечо вместе с рукой отклоняется назад (рис. 25). Чем больше будет разница по длине между ладонями, тем сильнее ощущается напряжение в шейном отделе позвоноч¬ника. При выполнении этого упражнения следить за тем, чтобы руки не отклонялись в сторону. Это статико-динамические упражнения, направ¬ленные на растяжение мышц переднего и заднего отделов шеи. Движения выполняются по десять раз каждой рукой.
3. И. п.: лежа на спине, колени согнуты под углом 90°, стопы зафиксированы за ниж¬ней штангой гимнастической стенки. Одна рука кладется на живот, другая, на стороне боли, ребром ладони подхватывает шею под затылочные кости.
Плавными движениями, напрягая шею по оси, пытаемся поднять туловище в сидячее положение. Локоть фиксированной на затылке руки при движении смещается в противоположную сторону (рис. 26). При выполнении этого упражнения ощущается динамичное натяжение мышц на больной стороне шеи. Движения выполнять пять раз и только на одной стороне.
4. И. п.: лежа на спине, ноги лежат на гимнастическом мяче, а стопы зафиксированы на уровне мяча за штангой гимнастиче-
45
 
ской стенки. С помощью прямых рук, перебирая закрепленный канат на гимнастической стенке, дотянуться до штанги гимнастической стенки, голова при этом опущена вниз, а мышцы шеи симметрично натянуты. Достигнув перекладины, ухватиться за нее рукой, соответствующей больной стороне шеи, другую руку завести за спину. Ухватившись за перекладину, в расслабленном состоянии провисеть десять секунд и вернуться в и. п. (рис. 27). Этим упражнением достигают растяжения тра¬пециевидной мышцы больной стороны. Движение выполнять пять раз только на больной стороне.
5. И. п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Ноги — на ширине плеч, стопы — параллельно. Обеими руками взяться за перекладину гимнастической стенки на уровне пояса. Откло¬нить корпус назад на величину вытянутых рук, затем присесть, согнув колени под углом 90°. Руку на здоровой стороне отпу¬стить и завести за спину. Голова при выполнении этого упражнения свободно свисает вниз (рис. 28). Провисеть на вытянутой руке до десяти секунд, вернуться в и. п. Это упражнение оказывает мощное растягивающее действие на мышцы шеи, плеча и области лопатки. Растяжение выполняется только на больной стороне. Движения выполнять пять раз.
 
Рис. 27 Рис. 28
46
После того как вы выполнили основные активные упражнения на растяжение и почувствовали некоторую легкость в теле и свободу движений в суставах, можно приступать к упражнениям на укрепление растянутых мышц. Хотелось бы остановиться еще на одном пункте: почему я советую сначала заниматься растяжкой мышц, а затем их укреплением, а не наоборот, или вообще только укреплением — и все. Постараюсь популярно объяснить. Многие мышцы, за исключением некоторых, имеют брюшко и два (или более) сухожилия на своих
 
концах, которыми они прикрепляются к кости. Когда мышца воспалена, будь то заболевание или травма, кровообращение в ней нарушается, кровь застаивается и, как следствие, образуется отек. Отечная мышца спазмируется, а периферическая ее часть, которая переходит в сухожилие, натягивается. Поскольку в отечной мышце нарушено кровообращение, в сухожильной ее части начинают происходить дегенеративные процессы, которые приводят к тому, что мышца начинает перерождаться в сухожилие. В результате происходит укорочение самой мышцы и удлинение сухожилия. Объем движений в суставах в основном зависит от растяжимости именно мышц и в меньшей степени — от сухожилий. Поэтому, если акцент делается только на укрепление мышц, то мышца будет крепкой, но маломобильной, в этом случае движения в суставах ограничиваются, человек чувствует себя скованным и любое резкое, чрезмерное натяжение может вызвать воспаление в сухожилиях. При той системе, которую предлагаю я — сначала растяжка, затем укрепление — в растянутой мышечной ткани освобождаются зажатые капил¬ляры и мышца, получая полноценное питание, становится эластичной и мобильной.


                Упражнения на укрепление мышц шеи
                и грудного отдела позвоночника
 
  1.И. п.: лежа на животе, под живот подложен валик, предохраняющий поясницу от напряжения. Голова лбом опирается об мат, но так, чтобы не было нарушено дыхание. Упражнение имитирует плавание брассом, с полноценным движением рук, словно разгребая воду (рис. 29). Во время выполнения упражнения руки не касаются мата, голова не отрывается от мата, а шея расслаблена. Вдох — во время разведения рук в стороны вверх, выдох — при их сгибании и расслаблении. При выполнении этого упражнения происходит динамическое укрепление внутренней части трапециевидной мышцы. Упражнение выполняется десять раз.
2. И. п.: то же, что в первом
упражнении. Имитируется пла¬
вание баттерфляем. Движения
рук, обратные движениям при Рис. 29
 
47
 
 
Рис. 30
 
плавании брассом (рис. 30). Вдох — во время подъема разведенных рук, выдох — при их сведении и сгибании. Так же, как и в первом случае, руки не касаются мата, голова на мате, а шея расслаблена. Это упражнение укрепляет наружную часть трапециевидной мышцы. Упражнение выполняется де¬сять раз.
Рис. 31
 
Рис. 32
3. И. п.: стоя перед зеркалом. Для этого упражнения потребуется гимнастический мяч. Мяч занести за голову и положить на лопатки. Затылком опереться об мяч, при этом шея остается расслабленной и прямой. Локти рук максимально отведены назад, а лопатки сведены. Треугольники, образованные руками и мячом, должны быть одинаковыми с обеих сторон (откорректировать в зеркальном отражении). Упражнение выполняется в ходьбе (рис. 31). Удерживая мяч во время движения, стараться голову держать прямо, не нарушать пропорцию треугольников и не ослаблять напряженные мышцы. При выполнении этого упраж¬нения происходит статическое укрепление трапециевидной мышцы с обеих сторон.
4. И. п.: лежа на животе, под живот подложен валик, голова лбом опирается об мат, дыхание должно быть свободным. Прямые руки вытянуты вперед. Поочередно динамично поднимать руки вверх, не отрывая головы от мата (рис. 32). Выполняя это упражнение, следите за дыханием: вдох должен соответствовать подъему одной руки, выдох — подъему другой, в этом случае сохраняется синхронность движения и дыхания. Упражнение
 
 
способствует укреплению всех слоев мышц грудного отдела и поверхностных мышц шеи. Движения выполнять каждой рукой по десять раз.
5. И. п.: то же, что и в пре¬
дыдущем упражнении. Руки
разведены в стороны, ладонями
вниз. Динамичные совместные рис. 33
 
махи обеими руками вверх — «мах крыльями» (рис. 33). Выполняя это упражнение, следить за движениями рук. Руки должны подниматься именно вверх, а не диагонально назад. При правильном выполнении упражнения укрепляются мышцы шейно-грудного отдела позвоночника. Если направление движения рук сбилось в диагональном направлении, больше назад, напряжению подвергаются нижние отделы трапециевидной мышцы. Упражнение выполнять десять раз.
Дополнение к укрепляющим упражнениям. Несмотря на то, что была проведена разминка и растяжка, сухожильно-связочный аппарат все равно остается чувствительным к компрессии. Уп¬ражнения на укрепление мышц направлены на статико-динамическую работу мышечно-связочного аппарата, на профилактику застоя и динамику кровообращения больного органа. Поэтому длительная, хоть и динамическая компрессия, может отрицательно повлиять на тканевые структуры, лежащие под мышцами непосредственно вокруг позвоночника. Чтобы этого не происходило, нужно после выполнения каждого укрепляющего упражнения делать одно расслабляющее.
И. п.: лежа на животе, валик под живот не обязателен. Подняться на четвереньки, так, чтобы руки по отношению к корпусу были немного впереди, а стопы — разогнуты. Из положения на четвереньках сесть на пятки. При этом голова максимально наклоняется вниз, руки от тела тянутся вперед (рис. 34). При выполнении этого упражнения расслабляются мышцы шейно-грудного отдела.
 
49
 
Для полноценного ощущения движений во всех суставах тела достаточно выполнения вышеприведенного комплекса в течение, примерно, двух месяцев. В этом случае, если здоровье и болезнь положить на чаши весов, то они будут уравновешены. Но это не значит, что вы добились полной победы над заболеванием. Необходимо, чтобы энергетический запас здоровья в клетке орга¬низма значительно превышал отрицательный баланс, то есть здоровье на чаше весов должно намного перевешивать заболевание. Для этого в укрепляющий комплекс основных уп¬ражнений вводятся упражнения с утяжелителями (рис. 35—38). Принцип их выполнения тот же самый, что и без утяжелителей.
Теперь, когда вы проделали полный комплекс упражнений: разминку, растяжку и укрепление, вы чувствуете легкость и приятную усталость во всем теле. Для того чтобы снять остаточное напряжение в мышцах, я рекомендую проводить расслабляющий массаж. У себя, в зале лечебной физкультуры, для этой цели я использую ленточный массажер, который, конечно, каждый видел в рекламном ролике по телевидению. Рекламируют его исключительно с целью снижения веса, что, естественно, «не факт», а нам он интересен тем, что  расслабляющий  эффект
 
 
дает хороший {рис. 39). После
подобной гимнастики всегда
хочется что-то делать, а имен¬
но: что-то доброе и кому-ни¬
будь нужное. Чтобы это чув¬
ство сохранить, необходимо
постоянно поддерживать себя
физически, а для того чтобы
занятия лечебной физкульту¬
рой не превратились в рутину,
нужно, чтобы они включились
в процесс обмена веществ, что¬
бы в них была постоянная
потребность. Должен быть со¬
ставлен четкий график заня¬
тий, который ни при каких ус¬
ловиях не должен меняться.
Например, разминка, занимаю- рис_ 39
щая семь минут, выполняется
ежедневно; растяжка и укрепление — два раза в неделю в определенное время. Я сам перенес доставившее мне большие неприятности заболевание позвоночника, всю свою сознательную жизнь занимался спортом, и теперь, занимаясь лечебной физкультурой, лучшим временем для занятий считаю вторую половину дня. Со мной можно спорить, каждый вправе выбирать свое время, но пациенты, с которыми я занимаюсь, чувствуют себя лучше, придерживаясь моего времени.


   Из практики


  Пациентка 56 лет, среднего роста, с избыточным весом. Еще до начала разговора я обратил внимание на ее укороченную шею и сутулость. Больная жаловалась на одностороннюю боль в шее слева и между лопаток, на головокружение, зуд и прострелы в левом ухе. Особенно боль усиливалась, когда она несла в левой руке что-нибудь тяжелое, например, сумку с продуктами. Из разговора выяснилось, что пациентка больна около трех лет. Заболевание нарастало медленно, первое время напряжению в шее не придавала значения, к врачу не обращалась, лечилась мазями, укутывала шею шарфом. Впервые острую боль в шее и головокружение почувствовала чуть более полугода назад, что и заставило ее обратиться к невропатологу районной поликлиники. Диагноз: вертебробазилярная недостаточность на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Несколько раз проходила курсовое физиотерапевтическое лечение (электрофорез, магнитолазерную терапию, массаж); пере-
 
51
 
пробовала большое количество противовоспалительных препаратов в таблетках и инъекциях (диклофенак, ортофен, мовалис). После каждого курса лечения боль в шее ненадолго уменьшалась, но через некоторое время возобновлялась. На фоне проводимого лечения появились проблемы с желудочно-кишечным трактом. Врач вынужден был отменить прием пациенткой таблеток, так как они явились причиной обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, это было подтверждено гастроскопией. Дополнительно же были назначены занятия лечебной физкультурой и посещение бассейна. На первый взгляд, за исключением некоторых моментов, лечение было подобрано абсолютно правильно, был использован практически весь арсенал лечебных мероприятий, но улучшений у больной так и не наступило. После двух или трех посещений групповых занятий по лечебной физкультуре, после которых больная посещала бассейн, она почувствовала резкую боль в шее и больном плече. Боли были такой интенсивности, что больная, несмотря на боли в животе, вынуждена была некоторое время принимать обезболивающие таблетки. После повтор¬ного проведения физиотерапии, назначения инъекций амбены (противовоспалительного витаминизированного препарата), боль несколько ослабла, но оставалась довольно выраженной. Больная не могла поворачивать голову, движения руки вызывали пронизывающую боль. Сама пациентка ухудшение своего состояния связывала именно с посещением бассейна, когда после очередного купания через некоторое время почувствовала нарастающую скованность и жгучую боль у основания шеи. Как рассказывала пациентка, лечащий врач, не видя улучшения от проводимого лечения, направил больную к нейрохирургу для консультации о возможности оперативного лечения. Страх перед операцией заставил женщину искать помощи у других врачей. Так, случайно, по чьей-то рекомендации, она попала ко мне.
Осмотрев пациентку, я направил ее на рентгенографию, УЗ И шейного отдела позвоночника и УЗДГ сосудов шеи. Еще до обследования диагноз, поставленный врачом поликлиники, не вызывал сомнений. Обследование лишь подтвердило наличие остеофитов тел шейных позвонков, уменьшение высоты межпозвоночных дисков, а УЗДГ показало сдавливание левой позвоночной артерии. Без сомнений — у больной синдром позвоночной артерии, развившийся на фоне выраженного остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обострение, которое возникло у пациентки после бассейна, на мой взгляд, связано не столько с самим посещением бассейна, сколько с неправильным проведением лечебной гимнастики. Занятия по ЛФК, как рассказала пациентка, проводились в группе. Группа, скорее всего, состояла из больных с различными заболеваниями, а упражнения, назначенные инструктором, были одинаковые. Отследить правильность выполнения упражнений
 
в группе, даже при желании, очень сложно. А при таком диагнозе, да еще с выраженным болевым синдромом, достаточно было одного неправильного движения, чтобы боль в результате резкого спазма мускулатуры шеи усилилась, а переохлаждение при посещении бассейна усугубило мышечное напряжение. Моя точка зрения: первое — ЛФК в остром периоде не должна назначаться; второе — ЛФК в лечебных целях должна быть только индивидуальной, групповая может быть только профилактической.
Учитывая проведенное ранее лечение, осложненное заболе¬ванием желудочно-кишечного тракта, совместно с пациенткой я выработал план комплексной терапии. Она состояла из блокады шейного отдела минимальной дозой дипроспана с лидокаином, иммобилизации (обездвижения) шеи жестким ортопе¬дическим бандажом на две недели, из которых пять последних дней больная должна была на ночь менять жесткий бандаж на мягкий воротник. Одновременно с иммобилизацией, в течение месяца, дважды в неделю, проводились инъекции алфлутопа (в места прикрепления трапециевидной мышцы в околопозвоночной зоне), а также назначены сосудистые препараты: трентал-100, бетасерк, внутривенное введение церебролизина пятипроцентного на физрастворе и мексидола. Проводилась магнитолазерная терапия шейного и шейно-грудного отделов позвоночника. Поскольку больная страдала язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, бетасерк назначался под прикрытием таблеток ОМЕЗа. В целях профилактического ослабления мышц шеи под жестким бандажом, сразу же после снятия отека и мышечного напряжения, больной проводилась электростимуляция мышц шейного отдела позвоночника.
 
чие.  40
После двухнедельной иммобилизации я приступил к дозированной ручной тракции (ручному вытяжению) (рис. 40) и лечебной физкультуре. Занятия лечебной физкультурой про-
53
 
водились три раза в неделю, сразу же после вытяжения, и носили только разминочный характер, массаж не проводился из-за опасности обострения отека. Лечебной физкультурой пациентка занималась строго под моим контролем. Положительные результаты от лечения больная почувствовала уже к концу месяца проводимого лечения. Прекратились головные боли, улучшился сон, при движении в шее еще ощущалась боль, но уже не столь сильная. Когда в комплекс лечебной физкультуры были последовательно включены основные упражнения, больная просто расцвела на глазах: стала лучше выглядеть, с лица ушла бледность, страдание сменилось хорошим настроением. К концу курса лечения, а он составил примерно 2,5 месяца, моя пациентка чувствовала себя практически здоровой. Боль и мышечное напряжение в шее, которое она ощущала в течение почти трех лет, исчезли, осанка выправилась, плечи развернулись. Когда мы с пациенткой прощались, я к моему удивлению увидел, что у нее нет кифоза, который я наблюдал в течение всего процесса лечения, и нет того укорочения шеи, которое мне бросилось в глаза при первой нашей встрече. Моя паци¬ентка оказалась достаточно, для ее возраста, пропорционально сложенной, стройной женщиной, а физическая нагрузка, которую она получила, сделала ее еще более привлекательной. Я настоятельно рекомендовал своей пациентке не прекращать занятий лечебной физкультурой, которую она освоила в период лечения, и два раза в год приходить на контрольный осмотр. Прощаясь, пациентка сказала мне: «Большое вам спасибо, доктор! Слава Богу, я нашла своего врача». Мне было приятно слышать эти слова.


                Синдром передней лестничной мышцы


   Синдром передней лестничной мышцы может быть вызван перегрузкой самой мышцы и, как следствие, ее деформацией или костными выступами в области ключицы и первого ребра, а также другими причинами. Заболевание, имеющее ярко выраженную клиническую картину, нечасто встречается. В основном врачам приходится иметь дело со смешанной фор¬мой заболевания, в котором имеет место остеохондроз шейного или шейно-грудного отдела позвоночника, нарушение кровооб¬ращения в позвоночных артериях. Для того чтобы понять суть заболевания, необходимо кратко рассмотреть анатомическую структуру лестничных мышц. Лестничные мышцы расположены по бокам шеи с обеих сторон. Они прикрепляются к боковым отросткам шейных позвонков. Передняя лестничная мышца верхним своим концом прикрепляется от третьего до шестого поз¬вонка (рис. 41). Прикрепление лестничной мышцы образует как
54
 
 
 
бы ступеньки лестницы, по¬
этому ее и назвали лестнич¬
ной. Спускаясь косо вниз
и несколько вперед, своим
вторым концом она прикреп¬
ляется к ключице и первому
ребру, где образует узкий тре¬
угольник. Между ножками
лестничных мышц, прикреп¬
ленных на ключице, распола¬
гается спускающийся вдоль
позвоночника к руке сосуди¬
сто-нервный пучок — плече¬
вое сплетение и подключич¬
ная артерия и вена, которые Рис. 41
находятся словно в расщели¬
не (рис. 42).
С помощью лестничных мышц человек может поворачивать голову влево, вправо и нагибать шею. Заболевание, как и любое другое заболевание шейного отдела, развивается постепенно, в большинстве случаев на фоне перегрузки и развития остеохондроза шейного отдела позвоночника, а провоцирующими факторами становятся бывшие переломы ключицы, одностороннее перенапряжение мышц шеи, ослабление мышц шеи на фоне общего снижения веса, либо микротравма. В начальной стадии заболевания больных беспокоит небольшое напряжение в области основания шеи и плеча с одной стороны. В дальнейшем появляется чувство онемения по внутренней поверхности руки и особенно в двух последних пальцах кисти, уменьшение мышечной силы. В момент разгара заболевания боль присутствует всегда и распространяется от затылка до пальцев. Особенно невыносимы болевые ощущения ночью, при повороте туловища и после любой незначительной нагрузки, связанной с подниманием или натяжением руки. Для уменьшения резкой боли, локализующейся, в основном, в области ключицы, больной, в одном слу-
 
55
 
чае, вынужден наклониться в больную сторону, приподнять плечо и прижать согнутую руку к груди. Если боль не отпускает, человек меняет положение тела и опускает руку так, чтобы она была словно продолжением плеча. При этом положение лестничной мышцы становится вертикальным, а направление сосудов и нервов — горизонтальным. В таком положении давление сухожильных ножек лестничной мышцы на сосудисто-нервный пучок значительно уменьшается, восстанавливается кровообращение и нервная проходимость. Но стоит больному снова принять вертикальное положение и пошевелить рукой, как боль тут же возвращается. На рентгене шейного отдела у таких больных, как правило, никаких отклонений не обнаруживается, за исключением возрастных изменений.
Лечение синдрома передней лестничной мышцы довольно сложная задача. Существует консервативное и оперативное лечение. Хирургическое вмешательство в эту область очень травматично, переносится больными тяжело. Если коротко сказать, то метод заключается в рассечении лестничной мышцы и первого ребра, полном удалении, если имеется выраженная деформация, поперечных отростков седьмого шейного позвонка, хирургических манипуляциях на артериях и нервных стволах. Полноценное выздоровление после столь масштабной операции весьма сомнительно. Поэтому лучшим результатом для больного будет, если адекватным окажется консервативный вариант лечения. Стандартный подход — таблетки, физиотерапия, массаж и занятия лечебной физкультурой — в остром периоде проблему не решит, а бесконтрольное применение этих средств, даже в периоды ослабления болевого ощущения, может спровоцировать обострение.
Первое, что необходимо предпринять для уменьшения сильных болей, это провести блокаду лестничной мышцы раствором дипроспана с лидокаином, разгрузить шейный отдел позвоночника жестким бандажом и зафиксировать руку в физиологически удобном для больного положении. Для этого также используется специальный бандаж, блокирующий бесконтрольные движения плечевого сустава (рис. 43). Можно себе представить, как выглядит больной в этих доспехах — бандаж на шее и руке, и все на одной стороне. Но лучше некоторое время переносить неудобство бандажа, чем восстанавливаться после масштабной операции. Блокада уменьшит боль в шее, снимет отек, а бандаж обеспечит разгрузку напряженного участка. Начиная лечение,  необходимо учитывать причину возникновения этого
56
 
 
заболевания. Например, связано ли оно с заболеванием межпозвоночных дисков — сдавливание грыжей диска корешка одного из спинномозговых нервов, или это результат монотонной, однообразной работы, результатом которой стало перенапряжение лестничной мышцы. В зависимости от причины, после стихания острой боли, проводят соответствующее лечение, направленное на устранение причин, вызвавших заболевание. В последнем случае рекомендуется сменить работу.
После затухания острых явле- Рис. 43
ний в руке и шее больному назначается физиотерапия: магнитолазерная терапия, направленная на нормализацию электролитного клеточного баланса и улучшение обменных процессов в мышце, фонофорез новокаина как противоотечная и противовоспалительная процедура. Для уменьшения мышечного тонуса назначаются миорелаксанты (сирдалуд или мидокалм). В одиночку эти препараты работают плохо. Их действие хорошо стимулируют противовоспалительные препараты (НПВП). Однако если больной имеет заболевания желудоч¬но-кишечного тракта, то прием таблеток этого ряда облегчения не принесет, а осложнения вызовет серьезные. Поэтому для проводника миорелаксанта необходимо выбрать препарат, не оказывающий вредного влияния на желудочный фермент, — ЦОГ-1 (циклооксигеназу-1). В этом случае можно применять таблетки целебрекса. Этот препарат блокирует фермент ЦОГ-2, вызывающий воспаление, и не столь отрицательно влияет на желудок. Но несмотря на заверения изготовителя данного препарата в том, что его можно принимать независимо от еды, я думаю, рисковать не стоит и принимать его нужно только после еды и по возможности коротким курсом. Для улучшения кро¬вообращения в области шеи и плеча назначаются внутривенное введение трентала или актовегина по 5 мл в сутки на физрастворе, а также ноотропил в капсулах или таблетках. Проведенная терапия в среднем занимает около двух недель. За это время напряженная мышца успевает расслабиться, кровообращение и нервная проводимость улучшаются. После этого жесткий бандаж шеи заменяют мягким воротником и ежедневно, в те-
 
57
 
чение месяца, проводят электростимуляцию мышц шеи. При осторожном применении электростимуляция способствует нор¬мализации сократительной способности мышечной ткани. Необходимо внимательно следить за порогом возбудимости мышц. Нельзя допускать повышенной возбудимости мышечного волокна из-за опасности возникновения повторного спазма. В промежутках между электростимуляцией полезно проводить дозированную ручную тракцию шеи, сочетая ее с легким рас¬слабляющим массажем руки. По окончании всех процедур, за четыре часа до сна, на область основания шеи под шейный и ручной бандажи накладывать компресс с индовазином или фастумгелем на четыре часа. Я не оговорился, именно на четыре часа, хотя ни в одной рекомендации по применению мази и геля не говорится о столь длительном времени воздействия компресса. Время наилучшего действия геля я вывел эмпирическим путем. Каждый раз, накладывая компресс, я увеличивал время его действия, пока не обнаружил, что именно по истечении четырех часов достигается наибольшее расслабление мышечносвязочного аппарата, а распад геля или мази в слоях кожи становится полным. При правильно проведенном лечении положительный результат больной ощущает уже через два — два с половиной месяца. Как только у больного нормализовался сон, прошли сильные боли, улучшилось общее состояние и стало возможным безболезненно выполнять рукой несложные движения, можно приступать к активной программе реабилитации. Но это не значит, что больному нужно давать сразу максимальную нагрузку, — так же как и при заболевании позвоночной артерии, нагрузка должна быть постепенной и разумно дозированной. При синдроме передней лестничной мышцы можно использовать те же упражнения, что и при синдроме позвоночной артерии, за исключением укрепляющих упражнений. Укрепляющие упражнения могут быть использованы только в профилактических целях, при полном отсутствии болевого синдрома.

       Из практики


   Пациентка 48 лет, рост 160 см, вес 46 кг, больна около 6 месяцев. Больная жаловалась на боль в шее слева и в левой руке. Боль была жгучей и простреливающей руку. Любая попытка сделать какое-либо движение рукой пронизывала ее током до пальцев, после чего рука полностью теряла силу. Особенно изматывали ночные боли. Как рассказывала сама пациентка, без обезболивающих и снотворных таблеток она не могла уснуть ни на минуту. Во время сна при любом движении в постели она просыпалась от жгучей боли в шее и чувства
5с?
 
онемения в пальцах. Из ее рассказа я выяснил, что заболела она около полугода назад, когда, находясь в машине во время движения, левой рукой потянулась за сумкой, лежавшей на заднем сиденье. В момент наибольшего натяжения руки, ма¬шина вильнула, и пациентка почувствовала резкую боль у основания шеи — ощущение было такое, как будто что-то обо¬рвалось. Боль прострелила затылочную часть головы и током отозвалась во всей руке. Через некоторое время она почувствовала онемение в четвертом и пятом пальцах. Рука после этого, как выразилась больная, повисла как плеть. Лечилась в район¬ной поликлинике с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника; левосторонний плечелопаточный периартрит. По¬лучила несколько инъекций кеналога-40 в область левого пле¬чевого сустава, нестероидные препараты: диклофенак, ортофен (таблетки и инъекции), физиотерапию - фонофорез с новока¬ином, электрофорез, магнитотерапию. Проведенное лечение не принесло никакого облегчения. Обращалась в платные лечебные учреждения, в которых ее постоянно обследовали (предыдущие результаты обследования почему-то не принимались во внима¬ние), затем назначалось то же лечение обезболивающими нестероидными препаратами, только под другим названием — кетонал, индометацин, мовалис и другие, дополнительно про¬водилась мануальная терапия. После мануальной терапии боль¬ная чувствовала себя еще хуже. С ее слов до заболевания она имела вес 62—64 кг. За полгода болезни потеряла более 15 кг. Ко мне она пришла по рекомендации. К этому моменту заболевание у нее было в самом разгаре, больная была в пол¬ном отчаянии. Она не верила уже ни в какое лечение и была готова идти на операцию. Когда больная попала ко мне, меня поразил ее внешний вид. У нее была явно нездоровая худоба, голова втянута в плечи и практически лежала на плече, а лицо выражало страдание и муку. Свою кофту пациентка снимала долго, останавливаясь после каждого движения, с мучительным выражением лица, словно это была не кофта, а неподъемный скафандр. Каждый раз, чтобы унять боль, она должна была на¬клониться в больную сторону, втянуть плечо, опустить руку и сделать несколько небольших качательных движений рукой. Попытка, с моей стороны, помочь, была встречена с ужасом в глазах. При осмотре мышцы шеи и межлопаточной области больше походили на сухожилия, а не на мышцы, были напряжены, словно струны. У основания шеи, в ямке, появилось небольшое вздутие, очень болезненное. Левое плечо было приподнято, словно у нее болело ухо, а рука прижата к телу и согнута в локте. Голову пациентка могла наклонять и пово¬рачивать только в противоположную от больной сторону, а рукой делать лишь качательные движения. При пальпации шеи можно было определить напряженную короткую тонкую мышцу, надавливание на остистые отростки позвонков шеи (выступающие косточки под кожей вдоль позвоночника) отдавало
59
 
болью в подмышечную область и плечевой сустав. УЗД Г сосу¬дов шеи признаков заболевания позвоночных артерий не выявило. На рентгенограмме, сделанной в тот же день, явно прослеживались признаки заболевания позвоночника: прямая, без физиологического изгиба, шея, расстояние между позвонками снижено практически на всем протяжении шейного отдела позвоночника. Небольшие костные шипы (остеофиты) располагались по окружности в основном в области пятого, шестого и седьмого позвонков, т. е. это были естественные изменения, характерные для данной возрастной группы. Подобные изменения не могли стать причиной болевого синдрома.
Проанализировав состояние больной, я попробовал провес¬ти тестирование — отклонил голову в здоровую сторону и натянул руку, создав тем самым нагрузку на лестничную мышцу, одновременно прослушивая фонендоскопом надключичную ямку. Результатом было почти полное прекращение шума движущейся крови в артерии в области ключицы и резкое ослабление пульса на лучевой артерии (возле запястья), сразу же появилось чувство онемения в пальцах. Диагноз не вызывал сомнений: вздутие в околоключичной ямке — не что иное, как отечная, сокращенная после травмы мышца, а напряжение ее воспаленных сухожилий, которое я вызвал тестированием, перекрыло кровообращение в подключичной артерии — это посттравматический синдром передней лестничной мышцы. Как только я заговорил о лечении, пациентка, не дав мне договорить, сразу попросила: «Доктор, пожалуйста, направьте меня на операцию. У меня уже нет сил терпеть такие боли». Я рассказал ей, что это за операция и какие могут возникнуть труд¬ности во время восстановительного лечения после нее, постарался убедить больную еще раз попробовать справиться с заболеванием по моей методике. Она согласилась.
Первое, что я предпринял, это сделал блокаду передней лестничной мышцы по классической методике, после чего жестко зафиксировал шейный отдел позвоночника и левую руку в положении, удобном для больной. Назначил в течение недели принимать целебрекс как противовоспалительный препарат и сирдалуд — для расслабления напряженных мышц шеи. Боль в руке стихла уже на пятые сутки, и я назначил больной расслабляющий массаж руки. Спустя еще неделю я поменял жесткий бандаж на мягкий воротник. В своей практике я исполь¬зую мягкий воротник Адамса. Он хорош тем, что, несмотря на его эластичность и мягкость, не деформируется. Наполнен бандаж полистироловыми шариками, которые придают ему форму и жесткость. Он хорошо облегает шею и не давит на костные выступы. Словом, моя пациентка чувствовала себя в нем комфортно. В последующем больной было назначена ультразвуковая и магнитолазерная терапия (рис. 44), мягкая мануальная терапия, делались компрессы на шею.
60
 
 
Рис.  44
После отмены противовоспалительных препаратов пациентка получила курс инъекций алфлутопа в область прикрепления верхних отделов трапециевидной мышцы. Менее чем через два месяца пациентка могла уже поворачивать голову, улыбалась во время разговора, пыталась жестикулировать. Мне даже приходилось ее немного останавливать. Проведенное лечение было недостаточным, оно не решило проблем ее здоровья. Малейшее неправильное движение могло спровоцировать обострение. Поэтому после противовоспалительной терапии мы приступили к занятиям лечебной физкультурой — я назначал встречи с больной ежедневно. Подготовительный массаж шеи и плеча и легкое ручное вытяжение хорошо сочетались с элементами растяжки, входящими в комплекс основных упражнений. Занятия проводились ежедневно, строго под моим контролем, с дозированной нагрузкой и только на растяжку. Только спустя две недели, когда у меня появилась уверенность, что она выдержит больше (а у моей пациентки уже выработалась потребность увеличивать нагрузку), мы добавили упражнения на укрепление мышц шеи и грудного отдела.
Менее чем через два месяца от начала лечения объем дви¬жений плечевого сустава полностью восстановился, болевой синдром и мышечное напряжение исчезли. Больная прибавила в весе, осанка выправилась, шейный отдел позвоночника приобрел естественный изгиб, позвоночные мышцы и мышцы об¬ласти лопаток стали рельефными и эластичными. Но что больше всего радовало мою пациентку, так это отсутствие ночных болей и полноценный глубокий сон.
Мои рекомендации были обычными: регулярные занятия лечебной физкультурой по разработанной индивидуальной методике.
Примечание. При наложении компресса с противовоспалительной мазью или гелем (я предпочитаю гель, потому что он равномерно заполняет всю поверхность кожи и проникает глу-
61
 
боко в поры) — гель тонким слоем наносится на больное место с таким расчетом, чтобы захватить место перехода мышцы в сухожилие. Например, если это шейный отдел позвоночника, в данном случае - передняя лестничная мышца, слой геля накладывается в надключичную ямку. Именно в ней можно нащупать место прикрепления лестничной мышцы. Затем на гель кладется целлофановая пленка, если нет вощеной бумаги, а сверху — утеплитель. Утеплитель может состоять из несколь¬ких слоев марли с проложенной между слоями ватой. Необхо¬димо закрепить все это либо эластичным бинтом, либо плас¬тырем. В случае с моей пациенткой крепежом служили бандажи шеи и руки.



                Кривошея


   Кривошея — это деформация шейного отдела, с поворотом головы в сторону. Причины возникновения кривошеи могут быть результатом травмы — растяжения, подвывиха или перелома в шейном отделе. Также кривошея может возникнуть при спастическом сокращении мышц шеи. При этом виде кривошеи наблюдается хруст в шее, болезненные сокращения мышц и ограничение поворота и наклона головы. Врожденная криво¬шея обусловлена несоответствием длины шейного отдела позвоночника и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца расположена на боковой поверхности шеи с обеих сторон. Определить ее очень просто: встать перед зеркалом, повернуть голову в сторону, при этом обра¬зовавшийся на шее мышечный валик, идущий косо от уха к надгортанной ямке вниз, и есть данная мышца. При врожденной кривошее одна из этих мышц короче другой. Укороченная мышца наклоняет голову на бок и поворачивает ее в сторону, формируя кривошею. Причиной недоразвития данной мышцы, по данным научных исследований, в большинстве случаев является родовая травма, при этом происходит нарушение кровообращения в артериях, а в венозной системе — застой.
Деформации шеи с напряжением боковых мышц, напомина¬ющие кривошею, могут возникнуть на фоне грудного кифо-сколиоза. В этом случае грудная клетка и позвоночник, деформируясь, напрягают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а та, в свою очередь, поворачивает голову в сторону и наклоняет ее на бок, вызывая болезненные, тянущие ощущения в шее. Но при этом виде кривошеи изменений в шейном от¬деле позвоночника не наблюдается.
62
 
Лечение зависит от причины заболевания. Если это посттравматическая кривошея с подвывихом позвонков, то под анестезией в течение нескольких дней производят постепенное вытяжение с последующей фиксацией ортопедическим воротником. Спастическую кривошею, в незапущенных случаях, можно лечить консервативно. Проводят физиотерапевтическое лечение — электрофорез, магнитолазерную терапию, прогревающие процедуры, направленные на расслабление спазмирован-ной мускулатуры, массаж лица, шеи с элементами растяжки. Важным элементом в лечении кривошеи также является кор¬ригирующая лечебная физкультура. Ежедневной дозированной растяжкой добиваются небольшого удлинения укороченной мышцы. Достигнутая коррекция фиксируется, на начальных этапах лечения, жестким ортопедическим воротником. Более выраженные изменения в мышце требуют оперативного лечения.
 
-.
 



                Глава 4


                Заболевания грудного отдела позвоночника





   Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков, имеет нормальный кифотический изгиб, противоположный лордозу шейного отдела. К позвонкам грудного отдела с каждой стороны крепятся ребра, по 12 с каждой стороны. Особенности прикрепления ребер к позвонкам и фиксация их к грудине спереди определяют стабильность грудного отдела, при этом резко ограничивая его подвижность (см. рис. 3). Грудной отдел имеет более мощный, в отличие от шейного отдела, связочный аппа¬рат. Межпозвоночные суставы, диски, связки и реберный кар¬кас составляют комплекс основных стабилизирующих элементов грудного отдела позвоночника.
К заболеваниям грудного отдела позвоночника относятся остеохондроз и спондилез грудного отдела. В основном эти заболевания вызваны статическими перегрузками грудного отдела, особенно у женщин в период менопаузы в возрасте 48—56 лет, чья работа связана с многочасовым пребыванием в вынужденном положении — это бухгалтеры, офисные работники, люди, занятые в швейном производстве. Спондилез грудного отдела позвоночника может сформироваться на фоне последствий различных травм: застарелых компрессионных переломов, ушибов, повреждений и растяжений мышечно-связочного аппарата. Развитие заболевания протекает медленно, не один год.
Сначала человек ощущает незначительную усталость в спине, ему хочется прогнуться, потянуться, сделать какие-то движения туловищем. В дальнейшем боль приобретает локализованный характер, проявляясь в определенной зоне, в большинстве случаев это задняя поверхность плеча или область лопатки. Иногда, при обострении, боли носят жгучий характер и распространяются в межреберном пространстве или отдают в брюшную полость. Это так называемые невралгические боли. Боли с левой стороны воспринимаются больными как сердечные. Больные начинают принимать сердечные препараты, которые не облегчают их состояния. Иррадиация (распространение)
64
 
боли в брюшную полость симулирует заболевание желудочно-кишечного тракта. В запущенных случаях боли становятся из¬матывающими, глубокими, часто с эмоциональной окраской, на лице больного застывает выражение страдания. Любое движение, даже глубокий вдох, провоцирует пронизывающую продолжительную боль в лопатке, либо имеет опоясывающий характер. При длительно протекающем заболевании нередко в процесс вовлекаются соседние мышцы. На стороне поражения невооруженным глазом можно определить напряженные группы мышц, тянущие позвоночник к лопатке. При этом образуется сколиотическое искривление позвоночника. Ночью больной часто просыпается, ищет удобного положения для головы, плечом зарываясь под подушку. После сна сохраняется скованность в шейном отделе позвоночника и между лопаток. Постепенно ограничиваются движения плечевого сустава, так как мышцы, участвующие в движении руки, также вовлекаются в воспалительный процесс. Это приводит к развитию плечелопаточного периартроза (заболевание окружающих плечевой сустав мышц и связок). В пожилом возрасте заболевание развивается на фоне остеопороза, когда костная структура позвонков теряет кальций. Потеря кальция приводит к деформации позвонков и межпозвоночных суставов, на этом фоне начинают развиваться спондилоартроз и старческий кифоз. При инволютивных (возрастных) формах заболевания боли в большинстве случаев не носят острый характер. Больные жалуются на тупые ноющие боли и усталость по всей спине, без локальной (местной) сим¬птоматики, иногда — на головокружение. Часто такие больные реагируют на смену погоды. Для заболеваний шейно-грудного отдела в пожилом возрасте характерны редкие ночные боли, незначительная утренняя скованность плечевого пояса, ограничение подвижности плечевого сустава, чаще односторонняя и от¬носительно выраженная деформация мелких суставов кистей.
Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника должно быть направлено на устранение причины заболевания, снятие болевого синдрома, нормализацию обменных процессов, снижение отрицательных явлений, связанных с климактерическим процессом, если он в данный момент имеет место, повышение активности мышечно-связочного аппарата. Для того чтобы уменьшить влияние статических нагрузок на грудной отдел позвоночника, людям, которым в силу их профессиональной деятельности весь рабочий день приходится сидеть с согнутой спиной за столом, например, бухгалтеру, кассиру,  рекомендуется  через каждые  сорок минут совершать
 
3    3967
 
65
 
в течение пяти минут прогулки по предприятию, желательно использовать для этого лестничные пролеты. Во время прогулки не стесняться заносить руки за спину или за голову. Это помогает разгрузить грудной отдел позвоночника. Если, в силу каких-то причин, вы не можете покинуть рабочее место, можно те же самые движения проделать у себя в кабинете. Вы встаете, заносите руки за голову или за спину, делаете несколь¬ко шагов по комнате, затем делаете несколько движений локтями назад, так, чтобы лопатки максимально сблизились. И так в течение пяти минут повторить несколько раз. Через некоторое время вы почувствуете, что спина освободилась от напряжения. Если же имеется обострение заболевания, этого делать не следует. Прежде всего, необходимо снять боль, блокировав болевую зону.
Комплекс гимнастических упражнений тот же, что и при заболевании шейного отдела позвоночника.
Наиболее часто встречающиеся заболевания грудного отдела позвоночника в молодом и среднем возрасте — это сколиоз и кифоз. Эти заболевания не только доставляют человеку неприятные физические ощущения, но наносят и моральный ущерб. Небольшие искривления позвоночника, которые можно скрыть под одеждой, скажем, на пляже, где видны все изъяны человеческого тела, заставляют больных сколиозом и кифозом сторониться оживленных мест, их редко можно увидеть играющими в волейбол или бадминтон, или другие пляж¬ные игры.


                Сколиоз


   Это довольно широко распространенное заболевание, особен¬но среди молодежи. По статистическим данным диспансерного наблюдения, на осмотре у ортопеда сколиоз выявляется почти у 60% школьников в возрасте 13—15 лет. Среди взрослого населения процент выявления заболеваний меньше — это может быть связано с погрешностями диспансерного наблюдения, так как ортопедический осмотр, как правило, взрослое население не проходит и сколиозы у взрослых выявляются случайно при обращении к врачу по совершенно другому заболеванию. Резко возрастает сколиотическая деформация позвоночника в пожилом возрасте, когда кости теряют соли кальция, и позвоночник не в состоянии выдерживать не только физические нагрузки, но и вес собственного тела.
66
 
Сколиоз — это боковое искривление позвоночника на 10° и более. Сколиоз существует в двух видах: морфологический и функциональный. Под морфологическим сколиозом подразумевают врожденные изменения в позвонках и межпозвоночных суставах. При развитии морфологического сколиоза происходит поворот и наклон позвонка в сторону искривления и деформируется грудная клетка. Функциональный сколиоз возникает при одностороннем спастическом напряжении мышц спины, когда больной, стараясь уменьшить напряжение, наклоняется в боль¬ную сторону, искривляя позвоночник. При этом поворота позвонка по оси позвоночника не происходит. Укорочение конечности, острый мышечный спазм, корешковый синдром при поясничной грыже — эти и другие патологии могут быть причинами функционального сколиоза. При осевой разгрузке, например, наклоне при укороченной конечности, искривление позвоночника исчезает. В случае острого мышечного спазма, если человеку провести блокаду сокращенной мышцы и положить на кушетку, с валиком под живот, то через некоторое время мышца расслабится, искривление позвоночника исчезнет. Коррекция укороченной конечности в одном случае, и снятие отека и напряжения с воспаленной мышцы — в другом, выправляют искривление позвоночника без последствий.
Больные сколиозом, особенно выраженной степени, часто страдают легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку при сколиозе происходит неравномерная деформация грудной клетки. За счет ротации (поворота) позвонков, позвоночник образует дугу, вследствие чего происходит удлинение ребер по окружности на стороне искривления, и они значительно превышают длину ребер другой стороны. В результате этого деформированная грудная клетка может сдавливать легкие и сердце, вызывая тем самым сердечно-легочные заболевания. На другой стороне грудная клетка уплощается, не позволяя внутренним органам, легким, печени и другим, развиваться, — тем самым нарушается их функция.
К наиболее частым причинам развития сколиоза большин¬ство авторов относят такие заболевания, как ожоги туловища. параличи, полиомиелит и другие заболевания. В большинстве же случаев причины возникновения сколиоза неизвестны. В современной литературе сколиоз подразделяют на три формы: инфантильный, детский и подростковый. Инфантильный (послеродовой) сколиоз появляется у ребенка сразу после рождения. Проявление детского сколиоза приходится на возраст от трех лет и до периода полового созревания. Подростковая форма
67
 
встречается после периода полового созревания, и в 90% слу¬чаев — у девочек. Наибольшему поражению подвержен грудной отдел позвоночника, больше справа.
Сколиоз у детей и подростков выявляется случайно, во время диспансеризации или на медицинских осмотрах при поступлении в учебное заведение. Больных, как правило, ничего не беспокоит. Ребенок порой не догадывается о существовании у
 
Рис. 45
 
Рис. 46
 
него заболевания, пока кто-нибудь, чаще всего родители, не обнаружит изменение осанки. В юном и подростковом возрасте больные практически никаких жалоб не предъявляют, за исключением незначительной усталости в спине при длительном сидении, переноске тяжестей или при занятиях спортом. При ос¬мотре больного со стороны спины можно обнаружить, в той или иной степени: искривление позвоночника, выступающего назад, приподнятость на стороне искривления, выступающую лопатку, приподнятость плеча, напряженный мышечный валик — с одной стороны, и вогнутость и ослабление мышц — на другой стороне (рис. 45 — пациент 12 лет до лечения; рис. 46 — он же после четырехмесячного лечения; рис. 47 — после шести месяцев). В дальнейшем, с развитием заболевания, боли в спине стано¬вятся более постоянными, появляются локализованные участки, где боль проходит только в состоянии покоя. Это обычно связано с вовлечением в процесс межпозвоночных суставов, так как при деформации и ротации позвонков происходит смещение
их суставных поверхностей, что
Рис. 47 приводит к развитию спондило-
 
генных (позвоночных) заболеваний. При значительной сколиотической деформации проявляются выраженные нарушения функций внутренних органов: нарушение ритма работы сердца, симптоматика легочной недостаточности, проблемы с желудочно-кишечным трактом и мочевыводяшей системой. К сожалению, осмотр пациентов зачастую проводится поверхностно, осматривают только спину больного и ограничиваются пальпацией одного позвоночника. При подозрении на сколиоз, пациента для осмотра необходимо почти полностью раздеть, чтобы не остались незамеченными признаки, сопутствующие развитию заболевания. Осмотр проводят в положении лежа и стоя, в обязательном порядке осматривают стопы — на предмет плоскостопия. С помощью приложенного к остистым отросткам на спине отвеса, можно выявить угол деформации позвоночника.
Самым достоверным методом выявления сколиоза является рентгеновское обследование позвоночника. Оно проводится в положении стоя и лежа. На рентгенограмме выявляются отличия функционального сколиоза от морфологического — если остистые отростки на спине имеют ровную линию, без отклонений в сторону, а позвоночник искривлен, но грудная клетка не деформирована, можно предполагать, что это функциональный сколиоз, — в этом случае нужно искать причину, вызвавшую искривление позвоночника. Если линии остистых отростков имеют отклонение в сторону, — это свидетельствует об их ро¬тации. В этом случае оценивается угол деформации позвоночника от его нормальной оси, а также деформация ребер, рентгенологически определяют форму С- или S-образного сколиоза и стадию поражения, которая и определяет выбор тактики лечения. Из моих собственных наблюдений: S-образный грудопо-ясничный сколиоз встречается чаще, чем С-образный. Большинство случаев явного сколиоза диагностируется у больных в основном при оформлении медицинской справки при поступлении на учебу. Однако врач, чаще хирург, поставив диагноз: сколиоз (без описания его формы), ограничивается рекомендацией больному: находиться под наблюдением, посещать массажный кабинет и заниматься лечебной физкультурой. Если это ребенок, необходимо его родителей поставить в известность о наличии у ребенка заболевания, убедить родителей в том, что только до полового созревания ребенка можно рассчитывать на положительный результат лечения. Кроме того, направить больного в специализированный центр по коррекции осанки, на консультацию к специалистам.
69
 
Сколиоз пожилого возраста выявляется, в основном, при обращении пациента к врачу по поводу болей в спине, связанных с проявлениями остеопороза и резким ослаблением мышечного корсета, или болей в спине, связанных с остеохондрозом. Встречаются случаи, когда на фоне прогрессирующего остеопороза происходят переломы позвонков. Больной, испытывающий ноющие боли в спине, порой длительное время не обращается к врачу, а когда это происходит, то выясняется, что у него застарелый перелом какого-нибудь позвонка, о котором он даже не подозревал. В пожилом возрасте сколиоз, как правило, стабилизирован и не имеет дальнейшего развития. Но при опреде¬ленных социальных и климатических условиях (частые простудные заболевания, непосильный физический труд и т. д.) болезнь может прогрессировать и проявляться локальными бо¬лями в том или ином отделе позвоночника или вызывать осложнения сердечно-легочной системы. В среднем и пожилом возрасте в поликлинической практике встречается преимуще¬ственно сколиоз пояснично-крестцового отдела позвоночника, реже — грудопоясничный. Болевой синдром в большинстве случаев может быть связан с проявлением остеохондроза и спон-дилоартроза позвоночника, а сколиоз является осложняющим фактором.
Лечение сколиоза в детском возрасте должно быть направле¬но на коррекцию деформации позвоночника и ее стабилизацию. Это достигается с помощью контроля со стороны родителей и учителей школы за осанкой ребенка. Осанка у ребенка нарушается в периоды усиленного роста скелета, когда мышечно-связочный аппарат, не успевая за ростом скелета, начинает неравномерно препятствовать его росту. В эти периоды неправильное сидение за столом, общее слабое физическое развитие, врожденные заболевания опорно-двигательного аппарата могут способствовать формированию сколиотической болезни. В домашних условиях стол и стул должны быть подогнаны соответственно росту ребенка, а свет полноценно освещать всю рабочую поверхность стола, чтобы ребенок не искал удобного положения в ущерб своей осанке. Спать ребенок должен на по¬лужесткой кровати, подушка по высоте не должна превышать угла более 10°, это примерно от десяти до пятнадцати сантиметров от плоскости кровати.
Самое главное в лечении сколиоза — комплексная гимнастика, которая состоит из корригирующих, асимметричных и симметричных упражнений. Для успешного проведения упражне-
70
 
ний по коррекции осанки необходимо, как и при любом другом заболевании позвоночника, подготовить мышечно-связочный аппарат к нагрузке. С этой целью проводится подготовительный массаж, дозированное вытяжение на аппарате и разминка. Разминка проводится симметричными упражнениями, приведенными в третьей главе. Для подготовки мышечно-связочного аппарата вогнутой стороны к активным нагрузкам необходима их дополнительная растяжка. Основные упражнения, которые я рекомендую, направлены на одностороннюю (асимметричную) растяжку.
1.И. п.: лежа на спине, голова и плечо на вогнутой стороне приподняты. Нога на стороне искривления в согнутом положе¬нии опирается на мат, вторая нога — прямая, с разогнутой стопой на себя. Делать максимальный мах ногой вверх (рис. 48). При выполнении этого упражнения происходит дозированное растяжение вогнутой стороны спины. Упражнение выполнять только одной ногой десять раз.
2. И. п.: лежа на боку вогнутости, голова лежит на вытяну¬той руке, другая рука упирается в мат перед туловищем, нога, что лежит сверху, согнута в колене и стоит на мате позади нижней. Нижней ногой делать мах вверх, при этом голова не поднимается, а шея не напрягается. При выполнении этого упражнения происходит динамическое вытяжение вогнутой стороны. Упражнение выполнять десять раз только одной ногой (рис. 49).
 
Рис. 48 Рис. 49
71
3. И. п.: лежа на спине, валик — под головой. Ноги согнуты в коленях и расставлены на ширине плеч. Колено на стороне вогнутости наклонить по диагонали внутрь и вытянуть его
 
вперед. При этом плечо на той же стороне должно быть прижато к мату, а поясница прогнута (рис. 50). При выпол¬нении этого упражнения происходит динамичная растяжка мышц на стороне вогнутости. Упражнение выполнять только на стороне вогнутости десять раз.
4. И. п.: стоя у гимнастической стенки. Встать спиной к стенке так, чтобы ягодицы, спина и голова касались гимнастической стенки. Делать махи ногой вперед, круговые движения кнаружи и круговые движения кнутри. Выполняя это упражнение следить за тем, чтобы корпус не отклонялся от гимнастической стенки. Упражнение направлено на растяжение мышц на вогнутой стороне. Махи выполнять только одной ногой, каждое движение по пять раз (рис. 51).
5. И. п.: стоя перед зеркалом. Взять гимнастическую палку, завести за голову и за¬кинуть на нее руки. Затем, скатывая палку по спине вниз, взяться за ее концы ладонями, при этом насколько возможно отвести плечи назад. Удерживая это положение, пройти три-четыре круга. При выполнении этого упражнения на стороне искривления возникает статическое напряжение, а на стороне вогнутости — статическое растяжение. Необ¬ходимо  удерживать  это   по-
 
 
 
 
ложение  до  одной  минуты (рис. 52-53).
6. И. п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Нога на стороне искривления кладется на перекладину гимнастической стенки. При этом пятка стопы упирается в стену, а пальцы стопы цепляются за перекладину. Стопа другой ноги ставится на полу перпендикулярно ноге на стороне искривления. Выпрямить корпус и повернуться лицом к стене. Натягивая вогнутую сторону, делать наклоны вытянутыми руками к наружной стороне лежащей на перекладине ноги. При выполнении этого упражнения происходит динамичное растяжение мышц вогнутой стороны спины. Упражнение выполнять до десяти раз (рис. 54).
7. И. п.: ходьба на шаговом велотренажере. Стоя на велотренажере, рука на вогнутой стороне спины вытянута вверх, другая рука заведена за спину, а плечо максимально отведено назад. Натягивая вытянутую руку вверх, шагать на тренажере со скоростью 20 км/час в течение 1 мин (рис. 55). При выполнении этого упражнения создается изометрическое напряжение мышц плечевого пояса на вогнутой стороне. Напряжение мышц на выпуклой стороне, за счет отведения плеча назад, способствует коррекции позвоночника.
 
Рис. 53
Рис. 54
Рис. 55
 
8. И. п.: лежа на спине, под головой — валик, ноги — на гимнастическом мяче. Рука на стороне вогнутости заносится за голову, другая - кладется на живот. Плавным движением поднять туловище и развернуть его так, чтобы локоть двигался в противоположную сторону. При выполнении упражнения следить за тем, чтобы ноги были прямыми, а стопы вытянуты к себе (рис. 56). Упражнение выполнять пять раз только на одной стороне.
 
Рис. 56
 
После того как были выполнены разминка и асимметричные упражнения на растяжку, можно приступить к выполнению симметричных упражнений, которые будут направлены на адаптацию нагрузки искривленной стороны. При выполнении этих упражнений нельзя делать акцент на одну сторону, как это было в предыдущих упражнениях, так как это может усилить сколиоз. Нагрузка при симметричных упражнениях распределяется равномерно.
Рис. 57
 
1. И. п.: лежа на спине, под головой — валик, ноги — на гимнастическом мяче. Взять за концы гимнастическую палку и из-за головы плавным дви¬жением вперед попытаться дотянуться до стоп. Выполняя это упражнение, следить за тем, чтобы колени были разогнуты, а стопы вытянуты к себе. При выполнении этого упражнения создается максимальное натяжение на вогнутой стороне и минимальное — на стороне сколиоза (рис. 57).
Рис. 58
2. И. п.: стоя лицом перед зеркалом. Голова опущена вниз. Взять руками гимнастическую
74
 
палку за концы и динамичными движениями делать махи снизу вверх. При выполнении этого упражнения возникает динамичное сокращение мышц спины плечевого пояса (рис. 58). Выполняя упражнение следить за тем, чтобы голова не запрокидывалась кверху. Упражнение выполнять до десяти махов.
 
 
Рис. 59
 
З.И. п.: стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч, руки сцеплены в замок и подняты вверх (рис. 59). Как можно выше потянуть руки вверх, при этом втягивая в себя живот. Выполняя упражнение, следить за тем, чтобы руки были направлены вертикально, а голова имела наклон вперед. При выполнении этого упражнения создается изометрическое напряжение и растяжение мышц спины и шеи. Удерживать напряжение на счет до десяти, выполнять упражнение тоже десять раз.
Рис. 60
 
Рис. 61
4. И. п.: стоя спиной к гимнастической стенке. Резино¬вый жгут зафиксирован на верхней штанге. Ноги на ширине плеч, положение тела имеет наклон вперед 10—15°, голова опущена, чтобы не на¬прягать мышцы шеи. Прямы¬ми руками совершать круговые движения, при этом усиливать натяжение, когда руки движутся вперед (рис. 60—61). При выполнении этого упражнения возникает симметричное натяжение мышц верхнего плечевого пояса. Выполняя упражнение, следить за тем, чтобы руки были прямыми. Выполнять десять круговых движений.
 
75
 
Теперь, когда мышцы всего тела подготовлены к силовой нагрузке, можно начинать делать упражнения на коррекцию и укрепление мышц ослабленной стороны. При 8-образном сколиозе нагрузке должны подвергаться диагонально противоположные участки — с одной стороны плечо, с другой — поясница. При С-образном сколиозе нагрузку дают одностороннюю. В данном примере я привожу комплекс упражнений для больных, имею¬щих 5-образный сколиоз.
 
Рис. 62
 
1. И. п.: лежа на животе, валик под живот, голова опущена лбом на мат. Рука, со стороны вогнутости спины, опущена вдоль туловища, другая вытянута вперед. Одновре¬менно поднимать вытянутую руку и противоположную ногу вверх, удерживая ее на весу, на счет до пяти (рис. 62). При выполнении этого упражнения укрепляются трапециевидная и ромбовидная мышцы плечевого пояса и всех трех слоев околопозвоночных мышц поясницы с противоположной стороны. Упражнение выполнять десять раз.
2. И. п.: стоя боком к гимнастической стенке. Ноги на ширине плеч, рука со стороны
рис  6о искривления заведена за спи-
 
ну, другой, удерживая резиновый жгут, двигаться поступательно сверху вниз (рис. 63—64). Выполняя упражнение, следить за тем, чтобы рука со жгутом была прямая, а оба плеча — на одной линии. При выполнении этого упражнения возникает одностороннее напряжение широчайшей мышцы спины. Упражнение выполня-
Рис. 64 ется пять раз.
76
 
 
3. И. п. лежа на животе, валик под живот, голова опущена на мат. Рука на стороне сколиоза кладется на поясницу, вторая — на затылок. Плавно приподнимая корпус вверх, в движении разворачивать его локтем руки, лежащей на затылке, к потолку (рис. 65). Следить за тем, чтобы оба плеча были приподняты. При правильном выполнении этого упражнения возникает сильное напряжение мышц поясницы на стороне вогнутости, с одной стороны, и в области лопатки — с противоположной стороны. Тем самым создается диагональное давление на позвоночник. Упражнение выполнять пять раз.
Рис. 65
 
Рис. 66
 
Рис. 67
4. И. п.: лежа на животе, под живот — валик, голова опущена лбом на мат. Рука со стороны сколиоза отведена назад, вдоль туловища, другая рука вытянута вперед. Для этого упражнения используются утяжелители. Одновременно поднять обе руки вверх, голова остается на мате (рис. 66). Следить за тем, чтобы руки были прямыми. Удерживать это положение на счет до пяти. При выполнении этого упражнения создается статическое напряжение на вогнутой стороне, способствующее укреплению мышц и корригирующее воздействие напряженными мышцами со стороны искривления на дугу позвоночника. Первоначальный вес утяжелителей — не более одного килограмма. Упражнение выполнять пять раз.
5. И. п.: лежа спиной на гимнастическом мяче. На руках — утяжелители, рука со стороны ослабления усилена дополнительным весом (рис.   67). Спи-
 
77
 
 
на и голова расслаблены, руки разведены в стороны. Выполнять круговые вращения руками вперед назад, затем прямые руки через стороны поднимаем вверх и из-за головы прямые руки перемещаем через верх вперед вниз (рис. 68—69). Следить, чтобы руки были прямыми. Выполнением этого упражнения достигается асимметричное укрепление мышц грудной клетки спереди. Выполнять по пять вращений в каждом направлении.
Вышеприведенный комплекс гимнастических упражнений состоит из двадцати четырех упражнений. Читателю может показаться, что это мало, да и упражнения, на первый взгляд, покажутся несложными. Это не совсем так. Любое из приведенных упражнений, включая разминочные, довольно сложно в исполнении. Из собственной практики я знаю, что во время занятий пациенты, как правило, забывают детали, о которых говорится в примерах. Попробуйте сами выполнить без контроля любое из приведенных выше упражнений. Вы сразу отметите свои ошибки, во-первых, забудете про стопы, которые надо всегда держать натянутыми на себя; во-вторых, колени, которые сгибаются, в то время как ноги надо держать прямыми, и т. д. Поэтому самостоятельно вышеприведенный комплекс можно выполнять только при условии, если человек знает его наизусть. На начальном этапе я бы рекомендовал занятия проводить под контролем специалиста, так как неправильное выполнение упражнений, связанных с мышечным напряжением или растяжением, может привести к усилению деформации позвоночника. Комплекс рассчитан на длительный период и нельзя ожидать, что через несколько занятий спина станет ровной, а мышцы пропорционально развиты. Это кропотливый труд, требующий от больного силы воли и желания выздороветь. Лечебная физкультура в среднем и пожилом возрасте должна быть направле-
78
 
на на компенсацию недостаточности мышечной массы на стороне вогнутости, так как коррекция деформации позвоночника в таком возрасте уже невозможна. Для этого могут быть использованы упражнения, приведенные выше. При адаптации к физической нагрузке можно увеличивать количество движений, а также дополнительно использовать утяжелители в других упражнениях.



   Из практики



   Пациентка 21 года, рост 165 см, вес 44 кг. Тонкокостная, с недостаточной мышечной массой. Кожа бледная, с небольшим синюшным оттенком на кистях рук и в области голеностопных суставов, что свидетельствует о проблемах с органами пищеварения и кровообращения, кроме того, что у больной — сколиоз. Впервые сколиоз обнаружили в 14 лет, в детской поликлинике на медосмотре, в период интенсивного роста скелета. Было рекомендовано пройти курс коррекции осанки. Относительно недолго девочка посещала групповые занятия по лечебной физкультуре, получала массаж, физиотерапию. Но это было скучно и монотонно. Поэтому, не видя быстрого результата, больная лечение в поликлинике прекратила, родители не возражали. Несколько раз пациентка проходила курс мануальной терапии, которая ненадолго приносила облегчение. После поступления в институт лечение как-то само собой отошло на задний план, не хватало времени. Учеба, походы, вечеринки и другие молодежные развлечения занимали практически все время. Да и ходить в эти смешанные, разновозрастные группы не очень-то хотелось. Родители особенно не контролировали, все было пушено на самотек.
Причина появления этой пациентки у меня на приеме — участившееся ощущение усталости и болевые ощущения в спине. Если раньше, рассказывала пациентка, боли появлялись только к концу занятий в институте и были вполне терпимы, то теперь, когда она стала сочетать учебу с подработкой в офисе, где приходилось до позднего вечера сидеть за компьютером, боли усилились и присутствовали практически постоянно. Даже после ночного отдыха оставалась утренняя скованность в пояснице. При осмотре я выявил у нее классическую форму S-образного сколиоза с деформацией грудной клетки, увеличение ребер спереди, выступающую лопатку и незначительную деформацию таза. При проверке отвесом определялись два угла деформации позвоночника: в грудном отделе — справа и в поясничном — слева. Рентгенологическое обследование более точно определило угол деформации грудного отдела: справа угол составлял около 10°, слева, в поясничном отделе - до 15°. При наклоне корпуса вперед угол правой лопатки выступал вверх, образуя подобие небольшого горба. В дальнейшем у пациентки я выявил вальгусную (Х-образную)
79
 
деформацию обеих стоп и продольное плоскостопие, больше справа, которое, очевидно, способствовало дальнейшей деформации позвоночника. Искривление позвоночника мною расценивалось как 2-й степени. На вопрос пациентки: «Доктор, можно ли это исправить?» — я ответил, что выправить позвоночник практически нельзя, так как произошли органические (необратимые) изменения в позвонках и ребрах — позвонок нельзя развернуть и поставить на место, а ребро, которое вследствие деформации удлинилось, нельзя укоротить. Но объяснил, что усилением мышечного корсета в определенных местах можно компенсировать искривление позвоночника, тем самым улучшить осанку. Сказал, что этого можно добиться, если только у нее будет внутреннее желание исправить свою осанку и стать стройной. Для этого необходимо добросовестно выполнять все, что я буду назначать, что практически все свое свободное время она должна будет посвятить работе над собой. Через два дня раздумий она согласилась, и мы составили график реабилитационных мероприятий, которые состояли из дозированного вытяжения, мягкой мануальной терапии и асимметричной лечебной физкультуры.
 
Рис.  70
Лечение проводилось трехмесячными курсами с двухнедельными перерывами. Менее чем через год у пациентки выправи¬лась осанка, она стала стройнее, казалась даже выше ростом. Боли в спине прошли, увеличилась выносливость. Плечи сравнялись. шея стала ровной; недостаток мышц на спине (справа — в поясничном отделе и слева — в области лопатки) практически незаметен — неотличим по объему с противоположной стороной. Выступающая правая лопатка осталась несколько приподнятой, но это было почти незаметно. Кривизна позвоноч¬ника скрылась под развитыми мышцами (рис. 70). Икроножные мышцы окрепли, стопы выровнялись, своды обеих стоп стали рельефнее. Результатами совместной работы пациентка была очень довольна. Совсем недавно, на контрольном осмотре, я обратил внимание, что у нее практически нет плоскостопия.
 
Оказалось, что она уже в течение года участвует в пеших и байдарочных экспедициях, испытывает довольно большие нагрузки — приходится носить тяжелые рюкзаки. Выглядела она крепкой, стройной и красивой девушкой, и мне было приятно сознавать, что я принимал непосредственное участие в создании этого «шедевра».


                Кифоз


   Кифоз — это искривление позвоночника в заднем направлении, так называемая сутулая спина. Существует физиологический и патологический кифоз. Физиологический кифоз, как было уже сказано выше, имеется в грудном и крестцовом отделе позвоночника, патологический кифоз может развиваться в любом отделе.
В норме дуга физиологического кифоза имеет 20—40° и стабилизируется мышечно-связочным аппаратом, нарушение которого ведет к нестабильности позвоночно-двигательного сегмен¬та, вызывая клиновидную деформацию позвонков.
Кифоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный кифоз заметен уже при рождении ребенка. Он обусловлен наличием врожденного недоразвитого клиновидного позвонка. Причин возникновения приобретенного кифоза множество. Наиболее часто приобретенный кифоз встречается при травме грудного отдела позвоночника, после операции на нем, при туберкулезе, рахите, при болезни Бехтерева, Шейермана—Мау и других заболеваниях позвоночника. Часто кифоз бывает у женщин, в период климакса, на фоне прогрессирующего остеопороза (снижении солей кальция в костях), а также в пожилом возрасте, иногда после патологического перелома позвонка. Значительно реже он встречается при опухолях, инфекционных заболеваниях и травмах позвоночника. Поэтому неудивительно, что при таком большом числе причин возникновения кифоза, он может появиться в любом возрасте. Ортопеду в поликлинике чаще приходится встречаться со сколиозом у больных среднего и пожилого возраста, сформировавшимся на фоне ос-теопороза, а также с юными пациентами с заболеванием Шей¬ермана—Мау. Рассмотрим некоторые из них.


                Болезнь Шейермана-Мау


    Это заболевание относительно часто встречается у детей, чаше у мальчиков в период активного роста, в возрасте 11 — 17 лет, и заключается в появлении сутулости грудного отдела позвоноч-
81
 
ника, преобразующегося в дальнейшем в заболевание. Заболевание развивается постепенно, и продолжается практически до полного окостенения позвоночника в 18—20 лет. Предполагают, что возникновение заболевания связано с нарушением кровообращения и обменных процессов в позвонках в период формирования позвоночника. Позвоночник и окружающие его ткани пронизаны обильной сосудистой сетью (рис. 71). В процессе роста и развития организма нарушение кровообращения в позвоночнике приводит к замедленному превращению хрящевой ткани позвонков в костную структуру. Известно, что в опреде¬ленные периоды жизни происходит интенсивный рост скелета, а позвоночные мышцы, не успевая за ростом скелета, оказывают сопротивление и сдавливают позвоночник. Недостаточная плотность позвонков, возрастающая тяжесть верхних отделов тела (голова, плечи, руки) и данное природой человеку свойство наклоняться вперед приводят к клиновидной деформации именно передних отделов позвонков (см. рис. 13). В процессе роста, на фоне сформировавшейся хрящевой ткани (межпозвоночный диск) и несовершенства замыкательной пластинки позвонка, под действием возрастающих нагрузок, происходит постепенное вдавливание диска в позвонок и формирование грыжи Шморля (см. рис. 12).
Как я уже упоминал ранее, одновременно с процессом развития заболевания происходят и восстановительные процессы.
 
Процессы деформации позвонков, ко¬
торые происходят в период развития
заболевания, стабилизируются восстано¬
вительными процессами. В итоге, к пе¬
риоду совершеннолетия, у подростка
формируется устойчивая форма кифо¬
за. Но это только гипотеза, истинная
причина заболевания неизвестна. Кли¬
ническая картина при болезни Шейер-
мана—Мау примерно та же, что и при
неосложненном остеохондрозе позвоноч¬
ника. Я не хочу сказать, что все дети,
у которых выявлено подобное заболева¬
ние, обязательно станут горбатыми, или
у них возникнут сердечно-легочные или
неврологические заболевания. Хотя про¬
грессирующая форма заболевания может
иметь свои последствия. Тех больных,
Рис. 71 которых мне приходилось встречать на
82
 
приеме, в большинстве случаев беспокоили ноющие тупые боли в спине, похожие на сильную усталость, особенно после статической нагрузки, и болевые ощущения при надавливании на остистые отростки. Изменения в позвоночнике были не настолько выраженными, чтобы бить тревогу. Тем не менее, родителям нужно быть внимательными к различным нефизиологическим изменениям позвоночника ребенка.
Довольно часто встречается сочетание кифоза и сколиоза, так называемый кифосколиоз. При кифосколиозе болевые ощущения в спине могут проявиться раньше, а по силе — болезненнее, так как в этом случае позвоночные связки и суставы испытывают повышенное напряжение.
 
В начале заболевания подростки обычно чувствуют усталость
в нижней части грудного отдела позвоночника, особенно после
некоторого времени, проведенного за школьным столом, или
после пребывания в согнутом состоянии. В этом случае ре¬
бенок, вставая из-за стола, при попытке разогнуть спину,
чувствует ограничение движения и ною¬
щую боль в грудном отделе позвоночника.
И только после некоторых разгибательных
движений постепенно возвращается под¬
вижность в спине, а боль проходит. При
этом — чем больше выражен кифоз, тем
разгибание позвоночника болезненнее.
Обычно больные не догадываются о причи¬
не возникновения болей в позвоночнике,
так как считают округлость спины не забо¬
леванием, а нормальным явлением, которое
у них было всегда. По мере развития забо¬
левания увеличивается компрессия позвон¬
ков напряженными мышцами, в результате
чего количество деформированных позвон¬
ков и грыж Шморля (вдавливание межпоз¬
воночного диска с ядром в тело позвонка)
увеличивается. Начинает развиваться спон-
дилез. На рентгенограмме эта картина
может выглядеть так — см. рис. 13. Выра¬
женный кифоз в большинстве случаев со¬
провождается гиперлордозом (сильным про¬
гибом) поясничного отдела позвоночника,
вызывая иногда боли, связанные с воспа¬
лением спинномозгового нерва (рис. 72).
Кроме того, выраженный кифоз в отдель- Рис. 72
 
83
 
ных случаях может приводить к дыхательной недостаточности, так как в малоподвижном грудном отделе позвоночника экскурсия (расширение легких во время вдоха) ограничена.
 
               



                Кифоз пожилого и старческого возраста
 



    С возрастом в органах и тканях человека происходит сниже¬
ние активности обменных процессов, организм становится бо¬
лее чувствительным к воздействию раздражающих внешних
факторов, ослабевает иммунная система, происходят функцио¬
нальные изменения: снижается работоспособность, нарушается
память, страдают функции внутренних органов и сердечно¬
сосудистая система.. На фоне общего ослабления и усталости
изменяется двигательный режим человека: в движениях появ¬
ляется скованность, походка становится неуверенной, суставы
и позвоночник менее гибкими, мышцы ослабленными. Сниже¬
ние двигательного режима, перестройка эн¬
докринной системы и нарушение клеточного
обмена приводят к снижению плотности
кости, в частности, потере солей кальция,
и развитию остеопороза. В результате про¬
грессирующего остеопороза снижается проч¬
ность костей, что приводит к деформации
и нередко к патологическим переломам, чаще
позвонков, ребер и конечностей. Дистрофи¬
ческие процессы, происходящие в позвонках
и окружающих их тканях, приводят к ослаб¬
лению мышечного корсета, что, в свою оче¬
редь, способствует повышенной осевой на¬
грузке на позвоночник. Постепенно, на фоне
ослабления связочного аппарата позвоночни¬
ка, снижения прочности позвонков и посто¬
янной микротравматизации, происходит кли¬
новидная деформация позвонков. Спина
приобретает кифотическую (дугообразную)
форму с выраженным шейным или пояснич¬
ным лордозом. При патологическом перело¬
ме позвонка, чаще в грудном отделе, которо¬
го пожилые люди в ряде случаев не
чувствуют, может образоваться горб, сопут-
ствуемый болью, характерной для компрес-
Рис. 73 сионного перелома (рис. 73).
84
 

 
 
Нередко у людей среднего и пожилого возраста, страдающих
заболеванием позвоночника, может развиться кифоз пояснич¬
ного отдела на фоне прогрессирующего спондилоартроза. Как
известно, в норме поясничный отдел имеет физиологический
изгиб внутрь (лордоз). При развивающемся спондилоартрозе
происходит смещение межпозвоночных суставов, своего рода
подвывих. Возникает воспаление межпозвоночных суставов
и напряжение капсульно-связочного аппарата, которое препят¬
ствует полноценному объему движений в позвоночнике. На
этом фоне позвоночные мышцы ослабевают и растягиваются.
Позвонки, не защищенные мускулатурой, под воздействием
вертикальной нагрузки постепенно смещаются назад, и пояс¬
ница приобретает выпуклую форму. По тому же принципу раз¬
вивается кифоз в поясничном отделе после операции. При
операции на позвоночнике блокируются один или два позво-
ночно-двигательных сегмента, а нагрузку вместо них на себя
берут вышележащие отделы. В результате в обездвиженном сег¬
менте, на фоне гиподинамии, развивается остеопороз, а перед¬
ние отделы позвонков как наиболее нагружаемые клиновидно
деформируются. Оперированный участок позвоночника практи¬
чески выпадает из двигательной функции и подвижность по¬
звоночника резко ограничивается. При наклонах больного впе¬
ред спина у него остается прямой, т. е. наклоны происходят
за счет движения тазобедренных суставов. Разгибательная фун¬
кция тазобедренных суставов также ограничивается. В силу
описанных выше причин происходит постепенное укороче¬
ние мышц передней группы и растя¬
жение задней. В результате при ходьбе
у больного нарушается осанка, и он вы¬
нужден ходить в полусогнутом состоя¬
нии, используя дополнительную опору
(рис. 74). Попытка выпрямиться вызы¬
вает болевое ощущение в пояснице.
Если же пациент ведет активный образ
жизни, занимается лечебной физкульту¬
рой и выполняет упражнения на растя¬
жение и укрепление мышц спины, то
постепенно вышележащий отдел позво¬
ночника берет на себя функцию забло¬
кированного позвоночно-двигательного
сегмента и образует в этом месте изгиб,
напоминающий лордоз, позволяя боль¬
ному выпрямиться и сохранить осанку. Рис. 74
 
85
 
Лечение кифоза, как и в других случаях заболевания позвоночника, должно быть комплексным и направлено на коррекцию осанки, улучшение двигательной функции блокированных участков позвоночника, улучшение кровообращения позвоноч¬ника и укрепление мышц спины. Для этой цели я рекомендую применять дозированное вытяжение на специальной установке (см. рис. 16), массаж мышц спины — для адаптации мышц к физической нагрузке. Кроме того, желательно назначить противовоспалительные препараты — целебрекс или нимулид по 200 мг в сутки в течение двух-трех дней — для профилактики возможного обострения заболевания в начале лечения. Физиотерапия как вспомогательный метод способствует улучшению кровообращения, положительно воздействует на нормализацию обмена веществ.
 
Рис. 75
86
Занятия лечебной физкультурой как основной метод лечения кифоза должны быть направлены на укрепление мышц спины, и растяжение и укрепление внутренних мышц грудного отдела позвоночника. Для этого я использую некоторые специ¬альные упражнения, которые представлены ниже. Для более качественной коррекции я рекомендую своим пациентам использовать во время занятий лечебной физкультурой корригирующие бандажи (рис. 75). Применение такого бандажа способствует статической коррекции грудного отдела, а сочетание статической коррекции с динамической, которую больной получает во время физкультуры, значительно улучшает результат лечения. Корригирующий бандаж представляет собой комбинированную конструкцию, имеющую хлопчатобумажную плотную платформу с ребрами жесткости для спины, пояснич-
 
ного пояса — для фиксации поясничного лордоза, и нерастяжимые лямки, с помощью которых моделируется осанка. Первые положительные результаты после выполнения приведенного выше комплекса лечебных мероприятий больной ощущает уже после первых четырех сеансов. Как рассказывали мне сами пациенты, после первых двух занятий появляется тянущая болезненность в позвоночнике, которая, как они говорят, раздражает так, что приходится принимать обезболивающие таблетки, но затем боль постепенно стихает и наступает состояние, когда хочется потянуться и разогнуться.
Лечебная гимнастика при кифозе должна начинаться с раз¬минки (разминочные упражнения см. в третьей главе).
Основные упражнения подразделяются на упражнения, направленные на динамичную адаптацию суставов плечевого пояса, статическое и динамическое растяжение мышц грудного отдела, статическое напряжение мышц спины и динамическое укрепление мышц грудного отдела и спины.
 
 
Рис. 76
 
1.И. п.: стоя лицом к стене. Ноги на ширине плеч, руки максимально вытянуты вперед и кончиками пальцев касаются стены. Прямые руки, не сгибая локтей, плечами оттянуть назад до упора, удерживать в таком положении пять секунд и снова вытянуть вперед. Следить за тем, чтобы локти во время отведения рук назад не сгибались. При выполнении этого упражнения возникает изотоническое напряжение всех мышц спины (рис. 76). Упражнение выполнять в течение тридцати секунд с интервалом в пять секунд.
Рис. 77
2. И. п.: лежа на животе. Валик — под живот, голова опущена лбом на мат, руки опущены вдоль туловища вниз. Руками взять гимнастическую палку со стороны спины. Интенсивными махами поднимать палку вверх, до упора (рис. 77).
 
87
 
При выполнении этого упражнения активно работают связки суставов со стороны спины, а также происходит растяжение подлопаточных мышц и сокращение отдельных групп трапециевидных мышц.
 
3. И. п.: стоя спиной к гимнастической стенке. Упражнение называется «дыба». Ноги — на ширине плеч. Руки завести за спину и на уровне нижнего угла лопаток взяться руками
 
за штангу гимнастической лестницы. Захват за штангу нужно делать снизу. Выполнять сворачивание и разворачивание плеч. Следить за тем, чтобы руки были прямыми. При выполнении этого упражнения напрягаются все мышцы грудного отдела (рис. 78—79).
Рис.  78
 
Рис.  79
 
4. И. п.: ходьба на шаговом велотренажере. Двигательный режим — 20 км/час. Положение корпуса строго вертикальное, руки, сцепленные в замок, вытянуты развернутыми ладонями вверх, плечи максимально отведены назад. В фиксированном положении идти тридцать секунд, затем положение рук меняется. Они заносятся за спину так, чтобы ладони, по возможности, легли между лопаток, а плечи в этот момент до упора отводятся назад. Следить за тем, чтобы живот во время ходьбы был втянут. В этом положении шагать тридцать секунд. Каждые тридцать секунд менять положение рук. При выполнении этого упражнения создается статическое напряжение всех мышц спины (рис. 80). Ходьба на шаговом велотренажере рассчитана, в среднем, на две минуты.
 
5. И. п.: лечь на живот, под живот подложить валик. Руки согнуты в упоре лежа, плечи максимально отведены назад. Прямыми ногами захватить гимнастический мяч и попытаться поднять его вверх. Следить за тем, чтобы ноги были прямыми. При выполнении этого упражнения напрягаются и укрепляются все мышцы спины (рис. 81). Упражнение выполнять пять раз.
6. И. п.: лечь на живот, под живот подложить валик. Голову опустить лбом на мат. На руках — утяжелители по 1 кг, руки опустить вниз вдоль туловища. Прямые руки с утяжелителями рывками поднимать вверх (рис. 82). При выполнении этого упражнения напрягается и укрепляется верхний плечевой пояс со стороны спины. Упражнение выполнять пять раз.
7. И. п.: лечь спиной на мяч, под спину подложить валик для прогибания грудного отдела позвоночника. Руки развести в стороны, на руках — утяжелители по одному килограмму. Интенсивными махами, с подъемом корпуса, делать движения снизу вверх, при этом удерживать равновесие на мяче. При выполнении этого упражнения укрепляются мышцы грудного отдела и динамично растягиваются поперечные глубоколежащие (ромбовидные) мышцы спины (рис. 83—84). Упражнение выполнять десять раз.
 
Вышеперечисленные упражнения желательно выполнять именно в той последовательности, в которой я их перечислил. Занятия проводятся два раза в неделю в сочетании с ежедневной разминкой в течение двух месяцев. В дальнейшем, при желании, комплекс можно усложнить, выбрав подходящие упражнения, применяемые при других заболеваниях.


                Эпикондилит


   Рассмотрим еще одно заболевание, которое не относится к заболеваниям шейного или грудного отделов позвоночника, но которое напрямую зависит от состояния этих отделов.
Это заболевание связано с воспалением сухожилий мышц разгибателей пальцев, которые прикрепляются к мыщелкам (костные выступы) плечевой кости в области локтевого сустава. Это мучительное заболевание знакомо многим людям, как женщинам, так и мужчинам. Эпикондилит может возникать, как с наружной стороны локтя, так и с внутренней. Заболевание наружной стороны локтя называется эпикондилитом, внутренней — эпитрохлеитом. Принципиального различия в проявлении, причине возникновения заболевания и методах лечения между ними нет. Поэтому на практике это заболевание объединяется в один общий диагноз — эпикондилит, или «локоть теннисиста». Что это за заболевание, отчего оно возникает и как его лечить? В этом разделе я постараюсь доходчиво рассказать об этом.
Болеют таким заболеванием и мужчины и женщины одинаково, хотя другие авторы считают, что мужчины болеют чаще. Очевидно, они связывают это с тем, что мужчины испытывают нагрузку на руки больше, чем женщины. За свою многолетнюю практику я встречал много пациентов, страдающих этим заболе¬ванием, статистики я не вел. Но в последнее время, когда я решил написать эту книгу, я сосчитал примерное количество больных эпикондилитом, которые посетили мой кабинет за год. Оказалось, не так много, но примерно равное количество и женщин и мужчин. Профессиональная деятельность больных, которые обращались ко мне за помощью, была связана с нагруз¬кой на руку и на шейно-грудной отдел позвоночника. Это офисные служащие, которым приходится подолгу писать, сжимая авторучку, или работать на компьютере, удерживая мышь рукой. Другая категория больных — это водители, у которых правая рука находится постоянно в напряженном положении. Некоторые из моих пациентов были пенсионеры. У них причиной заболевания, как они сами говорили, была работа на даче. Но одна особенность, которая мне запомнилась, это то, что все до одного
90
 
были худыми, с недостаточной по объему для своего роста, но развитой мышечной массой. Полные и тучные люди, может быть, и болеют этим заболеванием, но мне они не встречались. Что больше всего беспокоит больных при заболевании эпи-кондилитом? В начале — это точечная боль косточки локтевого сустава снаружи, в области сгиба, возникающая при однотипной работе, связанной с напряжением ограниченной группы мышц на руке. Это может быть длительное удержание ручки или ка¬рандаша во время письма, печатание на пишущей машинке или клавиатуре компьютера, или поднимание и опускание какого-либо даже не очень тяжелого предмета. Не придавая особого значения возникшему болевому ощущению в локте, которое то появляется, то проходит самостоятельно, человек инстинктивно массирует и согревает больное место. Причиной возникновения этой боли он считает ушиб, которого не помнит, и которого, по всей вероятности, никогда не было. Со временем боль начинает распространяться по всей руке от плеча до пальцев кисти, при этом сама рука становится тяжелой и обессиленной, появляется чувство онемения в пальцах, чаше в двух последних. При хроническом течении, а оно возникает примерно через два-три месяца после начала заболевания, боль в локте присутствует постоянно и носит ноющий, независимо от нагрузки, характер. Особенно она беспокоит больных по ночам. Человек часто просыпается, пытаясь найти для больной руки удобное место и практически всю ночь «баюкает» ее. В начальной стадии заболевания каких-либо изменений в локтевом суставе не обнаруживается. Но в трапециевидной мышце и мышцах лопатки, на стороне больной руки, в этот период уже можно обнаружить их болезненное напряжение. При хронической же форме косточка на локте увеличивается, становится плотной и очень болезненной, а мышцы шеи, лопатки и плеча — еще больше напряжены. Если при этом сжатую в кулак руку сильно вытянуть вперед и наклонить голову, то можно почувствовать точечную боль в области лопатки, а боль в локте постепенно будет уменьшаться. Это может свидетельствовать о том, что сокращенные мыш¬цы шеи, спины и плеча растягиваются, тем самым уменьшая напряжение мышц окололоктевой области.
Лечение эпикондилита — довольно сложная задача. В основ¬ном применяется консервативный метод лечения, но при запущенных формах и частых рецидивах (обострениях) проводится оперативное лечение, которое, кстати, не дает стопроцентного выздоровления. В амбулаторной практике врачи часто ограничиваются одной-двумя инъекциями гидрокортизона в болевую
91
 
зону на локте и назначением физиотерапии. Иногда это помогает, но в том случае, если лечение начато на раннем этапе заболевания, или если устранена причина, вызвавшая его. Но в большинстве случаев этого недостаточно. Спустя некоторое время боль все равно возвращается. На мой взгляд, в лечении эпикондилита нельзя ограничиваться только одной инъекцией. В лечении должна быть использована комплексная терапия. Прежде всего, необходимо снять мышечный спазм не только в руке, но и в шейном и грудном отделах позвоночника. Расслабление этих мышц позволит ослабить напряжение сухожилий в локте, и боль уменьшится. Хороший эффект для снятия мышечного напряжения и воспаления дает одноразовая блокада дипроспаном с лидокаином, которая делается в две определенные точки в грудном отделе позвоночника и в локтевом суставе. В дальнейшем в те же зоны делаются инъекции алфлутопа (о его свойствах мы говорили выше), назначается физиотерапия — лучше всего это фонофорез гидрокортизона и магнитолазерная терапия.
Через некоторое время, минимум через десять дней после проведенного противовоспалительного лечения, приступают к занятиям лечебной физкультурой. Они должны состоять, так же как и при всех предыдущих заболеваниях, из общей разминки, упражнений на растяжку и силовых упражнений. Приверженцы старой школы, рекомендующие иммобилизацию (со¬здание состояния покоя) и ограничение нагрузки больной руки, будут, возможно, удивлены моей тактикой лечения. Как можно нагружать и без того больное место?! Практика показала, что можно. Но прежде чем нагружать локтевой сустав, необходимо подготовить мышцы к нагрузке. Перед гимнастикой больному проводится интенсивный согревающий массаж плечевого пояса с элементами поверхностной растяжки мышц шеи, лопатки и плеча. Далее накладывается компресс с индовазином, фастум-гелем или другим аналогичным препаратом (техника наложения была описана ранее). Компресс накладывается не только на ло¬коть, но и захватывает часть предплечья. Только после этого можно начинать проводить разминку. Во время физической нагрузки обмен веществ усиливается и гель под воздействием ферментов, образующихся на коже, начинает интенсивно всасываться. А поскольку сухожильно-связочный аппарат в области локтя находится непосредственно под кожей, то гель при всасывании влияет на него расслабляюще, а активное вещество, входящее в состав геля, оказывает дополнительное противовоспалительное действие на сухожилие. После разминки выполня¬ются упражнения на растяжение, так как растянутые мышцы
92
 
освобождают суставы от скованности и уменьшают напряжение в сухожилиях. Все вышеперечисленные процедуры являются подготовкой мышечно-связочного аппарата к его укреплению и увеличению объема мышечной массы.
Для растяжки плечевого пояса можно использовать упражнения, показанные на рис. 55, 56 и 77. Дополнительно привожу еще два целевых упражнения.
 
Рис. 85
 
Рис. 86
 
Рис. 87
1. И. п.: встать перед зеркалом. Больную руку согнуть на уровне груди, а ладонью сбоку обхватить здоровое плечо, так, чтобы локоть больной руки был расположен горизонтально, вся рука расслаблена. Здоровой рукой обхватить больной локоть. Удерживая такое положение, совершать движения больной рукой в сторону здоровой. При этом сам корпус остается неподвижным (рис. 85—86). Выполняя это упражнение, следить за тем, чтобы плечи были опущены. Упражнение направлено на растяжение мышц грудного отдела позвоночника, лопатки и плеча. Натяжение удерживать на счет до десяти, делать пять раз.
2. И. п.: встать перед зеркалом. Взять в руки гимнастический мяч. Вытянутыми руками с мячом делать наклоны в противоположную от больной руки сторону. Следить за тем, чтобы промежутки между руками и мячом были одинаковыми, а положение головы ровное. При наклоне туловища в сторону больную руку тянуть вверх (рис. 87). Удерживать это положение на счет до пяти. Упражнение проделать пять раз.
 
93
 
Теперь, когда тело разогрето, и движения всех суставов стали свободными, можно приступать к силовым упражнениям. Силовые упражнения должны выполняться в динамичном и статическом режимах. Это позволит увеличить мышечную массу, за счет чего мышцы приобретут эластичность и растяжимость.
               

                Силовые упражнения
 
 
 
 
Рис. 88
Рис. 89
Рис. 90
 
1. И. п.: стоя, корпус слегка
наклонен вперед. Руки согнуты
в локтях примерно под углом
90°, голова опущена. В руках
гантели весом не более одного
килограмма. Совершать махи
согнутыми руками назад, пыта¬
ясь максимально соединить ло¬
патки (рис. 88). Следить за тем,
чтобы во время напряжения го¬
лова не отклонялась назад. Это
динамичное упражнение на¬
правлено на укрепление мышц
грудного отдела позвоночника
и плеча. Упражнение выпол¬
нять до десяти раз.
2. И. п.: стоя, руки сцеп¬
лены за спиной так, чтобы
больная рука была сверху,
а здоровая — снизу. Напря¬
гая трехглавую мышцу боль¬
ной руки (мышца на задней
поверхности плеча), пытаться
тянуть здоровую руку вверх
(рис. 89—90). Следить за тем,
чтобы больная рука не накло¬
нялась вперед. При выполне¬
нии этого упражнения создает¬
ся статическое напряжение
трехглавой мышцы плеча. На¬
пряжение удерживать на счет
до пяти. Упражнение выпол¬
нять пять раз.
 
94
 
 
3. И. п.: стоя. Положение корпуса слегка наклонено вперед. В руках — гантели по одному килограмму. Не меняя положение корпуса, делать махи руками вверх. При выполнении этого упражнения происходит динамичное укрепление задней поверхности мышц рук и спины (рис. 91—92). Упражнение выполнять пять раз.
 
Рис. 91
 
 
Рис. 92
4. И. п.: стоя. Корпус стоит прямо. Здоровой рукой зафиксировать лопатку со стороны больной руки. Больную руку с гантелью весом один килограмм вытянуть вперед, при этом ладонь должна быть повернута вниз. Удерживать груз 5 секунд (рис. 93). При выполнении этого упражнения возникает статическое напряжение на мышцах лопатки и задней группе мышц руки. Выполнять упражнение пять раз.
Примечание. При выполнении упражнений на растяжение и укрепление мышечно-связочный аппарат испытывает большое напряжение. Для того чтобы его не перегрузить, необходимо после каждого силового упражнения или упражнения на растя-
 
 
Рис. 93
 
95
 
 
жение расслаблять перегруженные мышцы. На вдохе прямые руки поднять вверх и, наклоняясь вперед, на выдохе опустить вниз расслабленные руки (рис. 94—95). При выполнении этого упражнения полностью расслабленные мышцы легко и быстро восстанавливаются. В положении наклона находиться до пяти секунд. Упражнение делать три раза.
 
               




                Глава 5


                Заболевания пояснично-крестцового
                отдела позвоночника





     Более 60% больных, посещающих невропатолога в поликлинике, жалуются на боль в пояснице. Это самая многочисленная и трудоспособная группа больных с заболеваниями позвоночника, и в частности, поясничного отдела, — в возрасте от 35 лет и старше. Свое заболевание больные обычно связывают либо с переохлаждением, либо с перегрузкой. Причин болей в спине множество. Есть причины возникновения болей в спине, связанные с костно-мышечной системой и не связанные с ней. К причинам, не связанным с костно-мышечной системой, относятся: заболевания внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, заболевания кишечника, тазовых органов и другие заболевания.
Что же касается болей в пояснице, связанных с поражением костно-мышечной системы, то причины их возникновения включают в себя множество факторов, таких, как наследственная предрасположенность, нарушение биохимических процессов в клетке (нарушение обмена), перегрузка мышечно-связочного аппарата, фактор переохлаждения. Выше мы уже рассматривали структуру поясничного отдела. Напомним, что пояснич¬ный отдел — это одна из самых нагрузочных зон позвоночника, в пояснице самые мощные позвонки и мышечно-связочный аппарат. Тем не менее, в большинстве случаев, первые боли в спине возникают именно в пояснице.
               


                Боль в пояснице - люмбаго, острый мышечный спазм


    Боль в пояснице это достаточно частая причина обращения пациента к врачу. Нет, пожалуй, человека, который после тридцати лет не ощущал бы в той или иной степени болей в пояснице. Сумасшедший ритм жизни, в котором надо торопиться жить, все приобрести, и в то же время ничего не потерять, заставляет людей, не соразмеряя свои силы, вращаться в омуте
 
4—3967
 
97
 
этой жизни, испытывать непосильные перегрузки, приобретать заболевания и бороться с ними. Боль в пояснице бывает разной: от неприятного напряжения, с которым человек сживается, до невыносимо острой, которая выбивает его из жизненного ритма. При этом он страдает и физически и морально. Боль приносит ему физические страдания, он вынужден думать о ней и днем и ночью, боль доставляет ему страдания моральные — оттого что он, в борьбе со своим заболеванием, должен менять привычный образ жизни.
Люмбаго — это острая поясничная боль или, как говорят в народе, прострел. Она может возникнуть после резкого, непосильного подъема тяжести, например, во время погрузки или разгрузки тяжелых предметов, длительной работы в неудобном положении в сыром, холодном помещении, причиной острой поясничной боли могут стать также сквозняки. Если боль в пояснице спровоцирована переохлаждением, то она носит разлитой, ноющий характер. В этом случае боль обусловлена спазмом (сокращением) позвоночных мышц, которые являются раздражителями нервных окончаний продольных связок позвоночника. Если же дополнительно присутствует компонент перегрузки, особенно если эта нагрузка превышает физические возможности человека, в этом случае можно говорить о повреждении межпозвоночного диска, который, не выдержав нагрузки, лопается, а упругое ядро, находящееся внутри, разрушается. Боль в пояснице в таких случаях появляется сразу. В этот момент человек застывает на месте, порой не успев завершить начатую работу. Он не может двинуться с места, малейшая попытка разогнуться или даже пошевелиться усиливает болевое ощущение в спине. Порой человек не понимает, что произошло, его лицо в этот момент выражает испуг и стано¬вится бледным. Пульс достигает 100 ударов в минуту. Он непроизвольно хватается рукой за больное место, а другой опирается обо что-то твердое, чтобы разгрузить больное место. Движения в пояснице блокируются, и человек остается в том положении, в котором застала его болезнь.
При повреждении межпозвоночного диска причиной боли в пояснице становится непосредственное повреждение нервной сети в самом разрушенном диске и раздражение, в результате образовавшейся протрузии (выпячивания) диска, продольной связки позвоночника. При переохлаждении на первом месте стоит острый мышечный спазм, который возникает от воздей¬ствия разности температур на мышцы спины. Мне кажется, что
98
 
любой, кто хоть однажды замерзал на сквозняке, как говорится, «насквозь продрог», испытывал желание немедленно принять горячую ванну или посетить сауну, чтобы согреться. Именно после такого согревания и проявляется заболевание. Как это происходит, я попытаюсь объяснить на примере природы. Представим себе лед в любом водоеме. Чем сильнее мороз, тем глубже промерзает вода. Лед при этом имеет примерно равномерную плотность. При наступлении весны лед начинает подтаивать в лучах солнца. На его поверхности образуется вода. Однако плотность его внизу остается еще достаточно крепкой и, несмотря на образовавшуюся воду, сверху он может выдер¬жать большой вес. Но представьте себе такую фантастическую ситуацию, когда в начале весны вдруг солнце исчезло и стало не морозно, но достаточно прохладно. Вы увидите, что вода на поверхности водоема постепенно начнет затягиваться тонкой ледяной пленкой, потому что холод в нижних слоях сильнее незначительного тепла наверху. Это и есть воздействие перепада температур — сначала было жарко, затем — прохладно. То же самое происходит при переохлаждении мышц. Человек промерз, как говорится, «до костей», поместил себя в горячую ванну, где температура высокая, а затем, не прогревшись полностью, вышел в другую температурную среду, на воздух, который значительно прохладнее горячей воды. При этом боль в пояснице возникает не сразу, как при травматическом люмбаго. Она нарастает постепенно. Сначала человек чувствует некоторое напряжение в самих мышцах, затем оно переходит ниже, на место их прикрепления. И если человек немного подвигается, то напряжение вроде бы уходит. Но стоит ненадолго сесть или прилечь, как неприятное ощущение напряжения в пояснице сразу чувствуется. Резкая боль в пояснице после согревания на фоне переохлаждения возникает после относительно длительного си¬дения или лежания. В момент вставания, например, со стула или с постели, человека пронизывает резкая, словно удар хлыста, боль в пояснице. Мышцы спины в этот момент напряга¬ются до такой степени, словно они стали деревянными. Любое движение, так же как и при травматическом люмбаго, сопровождается резкой болью.
Внешне острый мышечный спазм ничем не отличается от травматического люмбаго — тот же характер боли, та же локализация и ограничение подвижности в поясничном отделе. Внутренние проявления заболевания имеют существенные различия. При мышечном спазме межпозвоночный диск до определенного момента остается целым, продольные связки не под-
99
 
вергаются раздражению изнутри, как при разрыве диска. Боль при остром спазме мышц спины обусловлена натяжением мышечных сухожилий, нарушением кровообращения в этом месте и возникшим реактивным отеком. Люмбаго может возникнуть у человека в любом возрасте, любой комплекции, это заболевание никак не связано с физической подготовкой человека. В большинстве же случаев люмбаго возникает у людей, которые не рассчитывают своих физических возможностей, например, у спортсменов — штангистов, борцов, гимнастов и дру¬гих — при выполнении ими специфических упражнений; у людей, уже имеющих возрастные изменения в межпозвоночных дисках, — при работе на даче, тяжелой работе на холоде, и длительном, до нескольких часов, нахождении в согнутом состоянии. В настоящее время этим заболеванием часто страдают люди, профессия которых связана с работой на компьютере, или водители, пользующиеся климатконтролем при длительной поездке на автомобиле.
Если травматическое люмбаго можно рассматривать как предгрыжевое состояние, так как при этом разрушается межпозвоночный диск, то острый мышечный спазм в большинстве случаев не имеет столь серьезных последствий и при правиль¬ном лечении быстро проходит. Люмбаго, следствием которого явилось разрушение межпозвоночного диска при несвоевременном или неправильном лечении, со временем может перейти в следующую, более серьезную категорию заболевания — острую грыжу межпозвоночного диска, в радикулит.
Боль в пояснице, похожая на люмбаго, может встречаться и при повреждении мышц спины с развитием так называемого миофасциального болевого синдрома или, проще говоря, при растяжении или воспалении мышц. Чаще всего эти повреждения встречаются у молодых и здоровых людей. Внезапная нагрузка в виде напряжения с натяжением может стать причиной частичного надрыва мышц или связочного аппарата спины. В течение нескольких часов после травмы развивается воспаление и отек травмированной мышцы. Боль в этом случае носит тупой ноющий характер в месте повреждения. В дальнейшем в глубине поврежденной мышцы образуются своеобразные уплотнения (триггерные точки), при нажатии на которые боль распространяется по ходу мышц — отраженные боли. Повреждается не вся мышца целиком, а отдельные ее волокна. Этим может объясняться, что при повреждении определенной группы мышц спины человек может безболезненно совершать определенные движения, которые не напрягают поврежденную мыш-
100
 
цу. Таким образом, отличие люмбаго травматического происхождения от повреждения мышц спины заключается в том, что при повреждении межпозвоночного диска, характерного при люмбаго, движения в поясничном отделе блокируются и практически становятся невозможными, а при миофасциальном синдроме — повреждении мышц, движения в пояснице в здоровую сторону остаются безболезненными.


                Лечение боли в пояснице


   Лечение боли в пояснице, с одной стороны, довольно сложная задача, требующая от больного терпения и воли, а от врача — знаний и опыта, с другой стороны — бывают случаи, когда возникшая острая боль в пояснице проходит после непродолжительного лечения. Это зависит от происхождения возникшего заболевания. Если боль в пояснице была спровоцирована какой-либо однотипной работой, например, переноской тяжелого груза, а ее нарастание, как правило, одностороннее, достигало своего пика через некоторое время, то можно предполагать хроническое перенапряжение мышц спины, или острый мышечный спазм. В этом случае лечебная тактика заключается в заботе о том, чтобы перенапряженный отдел позвоночника находился в состоянии покоя, в назначении противовоспалительных препаратов и миорелаксантов, и расслабляющего массажа. Если же при резком поднятии тяжести, при неподго¬товленных и неразогретых мышцах возникает резкая боль или прострел, то это нужно рассматривать как повреждение меж¬позвоночного диска. В таких случаях даже сами больные говорят, что в момент наибольшего напряжения они чувствовали хруст или щелчок в пояснице. Первое, что нужно делать в такой ситуации, это уложить больного на относительно жесткую постель. После того как пройдет острый период, который характеризуется острой болью, нарастанием реактивного отека и нервным возбуждением, больного можно положить на так называемое естественное вытяжение. Некоторые врачи советуют в этом случае лежать на наклонной плоскости, которая создается за счет подъема головного конца кровати (необходимо поднять ножки кровати на 10—15 см). На первый взгляд, это положение, кажется, физиологически оправданным — пациент лежит наклонно, спина натянута, и, казалось бы, должно наступить расслабление в напряженной мышце. Однако этого не происходит. Ворочаясь ночью, больной постоянно будет сползать вниз и, для того чтобы задержать тело на
101
 
 
месте, непроизвольно будет
напрягать и без того уже натя¬
нутые мышцы, а утром будет
просыпаться скованным и ус¬
тавшим, к тому же с тяжелы¬
ми отечными ногами. Лучший
вариант естественного вытяже¬
ния — это уложить больного на
относительно мягкую кровать.
На уровне ног на постель по-
Рис. 96 дожить щит, на который по-
ставить табурет или стул. Ноги больного поместить на табурет, так, чтобы коленные и тазобед¬ренные суставы были согнуты под углом 90°, и зафиксировать их эластичным бинтом (рис. 96). В этом положении все мышцы спины полностью расслаблены, а фиксированные на жесткой поверхности ноги позволяют тазу, за счет мягкости кровати, растягивать напряженный участок поясницы.
В таком положении больной должен находиться как можно дольше — до исчезновения болевого синдрома. В среднем эта процедура проводится в течение трех-четырех дней, после чего, как правило, наступает период расслабления. Но это не значит, что ушедшая боль — признак выздоровления. При остром мы¬шечном спазме или хроническом перенапряжении мышц такой вариант вполне возможен. Но если это случай люмбаго с повреждением межпозвоночного диска, то надо быть начеку. Дело в том, что резкое напряжение мышц спины в момент болевого синдрома — это защитная реакция организма. Напряженные мышцы блокируют дальнейшее движение поврежденного участ¬ка позвоночника, не позволяя разрушенному диску выходить за пределы позвонков. При вытяжении и покое мышцы и связки расслабляются, и поврежденный отдел позвоночника освобождается от фиксации. Травмированный участок диска в расслабленном состоянии, например, в момент вытяжения, может в силу законов физики сместиться со своего места и занять такое положение, при котором неожиданное напряжение мышц может нанести ему дополнительное повреждение. Поэтому после естественного вытяжения больного снова перемещают на жесткую кровать и укладывают на живот, предварительно подложив под живот небольшой валик. После этого можно приступать к проведению основных лечебных мероприятий.
Больному желательно провести блокады дипроспана и алфлутопа в болевые точки около позвоночника, либо в мышечные
102
 
триггерные зоны, после которых боль в спине практически стихает {рис. 97 — определение болевой точки; рис. 98 — введение препарата). Препарат дипроспан хорош тем, что он достаточно быстро может снять отек в зоне повреждения и тем самым восстановить нарушенное кровообращение. А алфлутоп способствует процессам восстановления поврежденных хрящей и сухожилий. Одновременно с инъекциями больному назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия. Таблетки должны приниматься по схеме, разработанной лечащим врачом, во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Естественно ни противовоспали¬тельные препараты: нимулид, нимесил, диклофенак, индометацин и другие, ни физиотерапевтические процедуры ни в коей мере не влияют на процесс развития заболевания. Своим действием они не могут остановить разрушительный процесс, происходящий в поврежденном диске. Они могут только уменьшить напряжение в мышце, незначительно уменьшить отек, улучшить обмен веществ и кровообращение.
 
Рис. 97 Рис. 98
103
   Мне вспоминается случай, когда одна дама средних лет, у которой была грыжа диска поясничного отдела позвоночника, на приеме говорила мне: «Доктор, моя подруга, у которой тоже болела поясница, как и у меня, приняла всего десять процедур лазара (имеется в виду лазеротерапия) и пропила месяц структум, и говорит — все как рукой сняло. Вы можете мне наз¬начить то же самое?» Мне стоило больших трудов объяснить пациентке, в основном на анатомических картинках, что у нее и подруги совершенно разные заболевания, хотя боль при этом они ощущали одинаково. Видимо, у подруги был просто в неярко выраженной форме миофасциальный синдром (воспаление мышц), возникший на фоне переохлаждения, не связанный с заболеванием самого позвоночника. У моей же собеседни-
 
цы боль была глубокой и носила постоянный ноющий характер, усиливающийся при определенных движениях. В ее же случае, объяснял я ей, необходима полноценная комплексная программа лечения. А прием хондропротекторов (восстановителей хрящевой ткани) и кратковременный курс физиотерапии при ее заболева¬нии вряд ли может дать быстрый положительный эффект.
Все мероприятия, описанные выше — естественное вытяжение, противовоспалительные таблетки и физиотерапия — это комплекс вспомогательных средств при лечении спины. Но основным и ведущим методом в лечении подобных болей должна быть лечебная физкультура, направленная на полноценное восстановление двигательной активности. Активные движения не только поврежденных мышц, но и здоровых, способствуют предотвращению развития осложнений поврежденного участка, таких, например, как формирование рубцовоспаечных процессов, нарушение нервной проводимости в костной ткани или варикозное расширение вен. Лечебная физкультура - единственная сила, которая может и способна приостановить разви¬тие заболевания. Но без вспомогательных процедур, таблеток, вытяжения, физиотерапии бывает порой невозможно приступить к лечебной физкультуре из-за выраженной боли. К сожалению, должен заметить, что сегодня лечебная физкультура как предмет отодвинута на задний план, особенно в амбулаторной практике. Старое оснащение, недостаток помещений и особенно нехватка квалифицированных специалистов, способных составить грамотную программу реабилитации — все это ограничивает возможности лечебного процесса. На сегодняшний день реабилитация как метод восстановительной терапии сводится в основном к рекомендации проводить занятия лечебной физкультурой самостоятельно, по распечатке. На практике мы все больше сталкиваемся с призывом посещать тренажерный зал и группы аэробики, которые ничего общего не имеют с лечебной физкультурой. Упражнения по ЛФК рассматриваются в соответствующем разделе.



                Острая грыжа межпозвоночного диска
                пояснично-крестцового отдела позвоночника -
                радикулит


   Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночника — это сдавливание спинно-мозговых корешков {рис. 99). Чаще поражаются корешки поясничного и крестцового отделов позвоночника. Радикулит развивается на фоне прогрессирующего ос-
104
 
 
теохондроза, спондилеза и спондило-
артроза. Заболевание поражает в ос¬
новном самую трудоспособную
группу населения в возрасте 25—55
лет. В более зрелом возрасте радику¬
лит встречается реже. Грыжа меж¬
позвоночного диска поясничного
отдела является наиболее частой
причиной острой ишиалгии — вос¬
паления седалищного нерва. Грыжа
межпозвоночного диска в большин¬
стве случаев формируется медленно,
по мере ослабления задней продоль- рис, 99
ной связки — опоры фиброзного кольца диска.
Как известно, пояснично-крестцовый отдел позвоночника — самый нагрузочный участок позвоночника. Дистрофические процессы (нарушение обмена) в позвоночнике, по литературным данным, начинаются в молодом возрасте. Уже в 17—25 лет в диске отмечаются дистрофические процессы: диск начинает терять воду и высыхает. Наследственная предрасположенность, многолетние, порой неадекватные, нагрузки, а также их отсутствие (гиподинамия) способствуют уменьшению высоты меж¬позвоночного диска и выпячиванию фиброзного кольца диска, что, в свою очередь, приводит к раздражению продольной связки. В результате давления диска пораженного сегмента на продольную, особенно заднюю, связку появляется боль, называемая люмбалгией (см. вышеописанное люмбаго). Патологические импульсы из пораженного сегмента передаются на позвоночные мышцы, вызывая в них мышечно-тоническое напряжение. Спазм мускулатуры является защитной реакцией организма, направленной на ограничение подвижности пораженного позвоночно-двигательного сегмента как источника боли. Если имеются люмбалгические боли (боли в пояснице), ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и болевой синдром нарастает — это свидетельствует о формировании грыжи диска. Несмотря на то, что грыжа диска формируется постепенно, клинические проявления оказываются для больного неожиданными. Даже резкое вставание с постели или тряска в автомобиле — все это может спровоцировать образование грыжи диска.
Грыжа межпозвоночного диска, как мы уже говорили выше, формируется вследствие образования трещин и разрывов в меж-
 
105
 
позвоночном диске, в которые попадает пульпозное ядро и, вы¬пячиваясь за пределы фиброзного кольца, образует грыжу. Уменьшение высоты межпозвоночного диска приводит к напряжению капсульно-связочного аппарата межпозвоночных суста¬вов. Это, в свою очередь, приводит к нестабильности в позво-ночно-двигательном сегменте. В межпозвоночных суставах образуются подвывихи, хрящ в них подвергается изнашиванию и, как следствие, формируется спондилоартроз. Межпозвоночная грыжа чаще бывает односторонняя и, как правило, всегда сопровождается корешковой (радикулярной) болью. Сосуды и спинномозговые нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий, очень тесно связаны с позвоночником. Образовавшаяся грыжа сдавливает близлежащий корешок, вызывая резкую боль, отек и нарушение чувствительной, двигательной и других функций. При прогрессирующем остеохондрозе происходит уменьше¬ние высоты межпозвоночного диска, что приводит к напряжению капсульно-связочного аппарата межпозвоночных суставов. Сосуды, окружающие поврежденный позвоночно-двигательный сегмент, также подвергаются давлению протрузией (выпячиванием) диска, а напряжение, образовавшееся в капсулах межпоз¬воночных суставов, увеличивает напряжение и отек в позвоноч¬ных мышцах. Чаще всего формирование грыжи диска происходит на нижнеиоясничном уровне, там, где проходит се¬далищный нерв. Седалищный нерв проходит через ягодицу по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где он делится на две ветви, идущие к стопе. Сдавливание грыжей диска седалищного нерва сопровождается резкой болью и нарушением чувствительности по задней поверхности всей ноги. Это заболевание называется ишиалгия. Если седалищный нерв ущемляется в области ягодичных мышц, то это называется синдром грушевидной мышцы. Он возникает в результате длительного спастического сокращения как ответная реакция на раздражение со стороны самого нерва. Образующаяся межпозвоночная грыжа диска для окружающих позвоночно-двигательный сегмент тканей (нервов, сосудов, сухожилий и связок) является сильным раздражителем. В результате в слабо кровоснабжаемых тканях и особенно в местах прикреплений сухожилий к позвонкам развивается рубцово-спаечный процесс. Проходящие в непосредственной близи сосуды и нервы также вовлекаются в этот процесс. Таким образом, сосудисто нервный пучок срастается с окружающими тканями и находится, словно в футляре. Это сопровождается увеличением отека, дополнительным напряжением мышц и увеличением боли.
106
 
В основном практически все больные, более 90%, жалуются на давящую боль в пояснице и жгучую — по задней поверхности ноги при ее подъеме. Больные практически не могут двигаться. Боль не снимается ни одним лекарственным препаратом. Только в положении лежа, и то в определенной позе: лежа на спине с согнутыми в коленях ногами — боль отпускает. Но малейшее движение, кашель или чихание вызывают резкий спазм мышц поясничного отдела и усиление боли. Со временем боль в пояснице стихает, но усиливается по задней и наружной поверхности ноги по ходу седалищного нерва, особенно — под коленкой и в голени. Это связано с тем, что отек мышц и окружающих тканей уменьшается, и их давление на заднюю продольную связку позвоночника несколько ослабевает. Но давление грыжевого выпячивания на корешок спинномозгового нерва сохраняется, в результате чего формируется воспаление седалищного нерва. При выраженной ишиалгии больному приходится приспосабливаться, принимать позу с наклоном в сторону, противоположную больной. При осмотре больных с ишиалгией обращает на себя внимание осанка больного. Пациент стоит, опираясь на здоровую ногу, ходит, прихрамывая, избегая нагрузки на пораженную сторону. От предложения присесть в большинстве случаев отказывается, а если садится, то предварительно подкладывает руку под ягодицу больной стороны. В беседе с врачом больной не всегда правильно может назвать причину возникновения заболевания, но абсолютно точно прочертит пальцем линию болезненности от поясницы до стопы. Это свидетельствует о том, что каждый уровень поражения в пояснице, соответствует определенной зоне на ноге. Например, при поражении корешка S—5, (промежуток между последним поясничным и первым крестцовым позвонками) боль и онемение прослеживаются по задней части бедра и голени, заднебоковой поверхности стопы, наружной поверхности большого пальца стопы. Таким образом, больной сам может помочь врачу в определении уровня поражения.


    Из практики


  Больной, о котором пойдет речь — это мой первый паци¬ент, на котором, если можно так выразиться, я опробовал раз¬работанную мной систему комплексного лечения заболеваний позвоночника. Знакомы мы уже более 15 лет. Когда мы впер¬вые встретились, ему было 44 года, рост 173 см, вес 58 кг. Помню, меня поразила его бледность и зеленоватый оттенок лица. Он вошел в кабинет, опираясь на трость и припадая на согнутую левую ногу. Фигура его была искривлена, и каждый
107
 
шаг вызывал страдание. От предложения сесть пациент отказал¬ся и продолжал стоять, опираясь на трость. «Что случилось?» — спросил я. Он сказал, что болит спина и тянет ногу до такой степени, что иногда на улице или в транспорте приходится са¬диться на корточки, чтобы унять боль. «А что с вами про¬изошло?» — продолжал я расспрашивать больного. Он рассказал мне свою историю. Незадолго до прихода ко мне он был в турпоездке по Восточной Германии. Ходить приходилось много, он стал чувствовать усталость и скованность в спине. С каждым днем это ощущение нарастало, интерес к окружаю¬щему пропал. Он все чаще был вынужден присаживаться на скамейку или прислоняться к стене, чтобы ослабить напряже¬ние. А во время длительной автобусной поездки, когда автобус тряхнуло, он почувствовал резкую обжигающую боль в пояс¬нице и левой ноге. Боль была такой интенсивности, что даже перехватило дыхание. Автобус остановили, пациента уложили на задние сиденья в полусогнутом состоянии. Попытка выпря¬мить ноги сопровождалась резкой болью в ноге и напряжением поясницы. «Скорой помощью» больной был доставлен в госпи¬таль города Дрездена. Обследование в госпитале показало нали¬чие застарелого компрессионного перелома тела второго пояс¬ничного позвонка и две межпозвоночные грыжи на уровне второго-третьего поясничных, пятого поясничного и первого крестцового позвонков. В течение нескольких дней больному был прописан постельный режим, затем, когда его погрузили в ванну с теплой водой для подводного вытяжения, он почув¬ствовал полное блаженство: спина расслабилась, и практически ничего не болело. Но спустя два или три часа после вытяже¬ния он снова стал ощущать нарастающее напряжение по всей спине, а из левой ноги, словно клещами, вытягивали жилы. Спина снова стала, как деревянная. Остаток отпуска (около двух недель) больной провел в госпитале Дрездена, в основном по¬лучал обезболивание, затем — с незначительным улучшением — его отправили на родину.
Как потом выяснилось в ходе нашего разговора, в детстве он занимался спортом, лет в пятнадцать на соревнованиях по¬лучил травму — компрессионный перелом второго поясничного позвонка. Насколько сейчас помнит, все зажило быстро, без по¬следствий. Был здоров, отслужил в армии, имел вес 94 кг, правда, спортом заниматься перестал. Первые болевые ощуще¬ния в пояснице мой собеседник почувствовал лет в тридцать. Боль то появлялась, то проходила, короче, была терпимой. Никаких попыток лечиться он в то время не предпринимал. И вот теперь, казалось бы, ни с того ни с сего, возникла такая серьезная проблема. Судя по состоянию больного — выражен¬ный болевой синдром, наличие двух межпозвоночных грыж, нарушение чувствительности в левой ноге, и это все на фоне застарелого компрессионного перелома — конечно, ему было показано оперативное лечение. В районной поликлинике, куда
108
 
он после поездки пришел на долечивание, назначили физиоте¬рапию, ЛФК, таблетки, витамины. От проведенного лечения лучше больному не стало. В стационаре ему было предложено оперативное лечение, от которого он категорически отказался. Он начал оформлять инвалидность, попутно пытаясь найти помощь в других местах, обрашался даже к «подпольным» врачам (в то время еще не разрешали частную практику), но безрезультатно. В итоге он попал ко мне, в травматологическое отделение, в котором я тогда работал. Когда мы встретились, с момента травмы прошло более трех месяцев. Как я уже говорил, больной вошел ко мне в кабинет с тростью, морщась от боли при каж¬дом шаге. Кроме того, я обратил внимание на его осанку: ту¬ловище было наклонено вперед и в сторону, и шел он, прихра¬мывая, щадя больную ногу. Мне не верилось, что передо мной молодой 44-летний мужчина. Выглядел он в тот момент, по меньшей мере, лет на десять-двенадцать старше.
Осмотрев больного, я выявил у него искривление осанки, 8-образный функциональный грудопоясничный сколиоз и из¬мененный поясничный лордоз, который преобразовался в ки¬фоз. Подвижность позвоночных сегментов поясницы практи¬чески отсутствовала, мышцы на спине слева были каменной плотности, рефлексы на левом колене и Ахилле — ослаблены. «Ну, что доктор, совсем плохо?» — спросил больной с грустью в голосе, помогая себе тростью надеть брюки. «У вас достаточ¬но серьезная ситуация, — сказал я. — Вам нужно оперировать¬ся, иначе это может обернуться тяжелой инвалидностью». От¬кровенно говоря, операции на позвоночнике, которые в то время имели широкое применение - ламинэктомия для удале¬ния поврежденного диска, - пользовались не очень хорошей репутацией не только среди больных, врачи тоже к этой опе¬рации относились с настороженностью. Слишком много было послеоперационных осложнений, закончившихся тяжелой инва¬лидностью. «Я слышал об этих операциях, доктор...» Говоря это, мысленно он находился где-то далеко. «Похоже, современ¬ная медицина не может дать достаточных гарантий на выздо¬ровление». «В медицине вообще невозможно давать никаких га¬рантий. Наше тело — это живой организм, и как оно поведет себя при том или ином вмешательстве никто не знает», -ответил я на его рассуждения. «Значит, прощай любимая про¬фессия», — обреченно вымолвил он. Мой пациент оказался художником. Из нашего дальнейшего разговора я понял, что он потратил много душевных и физических сил на организа¬цию своей персональной выставки. Она должна была состоять¬ся в ближайшие полгода. Я задумался, потому что не знал, что же предложить пациенту. Таблетки и физиотерапия, мысленно рассуждал я, не помогали, обезболивающие инъекции снимали боль на короткое время. Другого, в условиях государственной медицины, не было, существовала плановая медицина, в кото¬рой четко были распределены обязанности персонала.
109
 
Постепенно в голове у меня вырисовывалась картина пос¬ледовательной реабилитации моего пациента. В мыслях я пред¬ставлял этапы восстановительного процесса: блокада, затем фиксация, растяжка определенных зон, снова фиксация, и так далее. В общем, в тот момент я уже представлял себе весь комплекс восстановительного лечения для него. В итоге я из¬ложил свой план пациенту, но никаких гарантий выздоровле¬ния не обещал. «Я согласен, лишь бы избежать операции!» — сразу согласился мой собеседник. График лечебных мероприя¬тий был достаточно плотным. Мы встречались практически ежедневно. Я проводил новокаиновые блокады, несколько раз, на свой страх и риск, делал блокады гидрокортизона на ново¬каине в поясничный отдел (в то время в поликлинической практике эта методика не имела широкого применения), на короткое время осуществлял иммобилизацию (обездвиживание) поясничного отдела, затем проводил растяжку напряженной мышцы. Первые небольшие положительные результаты появи¬лись лишь через месяц. Под прикрытием новокаиновых блокад поясничного отдела, пациент под моим контролем самостоя¬тельно, дозированно растягивал мышцы голени и бедра боль¬ной ноги. К концу первого месяца нашей совместной работы он добился полного ее разгибания. Это была значительная по¬беда. Растяжка мышц спины и ахиллова сухожилия давалась с большим трудом. Практически после каждого занятия на растяжение возникало нарастающее напряжение в пояснице и тянущая боль в ноге. Приходилось делать новокаиновые бло¬кады, чтобы ее ослабить. Вскоре он стал ходить на небольшие расстояния без трости. Несмотря на наличие еще достаточно сильной боли в ноге и пояснице, он был безмерно счастлив, что ходит без палки. Затем, при фиксации поясничного отдела жестким поясом штангиста, под моим контролем он растягивал мышцы спины, поднимался на мыски, укреплял мышцы бедра и голени. Занятия асимметричной лечебной физкультурой из¬матывали моего пациента. Но он не сдавался, не падал духом, терпел переносимую боль, а когда она становилась нестерпи¬мой, я делал ему блокаду, и больной с новой силой продолжал занятия. И так изо дня в день. Применяя методику асиммет¬ричных активно-пассивных упражнений, мы с моим подопеч¬ным добились значительных успехов. Примерно через полгода пациент уверенно ходил, приступил к своей любимой профес¬сии, прибавил в весе, стал полноценно спать. Боль в пояснице и ноге, нарушение чувствительности под пяткой и по задней поверхности левой ноги — все это осталось, но, несмотря на это, жизнь обрела смысл.
В настоящее время мой пациент полноценно трудится в своей художественной мастерской и продолжает активно за¬ниматься лечебной физкультурой. Я, со своей стороны, внима¬тельно контролирую состояние больного, при необходимости внося определенные коррективы в лечебные процедуры.
 

                Лечебная физкультура при радикулите

     В острой стадии заболевания необходимо провести весь ком¬плекс вспомогательных лечебных процедур: блокады болевых зон, назначение противовоспалительных препаратов и миоре-лаксантов, физиотерапии, а также домашнее вытяжение. Толь¬ко после того как больной может самостоятельно вставать с постели, ходить с тростью или без нее — это состояние на¬зывается подострой стадией, — можно приступать к занятиям лечебной физкультурой. Но хотел бы предостеречь больных с подобным заболеванием, что самостоятельные занятия лечеб¬ной физкультурой, без контроля специалиста, могут привести к резкому ухудшению состояния. Достаточно одного неправиль¬ного движения, чтобы заболевание вновь перешло в острую стадию. Поэтому занятия нужно начинать только под контро¬лем опытного инструктора.
Первое, с чего надо начать — это дозированное вытяжение на аппарате, под контролем болевого ощущения, затем прово¬дится подготовительный массаж. Но ни в коем случае нельзя массировать поясничный отдел, чтобы не вызвать массажным действием реактивный отек. Массаж должен быть направлен на устранение отека тканей и уменьшение мышечного напряжения в пояснице. Поэтому массажные движения должны быть снизу вверх, по ходу лимфатических сосудов.
Следующий этап — начало активных движений. Но двига¬тельная активность больного в подострой стадии довольно ог¬раниченна. Он не может долго сидеть; лечь на пол, на мат — для него большая проблема, а встать с пола, без резкой боли в пояснице, он не сможет. Учитывая, что во время занятий ле¬чебной физкультурой больной должен часто менять положение тела: лежа, сидя, стоя, то на начальном этапе занятия должны проводиться на высокой плоскости, например, на массажном столе. Это удобно во многих отношениях. Во-первых, больной легко на него может забраться, во-вторых, амплитуда движений на столе гораздо больше. Я бы рекомендовал больным в подо¬строй стадии, да и не только в подострой, а вообще при болях в пояснице, — занятия по лечебной физкультуре проводить в специальном бандаже. Бандаж фиксирует поясничный отдел, моделирует естественный поясничный лордоз, снижает давление на поврежденный межпозвоночный диск, за счет чего движе¬ния поясницы, даже в подострый период, становятся свободнее. Кроме того, он также защищает переднюю брюшную стенку от нагрузки при возможном образовании грыж живота.
111
 
После вытяжения и подготовительного массажа проводится разминка. Разминка включает в себя все упражнения, приведен¬ные в третьей главе. Разминка выполняется плавными движени¬ями. Амплитуда движений должна быть ограничена ощущением незначительной боли от натяжения. В подострой форме заболе¬вания проводится только ежедневная разминка, вплоть до по¬лучения больным субъективного ощущения, что он может выполнять и другие упражнения, направленные на растяжение. Переход от одного комплекса упражнений к другому должен быть плавным. Для адаптации организма к лечебной физкульту¬ре разминка, в среднем, занимает около двух недель, затем мож¬но переходить к следующему комплексу.
Следующий этап гимнастических занятий — это растяжение. Не только занимаясь с больными лечебной физкультурой, но и из собственных наблюдений, я пришел к выводу, что растя¬жение лучше начинать с периферических отделов. Дело в том, что при поражении периферических нервов, а седалищный нерв относится к периферическим нервам, нарушается магистральное кровообращение. При таком заболевании очень быстро наступа¬ет нарушение чувствительности стопы, голени и бедра, а также атрофия (уменьшение объема) и сокращение по длине, как са¬мого нерва, так и мыши и сухожилий всей ноги. Во время ходьбы, в хронической стадии заболевания, больной всегда ис¬пытывает более выраженную боль от стопы до бедра, нежели в самой пояснице. Поэтому растягивать следует сначала ногу, затем грудной отдел и только потом — поясницу.
Упражнения на растяжение
1. И. п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Для выпол¬нения этого упражнения необходим скошенный брусок. Боль¬ная нога всей стопой ставится на брусок, другая нога слегка
 
опирается на пол. Делать посту¬
пательные дозированные движе¬
ния, всем телом подавшись впе¬
ред и опираясь на больную ногу
(рис. 100). При выполнении этого
упражнения икроножные мышцы
голени довольно чувствительно
натягиваются. Упражнение вы¬
полнять только больной ногой.
Следить за тем, чтобы опорная
(больная) нога была прямая. Уп-
Рис. 100 ражнение выполнять десять раз.
112
 
 
Рис. 101
 
Рис. 102
 
2. И. п.: лежа на массажном столе. Под головой — валик для расслабления шеи. Для этого упражнения понадобится гимнасти¬ческая палка. Здоровая нога согнута в колене и опирается о стол. Стопой больной ноги упереться в палку и попытаться ногу вы¬прямить. При выполнении этого упражнения голова и плечи от¬клоняются назад, для того чтобы расслабить натяжение в спине и шее (рис. 101). Движение ногой делать осторож¬но — до болевого ощущения. Упражнение направлено на растяже¬ние подколенных мышц и сухо¬жилий; выполняется десять раз.
3. И. п.: стоя лицом к гим¬настической стенке. Пальцами стопы больной ноги упереться в стойку гимнастической стен¬ки, а пяткой опереться об пол. Здоровая нога свободно стоит на полу. Плавным движением наклонить корпус в сторону гимнастической стенки, натя¬гивая ахиллово сухожилие больной ноги (рис. 102). Сле¬дить за тем, чтобы пятка во время выполнения упражнения не сдвигалась с места, а нога была прямая. При выполнении этого упражнения происходит сильное натяжение ахиллова сухожилия. Упражнение вы¬полнять семь раз.
4. И. п.: стоя боком к гим¬настической стенке. Рукой взяться за стойку гимнасти¬ческой стенки, другую — за¬вести за спину, на поясницу (рис. 103). Делать махи вперед прямой ногой. При выполне¬нии этого упражнения стопа ноги должна быть приведена к себе, а колено разогнуто. Уп¬ражнение направлено на дина¬мичное растяжение мышц и су¬хожилий тыльной поверхности ноги. Выполнить десять махов. Рис. 103
 
113
 
Вышеперечисленный комплекс из четырех упражнений, так же как и разминку, нужно делать ежедневно. Теперь, когда появилась свобода движений в суставах ног, добавляются уп¬ражнения на растяжение и укрепление грудного отдела позво¬ночника. Эти упражнения я рекомендовал бы делать не более двух раз в неделю.
 
5.  И. п.: лежа на спине, на массажном столе. Под голо¬вой — валик, под поясницу также, подкладывается валик, он
 
Рис.  104
 
блокирует натяжение сухожи¬лий поясницы при работе мышц грудного отдела. В этом упражнении, если позволяет мышечная сила рук, можно использовать килограммовые утяжелители. Прямыми руками делать круговые движения впе¬ред, причем в момент наиболь¬шего напряжения голова слегка приподнимается (рис. 104—105). Упражнение направлено на рас¬тяжение всех мышц грудного отдела. Круговые движения вы¬полнять семь раз.
Рис. 105
 
Рис. 106
6. И. п.: прежнее. Прямыми руками делать круговые дви¬жения назад. Упражнение на¬правлено на укрепление мышц грудного отдела (см. рис. 104). Круговые движения выполнять семь раз.
7. И. п.: лежа на массажном столе, на животе. Под жи¬вотом — валик, голова лбом опирается о стол. Для этого упражнения можно использо¬вать утяжелители по одному килограмму. Прямыми рука¬ми делать махи снизу вверх (рис. 106—107). Упражнение на¬правлено на укрепление мышц
114
 
 
 
 
 
спины. Для того чтобы исклю¬чить напряжение в пояснице, валик должен лежать ближе к паху. Махи выполнять семь раз.
8. И. п.: лежа на животе,
на массажном столе. Под жи¬
вотом — валик. Голова сво¬
бодно опирается лбом о стол.
Взять в руки гимнастическую
палку, динамичными движени¬
ями делать махи руками вверх
(рис. 108-109).
После того как боль в пояс¬нице за счет растяжения сухо¬жилий и мышц ног и грудно¬го отдела уменьшится, а движе¬ния поясницы стали чуть свободнее, можно приступать к растяжению и укреплению мышц поясничного отдела по¬звоночника.
9. И. п.: сесть на табурет,
зажать гимнастический мяч
между ногами и упереться им
в стену. Одну руку завести за
спину, на поясницу, другую —
вытянуть вперед по диагонали
к противоположной стороне.
На вдохе сдавить мяч нога¬
ми, втянуть живот и потя¬
нуть вытянутую руку вперед
(рис. ПО). Удерживать напря¬
жение на счет до 10. Упражне¬
ние направлено на растяжение
одной стороны поясницы и од¬
новременно на укрепление
пресса, внутренних мышц бе¬
дер и мышц таза. Упражнение
выполнять пять раз. То же са¬
мое сделать с другой стороны.
 
Рис. 107
Рис. 108
Рис. 109
Рис. ПО
 
 
 

Рис. 111 Рис. 112
 
Рис. 113 Рис. 114
116
10. И. п.: стоя спиной к гимнастической стенке. Руками взяться за стойки стенки, делать махи прямыми ногами вперед пять раз, затем круговые движения, сначала в одну сторону, потом — в другую. Выполнить по пять движений в каждую из сторон (рис. 111—112). Следить за тем, чтобы корпус не отстра¬нялся от гимнастической стенки, стопы были приведены на себя, а ноги — прямыми. Упражнение направлено на динамич¬ное растяжение поясничного отдела и укрепление четырехгла¬вой мышцы бедра.
 
11. И. п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Положить
здоровую ногу на штангу гимнастической стенки, при этом
стопа приводится на себя, а пятка упирается в стену. Стопу
опорной ноги поставить параллельно шведской стенке. Вытя¬
нув руки, делать плавные наклоны по диагонали в сторону
лежащей на штанге ноги (рис. 113—114). Это упражнение по¬
зволяет растягивать одну больную сторону поясничного отдела.
Выполнить пять наклонов.
Упражнения на укрепление мышц таза и тыльной поверхности ног
 
Рис. 115 Рис. 116
117
12. И. п.: стоя лицом к гимнастической стенке. Руками дер¬жаться за стойки гимнастической стенки. Делать махи прямой ногой в сторону, сначала одной, потом другой (рис. 115—116). Следить за тем, чтобы нога в процессе движения всегда была прямой. Упражнение направлено на растяжение паховых мышц и сокрашение ягодичных мыши. Выполнить по семь махов в каждую сторону.
13. И. п.: лежа на массажном столе, валик — под живот, ближе к паху. Голова опирается лбом о стол, зафиксировать корпус, обхватить руками кушетку. Если боль в пояснице уже не столь сильная, можно использовать утяжелители. Делать
 
 


Рис. 117
 
Рис. 118
 
махи прямой ногой вверх (рис. 117—118). Это упражнение мож¬но выполнять только в том случае, если отека и напряжения в пояснице практически нет. Упражнение направлено на укреп¬ление тыльной поверхности ног и ягодиц. Выполнить десять махов.
 
Силовые упражнения на укрепление мышц спины и брюшного пресса
К этим упражнениям, по моим наблюдениям, при подостром течении заболевания можно приступать не менее чем через два месяца тренировок.
14. И. п.: лежа на спине. Голова приподнята, руки, упором в мат, фиксируют корпус. Ногами выполнять движения «вело¬сипед», начиная с вертикального положения ног, постепенно опуская их вниз. Не касаясь пола ногами, поднять их снова
 
вверх (рис. 119). Упражнение направлено на укрепление нижнего отдела пресса. Если позволяет мышечная сила ног, можно использовать утяжели¬тели. Движения ногами вы¬полнять от семи до десяти раз.
Рис.  119
15. И. п.: лежа на животе, под живот — валик. Руки — в упоре лежа. Ногами захва¬тить гимнастический мяч и, упираясь животом о валик, пытаться поднять мяч прямы-
118
 
 

Рис. 120 Рис. 121
ми ногами (рис. 120). Если при выполнении этого упражнения возникнет боль в пояснице, то попытку повторить без мяча. Упражнения направлены на укрепление мышц поясницы и яго¬диц. Упражнение выполнить три раза.
16. И. п.: лежа на спине. В вытянутых руках — гимнасти¬
ческий мяч. Прямыми ногами с утяжелителями, каждой но¬
гой поочередно, делать махи, доставая носком стопы до мяча
(рис. 121). Упражнение направлено на укрепление мышц бедра
и растяжение поясничного отдела. Каждой ногой выполнить по
десять махов.
Учитывая, что при заболевании поясничного отдела позвоноч¬ника мышцы передней поверхности бедра и паховые мышцы спазмируются (сокращаются), их тоже необходимо растягивать.
17. См. рис.  122-123.
 
 
 


Рис.  122 Рис. 123
 
119
 
Приведенные выше комплексы лечебной физкультуры — лишь небольшая часть обширной программы, которую я при¬меняю при лечении различных заболеваний позвоночника. К сожалению, рамки книги не позволяют отобразить в полном объеме (более 200 упражнений) всю программу лечебной физ¬культуры. Я постарался показать основные упражнения, кото¬рые в определенной последовательности дополняют друг друга. Но, разумеется, существует еще целый ряд промежуточных уп¬ражнений, не вошедших в данную книгу, выполнение которых, однако, также имеет немаловажное значение при лечении забо¬леваний позвоночника.
* * *
Что касается общей профилактической гимнастики, то мое мнение может не совпадать с мнением других врачей. Некото¬рые из них своим пациентам советуют после курса лечебной физкультуры делать перерывы, якобы для восстановления сил. О каком восстановлении может идти речь, если заболевание мышц позвоночника — результат либо гиподинамии, либо пе¬регрузки. И в том и в другом случае мышечная ткань нужда¬ется в рациональной работе, так как она, мышца, является именно тем органом, который должен работать. Кроме того, физическое развитие вообще необходимо для повышения обще¬го тонуса организма, нормализации деятельности центральной нервной системы, улучшения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому в своих рекомендациях паци¬ентам я предписываю перерывы делать в крайнем случае, на¬пример, при высокой температуре, каком-нибудь остром состо¬янии и по другим важным причинам. В общем, занятия лечебной физкультурой для каждого человека должны стать частью образа жизни.
 


                Глава 6

                Плоскостопие
 




    Это одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, как среди детей, так и взрослых. Более 80%, а в пожилом возрасте практически все 100% пациентов, обращающихся к ортопеду в поликлинике по поводу заболева¬ний позвоночника или суставов, имеют изменения в стопах в виде различных заболеваний и деформаций: НаПиз уа1§из, молоткообразные пальцы, пяточная шпора, вальгусная дефор¬мация голеностопного сустава, в той или иной форме плоско¬стопие. Надо иметь в виду, что стопы, в отличие от любого другого органа, испытывают самую большую нагрузку. Они несут на себе не только нас самих, но и все то, что мы несем на себе, в руках, за плечами. Но прежде чем переходить к описанию заболеваний стопы, рассмотрим ее анатомическое строение.
 
Стопа — это орган опоры и амортиза¬
ции тела (рис. 124). Стопа делится на три
отдела: предплюсна, плюсна и пальцы и
насчитывает 26 костей, не считая трех до¬
полнительных сесамовидных. Предплюс¬
на — это отдел, на который приходится
вертикальная нагрузка всего тела, когда
человек стоит или передвигается. В отдел
предплюсны входят пяточная, таранная,
ладьевидная, кубовидная и три клино¬
видных кости. Плюсневые кости состав¬
ляют средний отдел стопы. В него входят
пять плюсневых костей (длинные косточ¬
ки на стопе, которые легко прощупыва¬
ются пальцами). Пальцы участвуют в пе¬
рекате и устойчивости шага. Пальцы
состоят из трех фаланг, кроме первого,
состоящего из двух. На стыке межфалан-
гового  и  плюснефалангового  суставов Рис. 124
 
121
 
первого пальца имеются три дополнительные маленькие кос¬точки, они называются сесамовидными (рис. 125). Они играют роль усилителя сгибателя первого пальца стопы, так как созда¬ют дополнительное натяжение сухожилия. Сесамовидные кос¬точки сращены с сухожилием и капсулой сустава и являются подвижным элементом. Во время сгибания и разгибания пальца они движутся вместе с сухожилием. При деформации первого плюснефалангового сустава или его отклонения кнаружи, на¬пример, при На11из уа1§и§, нередко сесамовидные косточки сме¬щаются кнутри, образуется их подвывих. Их легко можно про¬щупать в межпальцевом промежутке между первым и вторым пальцами. В этом случае движения в первом пальце ослабляют¬ся, палец разворачивается по оси и подлезает ногтевой фалан¬гой под второй, подпирая его. Со временем второй палец сги¬бается, и, деформируясь, поднимается кверху. Это приводит сначала к стойкой деформации (контрактуре) второго межфа-лангового сустава, затем — к полному его обездвижению (анки¬лозу). В норме стопа имеет сводчатое строение: продольный и поперечный своды. Продольных сводов в стопе пять, так как каждая плюсневая кость образует отдельный свод. Но на прак¬тике их объединяют в один продольный свод. Головки плюс¬невых костей в переднем отделе сухожилиями связаны между собой и образуют поперечный свод. Внутренние три продоль¬ных свода являются пружинящими, два наружных — опорны¬ми. Опора в нормальной стопе осуществляется на три опорных точки: на пятку, на головку первой и пятой плюсневых костей. Наружный опорный край стопы участвует в перераспределении нагрузки от пятки к пальцам во время ходьбы.
 
Рис. 125
Мышечная система стопы состоит из трех групп мелких мышц, которые участвуют в отведении, приведении и сгибании элементов стопы — это наружный слой, средний и внутренний
122
 
(рис. 126—127). Связочный аппарат составляет многочисленную группу межкостных и подошвенных связок. На тыльной сторо¬не стопы имеются пять поверхностных разгибателей пальцев (рис. 128). Мышцы этих сухожилий расположены на переднебо-ковой поверхности голени. При движении мышцы голени раз¬гибают пальцы стопы, позволяя ей совершать плавный пере¬катный шаг. Ослабление этих мышц приводит к усилению сгибателей пальцев. В этом случае ходьба человека теряет плав¬ность походки, он постоянно чувствует опору на согнутые пальцы. От постоянной травматизации мелкие суставы дефор¬мируются, приобретая форму сжатой стопы.
Мышечно-связочный аппарат стопы играет большую роль в фиксации продольного и поперечного сводов. Он придает ей амортизационную функцию. Ведь только благодаря этим ма¬леньким мышцам, которые носят человека всю жизнь, он и мо¬жет вставать на мыски, танцевать, прыгать, плавно поднимать¬ся и спускаться по ступеням. Стопа пронизана большим количеством сосудов и нервов. Каждый человек неоднократио испытывал неприятные болевые ощущения, когда в обувь не¬ожиданно попадал маленький камушек. Это говорит о том, что на подошвенной стороне стопы расположена обильная чувстви¬тельная нервная сеть. И любое, даже незначительное ее раздра¬жение, лишает человека полноценной опоры на ногу.
По происхождению плоскостопие бывает врожденное, пара¬литическое, травматическое и статическое, а по форме — про-
 
Рис. 126 Рис. 127 Рис. 128
123
 
дольное, поперечное и комбинированное. Врожденное плоско¬стопие диагностируется крайне редко, так как у всех новорож¬денных детей стопы плоские. Паралитическое плоскостопие возникает вследствие перенесенного полиомиелита, травматиче¬ское — как результат перелома костей стопы или лодыжек, ста¬тическое, наиболее часто встречающееся, развивается от пере¬грузок мышц и связок стопы и ослабления мышц голени. На мой взгляд, в формировании статического плоскостопия веду¬щую роль играет наследственная предрасположенность. В своей практике я много раз встречал, когда мама и сын имеют оди¬наковой формы плоскостопие. Часто бывает так, что родители, у которых имеются проблемы со стопами, не обращают внима¬ния на своего ребенка до тех пор, пока он не начнет жаловать¬ся на усталость и боль в ногах во время длительной ходь¬бы или стояния. Только после этого они приводят его на
 
осмотр к врачу, где выясняет¬
ся, что у ребенка сформирован¬
ное плоскостопие (рис. 129—
130 — мальчик 12 лет и мама
38 лет). Развитие статического
плоскостопия напрямую зави¬
сит от образа жизни человека.
Если ребенок с детских лет
занимается спортом: теннис,
велосипед, коньки и другие
виды, у него редко развивается
плоскостопие, разве что в ста¬
рости из-за ослабления мышц
Рис. 129 стопы и то не столь выражен-
 
ное. Если же у ребенка есть наследственная предрасполо¬женность, а мышцы стопы, в силу гиподинамии, ослабле¬ны, то плоскостопие формиру¬ется уже в раннем детстве и довольно тяжело поддается коррекции.
Перегрузка, переохлажде¬
ние, избыточный вес, модель
обуви — узкая, тесная, с высо¬
ким каблуком или вообще без
каблука, все эти негативные
Рис. 130 факторы — своего рода «пуско-
124
 
вой механизм» в развитии процесса. Кроме того, в возник¬новении плоскостопия играет роль ряд других причин, не свя¬занных напрямую с проблемой стопы. Это заболевания или деформация вышележащих суставов и позвоночника. При забо¬левании коленного, тазобедренного суставов или поясничного отдела позвоночника, человек, оберегая больную сторону от пе¬регрузки, переносит вес на одну из сторон. Тем самым проис¬ходит смещение осевой нагрузки на нижележащие структуры. Если, например, имеется поражение коленного или тазобед¬ренного суставов, то от изменения осевой нагрузки страдают: в первом случае — голеностопный сустав, во втором — колен¬ный и голеностопный. В этих случаях измененная осевая нагрузка может, но не обязательно, привести к деформации стопы и развитию плоскостопия, так как кровоснабже¬ние и иннервация (нервная проводимость) стоп не нарушена. При межпозвоночной грыже пояснично-крестцового отдела по¬звоночника, когда в процесс вовлечен и седалищный нерв, про¬исходит совсем другое. Седалищный нерв от позвоночника непрерывно проходит по тыльной поверхности ноги до подко¬ленной ямки, где он делится на две крупные ветви. Каждая из ветвей опускается к стопе, где разбивается на мелкие ветви, не¬которые из которых осуществляют иннервацию (питание) сосу¬дов стопы.
 
При сдавливании седалищного нерва грыжей межпозвоноч¬
ного диска нарушается его проводимость. Сосуды стопы, пита¬
ющие кровью ее мышцы, лишаются нервной подпитки. Посте¬
пенно мышечная сила стоп ослабевает, а нагрузка на них
остается прежней, в результате чего, по моим наблюдениям,
в большинстве случаев начинает развиваться поперечное плос¬
костопие (рис. 131). Плоскостопие характеризуется сни¬
жением высоты продольного
или поперечного сводов стопы,
при комбинированном плоско¬
стопии — и того и другого
на фоне ослабления мышеч-
но-связочного аппарата стопы.
На практике чаше встречает¬
ся поперечное плоскостопие
с деформацией первого паль¬
ца у лиц среднего и пожило¬
го возраста, чаше у женщин,
в детском возрасте чаще быва¬
ет продольное плоскостопие. Рис. 131
 
125
 
 
Рис. 132
 
Рис. 133
При Hallus Valgus (рис. 132) имеется отклонение большого пальца кнаружи, и, как прави¬ло, сочетается с уже имеющим¬ся поперечным плоскостопием. Молоткообразные пальцы, чаще второй и третий (см. рис. 132), образуются вследствие подпи-рания отклонившимся при де¬формации первым пальцем второго во время ходьбы. Пя¬точная шпора (бурсит пяточной шпоры) — это остеофит (кост¬ный шип), образовавшийся на отростке пяточной кости, кото¬рый при определенных услови¬ях — травме, переохлаждении, перегрузке не только самой пятки, но поясничного отдела позвоночника, может воспа¬литься и вызвать довольно сильную давящую или колю¬щую боль в пятке. При опоре на пятку человек испытывает ощущение вбитого в пятку гвоздя. Он непроизвольно обе¬регает от давления больное место и переносит опору на передний отдел, что в дальнейшем приводит к развитию деформаций в различных отделах стопы, поперечному плоскостопию и неред¬ко—к деформации первого пальца. Вальгусная (Х-образное ис¬кривление) деформация пяточной кости приводит к плосковаль-гусной деформации стоп (рис. 133). В этом случае наружный отдел стопы поднимается кверху и опора смещается на внутрен¬ний. При этом вся стопа в голеностопном суставе подворачива¬ется кнутри и приобретает Х-образную форму. Так формируется плосковальгусное плоскостопие.


                Проявления плоскостопия


    В большинстве случаев в поликлинике врач сталкивается со статическим продольным плоскостопием у подростков и с по¬перечным или продольно-поперечным плоскостопием — в сред¬нем и пожилом возрасте. У большинства подростков и молодых
126
 
людей начальные формы плоскостопия, как правило, выявля¬ются случайно при профилактических осмотрах. Несмотря на наличие уже имеющихся признаков плоскостопия: опущение продольного свода, удлинение стопы, быстрая утомляемость стоп во время ходьбы, они не наблюдаются у ортопеда, и со¬ответственно не занимаются профилактикой развития плоско¬стопия. Часто бывает так, что молодые люди, обратившиеся к ортопеду по поводу болей в спине, связанных с юношеским остеохондрозом или сколиотической деформацией позвоночни¬ка, не знают о существовании у них уже развившегося плоско¬стопия. При выявлении плоскостопия у молодых пациентов характерно отсутствие каких-либо конкретных жалоб на боли в стопах, если речь не идет о запущенных случаях. Отсутствие жалоб может быть связано с тем, что боль в спине, например, при болезни Шейермана—Мау, или других деформациях позво¬ночника, совпадает с болевым ощущением в стопах или пере¬крывает его. С другой стороны, отсутствие жалоб на быструю утомляемость в ногах при уже имеющихся начальных формах плоскостопия — изменение формы стопы — объясняется еще не¬достаточной информированностью молодых пациентов об име¬ющихся проблемах их организма. Но даже при полном отсут¬ствии жалоб пациента на боль в стопах и отсутствии явных признаков плоскостопия правильно собранный анамнез (опрос) с учетом наследственных признаков, таких, как первичная сла¬бость мышечно-связочного аппарата и изменение формы стопы, позволит врачу прогнозировать формирование плоскостопия и вовремя принять меры, предотвращающие его дальнейшее развитие. Например, долго ли пациент может пройти, не ощу¬щая усталости в стопах, может ли ходить на мысках или пят¬ках, быстро ли бегает, через какое время после нагрузки стопы восстанавливаются?..
Косвенные признаки начинающегося плоскостопия можно увидеть, проведя визуальный осмотр стоп и обуви, которую носит пациент. Тонкокостная структура скелета стопы, не соот¬ветствующая весу и возрасту пациента, большая подвижность и ослабление мышечно-связочного аппарата, наличие большого количества мелких сосудов, выраженное уменьшение простран¬ства под продольным сводом при полной опоре на одну ногу, а также заметная потертость внутреннего края каблука и подо¬швы может свидетельствовать о начале формирования плоско¬стопия. Проанализировав эти данные и сопоставив их с данны¬ми, полученными у такой же возрастной категории, но без отклонений, можно с большой долей уверенности говорить
127
 
о формировании плоскостопия. Пациенты же среднего и пожи¬лого возраста, помимо своего основного заболевания, обязатель¬но пожалуются на боли в ногах, четко определят локализацию и характер боли.
В большинстве случаев у пациентов, как в среднем, так и в пожилом возрасте, выявляется искривление первого пальца, деформация плюснефалангового сустава и образование мозоли на боковой поверхности первого и пятого пальцев. Второй палец согнут и приподнят, а на тыле его — округлая плотная мозоль. Остальные пальцы, из-за ослабления мышц голени, по¬лусогнуты. Промежутки между всеми пальцами увеличены. На подошвенной поверхности, у основания пальцев, имеются одна-две плотных мозоли (натоптыши) (рис. 134), а подошвенная по¬верхность имеет форму выпуклости, пятка плоская и разверну¬та внутрь. Больные с подобной деформацией стоп обычно жалуются при ходьбе на боли под вторым и третьим пальцами. Мозоли-натоптыши, словно шипы, вставленные под кожу, раз¬дирают стопу при опоре на нее. Часто после непродолжитель¬ной ходьбы, а иногда и просто, когда человек сидит, например, в транспорте, больные ощущают чувство жжения по всей подо¬швенной поверхности. И чтобы избавиться от этого ощущения, человек должен в ботинке подвигать пальцами. С выраженным плоскостопием и деформацией пальцев эти движения, не сни¬мая обуви, сделать невозможно. Иногда мне приходилось на¬блюдать картину, когда пожилая женщина, войдя в транспорт и сев, снимает обувь и, морщась, начинает разминать затекшие стопы. Это наиболее часто встречающаяся картина поперечного плоскостопия с наличием деформации первого и молоткообраз-ного второго пальцев у лиц старше пятидесяти лет, чаще у жен¬щин. Как они сами рассказывают, первые болевые ощущения
 
в стопах они почувствовали
еще в далекой юности, когда в
погоне за модой носили узко¬
носые туфли на очень тонкой
подошве на шпильке. Надо
сказать, что в середине про¬
шлого века в моде были туфли
с не очень высоким каблуком,
но с очень узким и удлинен¬
ным носом и тон кой подо¬
швой. Так что модницы того
-1 времени носили такие туфли-
Рис. 134 лодочки не только в теплое
128
 
время года, но и зимой. Понятно, что стопы во время носки таких туфель подвергались не только деформации со стороны носовой части — сдавливании переднего отдела стопы, но также появлялась нестабильность в голеностопном суставе и в мелких суставах предплюсны (опорной части стопы, удерживающей равновесие нашего тела) за счет неустойчивого положения на каблуке шпильке-гвоздике. Кроме того, подошвенная сторона стопы постоянно подвергалась переохлаждению и жесткому давлению из-за тонкой подошвы. И сегодня мы имеем резуль¬тат: основная масса пациентов, в большинстве своем женщины в возрасте 65—80 лет, имеют сильно деформированные стопы. Нет необходимости проводить диагностику и определять ста¬дию заболевания самим. Этим должен заниматься врач-ортопед, применяя все доступные сегодня методы обследования: сбор анамнеза (опрос пациента), визуальный осмотр, в положении стоя и лежа, не только стоп, но и позвоночника, необходимо сделать рентгенографию, направить пациента на плантографию (отпечаток стопы на специальной пленке) или компьютерную диагностику.



                Лечение плоскостопия



   Лечение плоскостопия должно быть комплексным и состо¬ять из индивидуального подбора корригирующих стелек-супи¬наторов, при необходимости ортопедической обуви, массажа, физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Надо помнить, что уже развившееся плоскостопие полностью не поддается исправлению, его можно только приостановить. На¬чальные формы могут подвергаться коррекции, но только у детей, которые находятся в активной фазе роста, пока еще продолжается рост трубчатых костей в стопе, которые могут подвергаться исправлению.
Плоскостопие у людей среднего и пожилого возраста требует пожизненного применения вспомогательных средств: корректо¬ров стопы, ношения стелек-супинаторов или ортопедической обуви. Корректор стопы — это самый простой в использовании и недорогой бандаж, состоящий из эластичной ленты с при¬крепленным на ее конце метатарзальным валиком (подушечка для поперечного плоскостопия). Стельки-супинаторы желатель¬но приобретать изготовленные по индивидуальному заказу. Они должны вкладываться в любую обувь, которую носит пациент. К стелькам нельзя привыкать, они должны создавать комфор¬тное состояние стопе с первого дня носки. Что касается орто-
 
5—3967
 
129
 
педической обуви, то она должна быть высокой, изготовлена из жесткой кожи и с удобной мягкой стелькой внутри.
Крайней мерой лечения высокой степени плоскостопия с де¬формацией суставов стопы и пальцев является оперативное лечение. Проводится остеотомия (рассечение кости) и пересадка определенной мышцы на другое место. При любой выраженно¬сти плоскостопия и в любом возрасте ведущее место в его ле¬чении и профилактике занимает лечебная физкультура. Курс лечебной физкультуры должен состоять из комплекса специаль¬но подобранных физических упражнений и иметь целевое на¬значение. Акцент делается на исправлении деформированных стоп, на укреплении мышц и связок, формирующих свод. Но не надо забывать, что организм это единое целое, поэтому в гимнастике должны быть использованы упражнения на ис¬правление осанки, упражнения на укрепление мышц голени и бедра. На мой взгляд, занятия должны проводиться индиви¬дуально, чтобы инструктор смог проследить за правильностью выполнения упражнений и вовремя исправить неправильные движения. На начальных этапах, когда мышцы еще слабые и не подготовлены к физической нагрузке, занятия проводятся в лежачем и сидячем положении, чтобы избежать нежелатель¬ного воздействия веса тела, особенно это важно для людей среднего и пожилого возраста. В дальнейшем, когда мышцы окрепнут, назначаются упражнения в положении стоя и в ходь¬бе, которые направлены на исправление вальгусной (Х-образ-ной) деформации стоп.


                Комплекс упражнений при плоскостопии


1. И. п.: лежа на спине. Делаются синхронные движения стопами к себе, от себя, круговые синхронные вращения внутрь и кнаружи. Движения должны выполняться с большой ампли¬тудой, чтобы чувствовалось натяжение ахиллова сухожилия и мышц голени по задней и боковой поверхности. В каждом направлении выполнять не менее шести-семи движений. При выполнении этого упражнения колени не должны быть согну¬ты, а под голову подкладывается подушка, чтобы не создавать перенапряжения в пояснице (см. третью главу).
2. И. п.: лежа на животе. Из положения лежа сесть на пят¬ки. Стопы при этом тыльной поверхностью прижаты к полу. Плавными дозированными движениями корпус отклоняют на¬зад, сдавливая подошвенную связку и лежащие под ней мыш-
130
 
 
 
 
 
цы. Одновременно растягива¬ются тыльные связки стопы и мышцы передней поверхно¬сти бедер. После 5—6 движе¬ний стопы приводят в положе¬ние тыльного разгибания, это обратно исходному положе¬нию, при этом пальцы стопы максимально разогнуты и упи¬раются в пол. Упираясь рука¬ми в пол, поднять колени и сесть на пятки. Подошвен¬ная связка и мышцы стопы при этом упражнении силь¬но растягиваются. Упражне¬ние повторяют три-четыре раза, выполняя по пять-шесть движений в каждой позиции (рис. 135).
3. И. п.: сидя на высоком стуле или массажном столе. Ноги свисают под прямым уг¬лом. На стопы прикрепляются утяжелители весом по одному килограмму. Движения анало¬гичны движениям в первом упражнении: к себе, от себя и вращения внутрь и кнаружи. Упражнение с нагрузкой спо¬собствует укреплению мышц голени и стопы. Упражнение повторять три раза, выпол¬няя по шесть-сем.ь движений {рис. 136-138).
4. И. п.: сидя на стуле. Стопы стоят на полу парал¬лельно друг другу, ноги под прямым углом, корпус накло¬нен вперед и фиксирован ру¬ками. На полу перед стопами на расстоянии  1,5 см лежит,
 
Рис. 135
Рис.  136
Рис. 137
Рис. 138
131
 
 
 
 
 
Рис. 139
Рис.  140
Рис. 141
Рис. 142
 
например, карандаш или па¬лочка. Опираясь на пятки, но не сдвигая стопу, пытаться дотянуться пальцами до каран¬даша. При выполнении этого упражнения возникает нап¬ряжение разгибателей голени и растяжение подошвенной ча¬сти стопы. Стопа тянется впе¬ред, но при этом она фиксиро¬вана пяткой. После завершения растяжения прямые пальцы, пытаясь захватить карандаш, сжимаются в кулак, растягивая сухожилия мышц голени и со¬кращая подошвенные мышцы стопы. Упражнения выполня¬ются поочередно правой и ле¬вой стопой. Упражнение по¬вторять три раза, выполняя движения на начальных эта¬пах по три-четыре раза, в даль¬нейшем по пять-шесть раз (рис. 139-140).
5. И. п.: сидя на стуле. По¬ложение корпуса лицом к сте¬не. Ноги согнуты в коленях под углом 90°. Стопы подо¬швенной стороной развернуты внутрь, внешняя сторона сто¬пы опирается об пол. Между стеной и голенями помешается гимнастический мяч. Сдавить мяч ногами и считать до деся¬ти, не ослабляя давления и не отрывая стоп от пола. При вы¬полнении этого упражнения напряжение ощущается в подо¬шве стопы, внутренней повер¬хности голени и бедра. Укреп¬ление мышц голени и бедра необходимо для стабилизации
 
132
 
продольного свода стопы и са¬мой голени. Упражнение по¬вторять три раза, сжимая мяч до пяти раз (рис.  141—142).
6. И. п.: сидя на стуле.
Ноги согнуты в коленях под
углом 90°. На полу лежат раз¬
личные предметы: карандаши,
ластики, камушки. Пытаться
поднять предмет, захватив его
пальцами стопы, и перенести
в сторону. Это упражнение
укрепляет свод стопы. Упраж¬
нение повторять три раза, де¬
лая по пять-шесть захватов
(рис. 143-146).
После того как мышцы сто¬пы и голени адаптировались к нагрузке, можно переходить к упражнениям в вертикаль¬ном положении.
7. И. п.: стоя. Имитация
перекатного шага. Положение
корпуса — лицом к шведской
стенке. Стопы — параллельно
друг другу на ширине плеч.
Взяться за боковые стойки
шведской стенки на уровне по¬
яса и отклонить корпус макси¬
мально назад, так чтобы руки
были выпрямлены, при этом
стопы сильно натянуть на
себя. Затем движением всего
корпуса на прямых ногах из
положения: стопы на себя —
перейти в положение: стопы на
мыски. Таким образом имити¬
руется перекатный шаг двумя
ногами. При выполнении это¬
го упражнения последователь-
 
 
Рис. 147 Рис 148
но напрягаются и растягиваются мышцы стопы и голени. Эф¬фективность упражнения достигается только при прямых но¬гах. Упражнение повторяют три раза, выполняя каждый раз по десять движений (рис. 147—148).
 
Рис. 149 Рис. 150
134
8. И. п.: вертикальное. Динамичное выполнение перекатно¬го шага с элементами коррекции осанки. Положение корпуса лицом к зеркалу. Руки завести за спину таким образом, чтобы большой палец правой руки упирался в угол левой лопатки, а большой палец левой руки соответственно в угол правой ло¬патки. Плечи максимально развести назад, пытаясь соединить лопатки вместе. В зеркало проследить, чтобы локти выступали из-за спины одинаково. Живот втянуть и в таком положении удерживать до конца упражнения. Сохраняя равновесие, прой¬тись, перекатывая стопу с пятки на носок. При выполнении этого упражнения позвоночник грудного отдела фиксируется лопатками, а напряженные мышцы спины формируют есте-
 
ственный поясничный лордоз. Выполняя это упражнение, па¬циент напрягает мышцы стопы и голени, для того чтобы удер¬живать равновесие. Это упражнение не только укрепляет мыш¬цы ног и спины, но и вырабатывает стереотип правильного положения тела в пространстве. Упражнение повторить три раза, каждый раз проходя по три-четыре круга (рис. 149—150).
9. И. п.: вертикальное. Пружинящий шаг с переходом на
пятки. Положение корпуса с руками за спиной, как в преды¬
дущем упражнении. С упором на передний свод стопы, пружи¬
ня то правой, то левой стопой, пройтись по комнате. При этом
амортизировать должны голеностопные, коленные, тазобедрен¬
ные суставы и поясничный отдел позвоночника. Пятка не дол¬
жна касаться пола. Через некоторое время, примерно через
двадцать шагов, перейти на ходьбу на пятках. При ходьбе на
пятках стопы сильно натягиваются на себя, корпус при этом
напряженно тянется вверх. Ходьбу удобнее выполнять по кру¬
гу, один круг на мысках, другой на пятках. Это упражнение
хорошо укрепляет мышцы и связки стопы, голеностопного су¬
става и голени. Упражнение выполнять три раза, проходя три
круга на мысках, три круга на пятках (рис. 151—152).
 
Рис. 151 Рис. 152
135
10. И. п.: на корточках. Ходьба гусиным шагом с пятки на
носок. Стопы поставить параллельно на ширине плеч. Сесть на
корточки, при этом пятки не отрывать от пола, руки положить
на колени. Сидя на корточках, делать шаги по кругу, перека¬
тывая стопу с пятки на носок. Туловище стараться держать
прямо (рис. 153—154). Это упражнение способствует укрепле¬
нию наружного отдела стопы. Упражнение выполнять три раза,
проходя каждый раз по три круга.
 
 

Рис. 153 Рис. 154
 
11. И. п.: вертикальное. Бег
боком. Стопы поставить па¬
раллельно на ширине плеч,
руки на талию. Бег начинать,
перебирая ногами в правую
или левую сторону. Если дви¬
жение начато вправо, то пра¬
вая нога — опорная и нагрузка
на нее больше, в левую сторо¬
ну — наоборот (рис. 155). При
выполнении этого упражнения
рис   ,« пациент чувствует напряжение
в наружном крае стопы и го¬леностопном суставе. Упражнение выполнять три раза, пробегая по три круга вправо и три круга влево.
Рекомендованные упражнения могут использоваться при любом виде плоскостопия. Они подбираются индивидуально, в зависимости от степени заболевания. Некоторым пациентам среднего возраста, особенно с поперечным плоскостопием, врач-ортопед может рекомендовать заниматься в манжетах-стяжках для поперечного свода. Они удерживают осанку. Поэтому на начальных этапах занятия нужно проводить под наблюдением специалиста, который расскажет, покажет, проследит, а при необходимости, исправит ошибки.
Для получения положительного эффекта и закрепления до¬стигнутых результатов перечисленные выше упражнения нужно выполнять минимум два раза в день. Кроме того, для гимна¬стики стоп можно также использовать любую возможность
Пб
 
проводить ее в естественных условиях. Например, если вы поехали на дачу или в отпуск на море, то для тренировки можно использовать естественный ландшафт. На даче рекомен¬дуется совершать пешие прогулки по лесным тропинкам, лугу, полю — в мягкой обуви, либо босиком, а на море — гулять по песчаному пляжу, лучше всего босиком. При этом можно все¬гда найти возможность выполнять те же упражнения, что и дома, например, перекатный шаг, хождение пружинящим ша¬гом с переходом на пятки, хождение гусиным шагом. Игра в теннис и бадминтон также хорошо укрепляет своды стоп. Од¬нако для этого должна быть подобрана хорошая обувь, которая фиксирует голеностопный сустав, а стелька имеет соответству¬ющие физиологические изгибы: супинатор, пронатор и метатар-зальное возвышение. Наряду с лечебной физкультурой в лече¬нии плоскостопия должны использоваться вспомогательные процедуры: массаж, физиотерапия, джакузи. Каждый знает, что массаж очень приятная и полезная вещь. Особенно его приме¬нение хорошо после нагрузки, когда в стопах накапливается усталость. Он способствует улучшению кровообращения в стопе и усилению обмена вешеств. Массируется обычно подошва и наружный отдел стопы. Наряду с ручным массажем можно применять ножную ванну-джакузи, в которой имеется три ре¬жима. Умеренная вибрация с пузырьковым массажем очень хорошо снимает усталость, нормализует мышечный тонус после гимнастики, успокаивающе влияет на возбужденную нервную систему. Из физиотерапии для улучшения обменных процессов хорошее действие оказывает магнитолазерная терапия.
 
%
 




                Глава 7



                Рекомендации
                по профилактике обострений
                заболеваний позвоночника




   Прежде чем перейти к профилактическим рекомендациям, я хотел бы еще раз коснуться проблемы заболевания позво¬ночника. Как уже говорилось, тело человека и его составляю¬щие — это живой организм и как он поведет себя в той или иной ситуации во время лечения никто предсказать не может. Хочу подчеркнуть, что если в организме возникло какое-либо заболевание или человек получил какую-то травму, то они после себя всегда оставляют след. Если был перелом кости, то след от него остается на всю жизнь, и его всегда можно обна¬ружить с помощью рентгена. Если на коже было воспаление с повреждением ее поверхности, на ней также остается пятно, в виде шрама. То же самое происходит и в невидимой нам части различных органов и, в частности в позвоночнике. При нару¬шении обмена в хрящевой, сухожильной или мышечной тканях происходит отмирание отдельных клеток, на месте которых об¬разуются склерозированные участки, напоминающие рубцы. Воспаление, которое возникает в этих местах, способствует срастанию рубцов между собой, образуя спайки. Если в этом случае не проводится никакого лечения, то процесс образова¬ния рубцов и спаек будет продолжаться и захватывать все но¬вые и новые области. Правильно проведенное лечение снимает воспалительную реакцию, способствуя тем самым прекращению формирования рубцово-спаечного процесса. Пациент после это¬го чувствует себя хорошо, у него, если это было небольшое воспаление, может ничего не болеть. Но это не значит, что от заболевания у него в организме не осталось следа. Рубцы и спайки на месте бывшего воспаления остались навсегда. Этим примером я хочу показать, что след, оставленный заболеванием в органе, никогда не исчезнет и при благоприятных для него условиях будет развиваться дальше. В данном случае примером служит заболевание позвоночника. Поэтому задача человека,
138
 
которому помогли приостановить (не вылечить) развитие забо¬левания, - применяя полученные навыки на занятиях по ле¬чебной физкультуре, не допустить создания условий для реци¬дива болезни.
Каждый человек имеет определенный круг обязанностей, ко¬торые он должен выполнять в течение дня. Например, кто-то работает физически, кто-то целый день сидит за столом, неко¬торые весь день находятся в разъездах: либо за рулем автомо¬биля, либо пешком. Помимо работы, у людей существуют бытовые заботы: большинство женщин занято уборкой дома, стиркой, глажкой или работой на кухне, мужчины в меньшей степени, но также участвуют в тяжелых работах в доме или на даче. А заболевание позвоночника и его обострение зависит и от эмоционального состояния человека: возбужден он или спокоен, выспался ли человек или его всю ночь мучили кош¬мары. Немаловажную роль в профилактике обострения заболе¬ваний позвоночника играет полноценность питания.
В современной литературе, посвященной лечению и профи¬лактике заболеваний позвоночника, крайне мало можно встре¬тить рекомендаций или советов, как человеку избежать, напри¬мер, перегрузки или переохлаждения при выполнении той или иной работы на предприятии или дома, как правильно стоять или сидеть в транспорте, как преодолеть стресс, погасить нара¬стающее в душе волнение и т, д. На первый взгляд, кажется, что невозможно предугадать, чем будет заниматься человек се¬годня, а тем более, завтра, не видя его и не разговаривая с ним. Но ведь в повседневной жизни у любого человека вырабатыва¬ется определенный стереотип движений: человек утром приво¬дит себя в порядок, каждый по-своему, но движения в основ¬ном у большинства практически одинаковые (чистят зубы, принимают душ и т. д.), далее следует завтрак, затем работа на предприятии или по дому, кто-то идет в магазин. Приходя на работу, более 80% людей примерно знают, какая атмосфера их там ожидает: кого-то ждет обычная дневная рутина, других -приятное общение с коллегами, многие заранее знают, что день будет напряженный и, может быть, придется конфликтовать. Каждый человек примерно знает, сколько времени он тратит в день на ходьбу пешком, сколько он стоит, испытывая стати¬ческую нагрузку, а сколько сидит, подвергая себя гиподина¬мии. Исходя из этого, я хочу дать несколько практических советов, как уберечь себя в той или иной ситуации от рецидива заболевания.
139
 

                Практические советы


    Как мы уже выяснили, заболевание позвоночника, если в нем произошли органические изменения, вылечить нельзя, его можно только приостановить. В любом случае, после про¬хождения курса лечения вы будете чувствовать, в той или иной степени, напряжение или терпимые болевые ощущения в боль¬ном месте, с которым вы со временем сживетесь. Самые непри¬ятные ощущения — это утренняя скованность, которая после лечения останется у вас надолго. Для того чтобы она не стала причиной обострения заболевания, необходимо правильно спать и после сна не быть усталым. Как и на чем спать? Вне зави¬симости от того, какой отдел позвоночника у вас болит, ваша постель должна быть полужесткой. Толщина матраса не должна превышать 10—12 см. Хорошим считается матрас, изготовлен¬ный из антиаллергического и антистатического формованного пенополиуретана (синтетический материал) и покрытый хлоп¬чатобумажной тканью сверху. Если, например, вы ляжете на такой матрас на спину, то почувствуете, что он прогибается под вами только в тех местах, где имеются естественные выпукло¬сти: пятки, область ягодиц и крестца, лопатки и затылок, ос¬тальная часть тела не проваливается в раковинообразные углуб¬ления, как у некоторых других матрасов, а имеет достаточно упругую опору. При повороте на бок углубляться в этом случае будут бедро и плечо, а поясничный отдел позвоночника будет поддерживаться, со стороны талии, непрогнувшейся частью матраса. Подушку желательно иметь из того же материала, ее толщина не должна превышать 12 см. Для людей с заболевани¬ем шейного отдела позвоночника подушка должна быть допол¬нена специальным реклинирующим (разгибающим) валиком. При положении на спине валик создает мягкое давление на область переходного позвонка — самую выступающую часть на шее. Это способствует коррекции естественного шейного лор¬доза, а также освобождаются от пережатия позвоночные арте¬рии. Это крайне важно, так как во время сна в организме за¬медляются все процессы, в том числе и кровообращение, и мозг при недостаточности кровотока в позвоночных артериях не получает достаточного питания, а человек после сна, как пра¬вило, встает с головной болью.
Как же правильно спать? В природе мало людей, которые засыпают в одном положении и в том же положении просыпа¬ются. Основная масса людей во время сна поворачивается при¬мерно 25—35 раз за ночь. Это связано с тем, что с возрастом
140
 
упругость и эластичность сосудистой стенки ослабевает, и они уже не в состоянии перекачивать необходимый объем крови. Люди, страдающие выраженными заболеваниями позвоночника, ворочаются раза в два больше. И это неудивительно, так как сосудистая система в больном участке работает только благодаря активности мышц, ночью же во время сна мышцы расслаблены и кровоток, особенно венозный, на этом участке резко замед¬ляется и в этом месте образуется отек. Для того чтобы разог¬нать этот отек, человек инстинктивно во сне поворачивается. Если для здорового человека тех движений, которые он делает за ночь, достаточно, чтобы после сна встать отдохнувшим и бод¬рым, то больному человеку этих движений явно не хватает и утром такой человек ощущает тяжесть в голове, скованность и напряжение в больном месте. При заболевании шейного от¬дела позвоночника я бы рекомендовал больным засыпать на спине. Во-первых, это способствует лучшему кровоснабжению головного мозга, во-вторых, — стабилизации шейного лордоза. Если человек использует ортопедическую подушку с валиком, то движения в шейном отделе в течение ночи у него будут ог¬раничены поворотами головы влево и вправо, а шейный отдел в любом положении будет удерживаться валиком.
Людям, страдающим заболеванием поясничного отдела по¬звоночника, таким, как грыжа межпозвоночного диска с явле¬ниями спондилеза или спондилоартроза, предпочтительно за¬сыпать на животе с поворотом головы в больную сторону и согнутой ногой на больной стороне. Рука, опять-таки на больной стороне, сгибается в нейтральном положении, а на про¬тивоположной — вытягивается вдоль туловища вниз. Такое по¬ложение тела объясняется тем, что мышцы на больной стороне более длительное время остаются возбужденными. И ночью, при расслаблении всего мышечно-связочного аппарата, в мыш¬цах больной стороны сохраняется напряжение, что может стать источником боли. С другой стороны, в большинстве случаев при спондилезе и спондилоартрозе физиологический лордоз (прогиб) выпрямляется и преобразуется в кифоз (выпуклость). А при положении лежа на спине, как мы уже знаем, все вы¬пуклые части тела будут вдавливаться в матрас. Учитывая, что поясница в норме имеет физиологический лордоз, то в этом положении кифоз будет только увеличиваться, и соответствен¬но усилятся и боли. Бывает так, что вам ночью жарко, и вы раскрываетесь. В этом случае я советую высвобождать из-под одеяла только одну ногу на здоровой стороне, это предохранит всю больную сторону от утреннего переохлаждения.
141
 
Ни в коем случае сразу после сна нельзя резко вставать с постели. Выполните разминочный комплекс, приведенный в третьей главе, подготовьте мышцы к нагрузке и только после этого можно вставать. Если, после того как вы встали, вы почувствовали довольно сильное мышечное напряжение в пояс¬нице, следует сразу же надеть поясничный бандаж, и только после этого можно умыться и почистить зубы. Нежелательно делать это в обратном порядке, потому что сильное утреннее напряжение свидетельствует о нарастании отека. А так как мышцы могут быть еще недостаточно крепкими или неподго¬товленными, они не в состоянии удержать тяжесть позвоночни¬ка. Один из важных моментов — это умывание и чистка зубов. Именно эти, казалось бы, мелочи часто приводят к обострению заболевания. Умываясь или чистя зубы, человек слегка накло¬няется вперед. Именно в этот момент происходит сильное сдав¬ливание переднего отдела межпозвоночного диска и напряже¬ние задней продольной связки. Бывает достаточно одной минуты, чтобы это напряжение переросло в болевое ощущение со спазмом мышц. Для того чтобы этого избежать, нужно за¬щитить больное место, перераспределить нагрузку с больного участка позвоночника на другие отделы. Если, например, у вас болит шея, то одной рукой захватив шею под затылочные ко¬сти, потянуть голову кверху и натянуть шею. Это саморастяже¬ние освободит напряжение в шее и позволит вам наклонить¬ся, чтобы почистить зубы и умыться одной рукой. При боли в пояснице под больную ногу нужно подложить брусок, тол¬щина которого должна быть от пяти до двенадцати сантимет¬ров, в зависимости от роста человека. При сгибании ноги про¬исходит расслабление в пояснице, и, учитывая дополнительную поддержку бандажа, боль при наклонах практически не должна чувствоваться.



                Применение бандажа


    Теперь несколько слов о применении бандажа. Поясничный бандаж — это пассивная фиксация позвоночника. Он способ¬ствует стабилизации внутримышечного давления и служит опо¬рой связочному аппарату позвоночника. Если, например, воз¬никает отек, то бандаж блокирует его концентрацию в одном месте и происходит равномерное его распределение. Время но¬шения бандажа должно определяться индивидуально и зависеть от возраста, комплекции, физической подготовки и сложности
142
 
заболевания. Носить его следует только во время нагрузки, но не регулярно. Его нужно надевать в тех случаях, когда вы чувствуете, что, несмотря на разминку, скованность и болевые ощущения все еще сохраняются. Как только это чувство про¬шло, бандаж нужно снять.
Тем, кто после прохождения курса восстановительного лече¬ния продолжает активно самостоятельно заниматься физкульту¬рой, я рекомендую на короткое время, при наличии болевых ощущений, надевать бандаж утром и не снимать его до прихода на работу. Желательно, чтобы до работы последние десять ми¬нут вы шли пешком, это в среднем один перегон метро. Бан¬даж в этом случае будет играть роль стабилизатора отека, а мышцы смогут легче адаптироваться к нагрузке. Если у вас сидячая работа, то желательно каждые сорок минут — час со¬вершать пятиминутные разминочные прогулки, лучше со спус¬ком и подъемом по лестнице. Сидеть на работе на офисном стуле с откидывающейся спинкой, с больной спиной, неудобно. Желательно, пусть это на сегодня немодно, чтобы спинка стула доставала вам только до лопаток. Сесть нужно глубоко и пол¬ностью облокотить спину на спинку стула, при этом немного прогнуть поясницу. Такое положение позволит вам достаточно долго просидеть, не меняя его. Как только вы почувствовали нарастание напряжения в спине, поднимите лопатки и зацепи¬тесь ими за верхушку спинки и облокотитесь на нее, расслабив спину. Вы сразу же почувствуете, что напряжение и усталость в спине ушли. Удержав некоторое время такое положение, по¬том можно расслабиться, совершить прогулку и продолжить работу. Эти профилактические движения позволят вам в те¬чение рабочего дня сохранить активность и содержать мышцы в тонусе.
Нередко на работе, в магазине, в транспорте люди попадают в конфликтные ситуации. Выяснение отношений в таких слу¬чаях сопровождается выраженным эмоциональным возбуждени¬ем: увеличением частоты пульса, повышением артериального давления, учащением дыхания, болями в подложечной области живота и общим нервным расстройством. На фоне нервной возбудимости может произойти спазм позвоночных мышц и вызвать рецидив заболевания. В этой ситуации некоторые люди либо замыкаются, оставаясь наедине с собой, уйдя в сто¬рону или закрывшись в кабинете, либо срываются на попавше¬гося под руку другого человека и начинают курить одну сига¬рету за другой. Но, несмотря на выплеснутые эмоции, у таких
143
 
людей на фоне нервной возбудимости резко повышается арте¬риальное давление, увеличивается отек больного участка позво¬ночника, а это все равно ведет к обострению заболевания. Хорошей профилактикой в таких случаях может быть быстрая ходьба по улице или по коридорам предприятия. Это успокоит нервную систему, а работа мышц снимет повышенное артери¬альное давление.
Следующая проблема больного человека — ношение тяжес¬тей и домашняя работа. Известно, что многие, особенно жен¬щины, после работы заходят в магазин за продуктами. Редко кто из них несет в руках меньше трех килограмм. При заболе¬вании шеи, например, три килограмма в руке увеличиваются чуть ли не вдвое, так как рука, не считая того веса, который она несет, сама является дополнительным рычагом, создающим мышечное напряжение на больном участке шеи. При заболева¬нии поясничного отдела позвоночника многие врачи рекомен¬дуют своим пациентам носить груз в противоположной от боль¬ной стороны руке. Давайте посмотрим, что в этом случае получается. Чтобы удержать груз в руке, человек автоматичес¬ки приподнимает плечо вверх, напрягая и растягивая мышцы спины на этой стороне. Одновременно с другой стороны мыш¬цы напрягаются и сокращаются, для того чтобы удержать рав¬новесие тела. Таким образом, при односторонней нагрузке происходит статическое растяжение мышц на одной стороне и сокращение их — на другой. А при длительном статическом напряжении на больном участке любой из вариантов обязатель¬но спровоцирует обострение. Поэтому нагрузку нужно равно¬мерно распределить между двумя руками одинаково или весь груз нести в рюкзаке за спиной, дно которого должно быть не ниже лопаток.
Мышцы спины, если они еще недостаточно крепкие, могут испытывать перегрузку, учитывая нагрузки, получаемые на работе, в магазине или на рынке после работы, а затем и дома, и в любое время, даже во время отдыха, может наступить нео¬жиданное обострение. Часто пациенты во время беседы с вра¬чом на вопрос: «Как давно у вас болит спина?» — отвечают: «Да вот, доктор, неделю назад ни с того, ни с сего прихвати¬ло, даже разогнуться не могу». В дальнейшем выясняется, что спина болит уже несколько лет, человек уже проходил курс восстановительного лечения, после чего сильные боли ушли, а обычная утренняя скованность и тяжесть в пояснице особен¬но пациента не беспокоили, так что в самостоятельных занята-
144
 
ях, как он считал, не было необходимости. А накануне, в дан¬ном случае неделю назад, при, казалось бы, такой же нагрузке, что и всегда, вдруг наступило обострение.
Этот пример показателен тем, что человек после лечения, на¬деясь на него как на панацею, ничего не предпринимал само¬стоятельно для профилактики. А нагрузка, которую он свобод¬но переносил после лечения, со временем для его слабеющих мышц стала перегрузкой. И, наконец, наступил тот момент, когда мышцы настолько ослабли, что не в состоянии были защитить позвоночник от рецидива заболевания. Поэтому днев¬ную нагрузку необходимо рационально распределять либо меж¬ду всеми членами семьи в зависимости от физического состо¬яния каждого, либо, если все дневные заботы лежат на одном человеке, часть дел перенести на другие дни. В вашей жизни главное — это здоровье и нет у вас более неотложных дел, чем его беречь. Самые тяжелые работы по дому, по словам моих пациентов, это пылесосить и гладить. Во время глаженья са¬мую большую проблему для хозяйки составляет отсутствие удобной гладильной доски. Некоторые хозяйки гладят на обе¬денном столе, расстелив белье на всю его ширину, и тянутся всем телом к противоположному краю, что, безусловно, создает напряжение в спине. Доска должна быть удобной и соответ¬ствовать вашему росту. Нельзя гладить в положении, когда рука поднята слишком высоко и вынуждена при перемещении утюга удерживать его некоторое время на весу напряжением шейных мышц. Также создает неудобства низкий гладильный стол. В этом случае растягивающему напряжению подвергаются не только шейные мышцы, но и лопаточные. В настоящее вре¬мя промышленность выпускает гладильные доски с регулято¬ром высоты. Но если вам этого недостаточно, вы сами можете подложить необходимой толщины брусок либо под гладильную доску, либо под одну или обе ноги. Во время глаженья, при заболевании шейного отдела позвоночника, никакая удобная доска не спасает мышцы шеи от перенапряжения. По моим на¬блюдениям, уже через двадцать-тридцать минут в здоровых мышцах шеи ощущается усталость. Поэтому при глаженье не¬обходимо через определенные промежутки времени, как только вы почувствовали напряжение в шее, делать перерыв и прово¬дить профилактическую разгрузку напряжения шеи (см. раздел «самовытяжение и самомассаж»). Если после проведенной раз¬грузки напряжение сохраняется, дальнейшее глаженье отложите на другой день. Что касается пылесоса, то в этом случае на-
145
 
грузке подвергается в большей степени поясничный отдел позвоночника. При работе с пылесосом ваше тело, так же как и при чистке зубов, слегка наклоняется вперед и перегрузке подвергается точечный участок переднего отдела позвоночника. Но если время чистки зубов занимает от одной до двух минут, то уборка пылесосом — минимум полчаса. Лучше всего пыле¬сосить в поясе, периодически делая перерывы.



                Питание


   Теперь несколько слов о питании. В данной книге я не ставлю своей целью описание специальных диет. Я хотел бы лишь дать некоторые рекомендации о необходимости правиль¬ного питания при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Питание в жизни человека играет одну из ключевых ролей. Если человек ест много и без разбора, он болеет, если человек ест недостаточно, он слабеет. И в том и в другом случае могут развиться различные заболевания. Нужно есть правильно и достаточно. В наше время, когда нет дефицита продуктов пи¬тания, есть только их дороговизна, вполне возможно составить себе витаминизированный, насыщенный белками, жирами, уг¬леводами и минеральными солями рацион. Ведь именно непра¬вильно подобранное питание, недостаток необходимых биоло¬гически активных веществ и разбалансированность обменных процессов в организме приводит к развитию и формированию различных заболеваний, в том числе и к заболеванию опорно-двигательного аппарата.
Потребность человека в питательных веществах зависит от возраста, физиологических особенностей, физического развития, пола и других факторов. Питание человека должно быть разно¬образным. В его рационе должно присутствовать оптимальное количество белков, жиров и углеводов, а также витаминов и микроэлементов, участвующих в обмене веществ. Недостаток в пище одного из компонентов ведет к нарушению гомеостаза (равновесия) в организме. Коротко расскажу о необходимости каждого из компонентов, участвующих в жизнедеятельности нашего организма.
Белки — это основная и необходимая составная часть нашего организма. Они поступают в организм человека с пищей и яв¬ляются основными поставщиками азота, который участвует в обмене всевозможных кислот, витаминов и гормонов, в част-
146
 
ности, гормона щитовидной железы — тироксина, который не¬посредственно влияет на обмен хрящевой ткани. Белки человеку необходимы как строительный материал для формирования клет¬ки, поддержания мышечной силы, выработки различных фер¬ментов и образования аминокислот. Недостаток белка в организ¬ме в первую очередь ведет к дефициту азота. А это значит — нарушение биохимических процессов практически во всех орга¬нах, что может привести к общей катастрофе в организме.
Белки, получаемые человеком из продуктов, на практике ус¬ловно делят на две группы. К первой относятся белки животно¬го происхождения, которые легко и полностью усваиваются — это молоко, яйца, мясо, морепродукты и некоторые другие, экзотические продукты, которые простым людям не по карма¬ну, а следовательно, их и упоминать не надо. Вторая группа белков животного происхождения, не обладающих высокой энергетической ценностью, но которые могут использоваться в качестве обычного наполнителя — это сухожилия, связки, пе¬реходные ткани на стыке сухожилий и мышц, очень старое мясо, хрящевая ткань. Следующая группа, относящаяся к рас¬тительным белкам, которые усваиваются человеком не полно¬стью — это кукуруза, рис, пшеница и некоторые другие злако¬вые. Но есть белки растительного происхождения, которые хорошо и полностью усваиваются организмом, такие, как: картофель, гречиха, подсолнечник (как зерно, так и масло), пшеница твердых сортов. Они обладают очень высокой биоло¬гической активностью и необходимы человеку как энергетиче¬ский материал.
Таким образом, подводя итоги по белкам, можно сказать, что любители съесть студень и заесть его обычным хлебом или кукурузной лепешкой не получат необходимого количества аминокислот, в том числе и азота, а следовательно, не будет той энергии и подъема сил, когда поев, хочется сворачивать горы. После этой еды остается чувство переполненности желуд¬ка. Но это не значит, что эти продукты не нужны организму. Наличие в этих продуктах гиалуроновой кислоты, которая иг¬рает важнейшую роль в обменных процессах и защите суставов, делает их незаменимыми в нашем рационе в качестве постав¬щиков гиалуроната натрия — биологически активного вещества. С другой стороны, человек, съевший на завтрак глазунью на подсолнечном масле или гречневую кашу с молоком, белки которых полностью поглощаются организмом и стимулируют эндокринную систему, еще не успев дойти до работы, почув-
147
 
ствует необычайный прилив энергии. Суточная потребность в белке животного и растительного происхождения взрослого, средней комплекции, человека составляет не менее 60-70 г.
Продукты животного происхождения, содержащие среднее количество белка: говядина, рыба, баранина, свинина, различ¬ная птица, дорогие сорта сыра.
Продукты, содержащие высокое количество белка: яйца, цельное молоко, дешевые сорта сыра, недорогие колбасы.
Продукты, содержащие среднее количество белка раститель¬ного происхождения: различные виды морской капусты, фасоль, горох, мягкие сорта пшеницы, кукуруза.
Продукты, содержащие высокое количество белка: овсяные хлопья, хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшени¬цы, какао, дикий рис, орехи.
Это неполный, ориентировочный перечень продуктов, кото¬рые несложно найти в наших магазинах и составить из них белковый рацион питания.
Жиры — это органические соединения, состоящие из жир¬ных кислот, спирта и глицерина. Жиры содержатся в живот¬ных и растительных тканях. Наряду с белками и углеводами, жиры — обязательная составная часть сбалансированного пита¬ния, источник энергии для человека. Потребность в жирах за¬висит от возраста, трудовой деятельности и климатических условий. В состав различных жиров входят многие витамины, в том числе и витамин Э, который, как всем известно, уча¬ствует в усвоении костной тканью солей кальция. Ни один из жиров, которые мы употребляем, не является полноценным, с полным набором витаминов и необходимых кислот, которые нужны для жизнедеятельности человека. Поэтому только соче¬тание жиров животного и растительного происхождения может нормально обеспечить биологическую полноценность и обяза¬тельное пропорциональное соотношение питания человека — 75% животного жира и 25% — растительного. Нарушение про¬центного соотношения жиров приводит к сбою жирового обме¬на и, как следствие, к снижению поступления в организм жирорастворимых витаминов. Кроме того, нарушается синтез (образование) различных жирных кислот, которые участвуют в процессе пищеварения и всасывания в кишечнике. Некото¬рые жирные кислоты предотвращают развитие атеросклероза и различных сердечно-сосудистых заболеваний. Суточная по¬требность человека в жирах животного и растительного проис-
148
 
хождения составляет около 80—90 г, причем отношение живот¬ного жира к растительному должно составлять 3 к 1. Жиры человек получает из тех же продуктов питания, что и белки. Жиры животного происхождения содержатся в мясе, рыбе, мас¬ле, молочных продуктах и сыре. Жиры растительного проис¬хождения соответственно в маслинах или оливках, семенах под¬солнечника, хлопка, льна, сои.
Углеводы — это органические соединения, выполняющие роль поставщика энергии. Они входят в состав всех организмов жи¬вотного и растительного происхождения. В питании человека углеводы, наряду с белками и жирами, являются одной из ос¬новных групп питательных веществ. Углеводы содержатся в мышцах, печени, а также в виде огромных белково-сахарных комплексов в хрящевой ткани, которые участвуют в укрепле¬нии этой ткани.
Углеводы делятся на две группы: усвояемые, или быстро-усвояемые, и неусвояемые, или малоусвояемые. Усвояемые углеводы быстро всасываются в кишечнике и становятся источ¬ником энергии. Неусвояемые углероды не полностью усваива¬ются в процессе пищеварения и поэтому не могут быть энер¬гоносителями, они участвуют в поддержании нормальной регуляции пищеварения. Известно, что избыток потребления пищи, богатой различными видами усвояемых углеводов, при¬водит к аккумуляции (накоплению) сахара и превращению его в жиры. Из практики известно: когда в раннем детстве дети потребляли избыточное количество сладкого, организм реагиро¬вал усиленным образованием жировых клеток. И даже тогда, когда питание было отрегулировано, длительное время излиш¬ки жировых отложений сохранялись. Этим примером я не при¬зываю отказываться от потребления сладкого. Выше я уже го¬ворил, что производные углеводов в организме выполняют незаменимые функции. Но я призываю избавляться от излиш¬ков углеводов, не только ограничивая их потребление, но и за счет увеличения двигательной активности. Необходимо пра¬вильно разграничить потребление усвояемых и неусвояемых углеводов. В процентном отношении потребление их должно соответствовать 1 к 4. Легкоусвояемые углеводы в большинстве случаев мы потребляем в виде хлебопродуктов, сладостей, саха¬ра, меда и других продуктов. Неусвояемые, или малоусвояемые, углеводы в основном мы получаем с овощами и фруктами. Я не ставлю своей задачей определять, какой фрукт или овощ
149
 
имеет то или иное количество углеводов. Об этом можно уз¬нать, прочитав любую книгу по диетологии. Я хочу сказать только, что в рационе питания человека должна быть одна четвертая часть легкоусвояемых углеводов и три четверти — малоусвояемых.
Следующая группа веществ, необходимых для нормального протекания обменных процессов в человеческом организме — это витамины, минеральные соли и микроэлементы.
Витамины в организм человека поступают с пищей или в составе различных жидкостей. Практически ни один витамин не синтезируется (не вырабатывается) в самом организме чело¬века. Витамины бывают водорастворимые и жирорастворимые. Существует еще большая группа витаминоподобных веществ, называемых провитаминами, которые при определенных биохи¬мических реакциях превращаются в витамин. Если в питании недостаточно витаминов, то происходит нарушение обмена ве¬ществ и развивается витаминная недостаточность — авитаминоз. Практически каждый человек в своей жизни сталкивается с явлением авитаминоза. Обычно это бывает весной, когда сопротивляемость организма резко ослабевает. В этот период человек ощущает слабость, общее недомогание, он легко под¬вержен атаке различных вирусных инфекций. Если период ави¬таминоза имеет затяжной характер, то недостаток витаминов может отрицательно сказываться практически на всех органах и тканях человеческого организма, вызывая различные хрони¬ческие заболевания.
Водорастворимые витамины, такие, как аскорбиновая кисло¬та, витамины, но не все группы В, витамин В)2, в большом количестве находятся в любой зелени, которую человек употреб¬ляет в пищу, во многих фруктах, грибах, во множестве овощей, в бобовых и злаковых культурах. Кроме того, данная группа витаминов содержится и в различных сортах мяса и рыбы, во внутренностях животных, в молоке и яйцах. Поэтому, если че¬ловек разнообразит свою пищу, то его организм получает весь витаминный комплекс. При однообразном питании, что нередко можно наблюдать сегодня, в связи с навязчивым стремлением населения тотально худеть, часть витаминов организм недополу¬чает или получает в очень малом количестве. Это приводит не только к нежелательным последствиям для самого организма, но в какой-то мере отражается и на наследственности.
150
 
Минеральные вещества. Всем известно, что человек более чем на 80% состоит из воды. Так вот, минеральные вещества имеют прямое отношение к этому составу, так как они поддерживают водно-солевой баланс организма и участвуют в его обмене. Минеральные вещества входят в состав тканей и клеток орга¬низма, они необходимы для выработки многих ферментов, пи¬щеварительных соков, витаминов и других веществ. В костной и хрящевой тканях, например, сосредоточено до 99% всего кальция организма, 87% фосфора и 50% магния. Поэтому орга¬низму так важны минералы. Минеральные соли человек полу¬чает из пищи, которую он потребляет, лишь поваренную соль по необходимости должен добавлять в пищу. Если злоупотреб¬лять потреблением соли, в частности №0, то можно нарушить нормальное соотношение солей в организме, что приведет к по¬вышенному потреблению воды. А это, прежде всего, отрица¬тельно скажется на работе сердечно-сосудистой системы и рабо¬те почек, а также на обмене минеральных солей в хрящевой и костной тканях. Для того чтобы избежать этой вредной при¬вычки в рацион питания нужно включать другие вкусовые приправы — горчицу, перец, томатную пасту и др. Человеку не¬обходимы соли минералов кальция, натрия, хлора, фосфора, магния, калия и серы.
Микроэлементы это в основном металлы. Они нужны орга¬низму для осуществления биохимических реакций, а также они работают в качестве катализаторов, активизируя работу различ¬ных ферментов. В организме человека микроэлементы присут¬ствуют в очень малых количествах, но несмотря на это без них не может произойти ни одна биохимическая реакция. Микро¬элементы, необходимые организму: фтор, железо, цинк, медь, йод, марганец, кобальт, молибден и селен. В организм человека микроэлементы попадают с пищей. Дикие ягоды, употребляе¬мые в пищу, особенно такие, как клюква, барбарис, брусника, очень богаты железом — микроэлементом, необходимым для кроветворения, дыхательной функции. При его недостатке воз¬никают проблемы желудочно-кишечного тракта, развивается железодефицитная анемия и другие заболевания. Морепродук¬ты, яйца, чеснок, капуста и другие продукты богаты йодом, который необходим для синтеза гормона щитовидной железы. А я уже говорил, что гормон щитовидной железы отвечает за состояние хрящевой ткани в суставах и позвоночнике и т. д. Я не буду перечислять продукты, содержащие все микроэлемен¬ты, о них вы можете узнать, обратившись к соответствующей
7Т7
 
литературе. Единственное, что хотелось бы отметить, что при составлении диеты руководствуйтесь здравым смыслом и не пренебрегайте микроэлементами, необходимыми в вашей жиз¬ни. Хороший совет: если после хорошей физической нагрузки вы чувствуете упадок сил, вялость и сонливость, то в этом случае вам явно не хватает углеводов, которые вы сожгли во время занятий. И не нужно ожидать, что организм начнет чер¬пать энергию из ваших жировых запасов. Для того чтобы вос¬полнить свои потери, лучше выпейте чаю с клюквой или, если она есть, с брусникой, съешьте половину банана и одну-две дольки грейпфрута. Вы почувствуете такой прилив энергии, что вам захочется еще не один раз повторить те упражнения, от которых вы устали, а, кроме того, еще прожить вторую жизнь.
 


                Заключение


    Уважаемый читатель! Заканчивая книгу, я не подвожу черту в общении с вами. Надеюсь, прочитав ее, у вас обязательно возникнут вопросы, которые я, возможно, не освятил на ее страницах. Тем не менее, я надеюсь, что книга в некоторой степени повлияла на ваше самосознание, и я смог убедить вас не метаться от врача к врачу в поисках чудодейственного ле¬карства, а найти именно своего врача, которому бы вы довери¬лись полностью и вместе с ним боролись за ваше здоровье.
А теперь я хотел бы предложить вашему вниманию несколь¬ко отзывов моих пациентов.
Аносова Ирина Акимовна,  1943 г. р.:
В конце 2003 года хирургом мне был поставлен диагноз: артроз тазобедренного сустава правой ноги. Хирургом была направлена на лечение к врачу-ортопеду Сназину Владими¬ру Яковлевичу. Кроме артроза, у меня сильнейший сколиоз и остеохондроз поясничного и шейного отделов. Все болезни привели к неправильной осанке и снижению подвижности, болям в паху.
Владимир Яковлевич предложил мне заниматься с ним ин¬дивидуально лечебной физкультурой. Сначала у меня ничего не получалось. Не могла делать даже разминку, не говоря об упражнениях для ног, рук и позвоночника. Но постепенно, от занятия к занятию, я стала сгибать руки, ноги и делать упраж¬нения, которые сначала у меня не получались. У меня улуч¬шилось самочувствие, прекратились боли. Сейчас я могу де¬лать более сложные упражнения с нагрузкой на руки и на ноги.
Считаю, что мне повезло. Я попала к такому замечательно¬му доктору. Я благодарна Владимиру Яковлевичу. Без его помощи я бы, если и передвигалась, то только с палочкой.
Я, Петракова Маргарита Атександровна, 70 лет. Вследствие искривления позвоночника в 3-х местах, что явилось следстви¬ем трудного военного детства, страдаю систематическими боля¬ми спины и конечностей вот уже 40 лет. Впервые в 48 лет
153
 
обратилась к докторам при болезни локте-плечевого сустава руки, так как малейшее движение руки вызывало сильные боли, рука перестала подниматься, ушел сон, но я мужественно про¬должала работать и упорно лечиться. Первое обращение к вра¬чу, доктору медицинских наук, невропатологу платной поли¬клиники на Арбате, меня до ужаса напугало, так как он мне сказал, что заболевание мое (какое — он не знает) прогрес¬сирует: сначала руки, потом перейдет на ноги, и я буду ин¬валидом, передвигаться с помощью коляски. После такого «утешительного» прогноза я пошла в Центральную военную поликлинику мужа на Пироговке. Там попала на прием к за¬ведующему неврологическим отделением подполковнику меди¬цинской службы. После долгого обследования он мне сказал, что мне надо бросать работу и заняться собой, так как я через 2-3 года умру от какой-то страшной болезни суставов, какой — он не знает. От такого приговора я уже чуть было не умерла в транспорте на обратном пути домой. Дома у меня поднялась высокая температура, плюс боли, которые меня ни на минуту не оставляли, я перестала подходить к телефону и стала гото¬виться к смерти. Муж меня начал успокаивать и посоветовал искать нормального доктора. Это был 1989 год. Уже начался рынок, и по медицине выпускались справочники лечащих прак¬тикующих врачей. Мне очень повезло. Я нашла объявление такого содержания: врач-хируруг лечит заболевания суставов.
Я подумала, какой же это, наверное, хороший врач, если занимается лечением таких трудноизлечимых заболеваний. Это был доктор Сназин Владимир Яковлевич. Он посмотрел меня, прощупал каждую косточку и мышцу, посмотрел рентген по¬звоночника и сказал, что моя болезнь связана с заболеванием позвоночника. Его надо лечить, но при условии использования при лечении его методики. Я полностью согласилась и подчи¬нилась. Труда и терпения со стороны доктора было положено очень много. Я выздоровела. Моя болезнь осталась позади, как в кошмарном сне. С тех пор и в настоящее время я система¬тически для профилактики прохожу курсы лечения у своего любимого и надежного доктора. И всем страдающим болезнями позвоночника и суставов советую лечиться только у него.
Мне 60 лет. Проблемы с позвоночником у меня были с молодости. Пока боли в пояснично-крестцовом отделе позво¬ночника были спорадическими, я с этим мирился и жил. Но к сдвигу позвонков в этом отделе позвоночника с годами до-
 
бавился остеохондроз грудного отдела. Боли в пояснице и спине усиливались, что затрудняло ведение привычного об¬раза жизни. Применение обезболивающих препаратов, различ¬ных мазей снимали болевые дискомфортные ощущения все меньше и меньше. Кроме того, у меня все больше слабели мышцы спины, брюшного пресса, ног, так как после двух пе¬ренесенных инфарктов я опасался физических нагрузок. Обра¬щение к доктору В. Я. Сназину чуть более года назад во мно¬гом изменило ситуацию. После установления диагноза доктор предложил мне лечение, где ведущее место занимала лечебная физкультура. Прозанимавшись год по методике В. Я. Сназина, я понял правильность сделанного шага. Во-первых, мои мыш¬цы укрепились, и выправилась осанка, во-вторых, боли стали меньше, а после занятия исчезали вовсе. Я ощущаю подъем жизненных сил, прилив энергии. Коллеги стали отмечать, что спина у меня стала, как у молодого человека. Эти занятия помогают мне и в преодолении других моих хворей: диабета, аденомы. Кардиолог отмечает, что состояние мое улучшилось и во многом благодаря разумной методике, применяемой док¬тором В. Я. Сназиным
Хочу отметить, что во время занятий В. Я. Сназин подроб¬но и доходчиво объясняет каждое упражнение, зачем оно нуж¬но, как око воздействует на те или иные мышцы, как при тренировке тех или иных мышечных групп можно предотвра¬тить дальнейшее развитие болезни.
Я желаю доктору В. Я. Сназину всяческих успехов и от души его благодарю.
Мне 41 год. Проблемы с позвоночником проявились еще в юности, так что некорректный, но обидный «старческий» ди¬агноз — радикулит — мне поставили уже в 15 лет. С тех пор спина стала моим постоянным сизифовым трудом: я периоди¬чески пыталась ее лечить самыми разнообразными методами, она же с не меньшим постоянством «доканывала» меня присту¬пами полной неподвижности и нетрудоспособности. Причем с возрастом эти приступы становились все более частыми и долговременными.
Конечно, были и уколы, и таблетки, и массажи, и разно¬образная физиотерапия, все эти такие замечательные по дей¬ствию, но такие краткосрочные меры, не решающие саму про¬блему и не снимающие постоянное напряжение и страх, что однажды в очень важный момент жизни я в очередной раз
155
 
окажусь неспособной полноценно двигаться. Думаю, что по¬добный страх и неуверенность знакомы многим людям, имею¬щим проблемы с позвоночником.
Я ходила на лечебную физкультуру, время от времени за¬писывалась в разные спортивные оздоровительные секции, де¬лала гимнастику дома самостоятельно по книгам, но, к сожа¬лению, все мои старания, возможно, от неловкого движения, возможно, от перенапряжения, заканчивались очередным при¬ступом, после которого вернуться снова к тем же занятиям казалось неразумным и опасным. Оставались также и сомнения в правильности некоторых упражнений, тем более, что тренеры в таких общеоздоровительных секциях не могут конкретно объяснить, что происходит с вашей спиной в данный момент и что и как следует вам делать именно сейчас.
Пробовала я ходить также и в другие центры, занимающи¬еся проблемами позвоночника. Некоторые методики помога¬ли, иные были слишком сложными в исполнении, например, с купанием в ледяной воде, что не каждому по душе, но в целом каких-либо коренных отличий я в них не заметила, придя к выводу, что общим и полезным в них является только гимнастика, правильно подобранная физическая нагрузка, бла¬готворно влияющая на весь организм и постепенно создающая мышечный корсет для защиты позвоночника. А значит лозунг «Каждому больному остеохондрозом по личному врачу и лич¬ному тренеру» был бы идеален в борьбе с этой эпидемией века, жаль только, что неосуществим.
У Сназина Владимира Яковлевича я занимаюсь уже второй год и хочу сказать, что в целом не только стала чувствовать себя лучше, но и появилась уверенность, что с помощью его метода удастся очень долго контролировать болезнь, ведя пол¬ноценную жизнь без страха и оглядок на последствия от фи¬зических нагрузок. Опытный врач, владеющий всеми современ¬ными методиками, он без труда определяет, в каком состоянии в данный момент находится позвоночник, какие группы мышц можно сейчас нагружать упражнениями, а какие нуждаются в расслаблении. Поначалу упражнения показались мне очень сложными, но это лишь потому, что не все упражнения, ко¬торые мне преподавали раньше, прорабатывали нужные участки тела. На его занятиях я, можно сказать, впервые почувствовала свои мышцы, где они находятся и как они должны работать, чего не достигнешь, просто и бездумно повторяя какие-либо движения из курса ЛФК. Его методика сочетает в себе врачеб-
 
ный и очень точный спортивный подход, что, на мой взгляд, является наиболее прогрессивным методом в современном мире и именно за такими врачами будущее, отнюдь не за теми, кто прописывает вам таблетки и постельный режим, и время от времени отсылает вас на физиотерапию и ЛФК за общими знаниями о физической культуре. Ведь всем нам приходится делать многое из того, что большинство врачей запрещают та¬ким пациентам: поднимать тяжести, водить машину, выпол¬нять физическую работу, в том числе и тяжелую, и только полная нетрудоспособность может нам это запретить, а никак не рекомендации врачей, тем более, что такие рекомендации в неострый период болезни скорее приведут нас к инвалидно¬сти. Жизнь — это движение, нам всем нужно двигаться, пока мы ходим по этой земле, и такой диагноз, как остеохондроз, в какой бы стадии он ни был и как бы вас ни огорчал - не причина чувствовать себя инвалидом и отказываться от жизни во всех ее замечательных проявлениях.
Диагноз — распространенный остеохондроз, операция по удалению кисты копчика в 1989 году.
Лейла Гаданфар
Мне 56 лет и боли в области поясницы начали беспокоить меня более трех лет назад. Болевые ощущения постепенно уси¬ливались, стало трудно заниматься повседневными домашними делами, вести привычный образ жизни. Несколько раз были сильные приступы, когда в течение примерно недели я не могла не только встать с постели, но и найти приемлемое положе¬ние, при котором боль была бы не столь мучительной. Пыта¬ясь самостоятельно справиться, принимала обезболивающие препараты, использовала разрекламированные мази и гели. Однако болевые ощущения только усиливались. Когда я обра¬тилась к доктору Сназину, он поставил мне диагноз - остео¬хондроз с корешковым эффектом. Было предложено комплекс¬ное лечение, предполагающее использование медикаментозных препаратов, физиотерапевтические процедуры и занятия лечеб¬ной физкультурой. После первых же уколов и сеансов физи¬отерапии я почувствовала значительное облегчение, но главное оставалось впереди.
Следующим этапом в лечении стали занятия лечебной физ¬культурой. Я никогда не избегала физических нагрузок и счи¬тала себя достаточно тренированным человеком, поэтому снача¬ла скептически отнеслась к предложению заниматься лечебной
157
 
физкультурой. Во время первого же занятия я поняла, что индивидуально подобранные упражнения при строго дозирован¬ной физической нагрузке не только снимают изматывающую и ставшую привычной боль, но и оказывают сильное психо¬логическое воздействие. После каждого занятия ощущался подъем жизненных сил, прилив энергии, улучшалось настрое¬ние. Очень важно, что во время занятий доктор подробно и доходчиво объяснял, зачем нужно то или иное упражнение, как оно действует на ослабленные участки и как при помощи тренировки определенных групп мышц можно замедлить рас¬пространение болезни. При этом Владимир Яковлевич показы¬вал доступные приемы, позволяющие безболезненно вести при¬вычный образ жизни, не ограничивая себя в движении. Таким образом, занятия имеют не только лечебный, но и «воспита¬тельный» эффект.
После прохождения курса лечения у доктора Сназина я продолжаю самостоятельные занятия, используя комплекс специально подобранных именно для меня упражнений. Очень пригодились рекомендации по правильной организации движе¬ний в повседневной жизни, предотвращающих появление боли. И хотя мое заболевание не может быть излечено до конца, уже более года я не испытываю неприятных ощущений и могу поддерживать качество своей жизни практически на уровне здорового человека.
Выражаю огромную благодарность доктору Сназину Владими¬ру Яковлевичу и желаю ему всяческих успехов!
 
*
 
Научно-популярное издание
СНАЗИН
Владимир Яковлевич
ДВИЖЕНИЯ БЕЗ БОЛИ
Редактор Н.В. Зорина
Художник ЕЛ. Ильин
Корректор Н.В. Зорина
Технический редактор Т.Ю. Кольцова
Компьютерная верстка О.Л. Котелкипой
 
Подписано в печать 28.11.2006 г. Формат 60x90/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 13,8- Усл. печ. л. 15,0. Тираж 5000 экз. Изд. № 1163. С-105. Заказ № 3967.
ОАО «Издательство "Советский спорт"». 105064, Москва, ул. Казакова, 18. Тел.(495)261-50-32
Отпечатано с  готовых диапозитивов
в  ООО  ПФ  «Полиграфист». 160001,  Вологда, ул. Челюскинцев, 3.
 
СНАЗИН Владимир Яков/
травматолог-ортопед, за его плечами большой опыт практической деятель¬ности. Кроме основного медицинско¬го диплома, Владимир Яковлевич име¬ет диплом ортопеда и специалиста по лечебной гимнастике и спортивной медицине. Он не понаслышке и не только из литературы знаком с про¬блемой заболевания позвоночника. Бывший спортсмен, кандидат в масте¬ра спорта по спортивной гимнастике, он сам в юности получил травму по¬звоночника, которая спустя много лет чуть не привела его на операционный стол. Благодаря комплексу разрабо¬танных им самим упражнений по ле¬чебной гимнастике В. Я. Сназин спра¬вился с мучительной болью в спине и ноге и продолжает активно зани¬маться своим любимым делом. В на¬стоящее время Владимир Яковлевич работает в Центральной поликлинике травматологом-ортопедом, помогая своим пациентам избежать операции.
15ВЫ 5-9718-0165-1