Безопасная психиатрия и психотерапия

Владимир Хохлев
Невежество коммунистической власти во многих сферах жизни часто приводило к тому, что некоторые профессиональные области, где по определению люди должны были «спасаться», становились инструментами политической борьбы - невероятно опасными для общества.
В них  если не убивали, то могли изуродовать человека так, что восстановиться ему уже не представлялось возможным.
Такая участь с начала 60-х годов прошлого века постигла психиатрию – одну из медицинских дисциплин, призванную изучать причины и излечивать людей от психических болезней.
Во времена заката СССР заключение в Специальную психиатрическую больницу (СПБ) считалось гораздо более тяжелым испытанием, чем заключение в тюрьму или лагерь. Потому что у «пациента» СПБ не было никаких, даже мизерных, прав и «врачи-психиатры» могли делать с ним все что угодно.
 
Вот какие свидетельства о «психушках» того времени приводит Лауреат Нобелевской премии по литературе, наш соотечественник, поэт Иосиф Александрович Бродский:
«… в психушке гораздо хуже, потому что вас там колют всяческой дурью и заталкивают в вас какие-то таблетки…
…когда вам вкалывают серу. Тогда даже движение мизинца причиняет невероятную физическую боль. Это делается для того, чтобы вас затормозить, остановить, чтобы вы абсолютно ничего не могли делать, не могли пошевелиться. Обычно серу колют буйным, когда они начинают метаться и скандалить. Но, кроме того, санитарки и медбратья таким образом просто развлекаются.
… представьте себе: вы лежите, читаете – ну там, я не знаю, Луи Буссенара, - вдруг входят два медбрата, вынимают вас из станка, заворачивают в простынь и начинают топить в ванной. Потом они из ванной вас вынимают, но простыни не разворачивают. И эти простыни начинают ссыхаться на вас. Это называется «укрутка».
…На самом деле у этих людей нет никакого представления о подлинных процессах, происходящих в мозгу и в нервной системе. Я, к примеру, знаю, что самолет летает, но каким именно образом это происходит, представляю себе довольно слабо. В психиатрии схожая ситуация. И поэтому они подвергают вас совершенно чудовищным экспериментам. Это все равно что вскрывать часовой механизм колуном».
Соломон Волков «Диалоги с Иосифом Бродским». М. 2006

Конечно, информация о порядках в СПБ «шла народ» и психиатрию начали бояться. Многие боятся до сих пор, хотя после ликвидации советской власти в 1991 году прошло уже 17 лет. Страх из народного сознания выветрить не просто.

Чтобы представить современное состояние этой области медицины «БЕГ» предлагает читателям интервью с гостем  номера - кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (МАПО) Ринатом Галиевым.

- Ринат Фаридович, «БЕГ» - как журнал о безопасной жизни - стремится к тому, чтобы исследовать, изучать опасности, которые окружают человека и мешают ему  жить.
В какой-то мере, выворачивая наизнанку сущность вашей профессии, я задаю такой вопрос:  чем медицина опасна человеку?
- Медицина – это мультимодальная специальность. Это означает, что она, как учение, основана на многогранности представлений о человеке, изучает биологические,  социальные, и духовные основы человека. Медицина – одна из наиболее универсальных специальностей, которая имеет дело со всеми особенностями человека. В том числе с его биологическим здоровьем и нездоровьем, социальным и асоциальным поведением,  его духовным состоянием, нравственностью или безнравственностью, исследует социальные отношения и взаимодействие между людьми.
    Профессиональная психотерапия, как учение основано на широком толковании понятия человек и изучает воздействие различных факторов на все сферы его жизни. В каждой сфере есть грань, которую медицина может перейти. Сделать таким образом, что воздействие, которое предполагалось «на благо», может на деле оказаться «во вред». Тонкую грань такого разделения отмечал еще знаменитый Парацельс, который подчеркивал, что лекарство в зависимости от его количества может излечить, либо оказаться ядом. Это касается и злоупотреблений в медицине. Больного, к примеру, может ранить даже эмоциональное отвержение его со стороны врача. Существует такое явление как ятрогения. Оно заключается в следующем: после того как человеку сообщается какой-то диагноз, он заболевает, не потому что болен на самом деле, а именно от этого сообщения.

- От внушения?
- Да, от, так называемой, суггестии. Какая-нибудь баба Маня или тетя Нюра,  услышала где-нибудь что-то и передала это больному. Ятрогения – это заболевание от неправильной информации, полученной не во время, в грубом суждении и так далее.
Медицина, которая работает на грани здоровья и нездоровья может человеку навредить. Это не новость.

- Можем ли мы в каком-то численном, процентном, примерном  выражении сопоставить опасную медицину с безопасной, помогающей человеку?
- Я думаю, что процент опасной медицины не велик. Все-таки нельзя сказать, что злоупотреблений так много, что их можно посчитать какими-то значимыми цифрами. Но какой-то процент, конечно, имеется. Я думаю, это примерно 2-3 % максимум – если говорить именно о зловредном влиянии медицины. Врачебные ошибки несколько увеличивают этот  процент - я не претендую на точность – но нужно учесть, что ошибочные решения при дальнейшем лечении все равно корректируются.

В медицине предусмотрена защита от неправильного коррегирования. Для подтверждения окончательного диагноза необходимо заключение не менее трех врачей. Это каждый человек должен знать обязательно.

Человек, попадающий в поле ведения медицины, всегда рассматривается двумя врачами и третьим врачом-свидетелем, по аналогии с уголовным правом. Пациента в стационаре наблюдают: лечащий врач, непосредственно подчиняющийся заведующему отделением. Заведующий отделением в свою очередь согласовывает свои действия с заместителем главного врача или с главным врачом.
В постановке диагноза, для правомерности и легитимности заключения, принимают участие три дипломированных врача. Но даже эти трое могут ошибиться – это ведь живые люди. По своему собственному врачебному опыту могу сказать: на 500-600 случаев в двух-трех я либо ошибся, либо что-то недосмотрел.

В стационаре человек в течение 10 дней находится на общем обследовании, сдает необходимые анализы. В течение этого срока лечащий врач имеет возможность расширить свои представления о пациенте, проверить свои первоначальные предположения, в случае необходимости изменить свое мнение. Есть такие понятия, как предварительный, клинический и  заключительный диагнозы. И вот все эти диагнозы могут корректироваться.
Согласно законам, предварительный диагноз в течение 10 дней должен быть подвержен клиническими  данными. Через 10 дней пациент осматривается совместно двумя специалистами, один из которых лечащий врач, а второй заведующий отделением. Именно на основании коллегиального осмотра пациенту устанавливается клинический диагноз, который является основанием для построения правильной тактики лечения. Заключительный диагноз устанавливается пациенту при выписке из стационара. Им руководствуется врач амбулаторной службы, который наблюдает за состоянием пациента по месту жительства. В нормативной медицинской базе все это есть. Но иногда, почему-то, не все эти требования  выполняются?
Сбои в системе и приводят к ошибкам, о которых вы спрашиваете.

- Рассмотрим ситуацию, когда человек приходит в обычную поликлинику, к обычному терапевту. Или к окулисту, или к лору… и врач ставит ему диагноз. Человек безоговорочно верит этому диагнозу, начинает считать себя больным человеком… и начинает бегать по инстанциям - сдает анализы мочи, крови, на сахар и прочее.
Человек верит, что он болен, а значит, в некоторой степени, отличается от здоровых людей. Алгоритм его жизни вследствие всего этого уже немножко скорректирован. Как быть этому человеку? Сходить к трем окулистам и послушать их? Или сходить, как вы говорите, по иерархии – к непосредственному начальнику над врачом, к главному врачу?
- Можно и так, и так. В одном случае нужно сходить к трем, в другом – по иерархии. Но самое главное - если говорить об обывателе, о простом человеке – здесь существенно другое. Мы очень часто боимся довериться  собственной интуиции. Человек даже не подготовленный, неграмотный в медицине, обладает интуитивностью. И он может почувствовать, что перед ним недобросовестный врач, или ему не так, как должно, оказали медицинскую помощь. В этой ситуации - если мы не имеем в виду психически больного человека, неадекватно оценивающего реальность - человек должен доверяться своей интуиции.

У нас в свое время шутили, что медицина по точности занимает второе место после богословия. Ну, какая может быть точность в оценке одним человеком другого?
Все дело в том, что врачебная диагностика и клиническое мышление построены не только на сумме знаний, но также на интуитивном чувствовании врачом больного. Это самое главное. Такому чувствованию врача обучают много лет. Со дня поступления в медицинский институт специалист учится врачеванию восемь-девять лет, прежде чем в его душе что-то произойдет, а ум, вооруженный знаниями приобрет свободу, необходимую для ответственных решений. В процессе обучения происходит отсев тех, кто не способен к интуитивному чувствованию и не может нести ответственность за  судьбы людей.

Пациент может обладать не меньшей интуитивностью, чем доктор. В случае  несогласия с мнением врача, пациент может спокойно проверить поставленный диагноз. Он не должен бояться активно, высказывать свои переживания или недовольство формальным подходом.

- Вы взываете к интуиции пациента. Но нет ли риска у больного, который решит опираться на свою интуицию, скатиться в самолечение и отвержение медицины в принципе? 
- Конечно, есть! Здесь дело не только в интуиции пациента. У него должна быть еще и грамотность. Например, он интуитивно почувствовал, что с ним что-то не так. Чтобы как-то противостоять недобросовестному специалисту, человек имеет право знать о своем заболевании столько, сколько он должен и хочет знать. Конечно, на бытовом уровне ему бывает трудно все объяснить. Но если он грамотен, если у него существует возможность познать свое заболевание, он будет выходить из состояния «символического ребенка» - которому «родитель», в нашем примере доктор, что-то сказал - и становиться взрослым человеком, отвечающим за самого себя.

Но и врачи должны отвечать за свои действия,  популяризировать свои знания. Расширить форму взаимоотношения с населением, помогая ему поднимать уровень медицинских знаний. Телевидение, СМИ, газеты, издательства могут этому способствовать.

А то о чем вы беспокоитесь – следствие полной безграмотности.
Используя это обстоятельство, появляются всевозможные псевдознахари, которые морочат людям голову отличными от медицины подходами. В которых люди не понимают ничего, но в которые - как ни странно - некоторые начинают безоговорочно верить. Почему это происходит? У безграмотного человека нет жесткой системы восприятия шарлатана. Он и попадает в капкан. Потому что в этом хитром шарлатане как бы условно присутствует «добрый родитель», который может погладить человека по голове, объяснить его состояние тем, что на нем порча или сглаз… Такие диагнозы, как ни странно, очень понятны обывателю, так как в них есть что-то архаичное, близкое к уровню языческой формы мышления. Некоторые из этих «специалистов» обладают психотерапевтическими  способностями.
Люди даже не представляют, что порча или сглаз – это обыкновенные неврозы, в основе которых лежит конфликт человека с обществом. Если человек декомпенсирован, не успешен в том или ином деле, к нему легко приписывается всякая мифологическая ерунда, которую в этот момент он способен воспринять. Когда мы говорим о самолечении, о состоянии, в котором человек мечется, обращается в разные инстанции – у него должно быть правильное представление о том, где он может получить необходимую помощь. Но это представление он должен получить у той же самой медицины в доступной форме.

Большой «прокол» современной медицины – в недостаточной популяризации накопленных знаний.
Представьте, что на телевидении завтра закроются все каналы и все программы по культуре. И вместо них пойдет такая популярная среди молодежи программа, как «Дом-2». Многие будут считать, что наша культура – это и есть «Дом-2», потому что до настоящей культуры они допущены, не будут. СМИ, должны способствовать повышению  уровня образованности и культуры.
Могу предложить, что один из каналов телевидения мог бы взять на себя заботу по информированности населения, о достижениях современной российской медицины. Нужны прямые эфиры, где люди могли бы задать свои наболевшие вопросы. Какую-то часть из этой работы брала на себя и берет  программа «Здоровье», но это лишь капля в море.
    Вот у меня за спиной висят портреты знаменитых ученых психоаналитиков и философов Зигмунда Фрейда и Карла Густава Юнга. Эти портреты находятся здесь не только как дань уважения их таланту и достижениям, но в том числе и для моих пациентов. Так я приближаю пациентов к знаниям и повышаю их уровень образованности. И молодых врачей это мотивирует на повышение культуры и образованности.

Когда больной приходит ко мне лечиться - в начальной стадии общения он еще ничего не знает… Но, постепенно, рядом со мной он повышает уровень знаний о своей болезни. Первый шаг - разговор, потом литература, затем специальная литература.… И смотришь - он уже на равных может говорить с врачом. Человек вырос, он встал над заболеванием…
Но надо еще найти такого доктора, который заинтересован в повышении знаний пациента о себе. Иногда недобросовестному специалисту выгодно чтобы пациент ничего не знал, тогда им легче управлять, заставляя платить за дополнительные услуги.

Что происходит в экстренной ситуации, когда человек приходит к врачу? Он подвержен бессознательным переживания, страхам. Адептом между бессознательным и сознательным может выступить психотерапевт. Он вникает, понимает, чувствует, он проводит через себя и возвращает пациенту добытые им знания  в виде интерпретации. А для себя он формирует собственные заключения и выводы. У хорошего врача это происходит постоянно.

В цивилизованных странах уровень информированности людей о работе психоаналитика значительно выше. Э этому способствует кинематограф, телевидение, литература. Там многие знакомы с такими понятиями как психоанализ, психоаналитическая кушетка и т.д.
На Западе психотерапевту и психоаналитику легче найти общий язык с так называемым клиентом.

В нашей стране, несмотря на кажущуюся распространенность этих понятий, существует проблема доведения до осознания людьми правильной информации о том, кто такой психотерапевт, тем более психоаналитик. Часто в практике сталкиваешься  с высоким уровнем недоверия к тому или иному виду психотерапии. С противодействием их применению.
У врачей есть такое убеждение, что болезнь легче предотвратить, чем лечить. Профилактика всегда дешевле лечения. Но профилактика у нас сейчас практически отсутствует.

Возвращаясь к вашему вопросу, я вам ответственно говорю: больной всегда может распознать  недобросовестного, неграмотного  врача, если он доверяет своей интуиции и знаниям.
 
- Правильно будет сказать, что самолечением может заниматься в некоторой степени пациент-доктор? Который уже почитал медицинскую энциклопедию, какие-то книжки, с кем-то посоветовался…
- Да, абсолютно правильно. Информированный человек, правильно представляя свой диагноз, не испытывает страха перед результатами своих анализов. Точнее сказать, страх может сопутствовать любой информации о состоянии здоровья, но включение зрелого, «взрослого отношения» к своему заболеванию, создает условия для оказания более квалифицированной помощи. Для обращения к профессионалам,  способным помочь в излечении..

Я могу привести пример с так называемой лечебной системой «12 шагов», широко распространенной на Западе и ориентированной на терапию различных видов алкогольной или наркотической зависимости. В этой системе врачи занимают дистанцированную  позицию. Основную лечебную функцию несут на себе так называемые консультанты, прошедшие печальный опыт различных видов зависимостей. Порой, опускаясь на самое дно общественной жизни, эти пациенты-консультанты «возрождаются»  для общества, найдя в себе силы для излечения. Есть очень важное преимущество в такой организации лечения. Пациент – человек,  страдающий каким-либо видом зависимости, гораздо доверительней относится к «коллеге»,  прошедшему «горький опыт» страданий, связанных с этим заболеванием.

- Ваше отношение к семейной медицине?
- Семейная медицина, корни которой можно отыскать в земских врачах, была распространенна в России. В рассказах Чехова много об этом. Семейный врач – это человек, который допущен в семью, точнее это символический член семьи. Он знает практически каждого с детства, видит, как развивается тот  или иной человек, знает особенности мужчин и женщин, является свидетелем многих историй и драматических событий. Знает семейные секреты. Он практически живет в семье в качестве своеобразного наблюдателя и может помочь каждому из ее членов. Семейный врач -  хранитель здоровья семьи. Это хорошая форма. Другое дело, как она финансово реализуется.

-  Я вам приведу один наглядный пример. В прошлом году я путешествовал с семьей по Англии. На одну ночь мы останавливались у друзей в небольшом городке под Оксфордом. Глава семьи – очень высокооплачиваемый семейный доктор. Он пришел с работы, когда мы уже спали, а ушел на работу, когда мы еще спали. Мы даже не смогли поприветствовать его.
- Я тоже был и в Англии, в том числе и в Оксфорде, и понимаю, о чем вы говорите. Действительно, специалисты западных стран, делясь опытом своей работы, отмечают, что занятость их очень велика. Некоторые из них работают с одним выходным днем в неделю и часто ведут прием пациентов с утра до вечера.

- Так служить профессии могут единицы. 
- Безусловно. Но самое главное в приведенном вами случае - это доказательство того, что в Англии семейные врачи имеют высокую востребованность. Население обладает достаточным  уровнем знаний, и оплачивает недешевые услуги врачей этой специальности. Семейный врач отдает больным не только  свои знания, но и свое человеческое тепло, свои чувства. Это возможно в условиях соответствующего  воспитания.

Из опыта своей семьи могу рассказать следующее. Моя мама в течение сорока лет работала врачом педиатром. Ее помощь не ограничивалась только лечением детей, очень часто ей приходилось проводить беседы  с родителями, повышая уровень их знаний о болезни ребенка, а доверие, устанавливаемое почти со всеми членами семьи, переводило ее в ранг семейного врача. Хотя в то время, такой отдельной специальности не было. Я могу также вспомнить, что практически вся наша родня обращалась к моей матери за любой медицинской помощью. При терапевтическом, кардиологическом, гастроэнтерологическом или другом заболевании. Вопреки общепринятому  мнению, что будто бы врач не может оказывать медицинскую помощь своим родственникам, моей матери это удавалось.
Мне трудно быть здесь объективным, но к ней обращались специалисты высокого уровня - иногда кандидаты и доктора наук - за советом как оказать помощь их детям и внукам. Я думаю, что здесь срабатывало какое-то очень простое правило. Мать лечила детей скорее сердцем, нежели умом и вкладывала в них свою душу. Я вырос в такой атмосфере. У нас дверь дома часто вообще не закрывалась. За ней приезжали, увозили на машине к больному, а мы ждали ее возвращения… Для меня - это самый яркий пример семейного врача.

- Этим рассказом Вы мне напомнили мою бабушку, которая была известным детским врачом в Вологде. В ее квартире  - она жила на первом этаже - тоже не принято было закрывать дверь на ключ. Даже ночью. Я ребенком всегда удивлялся этому обстоятельству. Но никто из посторонних ни разу не вошел в наш дом - все были свои. Какова на ваш взгляд перспектива семейной медицины в современной России? 
-  Я имею друзей и коллег, специализирующихся в этой области. Около 15 лет назад, когда семейная медицина начала возрождаться - все складывалось хорошо. Но в настоящее время, как мне кажется, экономические проблемы, создают значительные трудности.
Семейный доктор должен хорошо оплачиваться. Потому что он, посвящая себя другой семье, обедняет свою. Он живет особой ненормированной жизнью. Колоссальные человеческие силы, которые он затрачивает, не должны приводить к синдрому так называемого профессионального выгорания. Если в нашей стране будут экономические условия для семейной медицины, значит и доктора будут.
 
- Должно вырасти благосостояние общества в целом.    
- Абсолютно верно. То же самое требуется и моей медицинской специальности. Психотерапия нужна обществу, которое достигло своего стабильного развития. В момент переживания им сложных катаклизмов, в психотерапевтах  нужды практически нет. И дело не в том, что в это время люди не страдают неврозами, просто все устремления общества находятся в другой плоскости.
Как только повышается благосостояние, стабилизируется экономическая ситуация - тут же возрастает потребность в психотерапевтах.
Ведь психотерапия – это прямой путь поддержать себя.

Чтобы зарабатывать большие деньги нужно быть в хорошей форме, нужно быть в хорошем настроении. Нормальное психическое здоровье - непосредственный залог хороших заработков. 
Психотерапевты и психоаналитики высокого уровня востребованы в высокоэкономичных обществах. Так же как и семейные врачи, которые одновременно и психотерапевты. В большей части практика семейного врача предполагает не  только терапию, базирующуюся на хороших медицинских знаниях. Но и наличие навыков в области психотерапии,  в психологии, и даже в социологии.

- Если человек в достаточной степени не подкован медицинскими знаниями, каков риск самолечения?
- Очень большой.
 
- Значит, нам пока нужно идти к дипломированным докторам?
- Безусловно. Медицинская наука определена нормативными юридическими базами. Когда же лечением занимается человек неподготовленный, без диплома, руководствуясь при этом какими-то собственными знаниями, мы даже не можем определить юридическую составляющую этого «лечения».
 Иногда бывает  так, человек обращается к недобросовестному специалисту, тратит деньги. Заплатив и обманувшись, жалеет денег на «государственного врача».

К примеру, многие думают, что обращение к психотерапевту – ущемляет человеческую самооценку, подвергает сомнению его самосознание, и что обращению к психотерапевту необходимо в самом крайнем случае. В нашей стране достаточно хороших специалистов, способных оказать психотерапевтическую помощь. Но обращаемость к психотерапевтам очень низка. Хотя мы можем начать лечение различных распространенных болезней - кардиологических, гастроэнтерологических, эндокринологических, хирургических и других.

- Почему?
- Началом многих соматических заболеваний может быть невроз, в основе которого лежит конфликт. До определенного времени человеку, находящемуся в невротическом состоянии, предоставлена возможность разрешить этот конфликт, и тем самым сберечь внутренние органы (сердце, легкие, желудок и т.д.) от эмоционального «удара» и неотреагированных переживаний. Если же такого разрешения  не происходит - способствовать разрешению поможет обращение к психотерапевту - то человек может приобрести тяжелые соматические болезни, к каковым относятся инфаркты, инсульты, язвы желудка и т.д. В этом случае потребуется биологическое лечение, лечение лекарственными препаратами.

Человек расстроился, из-за неудачной женитьбы, из-за развода, из-за несправедливого увольнения с работы. У него страдает душа. Это не диагноз - на него давит какая-то духовная печаль. Если в этот момент он обратится к квалифицированному психотерапевту, то возможно в дальнейшем обращаться к обычным терапевтам будет не нужно.
 
- А собственных защитных сил организма разве не достаточно для того, чтобы побороть болезнь?
- Смотря какую. Серьезные соматические  заболевания, тяжелые психические расстройства, к каковым относятся эндогенные заболевания –  шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и прочие – требуют квалифицированного  лечения и медицинского вмешательства.

При так называемых пограничных состояниях, невротических расстройствах нужно обратиться к психотерапевту, который поможет восстановить защитные силы организма, способствуя их активизации. Механизмы защиты при этом, могут быть  как биологическими, так и психическими.

Психотерапевты установили, что чем выше интеллектуальные способности человека, тем выше его сопротивляемость  заболеваниям. Даже к психическим .

Федор Михайлович Достоевский, страдавший эпилепсией, проживал свое заболевание в литературных героях. Многие из них «страдали» таким же недугом, к примеру, Князь Мышкин, Раскольников и другие герои. Это попытка писателя осознать себя в их образе, оценить свое заболевание с философской точки зрения.
Такой же пример можно привести с Михаилом Зощенко, периодически впадавшим в депрессивные состояния, но с помощью своих произведений терапевтировавший самого себя.
В данных случаях, мы говорим, о талантливых людях, способных за счет высокого интеллекта актуализировать свои собственные психические силы.

- Следующий вопрос я начну с небольшой аналогии из спорта. В футболе есть такое понятие, как периферийное зрение. Футболист видит мяч, видит противника перед собой, но одновременно, с помощью периферийного зрения он видит и все футбольное поле. Это видение поля позволяет ему пофинтив в одной точке неожиданно для соперника дать голевой пас в другую.
Когда врач ставит диагноз, он не может видеть только глаза, только нос, только голову, только печень… – он должен видеть весь организм.
- Абсолютно согласен.

- Вашу врачебную интуицию можно сопоставить с периферийным зрением  футболиста? Если да то в какой степени?
- Да, можно, сопоставить.
В современной медицине есть направление, которое называется холистический подход. Холистический – означает целостный. Сейчас вся прогрессивная медицина работает над умением врача видеть в целом. В этом контексте возросла значимость психотерапии, как участника лечения соматических заболеваний, которыми до последнего времени занимались врачи-интернисты (то есть врачи, имеющие дело с физическими заболеваниями). Сейчас существенно возросла необходимость обращения коллег-интернистов к врачам-психотерапевтам.
Почему? Потому что практически половина кардиологических пациентов нуждается в психотерапевтической коррекции состояния, потому что обычные терапевты способны справиться с соматическим недугом, но при этом психическая сфера остается вне поля их действия. В настоящее время широкое распространение получили так называемые психосоматические отделения, где есть возможность более гармоничного сочетания в лечении специалистов  различного профиля. Здесь пациент имеет возможность лечиться у психологов, психотерапевтов, психиатров, социологов, у терапевтов общей медицинской практики и врачей других специальностей.
Можно сказать, что это основная задача современной медицины. В МАПО многие кафедры озадачены этой проблемой.

Кстати, вернемся к земскому врачу, – который сейчас именуется врачом общей практики. Он же не сразу лечил печень или легкие. Он приходил и вначале разговаривал. Что такое вообще - врач? «Врач» от слова «врать», то есть - говорить. Он сначала «врал», а потом лечил. Потому что человека он видел в целом. Интуиция, о которой мы уже говорили – это одна из возможностей воспитания у врача целостного взгляда на больного.
 
Известный последователь психоанализа и философ Карл Густав Юнг интуитивной сфере человека придавал очень большое значение. Врач-психотерапевт для меня это специалист, обладающий, прежде всего, чувственно-интуитивным способом познания действительности.

Доверие интуиции - самое главное достижение современной психотерапии, да и всей остальной медицины. 

- Мое первое высшее образование – архитектурное. Из всех выпускников факультета – моих однокурсников –  архитектурой всерьез занимается 3-4 человека. Это те люди, для которых проектировать –  как дышать.
- Хорошее сравнение.  Медицине тоже есть такие люди.

-  Но мой следующий вопрос для вас может быть немного болезненным. В профессиональных сообществах не принято высказывать какие-то негативные суждения о своих - так скажем «коллегах по цеху». Но не секрет, что среди выпускников медицинских факультетов тоже довольно много лиц, учившихся формально. Для диплома, для трудоустройства, для других целей. Естественно такая категория «докторов» и к исполнению врачебного долга тоже относится без профессионального горения.

Как я уже говорил - «БЕГ» с самого начала своего пути стремится вооружить читателей какими-то практическими навыками выживания в опасном мире. Вопрос я задаю не для того, чтобы «пнуть» кого-либо из медиков. Я задаю его  из целевой установки нашего издания и, в общем-то, как показывает жизнь, из существующей потребности.

Как распознать в человеке в белом халате неумеху и снизить угрозу своему здоровью, которая может возникнуть вследствие неправильного лечения? Вы на него уже частично ответили, но, может быть, есть какие-то яркие отличительные признаки. Ведь иногда бывает так, что наш «формальный врач» нашел свою нишу, к примеру, в неврологии. Понял, что говорить пациенту с искривлением позвоночника. И говорит, говорит, говорит….   
- Как ни странно отношение врача к своему делу не измеряется какими-то количественными параметрами.  Оно определяется общечеловеческими нормами. Неумеха – человек холодный, бездушный и равнодушный. Даже не обладающий большим врачебным опытом доктор, если он не равнодушен, если он отдает себя пациенту, если он чувственен и эмоционально вникает в суть переживаний больного -  он профессионал.
Эмпатия, сочувствие, сопереживание, сопричастность - это качества, отличающие хорошую мать от плохой. Когда мы говорим «равнодушная мать, эмоционально-холодная мать» – ничего больше пояснять не надо. Также не нужно распыляться о «безнравственном и безответственном отце». Все эти критерии годятся для врачей. Я не знаю, как их перевести в рациональные формулы…
 
- Могу попробовать вам помочь? Помните, в советское время говорили: хороший человек - не профессия?
- Но, тем не менее – я работал и в советское время - опыт взаимоотношения с такими «хорошими людьми» у меня очень большой. Есть медицинские специальности – онкология, психиатрия, какие-то виды экстремальный медицины - где  равнодушному человеку работать очень тяжело. Здесь требуются колоссальные человеческие затраты. И «холодные» врачи отсеиваются тут естественным образом. У «холодного» врача в этих сферах могут просто увеличиться показатели смертности. Безуспешность в лечении пациентов, может привести к конфликтам с коллегами по работе. Уровень юридической ответственности за выполняемую работу здесь очень высок. По этим факторам и происходит профессиональный отбор.

К сожалению, формализация медицинских специальностей некоторым действительно позволяет  отсидеться. Но это не очень большой слой медиков. Я повторюсь. По эмоциональному хладнокровию, внешнему безразличию, бездушию и формальному отношению к своему делу любой человек может определить, что перед ним плохой врач.
 
- Следующий вопрос: в чем главные опасности фармацевтического бизнеса и рекламы медицинских препаратов?
- Человек  не должен опираться только на фармакологическое лечение, я не говорю про крайние ситуации, когда  тяжелое заболевание или экстренная ситуация делает применение фармакологических средств необходимым.  Бывает что психотерапевтическая помощь, оказывает гораздо более действенное влияние на состояние человека.
 
В современной психотерапии есть понятие психотерапевтическая фармакология. Она основывается на том что, необходимо соблюсти ту самую целостность воздействия на психику, как биологическим способом, так и психотерапевтическим. В такой психотерапии фармакологическое лечение минимизируется. Мы снижаем дозы очень резко, порой в десятки раз, только для того чтобы фактически добраться, достучаться до души. Психологические механизмы защиты, которые у человека есть, благодаря психотерапии могут реабилитироваться. Если делается упор на фармакологию, значит, подавляются личностные защитные качества пациента.

В психиатрии, например, необходимость применения большого количества фармакологических средств, связана с тем, что тяжелые психические расстройства, действительно требуют  применения больших дозировок.

В случае  пограничных состояний, с которыми в основном имеет дело психотерапия, она берет на себя большую часть лечебного воздействия, сокращая применение фармакологических средств.
В средствах массовой информации, обсуждалась проблема недоброкачественных препаратов, или, проще говоря, поддельных лекарств. Да такая проблема может быть.
Иногда приходиться встречаться с такими факторами, когда выписываемые препараты долгое время не оказывают действия или практически такого действия не происходит. Применение таких средств, кроме отсутствия непосредственной пользы наносят еще один вред, который называется дискредитацией. Подорванное доверие, когда препарат не эффективен, может нанести значительный вред отношениям между пациентом и врачом.

- А реклама? Бабушки и дедушки по десять раз на дню слышат и видят по телевизору название одного и того же лекарства… В аптеке они, как закодированные его и покупают?
- Это опять же - из-за безграмотности. Прежде всего, надо взять аннотацию на тот или иной препарат и прочитать ее. Какие показания и противопоказания к применению данного средства. Фармакологическая промышленность обязана следовать требованиям к описаниям лекарственных препаратов. Если в аннотации к лекарственному средству не указан состав или название основного действующего вещества, то всегда надо интересоваться, что это за препарат и какие последствия после его применении.

Любой препарат должен быть химически открыт для любого человека.

Не бойтесь задавать вопросы врачу или провизору аптеки. Грамотный медик, фармацевт должен воспринимать их нормально. Ко мне бывает, приходят пациенты с медицинскими справочниками. Сидят в кабинете, читают их и задают вопросы. И мне приходится объяснять каждый пункт: что это значит, и как это называется, и для чего это нужно?…
 
- Но вы не можете не согласиться с тем, что очень многие инструкции препаратов написаны на профессиональном медицинском языке. Там огромное количество неизвестных терминов… Их не понять простым людям. Тем более людям пожилым.
- Здесь я с вами стопроцентно согласен. Тексты инструкций должны быть адаптированы к разговорной речи. Может быть, должен быть создан промежуточный адаптационный центр, который и занимался бы переводом с профессионального медицинского языка на понятный большинству людей простой язык. Я пока не знаю, как это сделать.

- Я подошел, как мне кажется, к самому психотерапевтическому вопросу.
- Очень интересно.

- Чем объяснить тот факт, что из двух человек, страдающих одним и тем же заболеванием и проходящих одинаковый курс лечения, один – положительно настроенный оптимист выздоравливает, а второй – не верящий в свои силы пессимист – умирает?  В какой степени таблетки и инъекции  стимулируют выздоровление? Помните известный эпизод из фильма «Повесть о настоящем человеке»?
- Когда Маресьеву рассказывают о «настоящем человеке»? Помню, конечно…
Это достаточно хорошо исследованный феномен, прошедший  уже несколько этапов изучения. Психотерапия этим занимается достаточно глубоко. Называется этот феномен – копинг-механизм. На русский язык этот термин переводится, как механизм совладания. Совладания информацией о своем заболевании. Установлено, что у человека есть механизмы совладания, которые даны ему в соответствии с его личностными качествами.

И у оптимиста, и у пессимиста эти механизмы совладания работают. У пессимиста «все плохо» - это тоже своеобразный защитный механизм. Пессимист обвиняет всех кроме себя.
Оптимист тоже может иметь некую крайнюю точку воззрений. Я не соглашусь, что оптимист всегда выздоравливает. Человек, который недооценивает степень опасности своего сердечного заболевания, расплачивается за это жизнью. 
 
Копинг-механизм очень важная составляющая в борьбе со своей болезнью. Когда человек получает информацию по тому или иному заболеванию - и неважно психическое оно или соматическое - включается механизм совладания. Потому что для него это все-таки неприятная информация. И человек должен найти какие-то силы чтобы выйти из тупика, или - как некоторые говорят – уйти от своей судьбы. Копинг-механизмы очень часто формируются в семье. Отношение родителей к проблемам сына или дочери оказывается определяющим.
Если в семье был культ страха, информация о заболевании также вызывает у человека неосознанный страх и тревогу. Есть такое понятие как эмоциогенные заболевания – это когда эмоции, которые у человека внутри не находят выхода наружу. Пессимист  часто не имеет возможность открыто показать свои эмоции, переживания, недовольство, обиду и раздражение.
Он накапливает их внутри и в какой-то момент они «бьют» по его соматическому состоянию.
Оптимист в этом смысле по-другому общается с тревогой, со страхами, с эмоциогенными переживаниями.

Здоровье человека зависит от его эмоциональной сферы.  Как человек эмоциогенно настроен, так у него и срабатывает защитный механизм.

Невероятно важным для человека является его умение общаться с социумом.  Общество ставит человека в условия, при которых возникает необходимость переживания различных эмоциональных состояний. От агрессии до страха. И социум должен быть готов к восприятию эмоциональных переживаний человека. В некоторых странах, например, в Японии или Корее, в учреждениях устанавливают макеты аналогов «начальников», для того чтобы их били дубинками «подчиненные». Или открывают кафе, где человеку предоставляется возможность отреагировать на накопившиеся переживания.

Работа механизма совладания зависит от того, как человек обращается со своими эмоциями. Может ли он направлять их в сторону выздоровления или, наоборот, к саморазрушающим переживаниям.
В тяжелых депрессивных состояниях человек считает, что больше он никому не нужен и свое жизненное предназначение он исполнил. Из этого следует, что бороться за жизнь и за выздоровление нет смысла. Таким образом, возникает своеобразная деформация основных ценностных установок человека. Но может ли на самом деле человек знать о себе все.
Вот так бы я ответил.

- Спасибо. Следующий вопрос о мнительности и самовнушении. Как объяснить здоровому человеку, что он здоров? Как подвигнуть его поверить в это и перестать обивать пороги поликлиник?
- Существует такой тип человека, который носит название тревожно-мнительная личность. Основной причиной для формирования таких характерологических особенностей является недостаток материнской любви, берущий начало в раннем детстве. Тревожно-мнительная мать, которая не дает ребенку достаточной любви, вселяет в него тревогу и страх формирует тревожно-мнительную личность. Это мать, которая не является зрелой, а представляет собой инфантильную личность.
По существу, психотерапевт, встречаясь с тревожно-мнительным чертами личности, создает условия для формирования своеобразных ролевых позиций, где психотерапевт может занимать роль символической матери по отношению к пациенту, занимающего роль «ребенка». Так называемая регрессия на уровень его раннего развития, позволяет вновь воссоздать и отреагировать наиболее травматические переживания присущие раннему детству. Подобное переживание, возникающее в процессе в психотерапии, позволяет по-новому взглянуть на эти травмы и  вернуть пациента на путь формирования зрелой личности. Многие перечисленные  мною закономерности характерны для любого взаимодействия в так называемой диаде врач-пациент и может быть применим к любой соматической патологии (кардиологической, гастроэнтерологической и т.д.) 

- Но ведь есть такие люди, которые даже в детстве гнут свою линию, идут против семьи, делают так как сами считают нужным… Для них семья не имеет того определяющего и формирующего значения. И таких людей, которые все делают по-своему не мало…
- Как правило, такие люди могут нести в себе черты так называемых социопатов или психопатов, игнорирующих социальные нормы поведения, здесь могут в дальнейшем сформироваться проблемы алкогольной, наркоманической и других видов зависимостей.  Некоторые могут прибегать к асоциальной форме поведения своего внутреннего протеста, но и тревожно-мнительные личности и психопаты однозначно в детстве были обделены вниманием и любовью родителей.
Выдающийся  немецко-американский психоаналитик Карен  Хорни,  изучая вопросы так называемой базальной тревожности, основной проблемой которой является враждебность ребенка к внешнему миру, формирует данные личностные особенности в процессе отношения с родителями, отторжение в воспитании, закрепляет в ребенке данную тревожность и делает ее доминантой в системе социальных отношений. Практически  весь психоанализ построен на исследовании ранних отношений ребенка на примере модели отношений мать-ребенок. Осознать, что является главным в этих отношениях, значит найти ключ к пониманию множества проблем человека.

- Я ваш ответ понял, но мне то, честно сказать, хотелось на вопрос: как объяснить здоровому человеку что он здоров? получить такой ответ: заставить или подвести его к тому, чтобы он просто не поверил в свою болезнь.   
- Все правильно, но дело в том, что это очень примитивный взгляд. Если бы это было возможным, то лечение не имело бы столько проблем. В свое время Зигмунд Фрейд написал работу, посвященную, так называемому «дикому психоанализу», которой он сделал акцент на необходимости своевременного информирования пациента о процессах происходящих в его психической реальности. Прежде чем, возникает необходимость интерпретации для пациента, психотерапевт должен почувствовать способность воспринимать эту информацию. В Вашем вопросе я бы отметил следующее, если пациент здоров, то он и сам осознает себя здоровым, однако отсутствие доверия к самому себе и окружающим «заставляет» его сомневаться в этом и искать подтверждение данного факта в отношениях с окружающим миром,. Но начало подобного доверия возможно лишь в условиях благоприятных отношений между пациентом и психотерапевтом.

Пациенту нужны доверительные условия, в которых психотерапевт сможет убедить его в том, что у него сил не меньше совладать с болезнью, чем есть на самом деле. Я ответил на Ваш вопрос?

- Не совсем. И я бы хотел его продолжить… Я имел ввиду не недоверие к врачу, а неверие в саму болезнь. У меня есть один знакомый – он сейчас на пенсии, но в свое время был большим начальником. Мне приходилось работать с ним бок о бок. Он страдал заболеванием почек – а это как вы знаете действительно очень болезненно. Так вот, несмотря на боль, этот человек обходился без врачей. Он не верил собственной боли. Я бывало, с сочувствием спрашиваю: как же вы так, зачем? Надо принять таблетку, или полежать в горячей ванне. И не идти в этот день на работу. Все всё поймут. А он отвечает: нет! Я прихожу на работу, не веря в то, что у меня болит, сажусь за рабочее место и боль уходит.

- Тогда у меня встречный вопрос: как в дальнейшем развивалось его заболевание?

- Он  ушел на пенсию, но продолжает - уже в более спокойном ритме - работать. Ведь моче-каменную болезнь почек, насколько я знаю, можно вылечить, но можно и оставаться с ней до конца жизни.            
- Я понял, и хочу сказать, что такое отношение к болезни приемлемо очень небольшому количеству больных. В подавляющем большинстве случаев необходимо исследовать истоки болезни. Да я не отрицаю, что механизм совладания может быть очень сильным. Тут и сила воли, и некая жесткость к самому себе… Оптимист может не заметить у себя очень серьезного осложнения, например, инфаркта. Он даже не захочет прислушаться к своему сердцу, будет убежден в том, что он ни чем не болен, будет возмущен госпитализацией. А в дальнейшем это может привести к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу.

По данной проблеме очень сложно говорить  однозначно. Очень небольшой процент людей способен неверием в болезнь ее победить. При этом человек должен обладать еще какими-то качествами. Он должен быть взрослым человеком…

- Так вот этот человек бросал мысль, что его работа лечит. Труд лечит!
- Правильно. Но я бы сказал, что труд не лечит, а скорее отвлекает. Ведь труд же его в итоге не вылечил. Я понимаю, что есть заболевания, от которых человек может избавиться самостоятельно, но риск очень большой. 

- Мы разбирались с самовнушением. А теперь развернемся на 180 градусов. Что вы думаете о внушении извне? Есть ли способ защититься от него?
- Есть! Тем же самым неверием. Защититься от суггестивного воздействия очень просто. Суггестия в переводе на русский язык – это внушение. Существуют суггестивные методы психотерапии, которые используются в лечебных целях. Их задачей является излечение человека от каких-либо психических, психосоматических, а иногда и соматических заболеваний. Тогда внушаемость решает  проблемы, связанные с его здоровьем. Но если Вы имеете ввиду внушение, используемое не на благо человека, а на извлечение какой-либо выгоды и т.п., то здесь вновь можно привести пример с недобросовестным специалистом, который возможно под маской лже-добродетеля создает  видимость желаемого блага для пациента. Здесь вновь мы возвращаемся к тому, о чем мы говорили выше, а именно отсутствие у пациента заботливой матери в момент его формирования. Для человека лишенного по тем или иным причинам полноценной любви, возникает возможность «подмены» этой матери и специалист, о котором мы говорим, пытается  в сознании пациента восполнить ее отсутствие.

- И таким образом он проникает…
- Самым действенным способом  защиты будет осознание своих проблем. Знание человека о своих собственных  проблемах в условиях доверительных отношений с психотерапевтом, психоаналитиком позволит обрести человеку уверенность в себе, выйти из роли символического «подчиняемого» ребенка и обрести взрослое гармоничное отношение к жизни.

- Следующий вопрос несколько философского плана. В какой степени современная медицина располагает достоверным знанием о человеке. И в какой степени она может полагаться на это знание при назначении безопасного курса лечения?  Ведь что-то, наверное, не до конца изучено?
- Очень многое! Психиатрия, область психического, душевного, духовного здоровья, практически мало исследована. В этом-то все и дело. Большая часть малоисследованных представлений медицины касается душевно-духовных знаний о человеке, когда мы выходим за рамки рационального и переходим к иррациональному познанию. Бессознательное – это та широкая сфера, которой занимается психоанализ. Для сравнения - есть общефизические законы, есть физика элементарных частиц. Как только мы сталкиваемся с законами, которые существуют там, все законы Ньютона перестают работать. Так же и человек, у которого есть зоны, где знания рациональные, когнитивные формы познания теряют свое действие. И в таких случаях ничего мы в большей степени полагаемся на свою интуицию.

Современные психоаналитические направления до сих пор являются связующими формами между  глубинно-бессознательными переживаниями, скорее отражающими метапсихологические, алхимические, интуитивно-чувственные познания иррационального и  рациональным отражением окружающего и внутреннего мира. Это касается и философии. Еще раз повторюсь: медицина это  система мультимодальных знаний, порой, в ней нет однозначных убеждений. Вернее, для принятия решений их недостаточно.
В психотерапии существует спор между двумя моделями и подходами в решении теоретически-практических вопросов. Я имею ввиду медицинские и психологические концепции, используемые в психотерапии. Практически это сводится к задаваемому вопросу, кто более эффективен врач-психотерапевт или психотерапевт-психолог.
Выскажу свое мнение. Думаю, что не одна из этих моделей полностью не отвечает всем требованиям психотерапии. Каждая из этих концепций по-своему успешна, но в тоже время имеет свои недостатки. Узкая направленность познания, однобокость восприятия в психотерапевтических методах делает психотерапевта зависимым  и не свободным в принятии решений.
Поэтому психотерапия является прогрессивной наукой, которая очень часто использует феноменологический поход. Феноменологический закон – это явление, которое закономерно возникает в процессе психотерапии, но труднообъяснимо с позиций каких-либо материалистических представлений. Его трудно объяснить, но можно описать.
В медицине существует такое понятие как клинический метод. В основе его лежит умение увидеть, прочувствовать и описать. Доминирующим здесь является интуитивно-чувственное познание врача. Измерить психику в каких-то величинах иногда  невозможно, как и измерить духовное познание человека. Духовная, душевная сущность человека значительно шире, чем его биологический субстрат. Думаю, что доказывать это не надо.
 Есть вещи, которые мы определенно не знаем. И медицина не может претендовать на полное человекознание. Это гуманитарная специальность, но гуманитарная она в том, что занимается человеческим и социальным познанием в широком смысле этого слова. Человек использует свою экзистенцию, для своего освобождения и обретения индивидуального способа познания действительности.. Врач, опирающийся только на биологические знания – примитивен.
Для того, чтобы понять что происходит вокруг и внутри человека, нужны философские, психологические и социологические подходы. Существенную помощь в этом могли бы оказать области, использующие и духовные практики. На кафедре Социологии Санкт-Петербургского Университета существует проект о создании кафедры мультидисциплинарных исследований, где усилиями многих специалистов может быть достигнута цель целостного холистического знания о человеческой сущности.

- В юридической практике есть понятие – нанесение вреда по неосторожности. В медицинской практике доктор может нанести вред по незнанию.
- Согласен.

- Стоит ли доктору браться за лечение болезни, если он не знает, ни о ее причинах, ни о возможных последствиях лечения? Существует ли обще признаваемый врачами практиками предел действия Клятвы Гиппократа.

- Я уже говорил о таких пределах, каковым является принцип «не вреди» Если врач не знает, что происходит – вредить он не должен. Лучше честно признаться больному – я не знаю.

- А многие из врачей могут это сделать?
- К сожалению - не многие…

- Врачу легче назначить лечение. Сказать: покажитесь мне через недельку. Отправить по кругу – на обследование, на анализы, на флюорографию, к другому врачу-специалисту, куда угодно…
- Я сторонник другого подхода. Очень часто мне приходилось иметь дело с «тяжелыми» пациентами, длительное время не имевшие успеха при психотерапевтическом лечении. Диссертация, которую я написал в последующем, была посвящена «Психотерапевтической резистентности». Резистентность в переводе на русский язык означает сопротивляемость. Другими словами в процессе лечения пациент как бы сопротивляется своему излечению. Первоначальные выводы по этой работе содержали в себе характеристики этих пациентов, как людей, которые очень трудно поддаются всевозможным психотерапевтическим воздействиям. Причиной тому являлись их характерологические особенности. К этим особенностям относились: застреваемость, отсутствие пластичности в мыслительной и эмоциональной сферах. Наличие подобных черт личностей заставляло врачей расценивать их как «тяжелых» пациентов.
Психотерапевтическая работа с этими пациентами как бы «застывала» в своем развитии, а их состояние не менялось в течение многих лет. Такие пациенты носят название пограничные. Границы их существования между психозами и неврозами.
Дальнейшие исследования показали, что очень часто в основе такой безуспешности лежат индивидуальные реакции и отношения самих психотерапевтов, которые не могут осознать внутри себя своего бессилия по отношению к данным пациентам.
 Такие трудные резистентные пациенты есть в любой медицинской специальности, особенно у терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов и т.д. Необходимость обращения этих специалистов к психотерапевтам продиктовано временем.
Диссертация была написана мною из-за колоссальных проблем, которые я испытывал при работе с этими пациентами. Одна, из которых была тревога, связная с отсутствием оказать им полноценную медицинскую помощь. Я терял контроль над процессом болезни и над ситуацией в целом.

Психоанализ всегда строится на индивидуальном исследовании больного. Каждый день, соприкасаясь с психически нездоровым человеком,  врач невольно наносит вред собственной психической сфере. Когда это происходит, к примеру, со мной.  Я вынужден обращаться к всему аналитику, и он уже ворошит мое детство, выискивает мои слабые места. И выясняется, что мой безуспешный пациент травмирует меня, «ударяя» именно по этим «зонам».

Я  сделал такой вывод - перед безуспешным пациентом, врач может признаться в своем непонимании и бессилии. Но способных на такое врачей очень мало. В обще врачебной практике врачу не принято говорить: я не знаю… я не понимаю. Я же отношусь к таким врачам, которые об этом говорят смело. Но при этом, я не бросаю больного. Я ему говорю – я буду вместе с вами искать выход из этой ситуации. Устанавливая взаимодействие с пациентом, говорю ему: я не знаю, что с вами происходит, но я сделаю все, что в моих силах, чтобы вам помочь. Мы вместе с вами будем познавать вашу болезнь.
Безуспешный пациент, как никто другой нуждается в доверительных отношениях.

А если врач равнодушен и не находит в себе силы признаться в своей беспомощности, он отпишется от пациента каким-то «дежурным» диагнозом или пошлет его, как вы сказали, по кругу. Когда я писал диссертацию, меня спрашивали: зачем тебе эти безуспешные пациенты, зачем ты ими занимаешься? Я отвечал: Если я смогу разобраться с «тяжелыми» пациентами, то успешных больных можно вылечивать без усилий. И я пробил в себе это, пробил свой собственный страх.
Я не понимаю, почему в профессиональных медицинских кругах бытует мнение, что врачи все о больных и их болезнях должны знать. А о незнании никому не говорить. Мы что среднее звено между Всевышним и всем остальным миром? В какой-то степени это так, но наше предназначение действовать по совести.
Если врач честно стремится «не навредить», степень допущения каждого следующего шага лечения будет исходить из желания пациента следовать за врачом. Этот феномен обозначен  термином – компенлайнс. Над этим работают практически все медицинские школы, а психиатрические и психотерапевтические в особенности. Компенлайнс – это принятие пациентом указаний врача. Нарушенное взаимодействие лежит в основе очень многих проблем.

Компенлайнс – основывается на доверии, но в первую очередь – на любви. Вот мы и подошли к самому главному. Врач должен любить своего больного, как мать любит своего ребенка.
А любовь к пациенту складывается из многих факторов: из любви к себе, любви к своей матери, к любви своей профессии. Если ты не любишь свою специальность – значит, ты ничего в ней не сделаешь. А любовь – это очень широкое иррациональное понятие.

- Тогда другой пример. Скажем, больной приходит к человеку в белом халате с надеждой на квалифицированную помощь. А доктор ему честно и откровенно признается, что ничего не знает, ничего не понимает. Больной после такого признания выходит за дверь в недоумении. Он спрашивает сам себя: зачем он надел белый халат, зачем он вообще тут сидит? Так вот такая честность и откровенность врача – вредит или не вредит?
- Если он объясняет при этом почему «не понимает» - не вредит. Вот сейчас, когда вы меня слушаете, вы же понимаете, что примерно также я работаю и с пациентом. Если у вас возникло недоверие из-за моего незнания – вы выйдете за дверь и скажете: зачем мне нужен такой доцент, который ничего не знает. Но я надеюсь, у вас не складывается такого впечатления?

- Не складывается.
- Почему? На основании чего вы доверяете мне? Прошу прощения, что я провожу такой тест. Каковы ваши личные ощущения меня, как доктора? Как вы относитесь к тому, что я говорю?

- Сейчас?
- Да.

- Ощущение что я работаю с человеком влюбленным в свое дело. А на основании чего доверяю? На основании прошлой беседы, когда мы говорили о кинематографе и когда у меня возникло чувство, что передо мной профессионал, если хотите «очень высокой пробы».
- Что это за чувство? Исследуйте его. Опишите.

-  Сейчас я попробую… Вы колодец. Я воспринимаю вас колодцем, который я могу вычерпать до дна… И вы  мне - все что знаете - честно и откровенно выложите. Но при этом я понимаю, что вы действительно можете знать не все. Выше головы не прыгнешь.  Я правильно вас чувствую?
- Абсолютно верно. Так тоже самое должен чувствовать и пациент.  И если пациент воспримет меня колодцем, значит, я сделал свое дело. Значит, я смог апеллировать к той самой инстанции человеческого Я, которая меня услышала. В этом и заключается искусство психотерапевта…
Если же пациент вышел и ничего в моих рассуждениях и сомнениях не понял, тогда я, как психотерапевт – практически поступает как идиот. Значит, я не смог донести себя до больного.

- А вы можете объяснить «Идиота» Достоевского. Князь Мышкин хотел сделать добро и Настасье Филипповне, и Аглае. Помните их очную встречу? Чего он добился?
- Я попытаюсь объяснить, почему князь Мышкин был назван идиотом. Потому что он занимался, так называемым  грубым психоанализом. Он наивно полагал, что если человеку сказать: что является добром, а что является злом, все проблемы разрешатся. Но в этом-то и была его собственная проблема…
Человек может много знать, но он может еще не дорасти, не дозреть до понимания глубины своих знаний.  Проблема князя Мышкина в том, что он как бы опередил человеческую зрелость других людей. Считал, что все чувствуют и думают, как он сам. Это все равно, что прийти в начальную школу и начать говорить с первоклассниками о высоких материях или религии. Их сначала нужно воспитать, подвести к восприятию этих истин, подняться вместе с ними по символическим ступенькам познания. Точно так же и я, прежде чем заявляю что-то - повышаю грамотность пациента, его уровень. Но для этого пациент должен согласиться ко мне прийти. Он должен поверить, что я способен ему помочь. Если он мне начнет доверять – он очень быстро из моего противника превратится в соратника. И тогда я вместе с ним буду помогать ему выходить из его заболевания.

- А князь Мышкин и Аглаю любит, и Настасью Филипповну… И добра желает обеим.
- Правильно. Но они же разные люди. Он не учитывает этого. С другой стороны, люди к которым князь Мышкин обращает свою любовь, находятся в состоянии гораздо ниже его. И Аглая, и Настасья Филипповна по существу еще не зрелые личности. А князя Мышкина вышвырнуло на эти высоты, и он по наивности своей решил, что все их тоже достигли. На самом деле, все не так. На самом деле, это проблема не князя Мышкина – это проблема самого Достоевского. Психиатры иногда признают, что Достоевский сам страдал психическими расстройствами. Можно задавать себе вопрос, кто он? Пациент с так называемыми органическими изменениями, эпилептик? Истина в другом. В данном случае, постановка диагноза Достоевскому, практически ничего не объясняет, от этого он не перестанет быть Достоевским. Гениальность, измеренная психиатрическим диагнозом, не отменяет саму гениальность. Достоевский и другие великие писатели, как Толстой, Пушкин не измеряются обыденным сознанием.

На память мне приходит один анекдот. Однажды Иисус решил прийти  в простую поликлинику, надел халат и  заменил  врача на приеме. И вот к нему закатывается инвалид на коляске, который никогда в жизни не ходил. Христос, спрашивает: на что жалуетесь? Больной отвечает: Я с детства не хожу. Тогда Христос кладет ему руку на лоб и говорит: встань и иди. Больной  встал и вышел. В  коридоре из очереди его спрашивают: ну и как наш новый врач? Больной отвечает: да такой же, как все – ничего толком и не сказал.
Все зависит от точки отсчета. Мои доверительные отношения с пациентом складываются в первую очередь из моего уважения к его уровню развития. Если он что-то не понимает, я постараюсь ему это объяснить. Мое сердце должно быть открыто для взаимного проникновения.

- Эта позиция мне напоминает позицию апостола Павла. Помните «с язычниками - я язычник, с римлянами – римлянин, с евреями – еврей».
- Для того чтобы научиться разговаривать с различными людьми:  с больными, с коллегами-врачами, необходимо образование и постоянное повышение уровня знаний. За 25 лет, после окончания института, я освоил различные направления в психиатрии, прошел полную специализацию по психотерапии, получил психоаналитическое образование, являюсь членом «Международной ассоциации в области Юнгианского психоанализа».  Но больного, который приходит ко мне не интересует сумма этих знаний, он хочет довериться врачу.

- Вот такой вопрос. Советское государство изрядно постаралось в убийстве в народе веры в Бога. Но истории известен не один факт чудесных исцелений. Не в атеизме ли причина повального нездоровья «рожденных в СССР» лиц мужского пола призывного, да и других возрастов? И  женского тоже?
-  Мне приходиться общаться с представителями различных конфессий, в том числе, православными, мусульманскими, индуистскими и буддистскими. Я хочу сказать, что в основе, религиозного познания лежат очень простые истины и ценности. Например, общаясь с Муфтием Санкт-петербургской Соборной Мечети, я чувствую простоту в общении, способность к пониманию проблем верующих, обращающихся за помощью.

Бог внутри человека, в основе его души. Если эта душа существует, и воспитана она в семье, не надо ничего изменять в социуме, чтобы призвать человека к религии. Чтобы найти Бога, который есть внутри человека.
Карл Густав Юнг говорил о таком понятии как «самость». Бог внутри человека – это его душа. Если мать не препятствует, а, наоборот, в некотором смысле обеспечивает ребенку взаимодействие со своей душой (самостью) – она становится посредником между душевным представлением и реальностью которая окружает ее ребенка. Это основная функция матери.
Я с вами согласен, что трансформация семейных отношений исковеркала представление о религии. Но если вера в Бога есть, если она найдена - ни один социум, каким бы воинствующе-атеистическим он ни был, не сможет ее сломать.

В советское время отношения между детьми и родителями могла формировать идеология того времени. Воспитание людей брала на себя партия. К сожалению, несовместимость некоторых идеологических представлений и религиозных ценностей формировала безверие. Не думаю, что было все так печально, как принято сейчас трактовать. Даже в атеизме существовало такое направление, как история религии, позволяющая грамотно оценивать различные религиозные направления. Но, тем не менее, религиозные традиции, существовавшие в семьях  ранее, были нарушены и духовные традиции касались лишь  культурных, национальных и  других форм сохранения человеческого сообщества.

Возвращение к традиционным устоям семьи может вновь возвратить религиозно-духовные ценности, передававшиеся из поколения в поколение. Ребенок воспринимает свою мать, как первичного Бога. Это общечеловеческая ценность.

- Мать – дающая жизнь.
- Да, безусловно. Давая жизнь ребенку, мать приобщает его к  культурным ценностям, делает его способным к так называемым нуменозным переживаниям. Нуменозное – это особый вид познания реального мира во многом определяющий религиозное восприятие. Мать через взаимодействие с ребенком делает его способным к сакральному восприятию внутреннего мира и приобщает к общечеловеческим ценностям.

Я как психотерапевт с этим работаю каждый день. С чем-то внутри глубоко душевным, что мы потом называем Богом. Способность человека  к особому виду сознания, называемое трансцендентальным состоянием, а его формирование является одной из целей психотерапии. Карл Густав Юнг называл способность человека к восприятию мира в целом, как индивидуация, гармонизация душевного переживания человека, закрепляющаяся посредством глубинного психологического анализа.
Любое воинствующее мировоззрение, в том числе, и реакционно-атеистическое, может разрушить духовные способности человека, о которых я уже говорил выше. В этом случае, собственные душевные состояния человека заменяется на псевдодушевное, надстраивается или внушается какая-то идеология…Человек, лишенный гармоничного внутреннего мира, может быть, подвергнут любому влиянию из вне.
  Современные средства массовой информации могут оказывать разрушительное воздействие на внутренний мир молодого человека. Информация, направленная на «привитие» псевдоценностей, разрывает связь духовного мира с традиционными проверенными временем культурно-национальными  ценностями. Родовой опыт, сохраняемый и передаваемый через архитипическое содержание коллективного бессознательного, может быть подвержен «атаки» и насаждению псевдо ценностью.
Если вы думаете, что наше современное общество – религиозно, то я в этом очень сильно сомневаюсь. Американская мечта – ассоциируется лишь с материальным успехом и  измеряется лишь количественно-денежным выражением. Она может сформировать новою генерацию социально деформированных личностей.
В настоящее время мы находимся на пути к доменированным псевдоценностям. Молодежь  должна не только ориентироваться во вне, но и углублять, духовно обогащать свой внутренний мир. Свой собственный внутренний мир должен интересовать человека не с позиции навязчивого самокопания, а создания интереса к самому себе и к окружающему обществу. Порой рекламно-потребительские понятия создают условия, в которых человек не может сориентироваться, куда направить свои потребности и интересы, к ограниченно-материальному или духовному.
Следствием этого является полная дезориентация человека в современном мире. На врачах-психотерапевтах лежит тяжелая миссия, возвращение человека к самому себе, но врач-психотерапевт не всесилен, он также подвержен экономическому воздействию агрессивного мира.

Оторванность от религии – это оторванность от душевных переживаний. Их нужно вернуть человеку в виде знаний, традиций, архетипических переживаний, родовых ценностей, отношений к родителям, к матери. Как ни странно, нужно восстановить очень простые ценности, то, что свойственно мужчинам, женщинам, взрослым и детям. Нужно прекратить формирование человека-унисекса.
Что такое религия? Разе это не следование принципам: не убей, не укради, почитай отца своего и так далее… Как уже было сказано выше, религиозность приходит к человеку прежде через прочные семейные традиции.
В одной из своих интермедий Аркадий Райкин говорил: «Если родная мать сама разбудит утром, побеспокоится о ребенке, сама подстукнет и поддакнет – государству не нужно будет тратить столько сил и денег на перевоспитание».

- Вы как доктор обрадуетесь, если все ваши пациенты выздоровеют и разойдутся – кто в мечеть, кто в православный храм, кто в синагогу?
- Я буду это приветствовать. Потому что фактически я способствую возвращению человека к его общечеловеческим ценностям. Я буду только этому рад. Ради этого стоит жить и заниматься этой специальностью.

- Но ведь вы потеряете клиентов.
- Ну и что? Их у меня не так мало, но не это главное.
Что для психотерапевта является самым главным? Как ни странно – духовное развитие человека. А если бы я был ориентирован только лишь материальные ценности, я бы перестал быть доктором. Создание свободной независимой личности, индивидуальности в широком смысле этого слова, способной принимать зрелые решения – главная задача психотерапии.

Если вернуться к рекламе в средствах массовой информации, поражаешься насколько она диссациирована по содержанию. Такие формулы «Бери от жизни все», «Не дай себе засохнуть»
легко проникают в сознание, определяя отношение к действительности.
Социальная диссациация это одно из проявлений современной психической неполноценности.
В современном обществе существует такое понятие как клиповое сознание – это сумма представлений, проще говоря, всего понемногу, сразу, без претензий на глубину. Так  иногда строятся передачи на телевидении. Человек автоматически заучивает ассоциативные информационные блоки, не успевая прочувствовать даже части этих знаний. Отрыв от эмоционально глубинного переживания, от радости обладания знаний духовной жизни делает человека расщепленным и дисгармоничным. Клиповое сознание заменяет духовное, а лишь духовное сознание способно развивать и поднимать человека. Один телеканал «Культура» это лишь слабая компенсация, утерянных культурных ценностей.

- Так почему же оно сильнее?
- Потому что на него тратится больше денег. Согласно высказыванию классиков марксизма:
экономика это сконцентрированная политика. Если наше государство хочет самосохраниться  - ему нужно включить закон самосохранения и задуматься о том, кого оно воспитывает. Нужно изыскивать возможности для развития духовного развития молодежи.
Старшее поколение должно воспитывать молодое. Передавать ему свой опыт. Пенсионеры должны жить достойно, иметь возможность материального достатка. Только так оно будет способно влиять на молодое поколение.
Если каждый на своем месте будет противостоять потребительскому отношению к жизни - государство может выжить.
А в моей профессии каждый психотерапевт в пациенте должен видеть человека способного к развитию, стараться через эмпатию принятия проявить к нему вначале «родительские» чувства, в дальнейшем дать ему возможность развития в нем качества зрелой личности. В моем понимании – это профессиональное отношение к долгу.
Резюме всех моих высказываний таково: разрушение родовых и семейных традиций, отсутствие нравственности и морали в нашем обществе, сознательно подкрепляемое дурными деньгами приводит его в конечном итоге к деградации и саморазрушению. К обессиливанию. Это основная опасность.
Беседовал Владимир Хохлев.